Dr. Julio León
Arias
Servicio de Patología
Cervical y Colposcopía
Hospital Nacional de
Especialidades Guayaquil
“Dr. Abel Gilbert Ponton”
Introducción
La
valoración de las anomalías
intraepiteliales se lleva
acabo tomando en
consideración su gravedad y
el genotipo oncogénico
responsable de la lesión. El
termino Lesión Escamosa
Intraepitelial de Bajo Grado
(LIEBG) corresponde a la
nomenclatura del Sistema
Bethesda e incluye los
cambios morfológicos
inducidos por el Virus del
Papiloma Humano (VPH). La
razón para clasificar la
LIEBG y a los cambios por el
VPH bajo una misma
categoría diagnóstica, es
debido a que ambas lesiones
son causadas por los mismos
subtipos virales; además, la
evolución o comportamiento
biológico presentan índices
de regresión y progresión
similares, por lo que se
consideran una misma entidad
para propósitos de
diagnóstico, tratamiento y
controles de la paciente.
Datos
provenientes de diferentes
estudios de revisión
bibliográfica muestran que
una citología única puede
ser incapaz de detectar
hasta el 50% de las lesiones
de alto grado o invasivas
confirmadas
histológicamente; esto
probablemente debido a su
baja sensibilidad, la cual
varía según los autores:
para unos va entre el 20 a
35% y para otros entre el
30 y el 87%. Estas son
razones suficientes para
introducir nuevos elementos
de juicio con el propósito
de acompañar o actuar
frente a una Lesión
Intraepitelial.
La
participación del VPH de
Alto Riesgo (VPH-AR)
oncogénico en el cáncer
cervicouterino es aceptada
en el mundo todo, de ahí la
importancia de determinar la
presencia o no de algún
subtipo de estos. La
detección de VPH-AR
oncogénico tiene tres
aplicaciones clínicas
puntuales:
1.- Como
prevención secundaria en
combinación con la citología
(Papanicolaou) para la
detección de lesiones
precancerosas de cuello
uterino.
2.- Como
prueba de selección de las
mujeres con citologías que
presentan alteraciones
menores (ASC-US – LIEBG) que
requieren reevaluación para
diagnóstico y eventual
tratamiento.
3.- Como
prueba de acompañamiento en
las mujeres tratadas por
neoplasias
intraepiteliales de alto
grado para predecir la
curación o una posible
recidiva.
Uno de
los métodos que existen en
nuestro medio es el LINEAR
ARRAY HPV Genotyping Test de
Roche. Esta prueba busca los
34 subtipos de VPH de bajo y
alto riesgo más comunes en
el tracto genital inferior
femenino, tiene una
especificidad de 99% y una
sensibilidad de 96% según el
fabricante.
Palabras Claves:
Lesión
Intraepitelial
Escamosa de bajo
Grado (LIEBG),
Determinación y
Genotipificación de
Virus de Papiloma
Humano, De Alto
riesgo, Legrado
Endocervical (LEC).
Caso Clínico
Mujer de 58 años de
edad, encaminada de
la consulta externa
de este hospital
para el Servicio de
Patología Cervical y
Colposcopía por
presentar en su
citología cervical
(Papanicolaou)
Lesión Escamosa
Intraepitelial de
Bajo Grado (LIEBG)
tipo Papiloma Virus
Humano (VPH). La
citología cervical,
según la técnica de
Papanicolaou, es el
método de cribado
que utilizamos en
nuestro Hospital
para la prevención
de cáncer de cuello
uterino.
Como
antecedentes gineco-obstetra
tenemos menarquía a los 10
años,
inició su vida
sexual a los 23 años, ha
tenido una sola pareja
sexual, tuvo 7 embarazos 5
fueron partos normales y 2
abortos espontáneos que
terminaron en legrado, dejo
de menstruar hace 23 años y
no utiliza reposición
hormonal desde entonces; la
condición hormonal de
nuestra paciente puede
confundir el frotis
citológico con una LIEBG o
LIEBG tipo VPH por lo que
hay que hacer un diagnóstico
diferencial con atrofia. En
lo que se refiere al
comportamiento biológico de
las LIEBG, éstas tienen una
regresión espontánea
significativa de hasta un
80% en un periodo de dos
años, persisten como tales
en un 25 a 30%, progresan a
lesión de alto grado
alrededor de 10 a 15% y
menos del 1% terminan en
carcinoma invasor; ésto
ocurre generalmente en las
mujeres jóvenes, que no es
nuestro caso, por lo que
decidimos investigar con
colposcopia bajo preparo
hormonal estrogénico oral
por 7 días. La utilización
de estrógeno oral por poco
tiempo no causa alteraciones
en el endometrio y
generalmente no producen
sangrado una vez terminado
el uso del mismo, nos
permite tener una mejor
visualización colposcopica
y ayuda a nuestra paciente
a tolerar la manipulación
debido a las virtudes que
tienen los estrógenos en el
tracto genital inferior
femenino. Antes de la
utilización de estrógeno,
tomamos una muestra de
secreción de exo y
endocervix con el kit
(Figura 1 y 2) para estudio
de LINEAR ARRAY HPV
Genotyping Test de Roche,
este test estudia los
subtipos de alto y bajo
riesgo más comunes en el
tracto genital inferior
femenino, tiene una
especificidad de 99% y una
sensibilidad de 96%, lo que
nos permite predecir si una
lesión puede evolucionar a
una de mayor gravedad, La
colposcopia se realiza el
día posterior a la última
dosis de estrógeno, durante
el examen colposcópico no se
encontraron alteraciones en
el exocervix que sugieran
neoplasia (figura 3 y 4),
durante el examen no se pudo
estudiar la unión
escamocolumnar (UEC) y canal
endocervical a pesar de
utilizar estrógeno, por lo
que se realiza un legrado
endocervical (LEC), según el
protocolo de nuestro
servicio (Figura 5).
Recordemos que la Neoplasia
Intraepitelial Cervical en
este grupo de edad puede
localizarse exclusivamente
en el endocervix, con o sin
extensión en las criptas.
Los resultados fueron
negativos para papiloma
virus humano (VPH) de bajo
y alto riesgo oncogénico y
el LEC negativo para células
atípicas. Siguiendo con el
protocolo y de acuerdo a los
resultados esta mujer pasa
a un control a los 12 meses
con citología cervical
(Papanicolaou), se
recomienda de preferencia
con preparo hormonal si es
posible acompañado con un
test. de Papiloma Virus
Humano de alto riesgo
oncogénico.
Conclusión:
La LIEBG
o LIEBG tipo VPH, puede
tener una connotación
diferente en este grupo de
mujeres, por lo que debemos
considerar la posibilidad de
tratarse de una lesión mayor
que puede estar oculta en
endocervix y cuyo
comportamiento biológico va
a depender de la presencia o
no de algún tipo de papiloma
virus humano de alto riesgo
oncogénico(VPH-AR).
Además es
importante tener presente
las características de todo
el trato genital inferior
en esta etapa de vida de la
mujer lo que podría
dificultar un estudio
colposcópico.
El
cuidado de este grupo etario
de mujeres debe ser
exhaustivo utilizando todos
los recursos como por
ejemplo la utilización del
test. de Papiloma Virus
Humano (VPH) para evitar un
sobre diagnóstico generando
ansiedad y peor un
subdiagnóstico que pudiera
colocar a una mujer en
riesgo de desarrollar una
enfermedad mayor.
De tal
manera que nuestra
investigación sea más segura
y poder así establecer un
posible tratamiento o un
simple acompañamiento
clínico, generando de esta
manera mayor tranquilidad a
nuestra paciente y mayor
seguridad en nuestra
conducta médica.
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Figura 1
Kit para Prueba
de VPH |
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Figura 2
Toma de
secreción Endo y
Exocervical |
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Figura 3
Epitelio
Escamoso Normal
Con preparo
hormonal |
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Figura 4
T.Schiller
Negativo Con
preparo hormonal |
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Figura 5
Cervix después
del LEC |
Bibliografía:
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18.-
Alonso, Lazcano, Hernández
2005
19.-
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2005
Autor:
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Dr. JULIO LEON ARIAS
Ginecólogo Samborondón
Clínica Kennedy Samborondón Torre Alfa
consultorio 202
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web:
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