DIAGNOSTICO PRECOZ DE MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA A TRAVES DE LA REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA O PCR (CASO CLINICO)

- DR. FRANCISCO ANDINO RODRIGUEZ - MEDICO TRATANTE DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIA: - "De José Daniel Rodríguez M. " - DR. JOSE ZAMORA ZAMORA - MEDICO RESIDENTE DEL HOSPITAL GUAYAQUIL- "Abel Gilbert Pontón"
- DRA. JACQUELlNE JARRIN VALVERDE - MEDICO RESIDENTE DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGIA - "De José Daniel Rodríguez M. "


RESUMEN
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana crónica y recurrente causada por el Mycobacterium Tuberculosis, considerada como una pandemia mundial propia de Países subdesarrollados vinculados a la desnutrición y que lesionan principalmente pulmón y otros órganos, siendo la forma más grave la meningoencefalitis turberculosa descrita en el presente artículo, cuyo diagnóstico microbiológico en LCR es difícil siendo necesario la utilización de técnicas más sofisticadas como es la reacción en cadena de la polimerasa PCR, que es un procedimiento de alta sensibilidad y susceptibilidad y muy novedoso en nuestro medio.

Se presenta un caso clínico de Meningoencefalitis tuberculosa en paciente femenina de 14 años de edad y se revisan los aspectos clínicos, etiopatogénicos y de diagnóstico. Dentro del contexto clínico el cuadro es compatible con meningoencefalitis infecciosa, que en el diferencial, plantea algunas patologías; más al tener imágenes no patognomónicas de un proceso definido, se debió utilizar para la definición de su diagnóstico la reacción en cadena de la polimerasa o PCR del cual queremos remarcar su utilidad.

PALABRAS CLAVES:
PCR; Meningoencefalitis; Mycobacterium TE

SUMMARY
The Tuberculosis is a Infectious-Contagious disease bacterial chronic and recurrent for the Mycobacterium Tuberculosis to caused, considered to like a word pandemic their own of uñderdeveloped country to the malnutrition linkend and the main injury lung and other organs, to be a severe disease the Tuberculous meningoencephalitis have been described by ibis present reported, whose microbiological diagnose in LCR is difficult, to be using necessary the techniques more sophidticated, is like the POLOMERASE CHAIN REACTION or PCR, is this a high sensitivity and susceptibility and very novel of our environmental.

We present a case of Tuberculous Meningoncephalitis in a female patient Age of 14, and we review the clinical, etiopathogenic and diagnostic aspects. In to the clinical context is with Meningoencephalitis Infectious compatible, that in to the differential few to raise patology, most we have no pathological images of definite process; we have been to use for the definition of its diagnostic The POLO-

MERASE CHAIN REACTION PCR in LCR that of we want its utility emphasize.

KEY WORDS:
PCR; Meningoencephalitis; Mycobacterium TB.

INTRODUCCION
La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana crónica y recurrente causada por el Mycobacterium Tuberculosis que afecta con mayor frecuencia a los pulmones pero que puede afectar a cualquier órgano. Se caracteriza por la formación de granulomas en los tejidos infectados y una hipersensibilidad florida medida por células. En ausencia de un tratamiento eficaz la evolución es crónica y debilitante provocando generalmente la muerte. Es de distribución mundial pero predomina en los países pobres y subdesarrollados.

El bacilo tuberculoso fue descrito y descubierto como agente etiológico de la tuberculosis pulmonar por el Bacteriólogo Alemán Robert Koch.

El Mycobacterium Tuberculosis es un bacilo de 3-4 micras de largo por 0,3 micras de ancho, cuya principal propiedad es ser ácido resistente; resistente a la decoloración por alcohol etílico + ácido clorhídrico debido a la pared lipídica que posee y a su integridad celular. Es un aerobio estricto, prolifera mejor con un PO2 que lo rodea a los 1O0mmHg y Pc02 a 40, se multiplica mejor a temperatura de entre 410 C y 450 C.

En la actualidad la Tuberculosis (Tb), según diferentes organizaciones internacionales entre ellas la OMS y OPS está incrementándose. Un tercio (33.3%) de la población mundial está infectada por Mycobacterium Tuberculosis. En el mundo más de tres millones de pacientes mueren cada año y con tendencia a incrementarse; desde 1.995 se produjeron en todo el mundo nueve millones de nuevos casos de igual forma con tendencia a incrementarse; hasta la actualidad entre el 96% y 98% de éstos se observan en Países en vías de desarrollo cuyas defunciones por Tb representan el 25% del total de muertes evitables. Del 95% de casos de Tb que afectan a estos Países el 75% afecta al grupo etáreo de 15 - 55 años. En nuestro medio, Guayas (Ecuador), la incidencia de casos nuevos de Tb pulmonar desde los años 1.995 a 1.998 es de 1.698 a 1.822 casos (55.6%) con mortalidad de 418 casos en 1.995 y 88 muertos en 1.998 esto es (13.7% - 7%).



La afección del S.N.e. representa entre 2% y 8.5% de los casos de infección extrapulmonar a nivel mundial.

La Tb meníngea a nivel nacional (Ecuador) en los años de 1.997 fueron 5 casos positivos y en 1.998 fueron 7 casos positivos.

Los datos estadísticos en porcentajes de la cobertura de vacunación a BCG en niños menores de 1 año desde 1.995 a 1.999 revelan:

Niños de 1 a 4 años de edad en el año de 1.998 el porcentaje de vacunados fue de 10.5% (3.163 vacunados), relacionados con el porcentaje obtenido del número de nacidos vivos durante el año 1,998 que fueron de 9.692 nacimientos.

El Riesgo Anual de Infección o RAI, varía de menor a 0.5% en Países donde la Tb es baja y de mayor a 0.5% en Países de mediana o alta transmisibilidad; la OMS ha establecido que la mayor parte de los Países de América Latina el RAI es de 0.5% o mayor, en donde el Ecuador conjuntamente con Brasil, Bolivia, El Salvador, Guatemala, Perú y otros Países tienen un RAI mayor a 0.5%.

La dificultad del diagnóstico microbiológico o el aislamiento del bacilo de Koch en LCR. Pone en la necesidad de técnicas más sofisticadas de diagnóstico cual es la reacción en cadena de la polimerasa o PCR, la misma que será descrita a continuación.

The Polimerase Chain Reaction PCR, esto significa Reac    ción en Cadena de la Polimerasa, consiste en la ampliación o multiplicación del material genético DNA varios millones de veces, de un microbio o agente etiológico u otros especímenes, por medio de un aparato llamado Termocidador y una serie de productos químicos, con los cuales se trata previamente las muestras, siendo una herramienta de trabajo de alta tecnología y sensibilidad ya que detecta la presencia en muy pequeña cantidad del material genético de bacterias, virus u otros agentes, con un alto porcentaje de efectividad y rapidez, en comparación a métodos tradicionales de diagnóstico.

La sensibilidad de la prueba está dada por la capacidad de dar resultados falsos negativos, si la técnica PCR da pocos falsos negativos es muy sensible y si da muchos falsos negativos es poco sensible.

Los requerimientos de un laboratorio que realiza PCR se establece en estándares internacionales, que fundamentalmente deben constar con 3 zonas o ambientes por separado y que son:

a) ZONA Pre PCR o Pre AMPLIFICACION, donde se manipula o extrae el material genético ADN.
b) ZONA DE PREPARACION, en donde se disponen y
seleccionan los diferentes reactivos y materiales para
realizar la amplificación.
e) ZONA DE AMPLIFICACION, donde se multiplica a varios millones de veces el ADN de la muestra por medio de los TERMOCICLADORES y por último una zona independiente donde se analiza el ADN ya amplificado llamado ZONA POST PCR.

También es muy importante que toda el área esté muy limpia y aséptica, el personal debe estar con ropas especiales y estériles; pero lo más importante es la manipulación de las muestras, evitando la contaminación de una de ellas, ya que contaminaría las demás dando resultados falsos negativos o positivos, realizando un estricto control de calidad de dichos resultados cumpliendo con los estándares internacionales.

CASO CLINICO

Paciente femenina de 14 años de edad, (residente en la ciudad de Guayaquil - Parroquia Febres Cordero - zona urbano marginal), sin antecedentes patológicos personales, esquemas de vacunación incompletos (sin refuerzos a BCG). Antecedentes Patológicos Familiares: tío y prima con diagnóstico de TB pulmonar, no en convivencia, asistió a la emergencia del Hospital de Infectología, una semana antes de su ingreso, con tres semanas de evolución de su enfermedad, con cefalea tipo pulsátil holocraneana de moderada intensidad al comienzo de la enfermedad, sin horario ni periodicidad y de evolución progresiva. Posteriormente presentó fiebre vespertina no cuantificada y en su ingreso se acompañó de vómitos en número de 3 a 4 en el día, de contenido alimentario, no precedido de náuseas. Al realizar el examen físico Torax : A la auscultación, respiración ruda, ruidos cardíacos rítmicos, no soplos; extremidades, nada que llame la atención. Neurológico: con signo rigidez de nuca poco marcada y Babinski bilateral sin ningún signo de focalización neurológica, fondo de ojo normal; por lo que se ordenó un TAC con reporte de : Imágenes Hipercaptantes de medio de contraste micronodular en la Corteza del Lóbulo parietal derecho; signos evidentes de meningitis, infarto temporal derecho.

Durante su hospitalización al tercer día de evolución, paciente presenta hemiplejia izquierda y disminución del nivel y contenido de conciencia. Las imágenes granulomatosas de la TAC no determinaban un diagnóstico radiológico formal por lo que se ordenó Resonacia magnética nuclear, reportándose signos evidentes de Meningitis, infarto temporal derecho y lesiones granulomatosas.


Se inicia tratamiento empírico para herpes virus, Tb. Cerebral y se proteje con antibiótico s susceptibles para toxoplasma, en razón de no tener diagnóstico formal.

Se realiza a los dos días de su ingreso la Primera punción lumbar para obtener LCR y se ordena examen en fresco y cultivo. FISICO: color cristalino agua de roca, aspecto transparente; QUIMICO: pH 8.5 glucosa 38mml; Fibrina negativo; Proteinas 53mg/dcl. CULTIVO: Sin crecimiento bacteriano. FRESCO DIRECTO: Piocitos, gran presencia de leucocito s y polimorfonucleares. TINCION ZIEHL NEELSEN: negativo; Hemoglutinación Indirecta IgG Toxoplasmosis Negativo; CRIPTOCOCOS: Negativo, ni micelos ni hongos patógenos CISTICERCOSIS: Negativo.

Al ingreso y durante su hospitalización los exámenes rutinarios y de control reportaron: El examen de sangre mostró un hematócrito de 30 - 4- %; Linfocitos 37%; Leucocitos: 3.600xmm3 Glucosa 170mg; Urea: 13 - 43mg; Creatinina normal; ENZIMATICO:TGO; 7U/L: 14U/l; Proteína Totales: 4.5 - 7.8g/dcl; Triglicéridos y colesterol dentro de lo normal; Sodio 146meq; Potasio 5.8meq; Cloro 39 - 1O6mmol. INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: no presencia de anticuerpo s antimitocondriales ni anticuerpo s anti músculos liso. EXAMEN DE ORINA: pH: 7, Sedimento bacterias y bacilos mótiles 2 x campo. COPROPARASITARIO: negativo.

Al no obtener diagnóstico etiológico, se procedió a realizar una SEGUNDA PUNCION para insistir en Herpes virus; Tb., mediante la técnica PCR reportando: Mycobacterium Tuberculosis POSITIVO, detección directa del material genético. Elisa Enzignogst Berhing: VIH reactivo. Inmuno Globulina "M" CITOMEGALO VIRUS: negativo.

Los exámenes Celular Diferencial y Bioquímico dieron los siguientes resultados: FISICO: Incoloro a ligeramente amarillento; ASPECTO: Opalescente. QUlMICO pH: 9 Glucosa: 39mg% - 65mg%; Proteínas: 30 - 85mg/dcl.; Cloruros: 104 CELULAR DIFERENCIAL: Leucocitos: 7 - 47 x campo; Linfocitos: 18% - 96%; Segmentados 82%; Hematies: 1 x campo. Diagnosticándose Tuberculosis Cerebral por PCR.

DISCUSIÓN
Hemos establecido la incidencia Nacional y Mundial de la TB que actualmente se considera como una pandemia a nivel mundial, siendo catalogada como una enfermedad emergente y reemergente propia de Países subdesarrollados en donde los niveles socioeconómicos son bajos muy vinculados a la desnutrición y de que su diagnóstico microbiológico es difícil en enfermedades extrapulmonares y tratándose de meningoencefalitis tuberculosa, la sensibilidad de exámenes microbiológico s es baja de allí que la reacción en cadena de la polimerasa PCR es altamente sensible, pero es menester recalcar que la interpretación de los exámenes depende de varios factores dentro de los cuales la historia clínica es de vital importancia siendo la

nutricional, servicios básicos de la persona infectada, contacto o convivencia con personas con tuberculosis activa; la indagación de inmunizaciones como parte esta investigación de enfermedad tuberculosa extrapulmonar y además una primoinfección que generalmente es pulmonar.

La PCR requiere para su interpretación el trabajo serio del laboratorio donde las áreas de descontaminación bacteriana eviten resultados de PCR como falsos positivos puesto que pueden estar contaminados con bacilo de Koch en la ropa de trabajo, cabello, siendo portador del bacilo el laboratorista que realiza la prueba. La reacción en cadena de la polimerasa PCR puede ampliar material genético de una copia y dar resultados falsos positivos. En nuestro medio este examen es novedoso, lo realizan laboratorios exclusivos de los cuales no existen referencias escritas o públicas de la biosensibilidad de la misma prueba.

En el caso presentado se obtuvo algunos factores que determinan el diagnóstico de meningoencefalitis tuberculosa, puesto que se trata de una paciente de bajos recursos económicos, nutrición inadecuada, sin refuerzos a BCG; con síndrome febril inespecífico y trastornos neurológicos progresivos con trastornos en el nivel de conciencia, progresando a focalización neurológica, trastornos del len- guaje, hemiparesia más hemiplejía izquierda y parálisis facial central derecha y signos piramidal; con una radiografía indictiva de Tb militar, que en el examen topográfico presentaba granulaciones que captaban medio de contraste muy poco parecido a los tuberculomas de allí que el criterio clínico de diagnóstico fue determinándose por pruebas de laboratorio que al alcance de nuestro medio no excluía un diagnóstico, motivo por el cual se realizó PCR en LCR, para un diferencial entre encefalitis herpética por sus lesiones tomográficas parecidas y micobacterium tuberculosis, dando positivo para este último y respondiendo favorablemente al tratamiento antifígmico que en la fase de consolidación se utiliza un número de cinco drogas obteniendo mejoría evidente que luego de 4 meses recayó por factores económicos y la falta de drogas en el programa, siendo otro factor el religioso y cultural el que hizo fracasar su tratamiento.

BIBLIOGRAFIA

1. M. MAR MORALES, Agustín Llopis y M. Luisa B., Estudio Epideiológico de la Enfermedad Tuberculosa, Hospital La Fe de Valencia; Revista Enferm. Infecc. Mocrobiol. Clín. Volúme 12 No. 2, Febrero 1.994.
2. DERMOT MAHER, Pierre Chaulet, Sergio Spinaci, Anthony Harries, Tratamiento de la Tuberculosis: Directrices para los Programas Nacionales (OMN), Segunda Edición- I.l, Página 9, 1.997.
3. Datos Estadísticos proporcionado por el Departamento de EPIDEMIOLOGIA (MSP) Guayas - Guayaquil.
4. MENINGITIS TUBERCULOSA, José Manuel Ramos, Jaime Esteban,. Manuel L. Femández Guerrero, Aspectos pronósticos de 22 casos confirmación microbiológica, Re. Enferm. Infecc. Micro - Biol Clín, Volúmen 13, No. 1, Enero 1.996.
5. Datos proporcionados por el Departamento de Estadística e Informática de la DPSG.
6. Información Proporcionada por Laboratorio de biología molecular de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil.
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