Cáncer de
Pulmón
1a. parte
| Autor:
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| Dr. Jaime Sánchez
S. |
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| Coautores:
|
| Dr. Fernando Cano
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| Dr. Fernando
Salazar |
| Dr. Darío Sarasti
S |
| Dr. Killen
Briones |
| Dra. María Teresa
Espejo
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1.- Generalidades.
1.1 Introducción
El cáncer del pulmón es la neoplasia que
mayor número de muertes ocasiona en el mundo entero al momento. Su
incremento esta directamente relacionado al tabaco. En el Ecuador si bien es
cierto su frecuencia global es relativamente menor, se evidencia una
tendencia al incremento de esta enfermedad y constituye después del cáncer
gástrico y próstata, la primera causa de muerte, por neoplasia en hombre(1).
En el presente capítulo nos dedicaremos exclusivamente al tratamiento del
cáncer pulmonar no células en avena.
La cirugía constituye el
tratamiento de elección para el cáncer de pulmón no células en avena,
anatómicamente localizado, aunque su efectividad a largo plazo permanece
incierta. Esto es debido a que existen muchas variables que se
relacionan principalmente con las condiciones inmunológicas y
fisiológicas del huésped, así como de las características biológicas del
tumor, la localización, la extensión y la carga tumoral del
organismo(2).
Muchas de estas variables
son susceptibles de ser valoradas en el pre-operatorio, de modo que
puedan establecerse juicios en cuanto a la individualización de la
terapéutica a imponer con cada paciente portador de cáncer de pulmón. Se
pueden además establecer antes de iniciar el tratamiento, factores
predictivos independientes que tienen que ver con la sobrevida libres de
enfermedad en el individuo(3).
La aplicación racional de
la cirugía, en la individualización del tratamiento comprende un
sopesado equilibrio entre estos factores. La prudencia y el buen juicio
con que se obre en este análisis ejercen una profunda influencia sobre
el pronóstico de la enfermedad, en el paciente quirúrgicamente estable.
La evolución de la
cirugía torácica ha sido grandemente influenciada por el descenso de la
mortalidad operatoria, lo cual se debe al mejoramiento de las técnicas
anestésicas, al uso de antibióticos apropiados, al mejoramiento en el
reemplazo de los fluidos, así como al tratamiento de enfermedades
pulmonares no malignas que, en otra ocasión, tenían un aporte
significativo aumentando la morbi-mortalidad.
1.2 Epidemiología
El cáncer del pulmón
es la tercera causa de nuevos cánceres y constituye la primera de muerte
tanto en hombres como en mujeres en los Estados Unidos de Norte
América(4). El cáncer del pulmón constituyó el 14% de los nuevos casos
reportados en 1998 y aproximadamente 160.100 hombres y mujeres murieron
por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norte América(5). Las
estadísticas de Canadá indican que el cáncer del pulmón puede causar
aproximadamente 14.200 muertes y 17.000 nuevos casos en 1998(5).
1.3 Etiología
La etiología del
Cáncer del Pulmón tiene en cuenta la inhalación de sustancia que poseen
actividad carcinogenética. El factor aislado más importante es el
tabaco(6), sin embargo la incidencia de cáncer del pulmón ha ido en
aumento en no fumadores, lo cual sugiere que otros factores además del
tabaco tienen importancia en su etiología.
Especial importancia
tiene una gran diversidad de partículas y sustancias químicas inhaladas
en el lugar de trabajo, especialmente el asbesto.
Muchos estudios
muestran que el cáncer del pulmón es más común en fumadores que en no
fumadores, por ejemplo en un estudio de seguimiento de 6.071 varones de 45
años de edad o más, desarrollaron cáncer del pulmón en un 4 %, pero no se
detectó en ninguno de los 805 no fumadores.
Hay también una
asociación entre fumadores pasivos y el desarrollo de cáncer del pulmón.
De hecho puede atribuirse
que en más de más de un 20% de cánceres en no fumadores puede atribuirse
al hecho que han sido pasivos durante alguna etapa de su vida.
Muchos estudios han
demostrado que el riesgo de cáncer de pulmón aumenta en proporción
directa con el número de cigarrillo fumados, simultáneamente se ha
establecido que dejar de fumar o disminuir el número de cigarrillos de
forma apreciable esta relacionado con una disminución del riesgo para
desarrollar la enfermedad, aunque esta puede tardar 20 años en disminuir
apreciablemente(6).
Aunque existen datos
conflictivos algunos trabajos sugieren que el tabaco con escasa nicotina
o alquitrán o bien los cigarrillos con filtros se asocian con una menor
incidencia de cáncer del pulmón, probablemente porque el material
cancerígeno inhalado es mucho menor. Muchos gases y partículas
cancerígenas han sido identificados en el tabaco, incluyendo
benzopirenos y otros hidrocarburos aromáticos, nitrosamidas, fenoles,
polónium 210 y arsénico(7) etc.
Estudios patológicos han
demostrado que la pérdida de la morfología epitelial bronquial normal
acompañada de atipia celular es común encontrarla en fumadores.(7,8.9)
El grado de atipía , así
como la extensión a través del árbol bronquial , es mayor en fumadores y
se ha comprobado que disminuye en individuos que dejan de fumar.
El riesgo del cáncer
del pulmón también se encuentra en determinadas ocupaciones en las
cuales la exposición ocurre durante un largo período de tiempo y la
concentración de los materiales nocivos para llegar a niveles
peligrosos.
Existe una asociación
entre cáncer y determinadas ocupaciones aunque no está demostrado
claramente cuales son las sustancias específicas.
El agente inhalado más
importante en el desarrollo del cáncer del pulmón después del tabaco es
el asbesto(10).
La asociación entre el
asbesto y cáncer del pulmón ha sido documentada en fumadores y no
fumadores, el riego es 4 a 5 veces mayor en los fumadores que en los no
fumadores. La exposición al asbesto esta asociada con un riesgo relativo
de 20 a 1 en el desarrollo de cáncer del pulmón en fumadores comparados
con los no fumadores (6,7,8).
El riesgo para
desarrollar un carcinoma del pulmón después de la exposición al asbesto
depende, de varios factores entre ellos, el tipo de fibra que el
individuo se ha expuesto; así como la exposición moderada a crisidolita
no necesariamente aumenta el riego de cáncer de pulmón mientras que la
exposición a fibras anfíbolas (crisidolita, amosita, antrofilita) se
asocian con un aumento significativo de cáncer de pulmón(9,10)
La asociación entre
asbesto y cáncer de pulmón se ha visto tanto en la exposición de forma
directa de los trabajadores en la mina, como en la exposición de forma
secundaria de los trabajadores de una gran cantidad de ocupaciones, como
la manufactura de productos de fricción de asbesto, textiles o bien la
manipulación o uso de materiales de la industria de la construcción.
El riesgo de desarrollo
de un carcinoma en este tipo de industrias depende del estado de las
fibras de asbesto durante el período de exposición.
La radiación podría ser
otro de los agentes etiológicos, sin embargo aún existen dudas sobre su
participación. La exposición a material radiactivo inhalado como
resultado a la irradiación por radio 226, que es una sustancia
normalmente presente en el deposito de tierra y que se ha reconocido
como sustancia de riesgo para los mineros. Otro agente radiactivo el
Polónium 210 emisor alfa radiactivo se ha mostrado que está presente en
los cigarrillos y que se depositan en el árbol traqueobronquial, está
sustancia se ha encontrado en una concentración más alta en fumadores
que no fumadores (11).
Es conocida la asociación
entre papilomas laríngotraqueales con la infección por papilomavirus,
así como algunos carcinomas escamosos del pulmón se han desarrollado en
asociación con papilomas causados por virus.
La fibrosis pulmonar
también es otro agente asociado al desarrollo de cáncer de pulmón. El
término "scar carcinoma" hace referencia a un carcinoma que está
íntimamente relacionado con un área de fibrosis parenquimatosa. La
etiología de la fibrosis es variada e incluye Fibrosis, infartos,
abscesos crónicos y la neumonía organizada. También se ha documentado la
asociación entre fibrosis pulmonar intersticial difusa y carcinoma de
pulmón.
También hay estudios que
están dirigidos para demostrar la asociación entre carcinoma de pulmón,
y el bajo consumo de vitaminas antioxidantes A;C;E así como los
carotenos.
La asociación entre dieta
grasa y colesterol también ha sido documentada.
El papel de los factores
hereditarios en la patogénesis del carcinoma de pulmón es difícil de
establecer, ya que su importancia es relativamente baja comparada con el
tabaco o la exposición a sustancias ambientales. Existen evidencias
epidemiológicas que sugieren un aumento en el riesgo de cáncer de pulmón
en pacientes con historia familiar.
2.- Cuadro Clínico
2.1 Sintomatología
Es más frecuente que
los pacientes con cáncer de pulmón presenten signos y síntomas al
momento de su evaluación, pero esto generalmente se asocia con
enfermedad avanzada y solo un pequeño porcentaje son asintomáticos,
siendo su manifestación inicial una radiografía de tórax anormal en un
examen clínico de rutina.
La sintomatología que se
presenta en un cáncer de pulmón puede resultar de:
a.- Del tumor primario
que da origen a manifestaciones intratorácicas tanto locales como
diseminadas.
b.- De metástasis que
originan manifestaciones extratorácicas
c.- De síndromes
paraneoplásicos que dan manifestaciones sistémicas.
2.2 Manifestaciones
Intratorácicas
Tos crónica, es el
síntoma más frecuente y que debe ser motivo de investigación
principalmente en pacientes mayores de 40 años y fumadores, además en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con agudizaciones que no
ceden rápidamente con la terapia convencional. Hemoptisis, la cual es
común y no es muy severa, el paciente la describe más como en forma de
«hilos de sangre en el esputo». Disnea, que también es muy frecuente y
se presenta en más del 60% de los casos, y está dada por el efecto
obstructivo del tumor sobre la vía aérea y en ocasiones se acompaña de
sibilancias unilaterales. Malestar torácico, que se presenta en más del
60% de los pacientes y se lo refiere como de carácter doloroso con una
severidad que va de intermitente para luego hacerse persistente e
insoportable. El dolor puede ser de origen pleural, ya sea por invasión
tumoral o por infección, puede ser de origen óseo por invasión costal o
vertebral, y en el caso de tumores del sulcus superior, el dolor puede
localizarse en el hombro y en la parte superior e interna del brazo.
Síndrome de Horner, que se presenta cuando el tumor afecta el último
segmento cervical y el primer segmento torácico del tronco simpático.
Disfonía, por afectación del nervio laríngeo recurrente izquierdo.
Síndrome de Vena Cava Superior, que se produce por obstrucción de la
vena cava superior por el mismo tumor o por trombosis tumoral de la
misma. Disfagia, que resulta de la compresión del esófago por parte de
los nódulos linfáticos mediastinales agrandados o menos frecuentemente
por invasión directa del tumor. Pericarditis con derrame pericárdico que
puede ocasionar un taponamiento cardiaco.
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