Endocervicoscopia de Rutina:
¿Si o No?

Dr. Alfonso Proaño Manosalvas
Dra. Mariana Bautista Litardo
Dr. Freddy Miranda Vargas
Centro de Estudio de las Patologías del Tracto Genital Inferior y Colposcopía

Introducción

La evolución de la Patologia del Tracto Genital Inferior en los últimos veinte anos ha repercutido en los aspectos terapéuticos y diagnosticos. Lo primero en cuanto a la tendencia de tratamientos conservadores y en lo segundo las pruebas de biología molecular para detección y tipificación del Virus del Papiloma Humano. Cabe resaltar en este ultimo aspecto la incorporación de metodologías diagnosticas complementarias como la endocervicoscopia que describiremos en el presente trabajo.

La endocervicoscopÍa (ECC) constituye un estudio complementario dentro de la metodología diagnostica de las lesiones intraepiteliales. Para el estudio del conducto endocervical se utilizan espéculos endocervicales (Fig. 1) tipo Kogan o Menckel de extremo fenestrado con dispositivo a cremallera que permite su auto fijación.  Las maniobras a efectuar de dilatación y rotación deberán ser suaves.

Requiere  pocos minutos para hacer efectiva dicha observación. La visualización del canal en el mejor de los casos puede alcanzar los 2/3 a partir del orificio externo, existiendo condiciones anatómicas locales a nivel del cuello uterino que facilitan las maniobras de dilatación, como ser, las portadoras de ectopia y multíparas, como así también la etapa ovulatoria donde se entreabren las paredes del cérvix dilatándose el orificio externo, dando salida a un  moco abundante y transparente que sirve de excelente medio de refracción que facilita el estudio; en cambio un moco turbio y espeso puede hacer dificultoso el examen (Fig. 2). Otra alternativa para el estudio del canal endocervical es la microcolpohisteroscopia (MCH) (Fig. 3-A y Fig. 3-B) que permite el examen “in vivo” de las células endocervicales y metaplasicas. La MCH  es una técnica descrita por primera vez por el austríaco, Antoine en 1949, y popularizada por  el francés Jacques Hamou en 1980.

El objetivo del trabajo es demostrar la importancia de la endocervicoscopia con endoespéculo como examen de rutina en la detección precoz de lesiones intraepiteliales del canal endocervical.

Materiales y Métodos

Se realiza un análisis retrospectivo donde se evalúa  las fichas colposcopicas de 89 pacientes remitidas al Centro de Estudio para las Patologías del Tracto Genital Inferior y Colposcopia (Colpo Center) en el periodo 1 de enero  al 30 de septiembre de 2007. Se considera colposcopia y endocervicoscopia positivas (+)  aquellas con imágenes atípicas que motivaron la biopsia y/o el legrado endocervical. Se revisa las endocervicoscopias en cada grupo y su correlación anatomopatologica.

Resultados:

Colposcopias positivas: 37 pacientes

Biopsias positivas 25

Endocervicoscopias positivas 17

LEC positivos 11

Colposcopias negativas: 52 pacientes

Endocervicoscopias positivas 8

EC positivos 5

Sensibilidad:  68 %

Especificidad:  68.75 %

Valor predictivo positivo:  45.94 %

Valor predictivo negativo: 84.6 %

Falsos positivos:  54 %

Falsos negativos:  15.38 %

Discusión y Comentario

La Prueba de  Papanicolaou tiene un porcentaje  de falsos negativos que oscila entre el 5 y 30 %, así como  la colposcopia presenta limitaciones como son: 1) imágenes  colposcópicas que no presentan LIE, 2) colposcopias normales en paciente con LIE, 3) y  colposcopias insatisfactorias especialmente en mujeres menopáusicas.

Por este motivo la ECC en sus diferentes modalidades (uso del endoespéculo o con el MCH) debe ser un estudio rutinario para la detección precoz de lesiones precursoras de cáncer de cérvix, y no limitarse a las indicaciones tradicionales que son:

1. Citología sospechosa o positiva de endocervix con ectocervix colposcópicamente normal.

2. Imagen no satisfactoria, con desplazamiento del límite escamocolumnar dentro del canal.

3. Presencia de goteo sanguinolento o sinusorragia con ectocervix normal.

4. Pólipos de cuello para verificar sitios de implantación.

5. Pacientes con diagnóstico de carcinoma de endometrio para valorar el compromiso del canal endocervical.

Comparando nuestros resultados con otros autores que mencionan los  trabajos de Soutter y Fenton (1984) o los trabajos de Hunter y Tseng que evalúan el endocérvix con MCH, ellos obtienen una sensibilidad del 99% y una especificidad del 70%.

Conclusión

La  endocervicoscopia debe ser utilizada como metodología de rutina en patología del tracto genital inferior porque:

1) Permite complementar y mejorar las técnicas clásicas,

2) Asegura una adecuada biopsia (legrado endocervical)

3) Permite la orientación y decisión terapéutica.

Esto es  posible porque la ECC :

1. Determina los límites de la lesión porque permite individualizar fácilmente los límites de la misma

2. Dirige la biopsia (LEC) a la zona del canal donde la imagen colposcopica es más sospechosa.

3. Identifica las lesiones endocervicales y de la unión escamo-cilíndrica cuando no se ve por colposcopia (colposcopia insatisfactoria).

Hay que tener en cuenta que la colposcopia  es insatisfactoria en un 5% de cuellos normales, en un 10% de las LIE-BG  y hasta un 40-70 % de los casos de las LIE-AG.

En muchos casos de colposcopia insatisfactoria la unión escamocilíndrica se encuentra a una distancia no muy alta dentro del canal endocervical, con lo que es innecesario tratamientos muy radicales o mutilantes. Utilizando la ECC es posible conocer o determinar el límite  superior  de  la  lesión  y  diseñar

la altura del cono, con la ventaja de que realmente     se     está    realizando     un tratamiento conservador y evitando las  complicaciones de la conización, que por lo general se relacionan con el tamaño del cono.

Bibliografía

1. ARRIGHI L.A., OTTURI J.A., GÓMEZ RUEDA N.: Lesiones Pre malignas Ginecológicas. López Libreros Editores, Buenos Aires, 1976.

2. AUDISIO T, PIGINI T, RIUTORT S, NUNEZ B; por la Fundación GEPTGI (Grupo de Estudio de las Patologías del Tracto Genital Inferior) Informe Citológico. Reunión de Consenso presentado a: Jornada-Workshop de Citología Cervico-Vaginal; Noviembre 6, 2004 ; Córdoba, Argentina.

3. AUDISIO T, VAINER O, GAWURYN G, RODRÍGUEZ O, OZAN M por la Fundación GEPTGI (Grupo de Estudio de las Patologías del Tracto Genital Inferior). Informe Colposcopico presentado en el Congreso Internacional de Patologías de Cuello-Vagina-Vulva, 26 Mayo ,2004, Córdoba, Argentina

4.  CARTIER R.: Colposcopía Práctica. Edit. Científico Médica

5.  DI SAIA - CREASMAN: Ginecología Oncológica. Edit.Méd. Panamericana S.A. Buenos Aires. 1991

6.  WALKER P, DEXEUS S, DE PALO G,ET AL. International terminology of Colposcopy: an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. 1-6, sitio web disponible en: https:// www.ifcpc.org/ifcpc/terminology.htm.

7. WORKSHOPS DE DIAGNÓSTICOS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (TGI). Jornadas Conjuntas Capítulo de Patologías del TGI (SOG Cba.) y Soc. Arg. de Patologías del TGI. Córdoba, Nov. 1995.

8.  VAINER O, AUDISIO T, GAWURYN G. Tracto Genital Inferior. Manual de Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos. Talleres Gráficos Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba. Arg. 1996.

9.  SARTOR DE SALAS B, ILLESCAS L, FODOR M, MARTÍNEZ D. Terminología de Cito patología Ginecológica. Reunión de Consenso Sociedad Argentina de Citología; Bs As, Argentina (S.A.C) [sociedaddecitologia@ciudad.com.ar ], email, agosto. 2003).