Cáncer de
Estómago
11a PARTE
Gastrectomía Subtotal:
el restablecimiento de la continuidad lo hacemos con una anastomosis término lateral,
que puede ser toda la boca(Polya) (Dibujo 11) o parcialmente (Hofmeister)(Dibujo 12).
Utilizamos sutura manual con vicryl 00, haciendo un surget de la cara posterior y luego
comenzando por el centro con 2 hilos de vicryl realizamos surget con puntos ramberzados y
hemostásicos siguiendo toda la línea de la mucosa, luego y al llegar a los angulos se
regresa con puntos invaginantes hasta llegar al centro donde se unen las 2 suturas que son
anudadas con un punto en 8. Luego se realiza un plano de reforzamiento del borde anterior.
Se procede a realizar luego una entero-entero anastomosis yeyunal a unos 25 0 30 cm por
debajo de esta anastomosis tipo Braunm. En algunos casos hemos utilizado la anastomosis
mecánica con autosutura empleando la GIA 75 y luego el defecto gástrico y yeyunal lo
cerramos con una TA de 55mm. Similar como en la gastrectomía total dejamos las sondas de
Levine y la alimentación enteral.
9.1.9 Manejo
Post.Operatorio.
Por lo general los pacientes han sido
monitorizados en el transoperatorio evaluando su presión arterial, pulso, diuresis, y en
algunos casos gases arteriales. De acuerdo al hematócrito se repondrán las unidades de
sangre que sean necesarias, aunque somos partidarios de limitar en lo posible su
utilización. Terminado el acto quirúrgico el paciente sale a cuidados intermedios por el
lapso de 6 horas en la que se evalúa los signos vitales, control del dren y del
hematócrito. A las 24 horas se inicia la alimentación por sonda, en la que se administra
líquidos y concentrados energéticos con carbohidratos y proteínas, alimentación que se
mantiene por el lapso de 5 o 7 días. A las 36 horas se retira la sonda de Foley, el
paciente deambula solo, se inicia terapia respiratoria asistida con espirómetros, se
retiran las medias antiembólicas y si se utilizó algún tipo de anticoagulante se lo
mantiene por el lapso de 5 días. A los 7 días procedemos a valorar la anastomosis
realizada para lo cual damos un medio hidrosoluble y visualizamos por tránsito
gastrointestinal la función de la anastomosis, que comprobada su integridad se restablece
la alimentación normalmente y el paciente es dado de alta. Durante todo el transopertorio
administramos antibióticos preferible cefalosporina de primera generación. En caso se
produzca fiebre que establezca una infección, se realizan los exámenes correspondientes
y se cambia el esquema de antibiótico a cefalosporinas de tercera generación. En caso
persista, se comunica al servicio de infectología y previos cultivos se tratara de
establecer el agente causal y la razón de la infección.
9.1.10 Cirugía Paliativa.
Este tipo de cirugía se recomienda
cuando no se puede realizar la extirpación curativa del cáncer, debido a la presencia de
ascítis, carcinomatosis miliar, grandes masas ganglionares, invasión directa del
páncreas, afectación bilateral o masiva del hígado. En estos casos la cirugía puede
ser realizada para restablecer la continuidad intestinal con un bypass. Preferimos la
anastomosis retrogástrica, sea transmesocólica o antecólica, latero-lateral.
Realizamos la gastrectomía paliativa
solo
en los siguientes casos sea total o subtotal:
La remoción del tumor sea factible y
fácil.
Cuando hay una hemorragia proveniente del
tumor.
Cuando existe perforación del tumor.
Criterios de Inoperabilidad: declaramos
fuera de recurso quirúrgicos al paciente cuando se encuentra en los siguientes casos:
- Carcinomatosis peritoneal establecida por
exámenes o por laparoscopía.
- Múltiples metástasis hepáticas
- Ascitis maligna
- Karnofsky menos de 60
- Grave enfermedad concomitante.
Gastrostomía y Yeyunostomía.
Son procedimientos que se realizan en casos que por la edad del paciente consideramos
que se beneficiaran de tratamiento con quimioterapia, que pudiera reducir la masa tumoral
y sean susceptibles de un procedimiento quirúrgico posterior. Sin embargo, los resultados
que se obtienen no son satisfactorios por lo que su uso rutinario no lo aconsejamos.
Para la gastrostomía utilizamos por lo
general una sonda de Petzer, fijada con doble jareta en bolsa de tabaco y exteriorizada
por contrabertura lateral a la pared. La yeyunostomía la realizamos utilizando una sonda
de flexifló, que se fija en el yeyuno con un recubrimiento de 10 cm de pared intestinal y
por una jareta se lo fija a la pared abdominal.
9.1.11. Cáncer del cardias.
El adenocarcinoma del cardias es un tumor
poco frecuente que está aumentando su incidencia paulatinamente, tiene peor pronóstico
que el cáncer escamoso del esófago inferior y su tratamiento es motivo de controversias
especialmente en lo relacionado a la radicalidad o no del tratamiento quirúrgico(55).
Tiene la particularidad de invadir
localmente e infiltrar los ganglios celíacos, de la curvatura menor, esplénicos,
para-aórticos y los supra pancreáticos por lo que el tratamiento que debe realizarse con
fines curativos es la gastrectomía total con disección radical D3. En cuanto al abordaje
la incisión que se ha preconizado es la vía toraco-abdominal, por la que se realiza la
gastrectomía total con disección de los ganglios del Nivel 1,2,3, y que puede incluir la
cola del páncreas. Este tipo de cirugía lleva una gran morbilidad que está relacionada
a la extensión de la resección del órgano, a la extensión de la disección ganglionar
y a la experiencia del cirujano. La operación aporta buenos efectos paliativos y el
porcentaje de supervivencia a mediano plazo es alentador. En los casos iniciales y
tempranos puede ser curativa.
9.1.12 Complicaciones de la
Cirugía Gástrica.
Al enfocar el tratamiento quirúrgico
del cáncer gástrico el cirujano debe tener en cuenta las complicaciones postoperatorias,
inmediatas o tardías, y todas las consideraciones sobre la evolución de esta enfermedad,
medir el riesgo real de morbilidad y mortalidad, así como el grado de difusión potencial
o incapacidad postoperatoria antes de decidir sobre el tipo de resección que se
realizará y la restitución de la continuidad intestinal.
La supervivencia en el cáncer gástrico
como en otras neoplasias malignas, depende de las características biológicas del tumor,
de la resistencia del paciente y de varios factores no bien definidos, mas que de la
habilidad del cirujano o del tipo de intervención quirúrgica. Sin embargo, en la época
actual solo la resección quirúrgica ofrece una esperanza de curación en algunos casos
tempranos y como en todo procedimiento quirúrgico, existen riesgos, similares a cualquier
cirugía gástrica, pero el paciente oncológico es más susceptible de desarrollarlas,
dependientes del estado general y nutricional previo al tratamiento, los antecedentes
patológicos, enfermedades concomitantes, la localización y extensión tumoral y en
ocasiones relacionadas al tipo de anastomosis. Las complicaciones generales, como
tromboembolísmo pulmonar, bronconeumonías y atelectasias y otras específicas en el
orden de fístulas, dehiscencia, hemorragias, han disminuído presentándose en
aproximadamente 2-4%, debido a un estadiaje oportuno del cáncer, a la preparación
adecuada pre-operatoria y el seguimiento post-quirúrgico, comenzando con una terapia
respiratoria inmediata, medidas antiembólicas, cobertura con antibióticos de mayor
actividad, y la utilización rápida de la nutrición enteral.
Las complicaciones del postoperatorio de la
gastrectomía incluyen aquellas producidas a corto plazo o inmediatas y aquellas que se
denominan tardías, las que enumeramos a continuación.
Complicaciones tempranas:
Hemorragia
Infección
Íleo
Pancreatitis aguda postoperatoria
Filtraciones del muñón duodenal o de la
anastomosis
Retardo de la evacuación gástrica y
retención
Complicaciones tardías:
Síndrome de Dumping
Hipoglicemia o Dumping Tardío
Obstrucción del asa aferente y eferente
Reflujo alcalino biliar y esofagitis
Fistulas
Bezoares
Pérdida de peso, síndrome de estómago
pequeño
Síndrome de malabsorción – Diarrea
Anemia
Hipoproteinemia
Enfermedad ósea
Recidiva tumoral
Cada uno de estos padecimientos deben
tenerse en consideración al realizar la gastrectomía con fines de tratamiento, y pensar
siempre la posibilidad de los mismos para en caso se produzcan dar el tratamiento
adecuado.
10.2 Quimioterapia
Se ha utilizado a lo largo de los
últimos 30 años diferentes tratamientos quimioterápicos sin que se haya obtenido hasta
el momento resultados que sean estimulantes. Las combinaciones que han contenido las
nitrosureas asociadas al 5-FU no mostraron una diferencia significativa ni en la sobrevida
total ni en la sobrevida libre de recaída, aún agregándole a este tratamiento la
doxorubicina los resultados fueron similares. (24-26)
La utilización de protocolos que incluyen
mitomycina C tampoco ha demostrado diferencias significativas, aunque en un estudio de
Estabe y col. en que se administró altas dosis de mitomycina C, demostró una
sorprendente diferencia en la sobrevida con 7 recaídas en el grupo tratado contra 23 en
el grupo control de un total de 70 pacientes randomizados. Otros estudios que han asociado
combinaciones de 5-FU, mitomycina C, con VCR y MTX o con arabinósido de Cytocina no
mostraban diferencias significativas en la sobrevida.(58)
Es de recalcar que la mayoría de la
experiencia japonesa es basada en el uso de mitomycina C más el 5-FU y que se puede deber
(1º) a que la clasificación para estadiaje japonesa es diferente a la usada en resto del
mundo, (2º) a que la mayoría de los japoneses realizan disecciones ganglionares más
extensas, aún en transoperatorio, con la mitomycina y el 5-FU más derivado de este,
administrado en forma oral por casi dos años y (3º) al uso de modificadores de la
respuesta biológica llamados OK-432 y PSK.
Los protocolos que contienen doxorubicina
donde encontramos la asociación de 5-FU, doxorubicina y mitomycina C (FAM) no han
mostrado diferencia en la sobrevida porque este debe ser usado solamente como protocolo de
investigación.
Se ha utilizado quimioterapia más
radioterapia simultáneamente, encontrándose resultados en los cuales unos han demostrado
mejoría de sobrevida y otros no han demostrado diferencias en relación a los grupos
controles, por lo que en base de estos resultados la radioterapia más el 5-FU ha quedado
como pregunta abierta y está sujeta a investigación por intergrupos nacionales en los
Estados Unidos.(60)
El uso de quimioterapia interperitoneal
ha sido investigado muy entusiastamente por grupos japoneses, americanos y europeos, sin
que hasta el momento exista una clara definición de Fase II con una sobrevida a 3 años
de 68% para el grupo tratado contra el 27% del grupo control. (58-60)
Hasta el momento no existe una terapia
adyuvante que realmente sea definitiva en mejorar las sobrevidas de los pacientes. Si hay
cáncer gástrico macroscópico residual o márgenes positivos, la terapia postoperatoria,
no debe ser considerada como adyuvante. Nuestros estudios randomizados deberán continuar
siendo realizados para poder definir el futuro de la adyuvancia en cáncer gástrico,
especialmente con uso de mitomycina, administrada en forma más temprana después de la
cirugía y el uso de 5-FU y sus derivados administrándose en forma oral, tal como lo usan
en la escuela japonesa.
A pesar de la gran diferencia que se tiene
en tratamiento de cáncer de estómago avanzado, no es si no hasta después de los años
80 que los protocolos llamados de segunda generación fueron desarrollados como el EAP
(etopósido, doxorubicina y platino), ELF (etopósido, leucovorina, 5FU), FAMTX ( MTX en
altas dosis, 5FU, doxorubicina) y las infusiones continuas de 5FU más platinol, con
algunas variantes de estos protocolos han superados los clásicos resultados obtenidos con
FAM (5FU, doxorubicina, mytomicina). Analizaremos los más importantes resultados con
estos protocolos.
La administración de 5FU en forma de
infusión continua en un tratamiento de Rougier (60) y colaboradores, mostraron respuesta
hasta del 56% con una mediana de sobrevida de 16 meses. A este protocolo se le agregó la
epirubicina obteniéndose una aparente mejor respuesta con 71%, pero la sobrevida fue de
solo 8 meses.
Un protocolo y que generó mucho entusiasmo
es el EAP, que aunque no usaba el 5FU, produjo respuesta de hasta el 64%, la sobrevida
media fue de 9 meses, pero esta sobrevida realmente mejora si se comparaba los tumores
localmente avanzados contra los que tenían metástasis a distancia (sobrevida media 17
Vs. 8,5 meses), y si el paciente entraba en remisión completa con la combinación de
quimioterapia más cirugía, la mediana de sobrevida fue de 24 meses. El mayor problema
con este protocolo es que la toxicidad es excesiva con porcentaje de muertes tóxicas
entre 10-25%.
Un protocolo que ha generado mucho
entusiasmo es el EFL, en el que se usa leucovorina en altas dosis asociadas al 5 FU y el
etopósido, han producido respuesta de 53% y una sobrevida media de 11 meses. Si se
considera solo los tumores localmente avanzados la respuesta fue de hasta 70%. Haber
agregado a este protocolo la epirubicina, platinol o el interferón no mejorará los
resultados.
El uso de MTX en altas dosis asociados al 5
FU y a la doxorubicina, fue estudiado por primera vez por EORTC, tuvieron respuesta del
52% son una sobrevida media de 7 meses.
Los estudios randomizados en que se
compararon los protocolos mencionados anteriormente (ELF, EAP, FAMTX, 5 FU en infusión
más platino) contra el clásico FAM, mostraron una superioridad tanto en las respuestas
como en la sobrevida media.
Investigadores en Finlandia compararon el
FAMTX contra el mejor cuidado paliativo encontrando una sobrevida significativamente
prolongada en el grupo de quimioterapia, resultados similares fueron obtenidos en Brasil,
Suecia y Austria. (26-57-60)
El uso de un tratamiento previo a la
cirugía fue iniciado luego de la observación realizada de las respuestas de los tumores
avanzados de estómago, con la hipótesis de que una cirugía podía ser mejor realizada
si existía una reducción de la masa tumoral. Ajani y colaboradores fueron los primeros
en reportar el uso del EAP, con tres ciclos antes de la cirugía, observándose que de un
85% sometidos a cirugía 77% tuvieron resección curativas potenciales, la media de
sobrevida fue de 15 meses. El mismo Ajani realizó un protocolo similar con 5 FU,
etopósido, y platino (EFP), 72% de los pacientes tuvieron resección curativa potenciales
y una mediana de sobrevida de 15 meses. Leichman y colaboradores utilizaron quimioterapia
pre-operatoria asociados a terapia interperitoneal con floxuridina y platino, 92% de los
pacientes fueron sometidos a laparotomía, 87% se les realizó una resección, la media de
sobrevida es superior a los 17 meses. Kelsen y colaboradores usaron el FAMTX, obtuvieron
un 74% de resecabilidad con la sobrevida media de 15 meses y para los que tuvieron
resecciones curativas la sobrevida fue de 31 meses. (26-57-69)
10.3 Radioterapia.
Existen diferencias de opiniones
respecto a la manera de combinar cirugía y la irradiación para el carcinoma gástrico.
El problema principal de la irradiación intraoperatoria como único método de la
radioterapia es que no se conoce la extensión patológica de la enfermedad y no pueden
individualizarse los campos de radiación. Su posible ventaja es que los tejidos
limitantes de dosis como intestino delgado, colon e hígado, pueden retraerse fuera de los
campos de irradiación, tal retracción sin embargo, puede ser responsable de un número
significativo de fallos marginales.
Puesto que del 30-50% de las lesiones
gástricas son técnicamente irresecables, parecería atractivo el uso de algún grado de
irradiación preoperatoria para variar el tamaño y la capacidad metastásica de la
enfermedad. Si se usaran dosis moderadas de irradiación preoperatoria (4500-5000 cGy)en
un intento de disminuir la enfermedad para aumentar la resecabilidad, aumentarían
probablemente los riesgos de dehiscencia anastomótica, a no ser que las resecciones
fueran amplias o uno de los extremos de la anastomosis no estuviera irradiado. Sin embargo
no existen estudios aleatorios prospectivos que den evidencia final de que se altera la
sobrevida. Se benefician en especial pacientes con lesiones en el límite de la
resecabilidad. (26-59)
Con la irradiación postoperatoria los
campos y las dosis podrían individualizarse en algún grado con campos potenciales según
la extensión de la enfermedad; así si hay:
1) Ganglios linfáticos negativos más
allá de la mucosa, pero dentro de la pared en el cual se hará un campo de irradiación
pequeño para el área anastomótica, incluyendo el muñón duodenal, si era una lesión
distal deberá considerar la inclusión de los ganglios primarios.
2) Ganglios linfáticos negativos con
extensión más allá de la pared se diseñará un campo de irradiación moderado para
cubrir las estructuras del lecho gástrico con áreas ganglionares, deberá considerarse
la inclusión de todo el hemidiafragma izquierdo, especialmente en lesiones proximales.
3) Ganglios linfáticos positivos dentro de
la pared, el campo cubrirá tanto las áreas de drenaje ganglionar primarias como las
secundarias.
4) Ganglios linfáticos positivos con
extensión más allá de la pared se hará un campo de tratamiento que cubra todo el lecho
gástrico más las áreas de drenaje ganglionar linfático primarias y secundarias.
Las áreas ganglionares que se consideran
peligrosas en cuanto a la extensión primaria incluyen la gástrica, gastroepiploica,
tronco celíaco incluyendo el hilio hepático y la zona subpilórica, gastroduodenal,
esplenosuprapancreática, retropancreáticoduodenal y paraesofágica, si son lesiones
proximales.
Las cadenas ganglionares secundarias
peligrosas comprenden la mesentérica superior y paraórtica.
La pauta usual es de 4500 a 5000 cGy en 5-6
semanas administrados en fracciones de 1.7 a 1.8 Gy, ocasionalmente se aumenta hasta un
máximo de 5000 a 5500 cGy. (24-26)
La literatura disponible apoya el concepto
que el adenocarcinoma gástrico es una lesión radiosensible, sin embargo la limitancia
está en los órganos vecinos al campo de tratamiento, en estudios aleatorizados se ha
demostrado una mejor sobrevida en pacientes sometidos a cirugía y radioterapia que a la
de aquellos pacientes sometidos a cirugía o radioterapia solas.
La mayoría de los estudios sobre
tratamiento combinado quimio-radioterapia se basa en los resultados obtenidos en pacientes
inoperables y muestran que es mejor irradiación más 5 FU, que irradiación o 5 FU solos.
En la serie de la Mayo Clinic se utilizó 5
FU durante los tres primeros días de la irradiación (3500 a 4000 cGy) en los grupos
combinados frente a la irradiación sola, la supervivencia media fue de 12 meses frente a
5,9 meses y la supervivencia a 5 años fue de 3 a 25 pacientes frente a 0 a 23 pacientes,
en un estudio aleatorizado de doble ciego en pacientes con enfermedad irresecable.
(24-26-59)
11.-Pronóstico
En general el cáncer de estómago
tiene un pobre pronóstico. El estadio inicial tiene per se un mejor pronóstico que el
cáncer avanzado o tardío. Además el uso de la linfadenectomía sistemática en el
tratamiento del cáncer gástrico ha sido considerada como un factor de buen pronóstico
al asegurar una mayor posibilidad de erradicar el tumor, aunque algunos autores cuestionan
el hecho de elevar considerablemente la morbilidad dado que se extirpan un número
considerable de ganglios negativos.
Desde el punto de vista histopatológico
Iriyama et. al(56). establecieron el factor pronóstico de acuerdo a la clasificación de
Laurén (intestinal y difuso) y es así que la supervivencia de los pacientes varía
según la profundidad de la invasión tumoral en la pared gástrica. En los cánceres de
tipo intestinal que invaden la serosa(S2) o los tejidos adyacentes (S3) tienen una tasa de
sobrevida mayor que los del tipo difuso, pero cuando el cáncer está limitado sólo a la
pared gástrica sin invasión (S0 o S1) el pronóstico es mejor para el difuso que para el
intestinal. Estos estudios se oponen al concepto generalmente aceptado de que el cáncer
difuso es de peor pronóstico que el intestinal(6,50).
En nuestro medio la mayoría de los casos
se encuentran en estadíos avanzados, por lo que los tratamientos que se realizan son
paliativos. Otro elemento que es indispensable establecer es que muchos de los pacientes
que son sometidos a procesos quirúrgicos curativos sin que el procedimiento realizado
reúna las características establecidas para dicha resección, por lo que la mayoría
presentan recidivas locales a corto plazo, lo que se podría interpretar como un mal
resultado.
11.1.Riesgo de recurrencia
Está relacionado con el estado de la
enfermedad en el momento de la cirugía. Así en los que tienen sólo afectación de la
mucosa con ganglios negativos la tasa libre de enfermedad es de 95% para resecciones D2, y
85% para D1.
Cuando el compromiso es de la pared (S0-S1)
pero los ganglios son negativos la sobrevida es de 65% en D2, y de 52% en D1. Cuando hay
compromiso de la serosa(S2-S3), con ganglios negativos es 47% en D2 y 30% en D1. Cuando
los ganglios son positivos la sobrevida es del 15% en D2 y menos del 5% en D1. Cuando los
ganglios a distancia son positivos la sobrevida a 5 años es casi 0%.
Lo anterior nos podría indicar que la
clave para lograr mejor sobrevida es la cirugía radical, no conociendo si el extirpar
más tejido es la causa del fenómeno o si producto de la extirpación de mas tejido se
obtiene tumor no sospechado y el estadio cambia (Estado Migratorio del cáncer gástrico
para los japoneses).
Existen también otros elementos que son
para establecer el pronóstico y guardan relación con la actividad biológica y molecular
del cáncer estableciendo como elementos de mal pronóstico:
Expresión de CD44
Expresión del erbB/2
Estado de los receptores de estrógeno
Expresión del p53
12.- Conclusión y
Recomendaciones
El diagnóstico precoz es la clave
en el tratamiento curativo del cáncer.
Recomendamos una endoscopía de control en
pacientes mayores de 40 años que presenten síntomas digestivos.
Establecido el diagnóstico la Cirugía es
la única modalidad de tratamiento que asegura la curación en el cáncer gástrico.
La cirugía extendida y radical tiene mayor
morbilidad, por lo que su realización debe ser hecha por personal experimentado y con
conocimientos de oncología digestiva.
Creemos que en nuestro medio un cirujano
para realizarla debe tener un mínimo de 12 casos anuales operados.
Bibliografía
1. JWL. Fielding. Editorial: Cáncer
Gástrico: Diferentes Enfermedades. Br.J Surg 1989,Vol.76, Dec.1227.
2. Boring CC, Squers, Tong T. Cancer
Statistics, 1991. Ca 1991; 41: 19-36.
3. Japanese Research Society for Gastric
Cancer the General Rules for the gastric cancer study in surgery and pathology.JPN j Surg
1981, 127-39.
4. Myer We. Adenocarcinoma of the
stomach. Changing patterns Over the past 4 decades. Ann Surg 1987; 205.1-8.
5. Hioki, Nakane y M. Yamamoto.La
estrategia Quirúrgica en el cáncer gástrico inicial Br J Sing 1990 Vol. 77, December
1.310-1334.
6. Lauren P. The Two main histological
types of gastric carcinoma; diffuse and so called intestinal type carcinoma. Acta
Pathologica et microbiologica Scandinavia 1965; 64: 31-49.
7. K. Inoue, T. Tobe, N. Kan, Et al.
Problemas de definición y tratamiento del Cáncer Gástrico Inicial. Dr. J. Surg 1991,
Vol. 78, July, 818-21.
8. Cancer KS,Schaffer H.A. Ritchie WP,
Early Gastric Cancer. Ann Surg 1984; 199:604-8.
9. Maruyama k, Okabayashi K, Kinoshita
T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World I Surg
1987; 11:418-25.
10. Daniel Dempsey,Ritchie.Applied
Anatomy and anomalies of the stomach. In Berch JE. Vol 2 Philadelfhia WB. Saunders 1985.
11. Gray SW and Skandalakis D.A. Atlas
of Surgical Anatomy for General Surgeons. Baltimore. William & Wilkins 1985.
12. Davis, Christopher. Sabiston.
Tratado de patología Quirúrgica 12 Edición. 1988
13. L Testut. Anatomía Humana
Topográfica. Edición 1986.
14. Dunn DH and Eisemberg M. Appliced
Anatomy and anomalies of the stomach. Bockus Gastroenterology Vol.4,1985 pp 851-873
15. Evans H.L. Smooth muscle tumors of
the gastrointestinal trat cancer 1985, 5,2 242
16. Brooks,F.P. Physiology of the
stomach in Berk J.R.Bockus Gastroenterology Vol 2,1985 pp 194-212
17. Romero Torres Tratado de cirugía
Segunda edición Vol 2 1993.
18. Stout,A.P. Tumors of the stomach
Atlas of tumor pathology Section VI Fascicle 21. Washington D.C. Armed Forces Instituto of
Pathology 1953.
19. Hoerr,S.O. Carcinoma of the stomach
Am J Surg 101:284,1981.
20. Japanase Research Society for
Gastric Cancer: Japanase classifications of gastric carcinoma. Tokyo, Japan, Kenehara
& Co Ltd,1995.p15
21. Leone P. Mario. Anatomía
Quirúrgica del cancer gástrico Oncología Vol 6.3. pp ¿?
22. Zinninger MM Extension of gastric
cancer in the intramural linfatics and its relations to gastrectomy Ann Surg 1979 20p 920
23. Cancer epidemiology and prevention .
David Schottenfeld; Joseph F. Fraumeni, Jr. 1996; 34:708-710.
24. Oncología Clínica. Manual de la
American Cancer Society. Gerard P. Murphy, MD; Raymond E. Lenhard, Jr. MD. 1996;
17:317-320.
25. INEC Anuario de Estadísticas
Vitales.1992
26. Cancer Principies e Practice of
Oncology. Vincent T. De Vita, Jr; Samuel Hellman; Steven A. Rosenberg. 1997;32,1:1022.
27. Anatomía Patológica. F.J. Pardo.
1997;22:686-688.
28. Tanca J.La evolución del carcinoma
gastrico.El problema Medico Social del cáncer en el Ecuador. Las campanas contra la
tuberculosis y el cáncer. Gaceta médica Vol VI N.4:274/291.aAgosto 1951
29. Sipponen P. Kosunen TU, Valle J, et
al. Helicobacter pylori infection and chronic gastritis in gastric cancer.J Clin Pathol
1992;45:319323.
30. Principios de Medicina Interna.
Harrison. 1991; 239:1443
31. Enfermedades Gastrointestinale.
Sleisenger. Fortran.1994; 36:786-789
32. Medical Oncology. A Comprehensive
Review. Richard Pazdur, MD. 1996; 15:235-240
33. Gastrointestinal Oncology, James D.
Ahlgren; John S. MacDonald. 1992;12:151-152
34. Parsonnet J, Friedman GD,Vandersteen
DP,et al. Helicobacter pylori infecction and the risk of gastric carcinoma. N. Engl J Med
1991; 325: 1127/1131
35. World Health Organization Agency for
Research on Cancer(WHO/IARC) Meeting Lyon, France 1194;7:14.
36. Ruge M, et al Gastric Epithelial
Dysplasia. How clinicopathologic Background relates of management.Cancer 1995;76:376/82.
37. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified
curved bacilli in the stomach of patients with gastric and peptic ulceration. Lancet 1984;
1311/15
38. Idem 31
39. G. Lundegarh H-O ADAMI CH. HelMICKd
M.ZACK. Riesgo de cáncer después de gastrectomía parcial por enfermedad ulcerosa
benigna. British Journal of Surgery 1994, 81, 1.164-1 167.
40. Dupont JB Jr, Cohn I Jr: Gastric
adenocarcinoma.1980 Curr Probl Cancer 4:25
41. Arhelger SW, Lober PH, Wagensteen
OH: Dissection of the hepatic pedicle and retropancreatico duodenal areas for cancer
stomach 1955 Surgery 38:675.
42. Macchiavello T. Uso de marcadores
tumorales en el diagnóstico del carcinoma gástrico. Oncología Vol 7:2.132/133
43. Sánchez J. Editorial: El cáncer y
la cirugía laparoscópica. Oncología Vol:8 N 4 p 405
44. Watt I, Steward, Anderson D.
Laparoscopy Ultrasound and computed tomography in cancer of the oesofhagus and gastric
cardias a propective comparasion for detenting intra-abdominal matastases.Br.J Surg
1989;76:1036-9
45. Rosch T. Braig. Stating of
pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonografhy comparision with
conventional sonography,computed tomography and angiography. Gastroenterology
1993,102:188-99
46. Murakami J. Diagnóstico
morfológico y definición diagnóstico por el grosor del cáncer gástrico temprano.
Cancer Research 1971. 11:53-5.
47. Tada M, Karita M, Yanai H.
Evaluación de la técnica endoscópica por Stripp en el tratamiento del cáncer gástrico
temprano. Stomach Intestine 1988; 23:373-85.
48. Hirao M,Masuda K, et al. Resección
endoscópica de cáncer gástrico usando inyección de solución salina hipertónica.
Gastroenterology Endoscopic 1988;34: 264/9.
49. Kodama Y, Sugimachi K, Soejimak,
Matsusakat, Inokuehi K. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the
stomach. World I Surg. 1981;5:241-8
50. Soga I. Ohyama S, Miyashita K et al
A Statistical evaluation of advancement in gastric cancer surgery with special reference
to the significance of lymphadenectomy for cure. World Sur 1988;12:298-405
51. Aretzabala de X Lorishik et at. Node
disection in gastric cancer. BR J. Surg 1987; 74:770.
52. Iriyama K, Asakawa T. et al
Extensive limphadenectomy necessary for surgical treatment of intramucosal carcinoma of
stomach| Ann Surg 1989;124:309-11
53. Okamura T,Tsujitani S,et al
Linfadenectomía en el tratamiento curativo del cáncer gástrico temprano. Ann Surg
1988;155:476-80
54 Carter KJ, Schaffer HA. Early cancer
gastric. Ann Surg 1986;204:103-7
55. SM Griffing, Chung et al.
Adenocarcinoma de cardias: Tratamiento mediante gastrectomía radical D3 por vía
toraco-abdominal. Br J Surg 1990, Vol. 77, Agosto 937-939
56. Kabara N, Iitsuka Y, Kimura A et al.
Relation ship between area of serossal invasion and prognosis in patients with gastric
carcinoma. Cancer 1987;60:136.
57.- Paulson G: Tratamiento con
quimioterapia adyuvante y neoadyuvante en el cáncer gástrico. Oncología, 6, 3: 255-258.
1996.
58.- Cancer Medicine. Holland J, Frei F,
Bast R. 4ª Ed. Williams & Wilkins. 1997.
59.- Layana D.: radioterapia en el
tratamiento del cáncer gástrico. Oncología. 6,3: 259-262. 1996.
60.- Kodera Y; Yamamura Y: Posoperative
staying of gastric carcinoma. A comparison between the UICC stage Classification and the
12th edition of the Japanese General rules for Gastric Cancer Study. Gastroenterology
31,5: 476. 1996.
