Cáncer de
Estómago
8a PARTE
8.- Cáncer Gástrico Inicial
Sin lugar a dudas la concepción
de cáncer gástrico inicial o precoz ha revolucionado la historia natural de
ésta enfermedad(7,8). En Japón constituyen alrededor del 30%, mientras que
en Europa y USA oscilan en 15%. Por lo general su diagnóstico es por
screening o por hallazgo en una endoscopía hecha a un paciente sintomático
con gastritis o dispepsia.
Su definición data desde 1962
por la Japanese Society of Gastroenterological Endoscopic que lo define como
un adenocarcinoma limitado a la mucosa o a la submucosa independientemente de
la afectación de los ganglios linfáticos(20), con lo que se establece la
posibilidad de curación del paciente con procedimientos locales o limitados.
Los cánceres gástricos
tempranos se deben subdividir de acuerdo:
a) Si la enfermedad maligna está
limitada a la mucosa o a invadido la submucosa
b) Su aspecto macroscópico
c) Componentes multifocales
d) El tipo histológico.
La valoración se puede hacer
por radiología y endoscopía. En los países occidentales, se considera que
la endoscopía es más sensible que la radiología, por lo que es el método
de diagnóstico de primera elección.
De acuerdo a la morfología y a
la macroscopía, los cánceres iniciales pueden tipificarse en tres tipos(46):
tipo I que es el saliente o protruded; tipo II que es IIa elevado, el IIb
plano y el IIc deprimido; y a su vez el tipo III que es el excavado.
En el tipo elevado están
considerados entonces el tipo I y el IIa, mientras que en el tipo deprimido se
consideran al tipo IIc y al tipo III.
Esta clasificación podría a
su vez describirse endoscópicamente con una combinación de su forma de
presentación y es así que puede ser: II + IIa, IIa + IIc, IIc + III (dibujo
1).
La importancia de este tipo de
clasificación es que basado en esto puede predecirse el tipo de tratamiento
al que puede someterse un paciente, especialmente con los términos actuales
de la cirugía conservadora y su realización por vía endoscópica, técnica
denominada mucosectomía.
Los candidatos a este tipo de
procedimiento son aquellos cánceres ubicados exclusivamente en la mucosa,
tipo I ó IIa con un diámetro menor a 2 cms. ó los IIc con un diámetro
menor a 1 cm.sin ulceraciones.
El procedimiento de la
mucosectomía o también biopsia en tira introducida por Tada y cols(47)
permite obtener muestras de biopsia hasta de 3 cm. La técnica se basa en la
aplicación de inyecciones de suero fisiológico en la submucosa por debajo de
la lesión para crear una pequeña tumefacción que se extirpa después
utilizando un asa de alta frecuencia (LEEP). Esta técnica permite una resección
de un bloque hasta de 2 cm. de diámetro y la pieza obtenida se conserva íntegra
en sus bordes y se puede determinar perfectamente bien la presencia o ausencia
de invasión vascular así como el tipo histológico del tumor.
Este tipo de procedimiento es
útil en pacientes ancianos, de alto riesgo que rechazan una intervención
quirúrgica mayor, pero que deben de ser advertidos de la posibilidad de que
la curación del cáncer no podría alcanzar el nivel de curación radical
similar a la cirugía convencional, además que el paciente debe de ser
seleccionado estrictamente y someterse a un control evolutivo constante de su
lesión (48)
9.- Tratamiento.
El pilar fundamental en el
tratamiento del cáncer gástrico lo constituye la cirugía. Otras modalidades
de tratamiento son la quimioterapia sea neoadyuvante o adyuvante y tambien
interviene la radioterapia.
9.1 Tratamiento Quirúrgico.
9.1.1 Generalidades:
La
cirugía constituye el principal método de tratamiento con fines curativos
del cáncer gástrico a pesar de que muchos clínicos consideran inaceptable
la morbilidad y mortalidad elevada que produce la cirugía radical extendida.
Los demás procedimientos como la quimioterapia o radioterapia se utilizan
solo o de adyuvancia y sirven a manera paliativa, sin embargo la curación es
posible cuando la enfermedad se diagnostica en estadio precoz y la cirugía de
resección es radical. (Fotos 15-16-17)
Es indispensable disponer
de un diagnóstico preoperatorio preciso, para poder establecer si el cáncer
está en situación inicial o avanzada. Los cánceres gástrico iniciales
deben subdividirse teniendo en cuenta si la malignidad ha invadido la mucosa o
la submucosa, el grado de diferenciación celular, su aspecto macroscópico y
la presencia de lesiones multifocales. Todo esto se puede lograr por endoscopía
con la cual los cánceres iniciales se han elevado hasta en 15% su
incidencia(3), aunque hay reportes en Japón en donde la radiografía con
doble contraste tiene una precisión diagnóstica similar a la endoscopía.
Esta última se ha visto favorecida con el uso de colorantes y sistemas de
amplificación de imágenes con lo que se diagnostican cánceres mucosos pequeños
susceptibles como ya establecimos de ser tratados incluso por mucosectomías.
Aunque el cáncer gástrico
precoz se puede diferenciar del avanzado o tardío casi en un 80%,
especialmente en las lesiones sobreelevadas, existen muchas lesiones
deprimidas o ulceradas en las que la fibrosis que se produce en respuesta a la
inflamación hace que fracasen métodos preoperatorios modernos como es la
ecografía endoluminal endoscópica, por lo que el diagnóstico definitivo se
hará en el análisis de la pieza operatoria.
La resección ganglionar
extendida es cuestionada por algunos por la morbilidad que conlleva. Los tipos
de resección que se realizan varían de acuerdo a la ubicación del tumor así
como al estado general del paciente, a la presencia o no de metástasis
locales o regionales así como la presencia de ascitis.
En los cánceres tempranos o
iniciales en los que la invasión está limitada sólo a la mucosa o a la
submucosa gástrica la supervivencia a los 5 años es excelente con 94.5%(8),
pero cuando existe invasión de los ganglios aún en estos estadíos la
supervivencia baja a 73.2%(9), lo cual plantea una duda en cuanto a la
definición de cáncer gástrico inicial, puesto que se ha establecido hasta
en un 13% la invasión a las cadenas ganglionares aún en estos estadíos mal
denominados incipientes(49-50).
Los tipos de gastrectomías
que se utilizan son la gastrectomía total, subtotal y proximal y de acuerdo a
la disección de los ganglios la radicalidad de la misma va en función de
cuatro tipos: D0, D1, D2, D3 y D4.
La mayoría de los cirujanos
consideran la disección ganglionar extendida como una parte esencial de la
gastrectomía por cáncer, debido a que se podrían extirpar más metástasis
si se incrementa la disección radical, tal como lo demostró Aretxabala (51)
que estableció que existía un mayor grupo de ganglios comprometidos si era
mayor la disección ganglionar.
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