Lesiones Glandulares del
Tracto Genital Inferior
Prof.Dra. Carmen Regina
Nogueira de Carvalho
Núcleo de Prevención de
Enfermedades Ginecológicas
del Departamento de
Ginecología de la
Universidad Federal de São
Paulo/Escuela Paulista de
Medicina
Prof.Dra. Julisa Chamorro
Lascasas Ribalta
Livre Docente y Jefe del
Núcleo de Prevención de
Enfermedades Ginecológicas
del Departamento de
Ginecología de la
Universidad Federal de São
Paulo/Escuela Paulista de
Medicina
Jupira Mesquita
Jefe del Ambulatorio de
Colposcopía del Instituto
Brasileño de Control del
Cáncer
Las
lesiones glandulares [adenocarcinoma
in situ (AIS),
adenocarcinoma invasor (AC)]
llaman la atención tanto de
investigadores, cuanto de
ginecólogos debido al
aumento de su incidencia a
pesar de los programas de
rastreamiento citológico.
De
acuerdo con los datos de la
Surveillance Epidemiology
and Ends Results de los EEUU,
en el período de 1973 a
1976, los AC correspondían
al 12,4% de los tumores
malignos del cuello uterino,
mientras los carcinomas
espinocelulares (CEC)
contribuían con 87,6% de
este tipo de cáncer. Entre
los años 2001-2004 la
incidencia de los AC pasó a
ser de 24,6% y la variedad
espinocelular bajó para
69,3% mostrando un aumento
significante de los AC. 1
La mayor
incidencia del AIS ocurre en
la grupo de los 30 años,
mientras que en la variedad
invasora el pico de
incidencia ocurre a los 40
años, pero la incidencia de
AC en mujeres abajo de los
30 años de edad en el
período de 1973 a 1999
aumentó 2,90% mientras que
en la variedad escamosa hubo
una disminución de 1,10%.
2, 3
El factor
causal de las lesiones
glandulares es la infección
persistente promovida por el
papiloma virus humano (HPV)
de alto riesgo oncogénico
detectado en 97,67% de los
AC.4 Cerca de 70 a 75% de
las infecciones HPV son
transitorias y desaparecen
espontáneamente en un
período que varia de 12 a 18
meses. 5
Los tipos
de HPV más frecuentes en los
AC son: tipo 18 que aparece
entre 40%-60% de los casos,
tipo 16 responsable por
30%-35% de estos tumores,
tipos 45 y 31 que ocurren en
7% a 9% y otros tipos que
aparecen en aproximadamente
1% de estos cánceres. 1
Los
cofactores epidemiológicos
asociados a la
carcinogénesis de los AC
son: baja escolaridad,
higiene precaria, inicio
precoz de la vida sexual,
promiscuidad sexual tanto de
la mujer como de su pareja,
multipzaridad, uso
prolongado de
anticoncepcional oral,
infección por el virus
herpes simplex tipo 2. 6
Los AC
tienen peor pronóstico que
los carcinomas
espinocelulares. Los tumores
presentan mayor profundidad
de invasión, llegan al
espacio linfovascular y
promueven metástasis en los
linfonodos precozmente y
menor tasa de sobrevida en 5
años que la variedad
espinocelular en el mismo
estadío clínico,
principalmente los
originarios de la infección
persistente promovida por el
HPV 18. 1,
7
Un factor
preocupante basado en la
diferencia de la incidencia
entre el AIS y su forma
invasora. La literatura
informa que la relación
entre AC y él CEC es de 1:5
en cuanto que la del AIS y
la neoplasia intra-epitelial
escamosa in situ (NIC) es de
1:808. Esto indica que no se
hace diagnóstico de AIS
correctamente, muchos casos
son perdidos y detectados
solamente en la fase
invasora cuando el
tratamiento es más
dispendioso, la calidad de
vida es peor, posiblemente
con un pronóstico pobre.
El motivo
de esta pérdida de
oportunidad diagnóstica se
debe a que el rastreamiento
citológico por él método de
Papanicolaou convencional
tiene baja sensibilidad para
las lesiones glandulares,
una vez que AIS puede estar
localizado al fondo de una
cripta glandular secundaria,
distante del alcance de las
cerdas del cepillo de coleta
citológica endocervical. Con
la utilización de la
citología de base líquida
donde existe la mono camada
se espera mejorar este
inconveniente. 1,
9
El
diagnóstico de una lesión
glandular es realizado por
la siguiente triada: por
citología oncológica,
biopsia dirigida por examen
colposcópico y examen
histopatológico. En los
países desarrollados todos
los rastreos inician por el
Test de DNA-HPV. Solamente
cuando este test es positivo
que la mujer es encaminada
para coleta citológica y
examen colposcópico con
biopsia dirigida. 10
Él examen
citológico puede tanto ser
realizado por el método
convencional instituido por
Papanicolaou cuanto por la
citologia de base líquida.
Las anormalidades celulares
menores que el AC se dividen
en tres categorías: Células
Glandulares Atípicas sin
otra especificación (AGC-NOS),
Células Glandulares Atípicas
favoreciendo neoplasia (AGC-
FN) y Adenocarcinoma in situ
(AIS). A pesar de las
lesiones glandulares están
asociadas a células
glandulares atípicas (AGC),
La presencia de este
hallazgo paradójicamente es
más asociado a la NIC. En
varios estudios, la NIC es
encontrada de 8 a 83% de las
pacientes con AGC y de estas
de 40% a 68% son portadoras
de NIC 2 y 3. Toda mujer
portadora de AGC debe ser
sometida al examen
colposcópico, curetaje
endocervical y si tiene más
de 35 años de edad existe el
riesgo para cáncer de
endometrio, debe ser
sometida a la curetaje
uterino. El test de DNA-HPV
debe ser solicitado cuando
sea posíble.10
Cuanto al
examen colposcópico debe ser
acordado que las lesiones
glandulares frecuentemente
producen solamente
alteraciones pequeñas en la
superficie de contorno
porque las lesiones pueden
estar "enterradas" por
debajo de la superficie
alrededor de 60% de los
casos.11
Estas
lesiones en 53% de los
casos, encuentran en la Zona
de Transformación (ZT), en
el canal cervical en 5% de
los casos, y contiguas a la
ZT en 38% de los casos. En
cuanto al tamaño de la
lesión en el 48% de los
casos ella ocupa un
cuadrante y en 10% de los
casos envuelve cuatro
cuadrantes. La extensión
linear del AIS usualmente no
sobrepasa 15mm. En las
pacientes más jóvenes el
largo de las lesiones son
menores y el envolvimiento
de las criptas glandulares
es menos profundo que en las
mujeres de mayor edad. Las
lesiones son multifocales de
6,5% a 15% en los AIS. Mas
de la mitad de los AIS
coexisten con NIC y en 80%
de las veces con NIC3.12
Las
imágenes colposcópicas
sugestivas de lesión
glandular son: lesión
acetoblanca tenue sobre
epitelio columnar, sin
contigüidad con la unión
escamo-columnar, aberturas
grandes de las criptas
glandulares, lesiones
semejantes a papilas
confluentes, brotes
epiteliales sobre áreas de
vellosidades, áreas blancas
alternadas con rojas, vasos
con aspecto de hilo gastado,
raíz, letras, vistos en la
punta de las excrescencias
papilares.12
Las
dificultades del examen del
canal cervical pueden ser
minimizadas con uso de crema
con estrógenos para mejorar
el trofismo local, mayor
abertura del espéculo, uso
de sustancias dilatadoras
hidrofílicas, algodón
embebidos con ácido acético
a 3% que introducidos en el
canal permiten mejor
visualización, uso de pinzas
dilatadoras del canal como
la de Mencken-Schivartche.
La
Organización Mundial de la
Salud da la siguiente
categoría a las lesiones
glandulares pre-malignas
como Displasia Glandular
Endocervical (DGE) y
adenocarcinoma in situ. La
DGE que puede ser de bajo y
alto grado, también es
conocida como neoplasia
intra-epitelial glandular
cervical (NIGC), término
utilizado en Reino Unido e
hiperplasia atípica.13
El
tratamiento de lesión
glandular, en especial del
AIS es un desafío y
controversial. El
tratamiento conservador de
la NIC dependiendo del caso
con solamente retirada de la
ZT por la cirugía de alta
frecuencia (CAF) que puede
ser complementada con la
retirada del canal, la
conización a bisturí, no
debe ser usada en el AIS.
El
Consensus Guideline of
American Society for
Colposcopy and Cervical
Pathology recomienda que
delante de una biopsia
cervical con diagnóstico de
AIS, el tratamiento de
elección para mujeres de
mayor edad o con prole
constituida es la
histerectomía total
abdominal. La conización a
bisturí debe ser reservada
para jóvenes sin prole
constituida y que desean
embarazarse. Así que tengan
los hijos deben ser
histerectomizadas. El motivo
es que en el AIS aunque las
alteraciones colposcópicas
puedan ser consideradas
mínimas, frecuentemente se
extiende por el canal
cervical, son multifocales
produciendo lesiones en
salpicado (skip lesions)
tornando la excisión
completa difícil. Así un
cono con margen libre no
indica retirada total de la
neoplasia intra-epitelial.14
En el
acto de conización,
recomendada en casos de
mantener la fertilidad, el
curetaje (CTG) del canal
restante es obligatorio y si
los márgenes quirúrgicos
estuvieren comprometidos o
el material de la CTG
tuviera NIC o AIS el cono
debe ser hecho nuevamente.
El control debe ser hecho a
cada 6 meses utilizando una
combinación de citología,
colposcopia con muestra de
material endocervical y
teste de DNA-HPV. El
seguimiento debe ser hecho
por largo tiempo para las
mujeres que no fueran
sometidas a la histerectomia.14
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