Evaluación pulmonar preoperatoria

La evaluación preoperatoria consiste en contraponer los riesgos y beneficios de las intervenciones clínicas y quirúrgicas en relación a la historia natural de la enfermedad.  Riesgo quirúrgico es la probabilidad de complicaciones y7o óbito resultantes de la preparación preoperatoria, anestesia, cirugía y convalecencia posoperatorio.  Se tiene especial atención a las complicaciones cardiológicas cuando, de acuerdo a una revisión,

Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 10 a 80% de los pacientes posquirúrgicos siendo en pacientes seniles la mortalidad posoperatoria asociada con neumonía en mas de 50% de los casos.  Se define como compilación pulmonar (CP) aquella que prolonga la estadía en el hospital o contribuye a la morbimortalidad.  En estas se incluye la neumonía, insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasia y exacerbación de enfermedad pulmonar de base.

FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PACIENTE 

FUMADOR

El ser fumador incrementa el riesgo así no tenga enfermedad pulmonar crónica,      el riesgo relativo

comparado con los no fumadores es de 4.3. Se necesita suspender el tabaco durante 8 semanas para

disminuir el riesgo de CP.

ESTADO DE SALUD GENERAL.

 la escala de estado físico de la America Society of Anesthesiologist (ASA) fue desarrollada para evaluar el riesgo de mortalidad preoperatoria total pero sirve para predecir las CP.  La pobre capacidad para realizar ejercicicos también identifica a los pacientes de riesgo.

EDAD

La edad no es un factor predictivo de CP, estas son más relacionadas con las condiciones coexistentes, por lo tanto la edad por si sola no es una razón para impedir la cirugía.

OBESIDAD

Se asume que la obesidad incrementa el riesgo de CP, sin embargo la mayoría de los estudios no encuentran una asociación directa, por lo tanto la obesidad no un factor de riesgo significativo para CP.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Los pacientes con EPOC tienen un riego incrementado de CP, siendo el rasgo de riesgo relativo de 2,7 hasta 4,7. se debe tratar agresivamente al paciente previa cirugía si existe

evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio.   Es necesario evaluar el uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos.

ASMA

Ante de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias y su picoflujoespiratorio

tiene que ser mayor del 80%, un ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el riesgo de infección  u otras complicaciones post-operatoria. 

FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO

El lugar de la cirugía es el factor más importante para predecir el riesgo pulmonar pues las cirugías intra-abdominales o torácicas determinan alteraciones fisiopatológicas pulmonares que pueden ser agrupadas en 4 categorías:  Alteraciones de los volúmenes y capacidades pulmonares, del patrón ventilatorio, del intercambio gaseoso y de las defensas pulmonares.

En las cirugías abdominales altas, con incisión operatoria supraumbilical, así como en las torácicas se evidencia una disminución de la capacidad vital cercana al 50% a 60% del valor preoperatorio, en las primeras 24-48 horas posterior a la cirugía.   Esta respuesta ocurre por una disfunción diafragmática con desvío del patrón ventilatorio abdominal hacia torácico, secundaria al reflejo inhibitorio del nervio frénico, desencadenado por estimulación de receptores viscerales, vagales o simpáticos, durante la manipulación quirúgica, el riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%. Las cirugías que se prolongan por más de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo de CP.

La mayoría de los estudios reportan bajos riesgos de CP cuando se utiliza anestesia epidural o raquídea comparada con anestesia general.  Un estudio reciente demostró riesgos aumentados de CP entre los pacientes que usan pancuronium como bloqueante neuromuscular comparado con atracurium o vecuronium, probablemente la causa se deba a hipoventilación prolongada, por la vida media del pancuronium, su uso  debería ser evitado en los pacientes con alto riesgo de CP.

EVALUACIÓN CLINICA PREOPERATORIA

Una cuidadosa historia clínica de intolerancia al ejercicio, tos crónica o diseña inexplicable

deben hacer sospechar de un aumento de CP.  El examen físico pueden identificar enfermedades pulmonares:  Disminución del murmullo vesicular, roncus, espiración prolongada, sibilancias, etc.

TEST DE FUNCION PULMONAR PREOPERATORIA

El valor de los test de función pulmonar pre-cirugía permanece controversial.  Existe consenso en aquellos candidatos a resección pulmonar. En 1990 un comunicado del colegio

Americano de Médicos recomendó la espirometría en pacientes con historia de tabaquismo o disnea quienes van a ser sometidos a cirugía de bypass coronaria o cirugía abdominal

superior; paciente con disnea inexplicable o síntomas pulmonares a quienes se les va a realizar cirugía de cabeza y cuello, ortopédicos o cirugía abdominal baja.  A todos los pacientes candidatos a resección del pulmón. La espirometría es de ayuda en pacientes con EPOC, asma para determinar el grado de obstrucción.

INDICES DE RIESGOS PULMONAR

Existen varios índices de riesgos pulmonar, nosotros utilizamos la escala de Torrington y Hederson que es capaz de separar pacientes con mayor o menor probabilidad de presentar CP en el post-operatorio a partir de la asociación de datos de la historia clínica, exámen físico y espirometría.

Los pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de presentar CP, los riesgos moderados 23% y los con riesgos altos 35%.

MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES PULMONARES

Durante el preoperatorio:  dejar de fumar por 8 semanas, tratamiento de la obstrucción de la vía aérea, uso de antibióticos si es necesario y educación para las maniobras de re expansión, las cuales han demostrado utilidad para disminuir las CP.

El limitar la duración de la cirugía, evitar el pancuronium y procedimientos laparoscópicos en cuanto sea posible también sirven para disminuir las CP.

En el post operatorio las medidas de expansión pulmonar ya sea con ejercicios de respiración profunda o espirometría incentiva, reducen el riesgo relativos de complicaciones en un50%.

El uso de presión positiva nasal de dos niveles (BiPAP) también es efectivo para el tratamiento de las atelactasias posoperatorias e insuficiencia respiratoria .

El control del dolor es muy importante existiendo reportes del uso de analgesia epidural posoperataria.

La capacidad de conocer previamente a los pacientes con riesgo de CP y por ende iniciar las estrategias para disminuir esos riesgos produce beneficios tanto para el cirujano como el paciente por tanto justicia la utilidad de la evaluación pulmonar preoperatoria.

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