Cáncer de
Pulmón
7a. parte
6.1.4.c Resecciones
Segmentarias:
Existe
una variedad de nombres para las intervenciones conservadoras, como son los
procedimientos broncoplásticos, las resecciones de manguito, resecciones en
cuñas o segmentarias, etc.
En las resecciones de manguito
se extirpa una porción del bronquio junto con una resección de parénquima
pulmonar o no, y los muñones bronquiales se reanastomosan, respectando así
el tejido pulmonar funcionante.
Las indicaciones son limitadas
para pacientes con pobre reserva pulmonar que no tolerarán un procedimiento
quirúrgico mayor; y en casos de tumores en estadío I N0, a pesar de que
estas resecciones tienen un alto porcentaje de recidivas comparadas con las
técnicas de neumonectomías o lobectomías, sin embargo debe restringirse a un
número limitado de pacientes con la función pulmonar bastante comprometidas.
Otras indicaciones de este
procedimiento depende de la patología bronquial, como en el caso de
estenosis bronquiales postraumáticas, tumores endobronquiales sésiles y de
bajo grado de malignidad; y un porcentaje menor de carcinoma pulmonares.
El manejo preoperatorio y
los tratamientos postoperatorio en este tipo de resecciones es similar a la
convencional. Sin embargo es importante tener un broncoscopio para evaluar
la permeabilidad y el buen cierre de la anastomosis y aspirar eventuales
secreciones.
6.1.4.d. Otros tipos de
Resección:
Los estadíos IIIA, IIIB,
son menos favorables que los estadíos tempranos y en ocasiones se realizan
resecciones extensas si el tumor está localmente avanzado. Se pueden
realizar resección de la pared torácica, del diafragma, de la parte externa
del pericardio y en ocasiones algunas raíces del plexo braquial. La
sobrevida en estos pacientes no es mayor al 10%.
Se la puede realizar si los
tumores son de células no pequeñas y si no hay adherencias a la traquea o a
las vías aérea principal ni a los grandes vasos, aunque presenten metástasis
ipsilaterales con un infiltrado ganglionar discreto.
La metastasectomía s
e
realiza en el caso de metástasis única, el procedimiento es una resección
local que se puede realizar como manera tradicional utilizando dos clanes o
un stapler de GIA, lo importante es conservar la mayor cantidad de tejido
pulmonar sano.
En el caso de varias metástasis
se puede realizar la metastasectomía realizando cauterización si están
localizadas en la pleura visceral.
La laparoscopía diagnóstica y
terapéutica
juegan un papel
importante en varios procedimientos quirúrgicos para el pulmón.
6.1.5 Complicaciones de la
Cirugía
Las complicaciones se las puede
dividir en:
inmediatas, mediatas y
tardías.
6.1.5.1 Complicaciones
Inmediatas:
Hemorragias
Arritmias cardiacas
Fístula aérea
Insuficiencia respiratoria
Dilatación aguda de estómago
Embolia pulmonar
6.1.5.2 Complicaciones
Mediatas:
Insuficiencia respiratoria,
infecciones, accesos; tromboembolismo pulmonar, infección urinaria,
atelectasia, trastornos psicológicos.
6.1.5.3. ComplicacionesTardías:
Insuficiencia respiratoria
corpulmonar.
6.1.6. Resultados de la
Cirugía:
6.1.6.1. Cirugía Curativa.-
Es aquella en que el tumor
resecado se encuentra limitado al pulmón no hay afectación de pleura
visceral ni del muñón bronquial ni de los ganglios linfáticos, que se
obtiene en la disección.
6.1.6.2. Cirugía Curativa
Relativa.-
El tumor resecado invade la
pleura visceral o parietal, y el resultado de los ganglios obtenidos en la
disección son positivos para cáncer. En este grupo se incluyen los tumores
grandes que son resecados.
6.1.6.3. Cirugía No Curativa.-
Es aquella en la que
después de la resección queda tumor residual macroscópico.
6.2 .-Quimioterapia:
La quimioterapia ha tenido un
lento desarrollo para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, muchos de
los agentes neoplásicos de primera línea que son activos para otras
neoplasias son inactivos contra este tipo de tumor y no han demostrado
ningún efecto sobre la sobrevida de los pacientes con estadio IV de la
enfermedad y tampoco ningún efecto aditivo cuando fueron combinados con la
cirugía y la radioterapia en pacientes con estadio III. Esto ha cambiado con
la aparición de los quimioterápicos de segunda línea y concretamente con el
cisplatino que combinado con otros agentes ha sido capaz de prolongar la
sobrevida así como conseguir una paliación útil en pacientes con estadio IV.
Un análogo menos tóxico es el
carboplatino que ha probado ser aún más útil. La terapia basada en el
cisplatino también ha demostrado prolongar la sobrevida de los pacientes con
estadio III cuando es usado asociado a la radioterapia La quimioterapia
preoperatoria para pacientes con estadio III de la enfermedad resecable
también ofrece un futuro promisorio. En la presente era se dispone de
quimioterápicos de tercera generación cuya evaluación ha comenzado, entre
estos agentes tenemos: paclitaxel, vinorelbine, docetaxel, irinotecan,
gemcitabine y topotecan. Estos agentes están siendo probados como agentes
simples y en varias combinaciones con otras drogas que incluyen al
cisplatino, carboplatino y etopósido. Otros estudios en fase II también los
han evaluado con radioterapia asociada. Aunque el paclitaxel ha demostrado
solamente cerca de un 20-25% de respuestas objetivas, está asociado de una
manera consistente a una tasa de sobrevida al año de 35-40% la cual es
superior a los otros agentes simples y a la mayoría de combinaciones para
pacientes con enfermedad estadio IV.
Recientemente un gran estudio
randomizado demostró que el paclitaxel más cisplatino fueron superiores al
tratamiento cisplatino más etopósido, estos resultados permiten confiar en
que se encontrará una terapéutica que permita prolongar la sobrevida de
estos pacientes. Un estudio randomizado, comparativo llevado a cabo por el
Southwest Oncology Group SWOG ha demostrado la superioridad del cisplatino y
vinorelbine sobre el cisplatino solo. Actualmente el (SWOG) lleva un estudio
comparativo del paclitaxel más carboplatino Vs cisplatino más vinorelbine.
El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ha preparado un cuarto brazo de
estudio para pacientes con estadio IV, el régimen compara paclitaxel/carboplatino,
paclitaxel/cisplatino, docetaxel/cisplatino y gemcitabine/cisplatino.
Basados en los resultados
vistos con los agentes de segunda generación, las combinaciones de
quimioterápicos de tercera generación deben ser incorporados a los programas
de tratamientos combinados para pacientes con estadios II y III.
Históricamente la radioterapia
ha sido el tratamiento standard para la mayoría de pacientes con estadio III
de cáncer de pulmón de células no pequeñas, desafortunadamente la tasa de
sobrevida a largo plazo no supera al 5-10% y muchas de estas series incluyen
pacientes con compromiso mínimo N2. Con el desarrollo de quimioterapia más
efectiva basada en el cisplatino varios estudios han incorporado a la
quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia
concurrente más efectiva basada en el cisplatino algunos estudios han
incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con
radioterapia concomitante, los ensayos recientes han demostrado un modesto
incremento en la sobrevida con esta modalidad de tratamiento combinada
comparada con estudios que utilizan radioterapia sola; esta terapéutica aún
no ha sido bien estudiada pero generalmente produce efectos más tóxicos.
Ha habido un considerable
interés en la aplicación de la quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante
con o sin radioterapia, en pacientes con estadios IIIA y aún IIIB. La
mayoría de estos pacientes tuvieron estadio IIIA con lesión irresecable,
bulky o compromiso múltiple N2; aunque los ensayos han variado en cuanto a
la selección de pacientes, criterios de elegibilidad y técnicas de estadiaje,
los resultados han sido similares. Las tasas de respuestas están en un rango
de 50-70% y posteriormente un 60-75% de los pacientes fueron sometidos a una
resección exitosa después de la terapia preoperatoria; de estos pacientes
aproximadamente un 20% tuvieron una respuesta patológica completa, estos
pacientes incluyeron a aquellos que se estabilizaron clínicamente o
radiológicamente después de la terapia preoperatoria. Para estos pacientes
seleccionados, la sobrevida a largo plazo (2 a 5 años) estuvo en un rango de
25-40%.
En cuanto al uso de la
quimioterapia posoperatoria o adyuvante hay pocos estudios comparativos como
para establecer conclusiones, el Lung Cancer Study Group a inicios de la
década de los 80 demostró un modesto beneficio en el periodo libre de
enfermedad con la quimioterapia posoperatoria y una disminución de la tasa
de recurrencia local sin ventaja en la sobrevida comparado con la
radioterapia posoperatoria sola. Regimenes basados en el cisplatino o
esquemas radio-quimioterapia aún no han sido adecuadamente evaluados. Se
debería considerar el estudio de la quimioterapia adyuvante o posoperatoria
(con o sin radioterapia) para pacientes con estadios II y III que han sido
sometidos a resección más aún con el aparecimiento de quimioterápicos
aparentemente más efectivos como son los de tercera línea.
6.3 .-Radioterapia:
La radioterapia en el
cáncer de pulmón de células no pequeñas se utiliza: a) como coadyuvante pre-postquirúrgico
y/o con quimioterapia, b) como
tratamiento radical en
pacientes con tumores no extirpables, no candidatos quirúrgicos o que
rechazan la resección radical, c) en el transoperatorio con braquiterapia,
d) con esquemas de fraccionamiento alterados, y e) con radiosensibilizantes.
La radioterapia prequirúrgica
se introdujo con la intención de erradicar enfermedad microscópica fuera de
los bordes de resección, aumentar la extirpabilidad del tumor, disminuir la
viabilidad de las células tumorales a los linfáticos regionales y disminuir
la siembra tumoral durante el acto quirúrgico. La mayor experiencia y
excelentes resultados con la radioterapia preoperatoria en los tumores de
pulmón de células no pequeñas se los ha tenido en lesiones del Sulco
Superior de allí que muchos centros oncológicos, consideran, en la
actualidad, a la radioterapia prequirúrgica, una indicación en pacientes
seleccionados con tumores de esta localización.
La recomendación actual es de
administrar 45Gy en 5 semanas con fotones de alta energía y 4-5 semanas
posteriores al término de la radioterapia se practica la resección en
bloque. Son múltiples los ensayos publicados de la combinación de la
quimioradioterapia prequirúrgica, la mayoría de ellos en fase II de
investigación y sus resultados son esperanzadores. La mayor experiencia es
del Lung Cancer Study Group y del Rush-Presbyterian Group quienes utilizan
30-40 Gy junto con CAP (ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) y 5-FU
más cisplatino, respectivamente. Después son sometidos a resección aquellos
con respuestas parciales o completas. Estos esquemas no son empleados aún de
rutina ante la falta de más datos de la toxicidad provocada y de la
inclusión de más grupos controles.
En cuanto a la radioterapia
posoperatoria estudios retrospectivos indican que ésta puede beneficiar la
sobrevida de pacientes con compromiso nodal mediastinal o hiliar en
carcinomas escamocelulares. Para demostrar esto el Lung Cancer Study Group
inició un estudio prospectivo de radioterapia posoperatoria en mediastino en
pacientes con carcinoma escamocelular estadios II-III y concluyen que reduce
la tasa de recurrencia pero que no mejora la sobrevida, basados en este
análisis se sugiere que no tiene utilidad la radioterapia en pacientes en
quienes se practicó una resección potencialmente curativa. También es
controversial su empleo en pacientes con histología de adenocarcinoma y de
células grandes indiferenciadas.
Considerando que los
pacientes con falla local o regional presentan mayor incidencia de
metástasis a distancia que los que mantienen un control local de la
enfermedad, se recomienda radioterapia posquirúrgica en pacientes con
enfermedad confinada a un hemitórax con metástasis hiliar o mediastinal o
márgenes quirúrgicos positivos, se administrarán 50 Gy en fracciones diarias
de 2 Gy en mediastino y adicionalmente 10-15 Gy en campo reducido al volumen
metastásico, si hay afectación de ganglios mediastínicos superiores se debe
incluír la fosa supraclavicular ipsilateral.
La radioterapia como
tratamiento exclusivo se administra con intención curativa o paliativa. Los
pacientes son aptos para la radioterapia con intención curativa solo si la
neoplasia está limitada a un hemitórax, Karnofsky de 60% cuando menos y que
haya una adecuada función respiratoria, ésta última constituye un factor
determinante, ya que los pacientes con severa alteración de la función en el
área de tratamiento solo permitirá incluír un pequeño volumen de tejido para
preservar la función respiratoria adecuada, pero esta limitación menoscaba
el control local con radioterapia, por lo tanto la valoración de la función
pulmonr antes del tratamiento es fundamental y debe cumplir los requisitos
mínimos.
Actualmente, según el estudio
del Radiation Therapy Oncology Group en el que se concluye que a mayor dosis
total administrada hay mayor control local y se mejora la supervivencia, se
recomienda como dosis óptima total la de 60 Gy en 30 fracciones en un lapso
de seis semanas. Con estas dosis totales en pacientes con estadio I y II se
consiguen resultados comparables a la resección quirúrgica, la supervivencia
a 4 años fue de 29% en el caso de la exéresis quirúrgica y del 21% con
radioterapia, el porcentaje de respuestas fue del 100% en tumores inferiores
a 3 cm y del 60% en tumores de 4 cm. En cuanto a los pacientes con estadio
IIIB igual fraccionamiento y dosis totales son empleados e incluso se
sugiere emplear dosis de 65-70 Gy para mejorar el control local aunque con
quimioterapia adyuvante al disminuír el volumen tumoral permite un adecuado
control con la radioterapia en estos pacientes.
El volumen blanco de
tratamiento y la configuración de las áreas de tratamiento están
determinadas por el tamaño y la localización del tumor primario, drenaje
linfático regional, hiliar y mediastinal y debe incluir un margen de
seguridad mínimo de 2 cm del área tumoral y de 1 cm en las áreas de drenaje
electivo contralateral, en caso de compromiso del lóbulo inferior el margen
de seguridad es de 5 cm por debajo de la carina, la inclusión de la fosa
supraclavicular reduce la frecuencia de metástasis en esa área. La exclusión
de médula a la dosis de tolerancia es adecuada a los 40-45 Gy en el esquema
de curso continuo y a los 25-30 Gy en el curso partido o Split en que se
utilizan fracciones de 2.5-3 Gy /día.
La radioterapia paliativa en
cáncer de pulmón alivia los síntomas de dolor, obstrucción de vías
respiratorias en pacientes con estadio IIIB o IV, no se ha encontrado
diferencia significativa en utilizar 40 Gy en curso partido ó 30-40 Gy en
curso continuo, en promedio el 50% de los enfermos mostraron alivio
sintomático parcial o completo y fueron raras las complicaciones graves de
la terapéutica (5%).
La braquiterapia es de
importante ayuda radiooncológica en pacientes con cáncer de pulmón de
células no pequeñas que están en situación de no soportar una radioterapia
externa intensiva y pueden ser seleccionados para manejo intraoperatorio,
percutáneo o endobronquial con implantes intersticiales o endobronquiales
con fuentes radioactivas, éstas permiten mayor exactitud del tratamiento por
su fácil adaptabilidad a la forma tumoral y como la dosis disminuye
rápidamente por fuera del área implantada, menor será la lesión al tejido
pulmonar normal, además el tiempo de tratamiento es corto y no aumenta la
morbilidad ya esperada por la cirugía sola.
La técnica de implante
permanente con semillas de I-125 es útil en pacientes con lesión mínima en
parrilla costal, tumor residual en mediastino o márgenes positivos
posquirúrgicos. Los implantes temporales con Ir-192 se emplean en pacientes
con nodos mediastinales superiores positivos, posterior a la resección del
tumor primario que no son candidatos a un control locoregional con
radioterapia externa porquirúrgica.
La implantación percutánea
se puede aplicar en pacientes que no soportan la toracotomía y hay
compromiso de pleura, parrilla costal y con mínima probabilidad de causar
neumotórax o hemorragia intrapulmonar.
Las recurrencias traqueales o
endobronquiales que causan severa obstrucción de vías aéreas o hemorragia
pueden paliarse con técnica intracavitaria endobronquial o endotraqueal.
En la última década se han
iniciado estudios con modificaciones del esquema de tratamiento estándar de
radioterapia como son: hiperfraccionamiento (fracciones menores
administradas con más frecuencia) y el fraccionamiento acelerado (fracciones
estándar pero aplicadas con mayor frecuencia). El objetivo primordial es
obtener un mejor control local y disminuir la lesión tardía en los tejidos
normales, actualmente se llevan estudios en los que se combinan radioterapia
hiperfraccionada más citotóxicos (vinblastina y cisplatino). Los informes
preliminares de estos estudios sugieren que la toxicidad es tolerable, los
resultados finales demostrarán cuan efectivos pueden ser estos esquemas
agresivos.
El uso de radiosensibilizadores
tiene su explicación en el hecho que el oxígeno es un factor determinante de
la respuesta a la radioterapia , así las células hipóxicas son una barrera
para la acción de ésta. Ciertos compuestos químicos han demostrado capacidad
para sensibilizar a las células hipóxicas por sus propiedades electrofílicas
que imitan la capacidad del oxígeno así tenemos los derivados imidazoles
como el misomidazol, su inconveniente está en que las dosis requeridas para
obtener el efecto deseado son tóxicas para los tejidos normales, sobre todo
los nervios periféricos.
El interés actual del uso del
cisplatino como sensibilizante se atribuye al mecanismo de inhibición de los
fenómenos de reparación de la lesión inducida por la radioterapia en las
células tumorales con daño subletal o potencialmetne letal. El carboplatino,
derivado del cisplatino, según un informe preliminar es potencialmente mayor
sensibilizante que el cisplatino y tiene ventaja sobre éste al no requerir
de hidratación.
7.- Tumor de Pancoast o del
Sulco Superior.
Corresponde a la
localización de la neoplasia en el sulco superior pulmonar, radiológicamente
localizada en la parte más alta del vértice pulmonar, con sintomatología
dolorosa en los territorios de C8, T1 y T2, que se puede acompañar o no de
lisis costales y vertebrales, con o sin síndrome de Horner y con presencia o
no de atrofia muscular en los músculos inervados por las mencionadas raíces
y así mismo puede encontrarse trastornos vasculares homolaterales.
Técnicamente se lo consideró
inoperable hasta 1950, fecha en la cual se describió por parte de Chardack y
MacCallum una técnica quirúrgica para exéresis en bloque que comprendía
resección lobular o segmentaria según la necesidad y de estructuras
infiltradas: pared torácica (incluso costillas, músculos y nervios
intercostales), columna vertebral (apófisis transversa y cuerpos vertebrales
hasta en un 25% de su diámetro), raíces del plexo braquial, cadena simpática
y ganglio estrellado, técnica realizada a través de un abordaje
posterolateral prolongado por delante hasta la línea axilar media y por
atrás hasta un punto paraescapular que interese casi la totalidad del
trapezio y romboides.
Previa a la cirugía deben
evaluarse los criterios de inoprabilidad: mal estado general (insuficiencia
respiratoria grave), metástasis a distancia o infiltración masiva del plexo,
columna o mediastino.
Tradicionalmente este tumor ha
sido tratado con el llamado Protocolo de Paulson (1956) que comprendía
radioterapia preoperatoria y posterior cirugía, en la actualidad se continúa
con este protocolo habiéndoselo modificado en la dosis de radioterapia,
recomendándose una dosis de 45Gy en 5 semanas; el área de tratamiento
incluye fosas supraclaviculares, cuerpo vertebral adyacente, lóbulo
superior, nodos hiliares. La inclusión de los nódulos subcarinales es
controversial y por consiguiente lo es el borde inferior del área de
tratamiento, la cirugía con intención curativa se realiza 4-5 semanas
después. En pacientes con lesiones irresecables se recomienda una dosis de
65Gy en 6-7 semanas.
Durante el posoperatorio no se
requiere de un cuidado especial, la extirpación de las 3 o 4 primeras
costillas no ocasiona una alteración de la estabilidad torácica que pueda
causar descompensación respiratoria. Las complicaciones más frecuentes son:
reexpansión incompleta del parénquima pulmonar (posiblemente atribuída a la
radioterapia preoperatoria y a sus secuelas), sangrado y rara vez pérdida de
líquido céfalo raquídeo por apertura del saco dural.
8.-Pronóstico
El pronóstico del cáncer de
pulmón es pobre. Hemos establecido que la tasa de sobrevida global con todo
tipo de tratamiento es solo 13% a 5 años. Sin ningún tratamiento, la mayoría
de pacientes mueren a los 6 meses y tienen una sobrevida de 1 año tan solo
el 20%; dejado a su evolución natural, con metástasis a hígado, cerebro o
pulmón la sobrevida general es de 3 meses y, por lo general, todos los
pacientes con metástasis han fallecido al año.
Cuando presentan metástasis
ganglionares regionales, se establece que el 66% de los casos están vivos a
los 6 meses; 25% al año; 10% a los 2 años; y, es raro que sobrevivan a los 3
años.
Con derrame pleural positivo
para células neoplásicas, la sobrevida a 6 meses es de 20% y el promedio
general de vida para tales casos es alrededor de 3 meses.
La mortalidad operatoria a 30
días de la extirpación en cuña es de alrededor del 0,34%, en el caso de la
lobectomía este porcentaje puede ser menor a 3.
La mayor parte de pacientes con
cáncer de pulmón en estadio I y II, esta cirugía puede ser suficiente y
permitir que la función pulmonar postoperatoria sea adecuada.
Las neumonectomías implican una
mayor alteración funcional respiratoria y cardiaca, la insuficiencia
ventricular derecha es una de las complicaciones a largo plazo, a causa del
aumento de la resistencia de la arteria pulmonar, la mortalidad operatoria
también es más alta.
Las complicaciones como la
dehiscencia del muñón bronquial también aumenta. La supervivencia a largo
plazo con una lobectomía es igual a la que se logra con la neumonectomía. La
supervivencia global a los 5 años va del 10 al 14% sin embargo en casos de
carcinoma de células no pequeñas el índice de supervivencia después del
tratamiento inicial depende el estadío de la enfermedad. El índice de
supervivencia a los 5 años varía en más del 50% para los pacientes en
estadío I y en un 14% de los enfermos en estadío III. La supervivencia de
mujeres con adenocarcinoma es mayor que las mujeres con carcinoma
epidermoide.
A
lgunos
estudios reportan que la supervivencia de los pacientes sometidos a
lobectomía es mayor a los que se realizan extirpaciones segmentarias, a
pesar que en estos tipos de resecciones conservadoras se recomiendan en
carcinoma de 3 cm. de diámetro, las leves lobectomías se realizan en tumores
mayores.
Se reportan mayor casos de
recidivas en los casos de resecciones parciales.
La mayoría de pacientes con
carcinoma pulmonar de células no pequeñas tienen un tumor extirpable, se ha
encontrado un número significativo de recidivas a pesar que se encuentran en
estadíos I y II; y las recidivas generalmente fueron de localización
distante, por lo que se piensan en una naturaleza sistémica de la mayoría de
este tipo de tumores. En los pacientes con enfermedades quirúrgicamente
palpable pero con estadío II y IIIA, la supervivencia después de la
extirpación es escasa por lo que se utilizan otros tratamientos coadyuvantes
para mejorar esta supervivencia, como la radioterapia y la quimioterapia.
En pacientes con
adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de células grandes a quienes se
realizan cirugías completas y en estadío II y III, se han tratado con
quimioterapia coadyuvante utilizando ciclofosfamida, doxorrubicina.
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