COLGAJO PEDICULO ISLA
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Técnica quirúrgica de fácil aplicación |
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Dr.
Juan Francisco Barzallo Viteri |
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Dermatólogo.
Cirujano dermatólogo y dermatooncólogo. |
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Profesor del
Postgrado de Dermatología. |
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Universidad
Central del Ecuador. |
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Capítulo de
Cirugía Dermatológica y Dermato-Oncología. |
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Correspondencia: |
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Dr. Juan
Francisco Barzallo Viteri |
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Av. América
N32-102 y Atahualpa. |
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Quito – Ecuador. |
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Correo:
drfcobarzallo@porta.net |
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3202078/2560618/099612792 |
Resumen
En la práctica dermatológica, tanto clínica como quirúrgica, es
fundamental el manejo de ciertas técnicas que pueden ayudarnos en el
ejercicio diario, especialmente en los casos de carcinomas y en
zonas como la cara, de no tan fácil manejo. El colgajo de pedículo
isla es una variación del colgajo de avance, que se nutre de un
pedículo subcutáneo, es muy versátil y de suma utilidad para cubrir
defectos en diferentes áreas como los párpados, región supraciliar,
caras laterales de la nariz, surcos nasogenianos, área perialar,
labio superior, parte media de las mejillas, etc.
Palabras clave:
Cirugía dermatológica, colgajos cutáneos, colgajo pedículo isla.
Summary
Dermatological practice, both clinical and surgical, requires the
expert use of certain techniques which can help us in our daily work,
especially in patients with carcinoma and in areas such as the face,
which is not often easily handled. The island pedicle flap is a
variant of the advance flap, which nurtures itself from a
subcutaneous flap, is quite versatile, and highly useful for
covering defects in different areas such as the eyelids,
supracilliar region, nasolabial sulcus, perialar area, upper lip,
mid-section of the cheeks, etc.
Introducción
El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más
frecuente; se presenta principalmente en zonas fotoex-puestas,
relacionado con la exposición solar crónica, en personas de tez
blanca, con cercanía a la línea ecuatorial o por trabajar al aire
libre(1,2). No es común encontrarlo en áreas cubiertas como los
genitales o en el tronco (donde se ha relacionado con la ingestión
crónica de arsénico). Su presentación más frecuente es a nivel
facial y en el 69% de los casos lo encontramos en un área
comprendida entre una línea imaginaria horizontal que va desde la
región supraciliar hasta la parte media del labio superior(3).
Consideraciones especiales 1. Este colgajo se diseña con la base
de un triángulo isós eles o equilátero.
2. Se debe crear una figura triangular que conste de piel y
tejidos subcutáneos a nivel de la fascia muscular superficial,
3. La magnitud del movimiento está determinada por la laxitud del
tejido subcutáneo.
4. Este colgajo, en lo posible, no debe ser usado en áreas donde
existan nervios motores superficiales, por la necesidad de realizar
incisiones profundas.
5. El defecto puede modificarse en su forma para permitir el uso
de este colgajo.
6. Los puntos de sutura clave están en la punta del colgajo.
7. Los resultados estéticos son satisfactorios y la morbilidad
baja(6). Presentaremos un caso clínico cuya tumoración se encuentra
en el área perialar que incluye el pliegue alar, labio superior y
pliegue melo labial. Es una zona especial por comprometer varias
unidades estéticas faciales. Para el ejemplo presentamos una
paciente femenina de 73 años, con dermatosis perialar derecha,
constituida por una neoformación nodular ulcerada con costra
sanguínea sobreelevada, de consistencia dura infiltrada, de Cirugía
color piel de 1 cm de diámetro, con 6 meses de evolución. Se toma
una biopsia con punch de 5 mm en el centro de la lesión y se envía
para estudio histopatológico (Foto 1 ).
Diagnóstico histopatológico
Carcinoma basocelular sólido-infiltrante, ulcerado (que confirma
la impresión diagnóstica). Exámenes complementarios sin
alteraciones. Se programa cirugía ambulatoria y se plantea como
técnica quirúrgica un pedículo isla por la localización del tumor,
su baja morbilidad y buenos resultados estéticos.
Técnica quirúrgica
1.Coloreamos el diámetro del tumor y damos un margen de seguridad
de 5 mm.
2.Dibujamos una forma triangular cuya punta sigue el surco
nasogeniano (Foto
2). La zona a moverse será de 1,5
a 2 veces el área del defecto, que variará de acuerdo con la
elasticidad de los tejidos adyacentes al mismo.
3.Realizamos asepsia y antisepsia con clorhexidina al 0,4%
4.Infiltramos con xilocaína simple más bupivacaína con epinefrina
al 0,5% en partes iguales y colocamos campos quirúrgicos.
5.Incidimos un colgajo triangular que conste de piel y tejidos
subcutáneos a nivel de la fascia muscular superficial adyacente al
defecto
(Foto 3).
6.Movilizamos el área donadora
(Foto 4).
7.Puntos claves absorbibles con vicryl cinco ceros (colocados
profundamente) para fijar el colgajo y el ala nasal a los planos
profundos, para evitar la deformación estética del ala nasal
8.Fijamos el colgajo externamente a nivel del borde superior
proximal al ala nasal con nylon seis ceros
(Figura 1 y Foto 5).
9. Colocamos vaselina pura y cubrimos con gasa estéril.
10. Control a las 48 horas y a la semana post operatoria.
11. Retiro de puntos a los 6 días
(Foto 6 y 7).
Se administró antibioticoterapia profiláctica con cefalexina 1 g una
hora antes de la cirugía y 500 mg seis horas después, analgesia con
clonixinato de lisina 1 tableta cada 8 horas por 72 horas.
Se reportó buena evolución sin complicaciones y buena
consolidación de la herida.
Discusión
La reconstrucción de defectos por extirpación de tumores en el
área perialar son complejos por las varias unidades estéticas que
comprometen, como son la nariz con el pliegue alar en su parte
superior o inferior, el labio superior, la mejilla y el surco melo
labial(7,8). Cualquier intento de reconstrucción debe camuflar las
cicatrices en los pliegues naturales o en las líneas de expresión
relajadas. Es probable que se necesite la combinación de varias
técnicas quirúrgicas para obtener resultados óptimos. La elección de
la técnica a aplicar dependerá del tamaño de la lesión extirpada, la
localización, edad, sexo y estado de salud del paciente, laxitud
cutánea del área a tratar, de la necesidad de hacer la
reconstrucción final en el mismo acto quirúrgico, la posibilidad de
dejar secuelas estéticas y funcionales permanentes (al seleccionar
la técnica incorrecta), y de manera especial la habilidad y el
conocimiento del dermatólogo de la región a tratar y en lo posible
mantener una morbilidad baja(9).
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| Foto 1. Tumor en
área perialar derecha. |
Foto 2. Dibujo del
colgajo pedículo en isla de forma triangular a partir del
margen de seguridad. |
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| Foto 3. Incisión
del colgajo pedículo isla |
Foto 4.
Movilización del colgajo pediculado. |
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Foto 5. Puntos claves externos de anclaje
del colgajo en el centro y puntas del ala nasal |
Para el caso se valoraron varias posibilidades reconstructivas
aparte del colgajo pedículo en isla, que comentamos con las
siguientes consideraciones especiales: Injerto de espesor total:
existiendo la posibilidad de obtener un injerto de espesor total del
pliegue nasogeniano contralateral al defecto, es una buena opción,
por la similitud del tejido donador. Las mejores recomendaciones
para la aplicación de esta técnica serían en defectos que
comprometen el ala nasal, no tan profundos y gran-des; además, el
hecho de estar comprometido ligeramente el borde inferior del ala
resultaría más evidente el injerto con una depresión muy visible en
el área perialar que, desde el punto de vista cosmético, no sería
muy óp-tima( 7).
Injerto compuesto más cierre por segunda intención: este injerto
consta de piel y cartílago. Es muy útil en caso de estar
comprometido el cartílago alar, dejando que cierre por segunda
intención lo que el injerto no pudiera cubrir. En nuestro caso no
existía compromiso del cartílago alar(7).
Cierre por segunda intención: es muy útil en aquellos defectos
que comprometen concavidades naturales como en el surco nasal. Los
mejores resultados se logran en la parte superior del surco nasal y
en defectos no muy grandes y profundos, caso contrario la retracción
deformaría el ala nasal, con mal aspecto cosmético que tendríaque
repararse en una segunda intervención. En aquellos pacientes con
alto riesgo quirúrgico es de mucha utilidad por su baja morbilidad
en donde el aspecto cosmético no es tan relevante(7,8).
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Foto 6. Postoperatorio
a las 48 horas |
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Foto 7. Postoperatorio a la semana |
Colgajo avance perialar: ciertos autores consideran que en la
reconstrucción del área perialar los dos únicos colgajos a tomar en
cuenta serían el pedículo isla y el de avance perialar, por los
excelentes resultados tanto estéticos como por la baja morbilidad
presentada. La sugerencia para este último es que sea utilizado
preferiblemente para reparar aquellos defectos localizados en la
parte superior Figura 1. Puntos clave en el
extremo proximal del colgajo del
surco alar. En los pacientes jóvenes la cicatriz se disimula mejor
usando esta técnica indistintamente donde se encuentre el defecto a
reparar(7,8)
(Figura 2).
Colgajo de avance perialar más cierre por segunda in-tención:
en algunos casos, para no forzar el cierre completo del defecto
con el colgajo, se puede dejar que una parte del surco alar cierre
por segunda intención, en aquellos lugares donde se forme una
concavidad natural (7).
Comentarios
Existen varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del
área perialar sugerida por muchos autores(10), siendo el pedículo
isla una muy buena opción tanto por sus resultados cosméticos como
por la baja morbilidad, principalmente en aquellos pacientes de edad
avanzada que nos presentan un pliegue melo labial más notorio y nos
da la posibilidad de tener mayor elasticidad por parte del tejido
adyacente. El pequeño inconveniente sería la diferencia de
profundidad con el pliegue contralateral, que en caso de ser muy
aparente, se operaría el lado sano para mejorar estéticamente el
caso.
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Figura 1. Puntos clave en el extremo
proximal del colgajo |
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Figura 2. Colgajo de avance perialar |
Un punto muy importante a tomar en cuenta en la decisión sobre la
aplicación de una técnica quirúrgica es el conocimiento anatómico
sobre las áreas de mayor riesgo quirúrgico, el manejo de las
unidades y subunidades cosméticas faciales(11,12,13) el manejo de
anestésicos, el escoger una sutura, puntos especiales de anclaje,
para lo cual recomendamos la siguiente bibliografía
(14,15,16,17,18).
La decisión en último término la tomará el dermatólogo según su
habilidad y experiencia quirúrgica.
Referencias
1. Friedman RJ, Lee JAH, et al.
Cáncer de piel. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1993: p.
32-42
2. Buzzell RA. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica.
Interamericana. México, 1/1993: p. 1-11
3. Burg G. Cancer of the Skin. Churchill Livingstone. New York,
2000:1-26
4. Tromovitch TA, et al. Flaps and Grafts in Dermatologic Surgery.
Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, 1989: p. 43-54
5. Jackson IT. Local flaps in head and neck reconstruction. The
Mosby Company. St. Louis, 1985: p. 189-249
6. Heniford BW. Clínicas Dermatológicas, escisión y reparación,
guía de campo para colgajos locales. McGraw-Hill Interamericana, Mé-xico,
1/1998: p. 67-77
7. Levasseur JG, et al. Techniques for reconstruction of perialar
and perialarnasal ala combined defects. Dermatol Surg, 2000;
26:1019-23
8. Fernández Vozmediano JM. Piel. Colgajos cutáneos. VII. Doyma
pu-blicaciones, España, 1998;13: p. 528-535
9. Guzmán A. Colgajo bipediculado de avance. Dermatología cosmética,
médica y quirúrgica. DCMQ. México, 2003;1: p. 46-51
10. Diamondis J, Papadopoulos. Nasalis myocutaneus island pedicle
flap with bilevel undermining for repair of lateral nasal defects.
Dermatol Surg 2002;28:190-4
11. June K, Robinson. Atlas of Cutaneous Surgery. Saunders
Company, Philadelphia, 1996: p. 113-22
12. Moreno Jiménez JC. Colgajos cutáneos faciales I. Piel. Doyma
publicaciones. España, 1997; 12: p. 429-33
13. Russo de la Torre F. Colgajos cutáneos faciales II. Piel.
Doyma publicaciones. España, 1998;13: p. 44-55
14. Bartralot Soler R. Materiales de sutura en cirugía
dermatológica. Piel. Doyma publicaciones, España, 2001;16: p. 113-6
15. Hernández Pérez E. Cirugía dermatológica práctica. UCA
editores. San Salvador, 1992: p. 31-62
16. Usatine RP, et al. Skin Surgery. Mosby. St. Louis, 1998: p.
88-100
17. Stegman SJ, et al. Basics of Dermatologic Surgery. Year Book
Medical Publisher Inc. Chicago, 1982: p. 36-51
Autor:
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REVISTA SOCIEDAD ECUATORIANA DE
DERMATOLOGIA
- NUCLEO GUAYAS |
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