Anomalías Cardíacas
En nuestra práctica diaria hemos
logrado pesquisar algunas
anomalías y estamos seguros que,
con la mejor resolución de la
imagen gris e incorporación del
doppler flujo de color; y, el
interés en la evaluación del
corazón fetal para el hallazgo
tanto de anomalías
estructurales, como funcionales,
vamos a enfrentarnos a un mayor
número de diagnósticos de
anomalías.
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Debemos tener presente, que,
para el logro del diagnóstico de
una anomalía, se debe comenzar
con la visualización de las
cuatro cámaras (proyección
tetracameral) (41, 42, 43, 44,
45, 46), poniendo énfasis en su
forma, tamaño, simetría,
proyección, tractos de salida y
de entrada, y relación con otros
órganos.
Si nosotros evaluamos el corazón
fetal en forma rutinaria,
reconociendo su anatomía, nos
daremos cuenta, cuando estemos
frente a una alteración
congénita del corazón fetal. Hay
que recordar que el diagnóstico
completo o total de todas las
malformaciones cardiacas en el
feto no es usualmente posible,
pero, numerosos tipos de
alteraciones pueden ser
diagnosticadas con una rutinaria
y meticulosa observación del
corazón fetal (47, 48, 49, 50).
Pasamos a revisar todos los
casos que en nuestra Unidad de
diagnóstico prenatal hemos
logrado detectar.
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Foto 54. Corte
transversal del
tórax fetal, se
observa una área
cardiaca más grande
de lo normal. Pared
del ventrículo
derecho engrosado y
presencia de derrame
pericárdico. Se
trata de una
gestante con ´título
de IgM positivos
para toxoplasmosis,
tratada con
piremetamina.
Neonato no presentó
títulos de IgM para
Toxoplasmosis, pero
si marcada anemia
probada por el
tratamiento. |
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Foto 55. Se trata
del mismo feto de la
foto anterior,
observamos acsitis
además del derrame
pericárdico, se
aprecia aumento del
hígado, todo con
ello producido por
la severa anemia,
que ha estado
provocando una
insuficiencia
cardiaca congestiva
que en el feto se
caracteriza por
cardiomegalia,
traquipnea,
taquicardia y
hepatomegalia. |
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Foto 56. Tórax fetal
dorso derecho,
tamaño del corazón
demasiado grande
para el tórax. No se
observa la
información en cruz
en el centro del
corazón. No
presencia del aept.
interauricular dado,
al desplazamiento
del mismo hacia bajo
junto con la valv.
tricúspide que se
proyecta hacia el
ventrículo derecho,
el que resulta
pequeño. |
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Foto 57. Se trata
del mismo caso
anterior, apreciamos
de las mismas
características
observadas. El
diagnóstico fué el
de anomalías de
Ebstein.
Esta anomalía es
parte de un espectro
de malformaciones
que implican grados
variables de
displasia de la
válvula tricúspide
y/o del ventrículo
derecho. Cualquiera
de estas
alteraciones puede
causar un aumento de
la aurícula derecha.
Ha sido reportada a
ocurrir en un 10% de
gestantes que han
tomado litio. |
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Foto 58. Un feto de
dorso posterior y
presencia de una
tumoración mixta que
ocupa casi todo el
tórax. No apreciamos
anatomía del
corazón.
En parte inferior,
el tórax fetal en
corte transversal,
se logra visualizar
el corazón en parte
inferior del tórax
derecho. Se incluye
imagen del mortinato
para correlación.
Comentario: No se
trata de una
heterotaxia visceral
sino un dextrocardia
por la presencia de
una masa tumoral. |
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Foto 59. Corte
transversal del
tórax en el que en
una vista de eje
largo se observa
salida de la aorta
(a) y podemos
apreciar un marcado
derrame sobre el
ventrículo derecho. |
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Foto 60. Se observa
un feto de situación
longitudinal en ql
que su tórax se
halla ocupado
completamente por
líquido (Quilotórax
congénito) el que
dificulta la
evaluación del
corazón. Existe
polihif¡dramnios y
se le ha realizado
un estudio de la
velocidad de onda
doppler de la
arteria umbilical
con la presencia del
flujo sistólico
(pico) y velocidad
diastólica). |
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Foto 61. Efusión
pleural bilateral en
el que observamos al
corazón fetal y
practicamente
colapsados los
pulmones del feto. |
Esta bien establecido que, con
el uso del doppler, es posible
medir la velocidad de la onda y
conocer los índices de
resistencia y pulsatilidad tanto
de arteria umbilical en cordón
umbilical, como en arteria
cerebral media del feto.
En los casos, en que el feto se
enfrenta a una hipoxemia, la que
es originada con mayor
frecuencia por una disfunción
placentaria secundaria a una
vasculopatía de los pequeños
vasos placentarios, que da
origen a un aumento de la
resistencia al flujo sanguíneo
placentario, lo que ocasiona una
disminución del flujo sanguíneo
en la circulación
feto-placentaria.
Esto se refleja en el estudio de
la velocidad de onda doppler de
la arteria umbilical por una
disminución del flujo diástolico,
lo que da lugar, a un incremento
de los índices de pulsatilidad y
de resistencia, mientras que, la
arteria cerebnral media exhibe
un incremento del flujo
diástolico (Foto No. 62) con la
consiguiente disminución de los
índices de resistencia y
pulsatilidad. Indudablemente
este es un mecanismo de defensa
del feto con el fin de preservar
la circulación cerebral, todo
ello se implanta por una
redistribución del flujo
sanguíneo o centralización del
flujo sanguíneo.
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Foto 62. Se observa
calcificación en
vetrículo izquierdo.
Está observación es
una variante normal.
A pesar de estudios
que lo relacionan
con anomalías
cromosónicas. |
Recordar que en todo feto con
flujo sanguíneo de distribución
normal los índices de
resistencia y de pulsatilidad de
arteria cerebral media son
mayores al de la arteria
umbilical.
En otros casos encontramos un
flujo diástolico ausente en el
estudio de la onda de velocidad
doppler de arteria umbilical,
mientras que, la arteria
cerebral media lo exhibe (Foto
No. 63), este es otro caso de
centralización del flujo en
donde los neonatos presentan
mayor morbilidad y mortalidad
perinatal.
En los casos considerados más
graves, el feto exhibe un flujo
diástolico reverso en arteria
umbilical, mientras que en
arteria cerebral media existe.
En estos casos es considerado un
signo omnimoso de sufrimiento
fetal grave en donde el mayor
número de fetos mueren. En el
presente caso el feto murió in
útero a los 7 días de haber
realizado el estudio (Foto No.
64).
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Foto 63. Feto de 29
semanas, la
gestación presenta
un síndrome EPH.
A la izquierda
observamos la
velocidad de onda
doppler de arteria
umbilical con
disminución del
flujo diástolico
(IR: 090) y a la
derecha a la
velocidad de onda de
arteria cerebral
media que corre
sobre el ala mayor
del esfenoides (IR:
082). |
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Foto 64.Observamos
ausencia del flujo
diastólico en
arteria umbilical a
la izquierda
mientras que , la
arteroa cerebral si
lo presenta
(derecha). |
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Foto 65. Feto de 29
semanas, presenta un
severo retardo del
crecimiento
acompañado de un
oligohidramnios
severo (izquierda).
podemos apreciar que
el diástolico en
arteria umbilical
exhibe un flujo
reverso, mientras
que en arteria
cerebral media hay
presencia de flujo
diástolico
(derecha). |
de una cardiopatía fetal?
Ante un diagnóstico de esta
naturaleza debemos proceder de
la siguiente forma:
a.- Recomendar a la gestante la
necesidad de una evaluación por
parte de un colega que tenga
experiencia en cardiología
pediátrica o que realice
ecocardiografía fetal
(cardiólogo perinatal) con el
fin de obtener mayor precisión
en lo que respecta al tipo,
pronóstico de dicha anomalía
cardiaca fetal.
(51,52,53,54,55,56,57,58).
Es importante tener presente que
existen defectos cardiacos en el
feto difíciles de detectar como:
Defecto atrial del septum
secundum, pequeño defecto del
septum interventricular,
estenosis, válvula semilunar,
anomalía del retorno venoso
pulmonar y algunas veces de
casos de coartación de la aorta.
b.- Recomendar a la gestante
realizar estudio de cromosomas
del feto por medio de una
amniocentésis, esto último es
importante por cuanto los
defectos cardiacos van asociados
a cromosomopatías
(59,60,61,62,63) y así tenemos
que:
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%Riesgo Defectos
cardiacos |
Trisonomía 18
|
99% |
|
(Sind. Edwards) |
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Trisomía 13 |
90% |
|
(Sind. Patau) |
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Trisomía 21 |
50% |
|
(Sín. Down) |
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Turner |
35% |
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Delecciones o
|
40% |
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Trisomías parciales |
|
|
45 X |
35% |
Con estos antecedentes
nosotros los obstetras indicamos
amniocéntesis para cariotipo
fetal.
Es necesario recordar a todos
los que hacemos evaluación de la
antomía fetal la importancia de
reconocer la proyección
tetracameral, la entrada y
salida de los vasos del corazón,
la frecuencia cardiaca
(64,65,66,67) para lograr
reconocer con precisión lo
normal de lo anormal.
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