DEFINICIÓN

La palabra anglosajona peeling se puede traducir al castellano como “pelamiento”, “desconchamiento”, y en términos técnicos dermatológicos significa exfoliación, es decir, el generar por uno o varios mecanismos la pérdida controlada y racional de una o varias capas de la piel.

Este sistema de tratamiento es muy antiguo recogiendose en la historia la participación del pueblo Hindú como uno de los primeros que realizaba cambios cutáneos a través de quemaduras superficiales con fuego o el uso de la piedra pomez.  Cleopatra 50 a.c. practicaba sus tradicionales baños en leche fermentada obteniendo efectos de belleza probablemente por la acción de ácido láctico.  La población francesa usaba para tales efectos residuos de vino.  Es por fines del siglo XVIII que Una hace los primeros reportes del uso de resorcinol, ácido salicílico con fines terapéuticos exfoliativos.  En 1903  Mackee usa el fenol para tratar cicatrices de acné, y es después de la segunda guerra mundial que aparecen cada vez más publicaciones con el uso de distintas sustancias como el ácido tricloraético (TCA) por Eller en 1960, la introducción de los alfahidroxiácidos por Van Scout y Yu en 1974, el descubrimiento del ácido retinoico por Kligman en 1976, el renacimiento de la resorcina al 23 y 54% impulsada por Hernández Peréz desde 1990 hasta la actualidad, encontrándose al momento más de 101 sustancias solas o combinadas que sirven para realizar distintos tipos de pellings.

Retomando la definición diremos entonces que un peeling es un procedimiento que ocasiona un daño controlado de la piel para generar la pérdida o exfoliación de una o más capas de la piel, y que este efecto puede ser de tipo químico al usar sustancias en soluciones o pastas; de tipo mecánico usando por ejemplo cristales de diamente, sílice o hidróxido de aluminio (microdermabrasión); o de tipo calórico con el uso de lasers ablativos.  En este capítulo tratare sobre los peeling químicos de mayor utilidad o con los que mayor experiencia se tiene.

CLASIFICACIÓN

Los peelings químicos pueden generar un cambio a distinta profundidad en la piel, y de acuerdo a esto, se dividen así:

a)       Muy superficial (abarca solo estráto córneo).

b)       Superficial (hasta camada basal).

c)       Medio y sus variantes (dermis papilar).

d)       Profundo y sus variantes (dermis reticular).

Esta profundidad depende de varios factores como veremos más adeante, pero mencionamos por ejemplo: el tipo de químico empleado; la concentración de este químico en la solución o pasta escogida para el procedimiento; del tipo de piel; del tiempo que hemos dejado en contacto a la piel con la sustancia; del número de capas de la sustancia que hemos aplicado; de la técnica de aplicación y de cómo hemos preparado a la piel antes del peeling. (fase de pre-peeling).

Esta clasificación orienta a escoger el agente químico de acuerdo con la profundidad de la lesión que se quiere tratar, acotando que esto no es absoluto y enfatizando que cada agente químico, dependiendo de los diversos factores antes anotados, puede cambiar su accionar y comportarse como superficial / medio , o medio / profundo.

Muy superficiales (estrato córneo)

·          Acido salicílico 30% - Una o mas capas.

·          Acido glicolico 40 a 50% - 1 a 2 capas.

·          Solución de Jessner – 1 a 2 capas

·          Resorcina 20 a 30% por 5 a 10 minutos.

·          Acido tricloroacético ( TCA o ATA) 10 a 25% - una capa

·          Tretinoina.

Superficiales (epidérmicos)

·          Acido glicólico 40 a 70% - por 2 a 20 minutos.

·          Acido tioglicólico 10 a 20% - por 10 a 30 minutos

Acido mandélico m30 a 50% - por 2 a 20 minutos

·          Solución de Jessner – 4 a 10 minutos

·          Resorcina 40 a 50 % por 30 a 60 minutos

·          Acido tricloroacetico (ATA) 10 a 30 %.

Medios (dermis papilar)

·          Acido tricloroacetico (ATA) 35 a 50%

·          Acido glicólico 50% - por 3 a 30 minutos

·          Acido mandélico 50 % - por 5 a 30 minutos

·          Jessner + ATA 35%

·          Acido glicólico + ATA 35%

·          Acido pirúvico

·          Jessner + acido glicólico 40 a 70

Profundos (dermis reticular)

·          Fenol 88% con oclusión

·          Baker y Gordon (fenol modificado a 45-50%).

Por ser el fenol una sustancia cardiotóxica y nefrotóxica, necesita monitoreo y cuidados especiales, siendo, por tanto, realizado en centros quirúrgicos.

A continuación podemos ver una lista comparativa entre el tipo de lesión y la clase de peeling a escoger, basados en la necesidad de profundidad de acuerdo a los eventos histológicos de cada patología, quedando claro que las lesiones epidérmicas necesitan solo trabajar en ella, mientras que las lesiones que necesitan modificar la dermis, y de ellas en especial el fotoenvejecimiento deben trabajar tanto en la primera como en la segunda capa cutánea.

La profundidad de una descamación depende de muchas variables, entre estas están:

·          Agente exfoliante.

-          La solución

-          La concentración del agente exfoliante

-          Cuantas capas del agente son aplicadas

-          La técnica de aplicación ( con pincel o gasa o espátula )

-          La duración de contacto con la piel (especialmente los alfa-hidrácidos)

-          La frecuencia de aplicación

-          La procedencia de los agentes químicos (sitio de preparación)

·          Integridad de la epidermis

-          Hasta que punto la piel fue limpiada y desengrasada antes del tratamiento

-          Hasta que punto la piel fue preparada las semanas que anteceden al peeling

·          Espesura de la piel

-          Los tipos de piel de los paciente (fina o espesa)

-          La localización anatómica de la zona a exfoliar (cara  o área no-facial)

·          Oclusión de los agentes

-          Tipo de cinta

-          Localización

-          Tiempo de oclusión

MECANISMO DE ACCIÓN

El peeling químico causa alteraciones de la piel por medio de tres mecanismos:

·          Estimulación del crecimiento epidérmico mediante una remoción del estrato córneo; engrosamiento dérmico por descamaciones muy leves a nivel de dermis papilar.

·          Destrucción de capas especificas de piel lesionada de acuerdo a la profundidad de la lesión.

·          Activación de mediadores de inflamación, por medio de los cuales se induce la producción de colágeno nuevo y de sustancia fundamental de la dermis.

Después de la necrosis inicial epidérmica producida por la aplicación del agente químico, un factorimportante es la mi­gración inicial de los queratinocitos, normales de los bordes de la herida y de los epitélios de los anexos emanentes­ en la base de la lesión.   Después la proliferación celular de los bordes de la herida, aumen­ta con el objetivo de formar las nuevas células para cu­brir la lesión.   Bajo este punto de vista anatómico, la piel de la cara se diferencia  de las las regiones del cuerpo por la cantidad relativamente alta de unidades pilosebáceas por unidad cosmética, rmitiendo una reepitelizacion más rápida.   La nariz y la frente tiene más glándulas  sebáceas que las mejillas es por eso que la cicatrización facial siempre progresa siempre de la parte central de la cara hacia la periferie.

INDICACIONES

Fotoenvejecimiento cutáneo

·          Arrugas finas, leves a moderadas.

·          Lesiones epidérmicas (queratosis seborreicas, actínicas y liquenoides).

Discromías:

·          Efélides

·          Lentigos

·          Melasmas epidérmicos y dermicos.

·          Pigmentación post inflamatoria

Cicatrices superficiales: Post trauma, post cirugía y post acné

Coadyuvante de un tratamiento de acné vulgar y rosácea

Coadyuvante de otros procedimientos quirúrgicos cosméticos.

SELECCION DE LOS PACIENTES.

En base a las indicaciones de los peelings químicos, todos los pacientes deben ser examinados para determinar cuál o cuáles de los agentes exfoliantes producirían el resultado buscado con la menor morbilidad, de acuerdo con el estilo de vida del paciente, la profundidad de las lesiones que se corregirán y las características generales de la piel que se tratará.

La Clasificación de Fitzpatrick permite la evaluación de la sensibilidad al pigmento de la piel a la luz ultra­violeta y, muchas veces, provee indicaciones sobre el origen étnico.

Esta información es útil para determinar qué pa­cientes  responderán bien al producto químico del peeling y quienes correrán alto riesgo  de pigmentación (discromías) posteriores al procedimiento.  Los tipos  I o III son ideales para todos los tipos de peeling, los tipos IV y VI presentan mayor riesgo de desarrollar discromías.  Además de lo mencionado es indispensable el valorar el grado de fotoenvejecimiento para el cual existen varias escalas basadas en los hallazgos semiológicos cutáneos, de las cuales la más usada es la de Glogau.

Es necesario el analizar la historia previa de exposición solar, tomando en cuenta que durante los 15 días previos a la realización del peeling no debería haber exposición a radiación ultravioleta natural o artificial (cámaras de bronceado).

La ingesta previa de retinoides orales debe ser tomado en cuenta, puesto que esto puede generar una mala cicatrización en especial en los peelings medios y profundos, así como estos también generan potenciación de los efectos de los diferentes agentes exfoliantes al reducir el espesor epidérmico y al reducir la cohesión queratinocitaria.

Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de fármacos fotosensibilizantes o potenciales generadores de pigmentación, episodios herpéticos anteriores o recientes, son de vital importancia para prevenir una mala o retardada cicatrización, pigmentaciones y erupciones virales extensas respectivamente.

El análisis de cicatrices anteriores en búsqueda de queloides o cicatrices hipertróficas, la negatividad de embarazo y alteraciones psicológicas y/o expectativas pronósticas no reales son indispensables para una evolución favorable evitando posteriores complicaciones.

FASES

El éxito terapéutico de un peeling químico no solo radica en escoger adecuadamente al paciente, el agente exfoliante y en una adecuada técnica de aplicación, sino en el cumplimiento de las tres fases del proceso que son:

a)       PRÉ-PEELING.

b)       PEELING.

c)       POST-PEELING.

d)       RE-PEELING

PRE-PEELING

Se entiende por este la preparación previa de la piel 4 semanas antes con el uso de sustancias de uso tópico que conviertan al estrato corneo más fino (ácido retinoico, alfahidroxiácidos) , el uso de protectores solares y agentes despigmentantes disminuyendo así el riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria.

Evitar el uso de corticoides ya que  interfieren con en el proceso inflamatorio, importante para la reepitelización; así como también el uso de estrógenos y anticonceptivos orales ya que aumentan el riesgo de pigmentación post-inflamatoria.

Proveer al paciente información e instrucciones sobre el tipo de peeling a ser realizado, para que entienda mejor los procedimientos y así aclarar todas sus dudas, y sepa exactamente que esperar.

PEELING

Se realiza la documentación clínica con:

Fotos de control (frente y dos laterales) Normalmente los pacientes se olvidan de su apariencia anterior al procedimiento y, habitualmente señalan “un defecto” preexistente antes del peeling.

Lista de las etapas importantes que deben ser chequeadas durante la realización del peeling.

Firma de consentimiento informado y esclarecimiento adecuado.

Instrucciones, por escrito, que deben ser seguidas en el pos-peeling.

Lista de materiales necesarios para la realización de peelings

·          Recipiente de vidrio para colocar el agente.

·          Agente químico con rotulo y validez.

·          Solución neutralizante

·          Guantes no-estériles.

·          Gasas y algodón.

·          Aplicadores: pinceles, cotonetes y espátulas.

·          Recipiente con agua.

·          Solución de limpieza de la piel.

·          Desengrasante  (alcohol y acetona)

·          Ventilador o abanico.

·          Cámara fotográfica.

·          Cremas pos-peeling (a base de corticoides y mascaras calmantes).

Precauciones al realizar un peeling

·          Verificar el rótulo del producto a ser usado. La aplicación accidental de un ácido más fuerte puede causar serios problemas.

·          Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente es posible que accidentalmente estornude y pueda afectar los ojos del operador, o que se pueda derramar en sitios no adecuados.

·          Mantener la cabecera levemente elevada en una media de 45°.

·          Tener siempre a mano un frasco con agua limpia o suero fisiológico para lavar bien los ojos, en caso de accidente.

·          Observar el lagrimeo. Una lagrima que rueda hacia el cuello puede dar origen, en ese lugar, a un área de descamación o diluir el acido que aun esta ahí, formando una franja de descamación mas superficial.

·          Observar la procedencia y la calidad de los productos y la certificación de que presentan las mismas concentraciones y pH que las soluciones utilizadas rutinariamente.

·          Antes de aplicar el agente exfoliante, preguntar si:

-          Se hizo depilación en la  cara recientemente.

-          Si se ha sometido recientemente a cirugías de la cara o del cuello.

-          Usó  tretinoina sistémica en los últimos meses.

-          Realizó protocolo de rejuvenecimiento; si alguna de esas preguntas son positiva, la reacción del peeling podría ser más intensa.

·          Cualquier paciente sometido a peeling  medio o profundo, con antecedentes de herpes simple, debe ser sometido a una terapia específica el día anterior al peeling o el día del procedimiento. 

·          Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings químicos superficiales y medios. La sensación de ardor o quemazón asociada a los peelings químicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar a los pacientes sobre el disconfort que sentirán y tranquilizarlos diciéndoles que será por poco tiempo.  Los anestésicos tópicos pueden aumentar la profundidad de una descamación con ATA por producir vasoconstricción, disminuyendo el liquido intersticial y concentrando más el acido, aumentando el riesgo de complicaciones.

·          Todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de peeling deben cambiar su filosofía en relación a la exposición solar e incorporar el filtro solar a su vida rutinaria.

PEELINGS REGIONALES O SEGMENTARIOS

   El concepto de peeling regional consiste en realizar un peeling en determinado segmento de una unidad estética. En los peeling superficiales y medios, la diferencia de la textura y la pigmentación son imperceptibles, ya en los profundos, se crea un área importante de descamación con diferencias significativas de textura y de pigmentación.

   Pacientes con grados importantes de dermato-heliosis, igualmente con peelings superficiales y medios, pueden presentar ares de descamación evidentes. Esto puede ser minimizado:

·          aplicando el peeling un poco mas allá del  área afectada con solución mas débil.

·          Aplicando un agente clareador en la piel o alrededor.

·          Aplicando el peeling más débil en el resto de la piel para evitar demarcaciones acentuadas.

·          Observando los límites del cuero cabelludo.

PEELING FACIALES Y NO FACIALES

Al considerar áreas no faciales, la prioridad básica  es recordar que esas áreas no cicatrizan tan bien como la cara.|  Cuando la piel reepiteliza después de un peeling, lo hace por la proliferación de células epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las unidades pilo sebáceas que migran lateralmente hasta cubrir las áreas comprendidas con una nueva epidermis.

Estudios han mostraron que existen 30 veces más unidades pilo sebáceas en la cara que en el cuello o espalda y 40 veces más que en la región del dorso de manos y brazos, entonces  en esas áreas, la reepitelización es mucho más lenta y prolongada más allá del hecho de que algunas áreas serán más propensas a cicatrización hipertrófica.

   Por tanto, es prudente:

·          No realizar peeling dérmicos en estas áreas.

·          Considerar que la mayoría de los peelings no faciales son indicados para tratar ritides finas y manchas (inclusive las seniles). Por tanto, debemos preferir repetidos peelings superficiales que pueden crear reposición de nuevo colágeno en la dermis y  mejorar las arrugas  finas  s uperficiales,

·          Sin necesidad de peelings profundos.

·          Considerar la extensión de esas áreas y la toxicidad que los agentes químicos podrían causar.

POST Y RE-PEELING

Cada medico tiene su esquema favorito para el tratamiento de la piel lesionada después del peeling. Algunos prefieren mantener la piel seca durante la fase de cicatrización, en cuanto otros defienden la necesidad de aumentar la concentración de agua en la base de la herida como factor importante en la determinación de la velocidad de migración de las células epiteliales. Otros son muy tácitos en la necesidad de la aplicación abundante de pomadas o emolientes para mantener el tejido cicatrizal húmedo.

Los estudios son polémicos y debemos estar atentos a la dermatitis alérgica.   En varios casos algunos productos activos son mezclados en la misma fórmula como por ejemplo: aloé vera, óleo de vitamina E, grasa vegetal, silicona, alantoína, sulfadiazina de plata y vaselina, demostrando todos ellos un aumento en la velocidad de la cicatrización independientemente del tipo de sustancia usada.   El concepto importante es que sea cual sea el producto utilizado, este cree un ambiente propicio para la cicatrización. El factor de humedecer correctamente la piel en la cicatrización evita la formación de fisuras recurrentes a la descamación, con irritación, prurito y/o infecciones asociadas.

Personalmente prefiero mantener húmeda la herida usando un emoliente simple como la vaselina y de acuerdo al grado inflamatorio mezclada con nun esteroide tópico de baja potencia.

Es indispensable evitar exposición solar por 4 a 6 semanas posteriores y la necesidad imperiosa de fotoprotectores, así como el uso de otras sustancias tópicas que van a generar un mejor efecto de mantenimiento del cambio logrado como tretinoína tópica usandola inicialmente a concentraciones muy bajas tipo 0.025% para aumentarlas gradualmente  y siempre en una presentación en crema y no en gel por el efecto irritativo de los vehículos sobre una piel recientemente reepitelizada.

El intervalo ideal entre los peelings en un mismo paciente está de acuerdo con su espectro de profundidad.  Se sabe que la respuesta depende de la profundidad del peeling así como de la reepitelización.  En el caso de realizar un nuevo peeling sin que la piel este totalmente reepitelizada, el riesgo de complicaciones será mayor.

La frecuencia de los peelings varía de acuerdo con la intensidad de la profundidad de los peelings anteriores.

·          Peelings muy superficiales (estrato corneo) – hasta una vez por semana.

·          Peelings superficiales (intra-epidérmicos) – pueden ser repetidos cada 2 a 6 semanas, dependiendo de la intensidad de la necrosis epidérmica.

·          Peelings de mediana profundidad (Dermis papilar) – pueden ser repetidos cada 3 o cada 6 meses.

Información que debe ser dada a los pacientes para la etapa de post-peeling sobre todo de profundidad media.

Para que los resultados sean los mejores posibles, usted tendrá que seguir algunos consejos:

·          Si usted usa anteojos, y la región tratada coincide con el lugar de apoyo de los anteojos, se de evitar el uso de los mismos en los primeros días después del peeling.

·          Luego después del peeling, usted aún podrá sentir una sensación de calor en la región tratada, pero no se asuste, es una reacción normal.

·          Usted sentirá un acartonamineto poco agradable, pero no doloroso, para minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada  con una pomada, como vaselina estéril o suero fisiológico helado, por ejemplo.

·          La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toques

·          Dormir de preferencia en posición recostada, de espalda. Sin virarse mucho para no restregar el rostro en la almohada, que puede ser protegida con una toalla suave.

·          En caso de que la sensación de calor sea muy grande el primer día, se puede tomar un analgésico o un medicamento para dormir. El médico debe ser consultado.

·          No sonreír será la tarea más difícil, pero los movimientos excesivos tienden a formar grietas, lo que ira a acontecer con certeza, pero cuanto más tarde mejor (una semana). Mantener apariencia triste garantiza una cicatrización mejor.

·          Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el rostro muchas veces, pues podría causar una descamación prematura. Pedazos de piel seca se irán colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jamás tire de ellos. Si fuera muy incomodo y si tuviera el tamaño adecuado, corte delicadamente con una tijera.

·          Se debe recordar que esta piel oscura y fea esta protegiendo la piel nueva y saludable que esta formándose por debajo. Cuanto más tiempo esta protección se encuentre, mejor.

·          Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro solar será obligatorio, por lo menos por tres meses, y mejor aún si se usa siempre.

La exfoliación prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier naturaleza. La capa de piel necrótica creada por la solución exfoliante funciona como un vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remoción prematura deja una capa accidental o intencional exponiendo una capa de tejido inmaduro y frágil que aumenta la susceptibilidad a infecciones, eritema persistente, hiperpigmentación pos-inflamatoria y fibrosis.

La hiperpigmentación pos-inflamatoria es una condición en que una respuesta inflamatoria de la piel conduce a un desenvolvimiento de hiperpigmentación subsecuente. Está generalmente asociada a pacientes de piel oscura y a exposición al sol después del peeling, sin embargo, más raramente puede ocurrir en pacientes de piel clara y que no tengan exposición al sol.  El tratamiento de esta última condición puede ser expectante ya que tiende a desaparecer gradualmente con el tiempo o se puede instituir terapia con agentes aclaradores y fotoprotectores. La pigmentación puede surgir en el  pos-peeling inmediato (cuatro a cinco días después) o tardíamente después de dos meses del peeling.

Cualquier agente de exfoliacion produce un aclaramiento de la  piel una vez que la melanina esta dispersa en la epidermis y, o al eliminarse algunas células, la melanina presente disminuye.   A medida que el nivel de descamación se profundiza el grado de aclareamiento o hipopigmentación aumenta por la destrucción de melanocitos, pudiendo incluso dar como resultando una hipopigmentación irreversible.

Algún grado de eritema es común en todo peeling. Igualmente algunos pacientes pueden presentar áreas rojo-brillante al inicio, en general ellas se van tornando rosadas en 7-14 días. Si el eritema persiste hasta tres semanas, podría ser una señal para una cicatrización inadecuada. El tratamiento con corticosteroides tópicos de alta potencia, cintas adhesivas impregnadas de esteroides y curativos de silicona deben ser inmediatamente instituidos, pues las áreas pueden tornarse endurecida, desarrollando una cicatrización espesa e hipertrofica con fibrosis.

Equimosis puede ocurrir en las áreas infra-orbitarias, en un pequeño número de pacientes que presentaron intenso edema pos-peeling.

RESULTADOS DE LOS PEELINGS QUIMICOS SUPERFICIALES.

Excelente:

·          efélides.

·          Melasma epidérmico.

·          Hiperpigmentación epidérmica.

Variables:

·          Lentigos simples.

·          Lentigos seniles.

·          Melasmas o hiperpigmentaciones pos-inflamatorias mixtas (epidérmicas o dérmicas).

Pobres:

·          Queratosis seborreica.

·          Nevo juncional

·          Melasma dérmico.

·          Hiperpigmentcion pos-inflamatoria dérmica.

RESULTADOS DE LOS PEELING QUIMICOS MEDIOS.

Excelentes:

·          Efelides, lentigos simples y lentigos seniles.

·          Melasma epidérmico.

·          Hiperpigmentación pos-inflamatoria epidérmica.

Pobres:

·          Nevos.

·          Queratosis seborreica exofitica.

TIPOS DE PEELING

ACIDO RETINÓICO  1 – 10%  EN PROPILENGLICOL.

Los peelings con ácido retinóico están indicados en fotoenvejecimiento, en melasma (excelentes resultados), como coadyuvantes en tratamientos de acné comedogénico y en prepar la piel para peelings más profundos.

La tretinoina (acido Retinóico) tiene acción a nivel celular, estimulando la síntesis de colágeno de novo. Este colágeno permanece intacto histológicamente por lo menos cuatro meses después de la última aplicación. Sin embargo, la ocurrencia de reacción cutánea de tipo xerosa y eritema es un factor limitante de su uso regular.  Este efecto puede ser minimizado cuando utilizamos cremas o emulsiones con contenido de corticoides de baja potencia (hidrocortisona) en el pos-peeling inmediato.

ACIDO SALICÍLICO  30% EN ETANOL Y LOCIÓN ACUOSA.

El acido salicílico es un beta-hidroxiacido. En concentración de 3 a 5% es queratolítico y facilita la penetración tópica de otros agentes y, debajo de 3% queratoplástico.

Presenta baja incidencia de complicaciones, por separado no tiene potencia suficiente para actuar como agente de peeling químico, siendo siempre  muy superficial. El vehiculo  volátil rápidamente evapora,  no permitiendo una penetración profunda del acido.  La exfoliacion leve que ocurre es tardía, comenzando después de tres a cinco días del peeling y extendiéndose hasta 10 días.  Son eficaces en tratamientos de queratosis, melanosis y de acné, hasta en su fase inflamatoria.  Puede ser realizado en cualquier área corporal.  Evitar áreas muy extensas por la posibilidad de salicilismo que es bastante común con esta presentación liquida; puede ser formulado en vehiculo pomada. ( polvo de ácido salicílico 50% y salicilato de metilo).

ACIDO GLICOLICO  40-70%

(Las soluciones son echas con agua o la combinación de agua, alcohol propilenoglicol).

Los alfa-hidroxiacidos (AHA) son ácidos carboxílicos encontrados naturalmente en algunos alimentos, pero que también pueden ser producidos sintéticamente en grandes cantidades. Dentro de este compuesto están los ácidos glicólico, láctico, cítrico, maléico y  tartárico. Los dos ácidos de cadena carbono más cortos son el láctico y el glicólico, usados más frecuentemente en dermatología.

El ácido glicólico  es derivado de la caña de azúcar altamente soluble  en el agua. Una solución saturada tiene concentración de 80 y 70% de potencia máxima. Tiene menor peso molecular de todos lo AHA y causa epidermolisis en 3 a 7 minutos, dependiendo de:

·          Concentración del acido (%).

·          Biodisponibilidad (pH)

·          Grado de tamponamiento o neutralización.

·          Tipo de formulación (gel, líquido, crema o loción).

·          Frecuencia de las aplicaciones.

·          Condiciones de la piel antes de la aplicación

·          Volumen del acido aplicado

·          Tiempo de permanencia del acido sobre la piel.

El acido glicólico produce compactación del estrato corneo, especialmente de la epidermis y reposición de mucina y colágeno dérmicos a medida que se aumenta la concentración y se disminuye el pH de la preparación.

La neutralización parcial del ácido para la adición de una base produce, químicamente, una sal en agua, resultando un ácido más débil y un pH más alto. La solución tamponada es  una solución parcialmente tamponada que resiste las alteraciones de pH cuando se ha adicionado un ácido o una base. Entretanto la neutralización parcial del acido glicólico (pH = 2,75) no produce una preparación tamponada, por lo que se torna todavía muy eficaz y más seguro, pues el riesgo de penetración en la dermis y complicaciones es mucho mayor cuando menor sea el pH de la solución (pH inferior a 1). Cuando mayor el pH de la preparación, mayor la neutralización y menor la cantidad de ácidos libres disponibles (biodisponibilidad). La preparación se torna menos irritante, más tolerable ,en contrapartida menos eficaz.

El peeling de ácido glicólico es indicado en todos los tipos de piel y en cualquier región corporal, para tratar queratosis actínicas, melasmas, acná, arrugas finas y lesiones de fotoenvejecimiento.

 En vez de desengrasar excesivamente la piel sugerida para otros peeling, es suficiente una limpieza suave de la piel apenas para remover maquillaje y otros residuos.

Los periodos de alteraciones producidas en la piel con el ácido glicólico, en orden ascendente de profundidad de la lesión son: rosa, rojo, epidermolisis con vesiculacion y blanqueamiento (frosting). No tiene un “punto final” (período de neutralización) definido ese tipo de peeling, y el tiempo de permanencia de ácido sobre la piel debe ser suficiente para la formación de eritema, tratando  de  evitar la formación de frosting o blanqueamiento con la neutralización oportuna puesto que esto incrementa el riesgo de cicatrices al hablarnos de una penetración más profunda.

El acido glicólico utilizado en peeling necesita ser neutralizado para interrumpir su acción cuando la profundidad deseada tendrá que ser  alcanzada. Esta neutralización puede ser hecha utilizando una solución de bicarbonato de sodio al 40% o lavando el área con bastante agua.

Complicaciones

·          Herpes labial.

·          Eritema persistente o sensibilidad al sol

·          Hiperpigmentacion pos-inflamatoria

·          Infección (rara)

·          Cicatrices (raras).

ACIDO MANDÉLICO  30 – 50% EN GEL FLUIDO

El ácido mandélico es un AHA derivado de la hidrólisis del extracto de almendras amargas. Es utilizado en concentración que varía del 30 a 50% y sigue las mismas orientaciones del peeling de acido glicólico. Según los relatos es menos irritativo y produce menos eritema que el acido glicólico; pero es mucho más efectivo que este para melanosis como por ejemplo manchas postinflamatorias, léntigos, melasma.  Se lo pude usar incluso pero a concentraciones más bajas 3, 5 , 10%  inmediatamente después de microdermoabrasión, en lo personal con muy buenos resultados.

SOLUCIÓN DE JESSNER

Acido salicílico – 14g

Resorcina – 14g

Acido láctico – 14g

Etanol qsp – 100ml.

Es muy utilizada como uno de los  agentes exfoliantes de los peelings  combinados.

La solución de Jessner es un preparado usado apenas para descamaciones leves o en  preparo para un peeling con ácido tricloroacético (ATA).  También ha sido utilizado en las alteraciones de fotoenvejecimiento, en melasmas y en acné comedogénico.

La aplicación puede ser suave o contundente, dependiendo del número de capas aplicadas y del modo de aplicación. Los periodos de alteraciones con la solución de Jessner en orden ascendente de profundidad de la lesión son: eritema discreto, eritema rojo-brillante, finos punteados de blanqueamiento y verdadero “frosting” blanco pálido que ocurre  lentamente y produce descamación importante durante 7 a 8 días.

La aplicación de solución de Jessner produce alteraciones epidérmicas semejantes a la tretinoína y es muy útil en los pacientes intolerables al ácido retinóico.

Es importante diferenciar el verdadero frosting que ocurre por la coagulación residual de proteínas cutáneas, del que ocurre por la precipitación de dos componentes de la solución en la piel y que es fácilmente es removido con gasa o algodón embebido en agua.  La alergia a uno de los componentes puede ser evidenciada por el edema desproporcional y la intensidad del peeling.

Las áreas no faciales con alteraciones de pigmentación y de textura (queratosis y melanosis) responden muy bien a una o dos aplicaciones mensuales de solución de Jessner.

Actualmente la solución de Jessner esta siendo combinada con 5-FU (fluorouracil) para tratamientos de queratosis actínicas con excelentes resultados después de ocho semanas. Se limpia la piel previamente con solución desengrasante y se aplica una cantidad abundante en varias capas de solución  de Jessner, seguido luego de una aplicación directa de 5.FU a 2 o 5% con la mano enguantada.  El paciente permanece con las dos soluciones en el área tratada y, el día siguiente, se lava con agua. Esto debe ser repetido semanalmente durante 8 a 12 semanas con aclareamiento importante de la queratosis.

Complicaciones

·          Reacción alérgica (menos del 0,1%).

·          Toxicidad sistémica: no realizar en áreas muy extensas debido al resorcinol y acido salicílico.

·          Infección

·          Eritema persistente (raro)

Ácido tricloroacético (TCA o ATA)  del 10 – 50%

1.- No causa toxicidad sistémica.

2.- Es estable y de bajo costo.

3.- No es necesario neutralizar.

4.- La profundidad de la lesión (descamación) corresponde a la intensidad (nivel) de frosting o escarchamiento.

5.- La principal indicación es el fotoenvejecimiento. En las cicatrices superficiales, los resultados son buenos, no está indicado en melasmas, pudiendo incluso agravarlos cuanto máss profundo sea el  peeling.

6.- Puede ser usado para realizar peeling superficial, medio y profundo. Esta profundidad del peeling va a depender de:

·          Tipo de piel del paciente

·          Como la piel fue preparada

·          Como el ácido es aplicado

·          Cuantas capas.

·          Concentración del ácido

El TCA puede ser aplicado en concentraciones que varían del 10 al 50% para efecto peeling. La concentración de 35% produce un peeling que varia de superficial a medio con menor riesgo de complicaciones.

La aplicación puede ser echa con compresas de gasa húmeda o aplicadores con punta de algodón. El ácido es aplicado facialmente en forma ordenada iniciando por la frente desde la línea media hacia la región temporal abarcando la línea de implantación anterior capilar y la región superciliar, luego hacemos el lado contralateral, para luego cubrir con el ácido todas las caras nasales y una vez que ocurra escarchameinto en ella,  continuar con el área palpebral inferior izquierda y la mejilla de ese mismo lado delimitandola perfectamente por el surco nasogeneano, el lóbulo del pabellón auricular (que es incluído) y no más alla de un través de dedo por debajo de la rama ósea palpable del maxilar inferior, una vez que ocurre escarchameinto podemos decir que hemos culminado la fase 1 de aplicación de TCA; inmediatamente iniciamos la fase 2 de aplicación la cual abarca labio superior, inferior y quijada hasta el surco nasogeneano derecho, es decir del lado aún no tratado, ocurre escarchamiento y pasamos a la fase 3 de TCA que consiste en la aplicación del lado derecho de la cara iniciando por el párpado inferior derecho, continuando por la mejilla con los mismo lineamientos que en el lado izquierdo.  Todo lo anteriormente mencionado que parecería tedioso, paciencioso y al leerlo, no se si hasta cierto punto confuso, es de vital importancia puesto que así evitamos dejar zonas no tratadas que tendrán a futuro coloración y textura distinta pudiendo dejar “marcado” a un paciente con trayectos lineales inapropiados; la experiencia múltiple con TCA nos habla de lo importante de cumplir esto al pie de la letra, ya que una cosa es leerlo y otra el hacerlo con la presión del disconfort importante que siente el paciente (ardor intenso) en el momento operatorio, cometiendose errores al querer avanzar rápido para no molestar más al paciente dejando áreas de escarchamiento incompleto y por tanto de distintos niveles de penetración ,y por ende de distinto resultado final en una misma unidad anátomo-cosmética.

   En el momento de la aplicación, algunas precauciones deben ser tomadas:

·          Al aplicar el TCA debajo de los ojos y en la región de “patas de gallo” se estira la piel y se aplica el ácido en el parpado inferior hacia 1mm de la raíz de los cilios y en el superior, hacia el reborde superior de la placa tarciana. La cabeza del paciente debe estar elevada a 30 grados. Las lágrimas deben ser enjuagadas para evitar que el ácido penetre en los ojos por acción capilar. Durante la aplicación en los ojos estos deben estar abiertos y mirando hacia arriba.

·          En la región perioral, el ácido debe ser aplicado por lo menos 3mm adentro del bermellón de los labios.   El estiramiento de la piel y la irritación del agente permiten una penetración mayor del agente.  Cuando el peeling sea aplicado solo en la unidad estética perioral, se debe aplicar un despigmentante clareador o el TCA en concentraciones más débil en el resto para evitar áreas de demarcación.

·          El TCA es un cauterizante químico que coagula proteínas en la piel. Se presume que esto es la base para la formación del escarchamiento o frosting. Cuanto mayor sea la cantidad de capas de ácido aplicadas, mayor es la penetración del mismo. Esto puede ser evaluado, se observa el nivel de escarchamiento y la turgencia cutánea.   La piel progresivamente se va tornando blanca-pálida suave, blanca y blanca-viva. En la palpación se observa, en el inicio un eritema de fondo y  la piel es fácilmente plegable; a medida que la profundidad aumenta, la piel se torna blanca-viva y endurecida de difícil plegamiento. Igualmente la progresión para colores más vivos indica que la penetración  va en aumento  y orienta el nivel histológico de necrosis, ese parámetro no es totalmente preciso y nos ofrece apenas una base de orientación.

·          El peeling debe ser aplicado hasta la línea de implantación de los cabellos y hasta 1cm debajo de la línea de la mandíbula para atenuar la línea de demarcación. El peeling no afecta los folículos pilosos o el crecimiento de los pelos.  Los lóbulos de las orejas deben ser tratados también para mejorar el resultado estético.

·          El concepto antiguo de neutralización del TCA con alcohol o agua inmediatamente después del frosting es inútil para revertir el efecto de la aplicación. Es diluido apenas si el agua es agregada al recipiente.

·          Hay varios trabajos controvertidos sobre la oclusión del TCA, algunos relatan disminución de la concentración del TCA cuando se lo ocluye con cinta tipo dermicel u otro material por aumento de agua en la dermis, otros no observaron diferencias.

Los niveles de escarchamiento (cobertura) creado para peelings de profundidad superficial y media pueden ser clasificados en cuatro grupos: Nivel 0, Nivel 1, Nivel 2, Nivel3.

Nivel 0

Sin  cobertura blanca. La piel puede parecer un poco brillante y pálida. No hay cobertura ni eritema, o el eritema es insignificante. Este es un peeling muy superficial, que máximo, remueve el estrato córneo,  y la descamación cuando ocurre es mínima.

Nivel 1

Cobertura blanca leve e irregular. Más allá de la apariencia brillante, la piel presenta algunos zonas de  eritema y áreas no uniformes de cobertura blanca.  Este es un peeling superficial epidérmico que provoca leve descamación durante dos o cuatro días.

Nivel 2

Cobertura blanca con fondo rosa. La piel tiene color blanco uniforme, con fuerte fondo de color rosa.  Este es un peeling epidérmico con destrucción de toda la epidermis, con reepitelización  uniforme en siete días.

Nivel 3

Cobertura blanca sólida. La piel tiene cobertura sólida, de color blanco intenso, sin rosa o fondo. Este es un peeling que llega hasta la dermis papilar y lleva de siete a 10 días para cicatrizar.

Los peelings no faciales con TCA siguen las mismas técnicas de aplicación y cuidados que los faciales. Además, es preciso cuidar no pasar el nivel 2 de frosting, pues eso podría acarrear cicatrices de tipo fibroso.

La mejor opción para esas regiones es la realización de peelings epidérmicos repetidos que estimulan la generación  de nuevo colágeno en la dermis y mejoran las arrugas finas. Se debe iniciar con bajas concentraciones de TCA entre 20 y 25% o preferir otros agentes de peelings superficiales como: solución de Jessner, ácido glicólico u otros. Algunos estudios demostraron resultados excelentes después del tratamiento de manos y de los brazos usando quimiocirugia superficial repetida con TCA 20 a 35% a cada 2 o 3 semanas. El TCA a 35%  puede ser aplicado en las queratosis aisladas hasta que  haya un escacahmiento que ocurre de 3 a 5 minutos. Después la exfoliacion de las mismas, se realiza un peeling suave con TCA a 25%, sin frosting,  para uniformizar la piel.

Actualmente, algunos aditivos son adicionados al TCA para alterar su capacidad de penetración y permitir una distribución más uniforme, menos irritación y el acompañamiento de frosting más seguro. Entretanto, el aumento de estos aditivos puede alterar la capacidad de penetración del agente, pero no alteran su potencial de producir cicatrices, teniendo en cuenta que los aditivos no modifican la concentración final del TCA. En verdad, estos “nuevos TCA” ofrecen una falsa sensación de seguridad, resultando en la reaplicación del ácido y en la posibilidad de formación de cicatrices inestéticas.

El fundamento teórico del peeling combinado es la utilización de dos agentes superficiales para alcanzar la misma profundidad conseguida con un único agente y aumentar a seguridad con menor riesgo de cicatrices.

COMBINACIONES MÁS COMUNES                

Dióxido de carbono sólido y ácido tricloroacético (TCA).   Este peeling se torna popular en 1989 gracias al Dr. Brody. Extremadamente eficaz para las cicatrices de acne, siendo capaz de atenuar la profundidad de las mismas.

Solución de Jessner y ácido tricloroacético (TCA). Este peeling se torna popular gracias al Dr. Monheit.  Es el preferido del autor para tratar el fotoenvejecimiento y como peeling de media profundidad.

Ácido glicólico y TCA.   Este peeling fue propuesto por el Dr. Coleman.  La ventaja de este peeling es el desbridamiento del estrato córneo producido por el ácido glicólico al 70% favoreciendo la penetración uniforme del TCA.

Complicaciones

·          Discromías.

·          Cicatrices hipertróficas y queloides.

Resorcina (Golden Peel)

El resorcinol está relacionado estructural y químicamente con el fenol.  Es uno de los peelings más usados, por su seguridad, eficacia y bajo costo, convirtiendose en uno de los peelings guías para el desarrollo de otros posteriores.  Uno de los autores con más experiencia en el manejo y promulgación de este es el Dr. Hernández Pérez, dándole cada vez más nuevas aplicaciones.  En la actualidad lo usamos con mucha frecuencia para fotodaño facial, en la “V” del escote, dorso de manos y antebrazos; para discromías hiperpigmentarias y cicatrices tanto en cara como en cuello; para estrías ; y para flacidez mamaria, existiendo en está última un estudio con comprobación histológica y cambios de la medida de la linea medioclavicular-pezón y para que sea comparativo solo en un lado derecho de 30 pacientes, y se uso lo que se conoce como Golden peel plus que consiste en la combinación de Jessner hasta escarchamiento e inmendiantemanete la aplicación del resorcinol al 53%.

Es un peeling que de acuerdo a la concentración de la resorcina puede ser usado como superficial, medio y medio-profundo.

 La aplicación debe ser hecha en la posición supina para evitar síncope, con bajador de lengua o dedo enguantado, o pincel,  y el pote previamente calentado para facilitar el procedimiento. El ardor es bastante intenso y el peeling es realizado en tres días consecutivos (tres sesiones) con tiempo de permanencia  de la pasta aumentando cada día dependiendo de la tolerancia del paciente.

Complicaciones

   En la dependencia de las concentraciones podemos observar:

·          Hiperpigmentación transitoria.

·          Tontería, palidez y  sudoración.

·          Meta-hemoglobinemia (descrito solamente con la aplicación de la pasta de Unna en ulceras de perna).

OTROS TIPOS DE PEELING.

MÁSCARA DE TCA

·          Utiliza el TCA a 11, 16 o 25% quelado.

·          En general es mantenido por 1 a 3 o 5 a 10 minutos.

·          El eritema pos-peeling es menor que el producido por el TCA solución, siendo más seguro para comenzar.

·          Para potencializar el peelg, se puede aumentar la intensidad en desengrasar la piel en  el pre-peeling, la espesura de la máscara o el tiempo de permanencia de la máscara.

·          Puede ser repetido a penas la piel se recupera del eritema cuantas veces sea necesario.

NEW PEEL

·          El Blue, Easy y Soft Peel, constituyen el concepto de peelings nuevos. Obagui, y colaboradores consagraron la utilización del TCA saponificado, preconizando con esto una penetración más uniforme y homogénea del ácido, el conocimiento exacto del nivel de profundidad alcanzado y la disminución de los inconvenientes del pos-peeling y pre-peeling.

·          El Soft Peel consiste en TCA a 35-42% mezclado con excipientes adecuados.

·          El Blue Peel de Obagui, consiste en TCA a 30-50%

Viene  un Kit completo

-          Cuatro tubos de 2 cc de base para el peeling.

-          Cuatro tubos de 2 cc de limpiador para el peeling

-          Esponja/espátula/copo medidor/pipeta.

-          Una solución de TCA a 30%

   Para un peeling de 15%, se utiliza: 1 tubo-base con 2 cc de TCA 30% (una capa de 15%)

   Para un peeling de 20%, se utiliza: 1 tubo-base con 4 cc de TCA 30% (equivale a 2 capas o coberturas de 15%).

Cuidado:

·          Exfoliación muy superficial – 1 capa – estrato corneo.

·          Exfoliación superficial- dos capas – estrato espinoso.

·          Exfoliación epidérmica completa – tres capas – capa basal.

·          Peeling medio (light peel) – cuatro capas – dermis papilar.

   El ardor es proporcional a la profundidad y la descamación también. El color azul  que se obtiene sobre la piel del paciente debe ser uniforme.

CROMO PEEL

·          Es una mixtura de alfa-hidroxiácidos, resorcina y ácido salicílico dispersa en una solución hidroalcoholica.

·          Efecto queratolítico y despigmentante (resorcina).

·          Aplicación con pincel, fácil, rápido, seguro y eficaz.

·          Los efectos son nivelados en las áreas en depresión y aumento de elasticidad por neogénesis de fibroblastos.

·          Utilizada actualmente en las estrias, realizandolo por sesiones con intervalos semanales o quincenales.

PEELING DE KRULIG

·          Es un peeling con ácido retinóico y ácido azeláico.

·          Indicado para hiperpigmentaciones como melasmas resistentes y arrugas finas.

·          Promueve una reacción celular y bloquea la melanogénesis. En la dependencia del número de peelings, puede actuar profundamente en la dermis.

·          Puede ser utilizado para todos los fototipos de piel.

PEELING COMBINADO DE FLUOROURACIL PULSADO.

·          Es un peeling superficial, combinado de AHA o solución de Jessner y 5-fluorouracil (5-FU). El 5-FU es un antimetabolito que inhibe la síntesis de DNA, destruyendo las queratosis actínicas hipertróficas.

·          Se realiza peelings semanales – ocho sesiones.

·          Se aplica una capa fina de ambas soluciones en intervalos de 5 minutos, dejando sobre la piel y solamente retirarlo el día siguiente.

·          Esta aplicación disminuye los efectos irritantes de la aplicación de régimen diario, durante 4-8 semanas.

·          Concentraciones de 2-5% de 5-FU

 La asociación con AHA en solución de Jessner mejora la textura y la pigmentación de la piel, como también las rugas finas, y el 5-FU resulta verdaderos beneficios terapéuticos en las queratosis actínicas.

PEELINGS QUIMICOS PROFUNDOS (FENOL)

Muy poco usados, por el riesgo alto de complicaciones y por tanto con los que menos experiencia personal se tiene; sin embargo vamos a mencionarlos con el fin de tratar que este capítulo sea una revisión lo más completa posible sobre el apasionante, rápidamente cambiante y útil tema de los peelings químicos.

La clásica sustancia para esta profundidad de peeling ha sido y es el fenol.  Los primeros relatos son del año de 1882, con el alemán P.G. Unna y, luego, con el Dr. Millar Mackel, en 1903, que publico sus trabajos en 1952 junto con Florentine Kamp. El gran desenvolvimiento del fenol, con todo, se dio durante la primera guerra mundial, cuando fueron usadas diversas soluciones de fenol para el tratamiento de quemaduras faciales causadas por pólvora.

Estas técnicas fueron traídas por Antoinette para los EUA en las décadas de 1930 y 40, donde se realizaban peelings sin bases científicas, para mejorar el aspecto de arrugas y cicatrices.

El Dr. Bames, en 1927, escribe sobre los peelings profundos con fenol, cubiertos por emplasto para tratar arrrugas, sus complicaciones y sus técnicas de aplicación.

Los investigadores Wolf y Elher escribieron sobre el uso del fenol y sus posibles combinaciones con otras substancias, además de sus efectos nefrotóxicos y la importancia de desengrasar la piel antes del peeling. Varios autores describían y hablaban del fenol; Urkov 1946, Winter 1950, hasta que el Dr. Brown publicó trabajos detallados sobre los efectos tóxicos y varias formulas con uso del fenol. En los años 60, Litton publicó la solución de fenol saponificado. Harold Gillies usaba cinta adhesiva pos-fenol. Spenber y colaboradores intentaban producir una solución tamponada de fenol.  En 1962, los Drs. Backer y Gordon publicaron resultados positivos con uso de su fórmula.

GENERALIDADES

El peeling de fenol tiene mala fama por ser de difícil técnica de aplicación, con muchas complicaciones y ser de alta toxicidad, debido a los efectos cardio, hepato y nefrotoxicos. Es muy importante decir que no existe ningún reporte de muerte por peeling de fenol y que los riesgos de toxicidad prácticamente no existen cuando utilizamos las técnicas correctas de aplicación, respetando el tiempo de 15 a 20 minutos por área y una buena hidratación del paciente.

Este peeling tiene sus indicaciones precisas. Se ve mejores resultados en pacientes de pieles finas y claras, por que el uso de fenol tiende a producir un cierto descoloramiento de la piel y, en estos pacientes, no se ve contraste de color entre el área tratada y la no tratada. Pieles espesas y oleosas son menos favorables.

El principal requisito para que el paciente sea buen candidato  al procedimiento es que el mismo tenga una buena estructura psicológica, que este preparado para tolerar los dolores, el aspecto desfigurado de los primeros días, así como también convivir de manera sensata con las posibles complicaciones, además de estar dispuesto a seguir rigurosamente las indicaciones post-peeling.

INDICACIONES

El peeling químico de fenol va a llevar a una destrucción de la epidermis y de la dermis papilar, que se extiende hasta la dermis reticular. Por tanto debemos indicar este peeling en alteraciones que alcanzan este nivel. Las más comunes, según Baker, son:

·          Queratosis actinicas

·          Arrugas  de moderadas a graves.

·          Melasma mixto

·          Hiperpigmentación pos-inflamatoria.

·          Cicatrices

·          Radiodermitis

Debemos también considerar la asociación de peelings medios o superficiales al fenol, así como, con algunos procedimientos quirúrgicos de rejuvenecimiento facial. De esta forma estaremos disminuyendo la morbilidad y riesgo de un peeling profundo.

CONTRAINDICACIONES

Litton considera que el fenol no debe ser usado en lesiones malignas, talangiectacsias, lesiones nevoides (Incluyendo hemangioma capilar, neurofibromatosis y manchas tipo café con leche) y poros dialtados. Otras enfermedades son:

·          Dolencias hepáticas

·          Dolencias renales

·          Dolencias cardiacas

·          Pacientes en tratamiento quimioterápico

·          Dolencias auto inmunes

·          Historia de herpes simple recidívate

·          Historia de cicatriz hipertrófica, queloides.

·          Pacientes gestantes o lactantes.

·          Pacientes depresivos

·          Expectativas irreales

·          Sensibilidad al fenol

AGENTES QUIMICOS

En los días de hoy, el fenol o ácido carbólico es usado principalmente en dos fórmulas, siendo ambas semejantes y difiriendo solamente en el tipo de detergente empleado (glicerina o hexaclorofeno quirúrgico – septisol).

 Los productos del metabolismo del fenol, así como pequeñas cantidades de fenol puro son excretados por los riñones. El aumento de la diuresis acelera el metabolismo y la excreción del fenol, ahí la importancia de hacer una buena hidratación el DIA del procedimiento. La cantidad de fenol utilizado en cada peeling de toda la fase es de dos a tres mililitros, el que nos da un gran margen de seguridad debido a la baja concentración en nivel sanguíneo.

Los efectos cardio, hepato, nefro y neurotoxicos no son observados cuando respetamos la técnica de aplicación del fenol (dar de 10 a 15 minutos entre las unidades cosméticas) En los casos de unidades cosméticas aisladas, la hidratación puede ser por vía oral y no es necesario monitoreo cardiaco.

Según Rees, concentraciones mayores al 80% no deben ser usadas, pues producen intensa queratocoagulación, que a su vez permite una mayor penetración de fenol hacia la dermis.

Fórmula de Baker-Gordon

   Fenol, USP a 88%          3cc

   Agua destilada             2cc

   Jabón liquido – septisol    8 gotas

   Óleo de croton             3 gotas

   Esta fórmula debe ser preparad a la hora del peeling. Mezclar siempre que se vaya a utilizar el producto.

Formula de Litton

   1ª Fase

   Cristales de fenol       454 g.

   Agua destilada            8 CC

   Glicerina                     8 cc.

-          Calentar hasta liquefazer el fenol.

   2ª Fase

   Fenol liquefeito           120 gr

   Óleo de croton             1 cc.

   Agua destilada             120ml.

La fórmula resultante es una emulsión turbia y debe ser mezclada cada vez que sea usada. Esta mezcla puede ser usada por un periodo de tres a seis meses y adquirirá un tono marrón-oscuro con el tiempo. Debe ser guardad en vidrio ámbar.

Fórmula tamponada Dr. Yoram Fintsi (Exoderm).

Fenol liq. 91%                      1cm3

Fenol cristalizado 99%         1cm3

Agua destilada                     0,5cm3

Mezcla de alcohol

Aceite de oliva

Aceite glicerado

Aceite de de sésamo            0,5cm3

Aceite de croton                   2 gotas

Resorcina                            0,3cm3

Jabón liquido-septisol          10 gotas

Ácido cítrico                         0,2cm3

Tapón tris

Según el autor, la fórmula exoderm disuelve selectivamente las capas superficiales de la piel por licuefacción y, al mismo tiempo, preserva los melanocitos de la capa basal. Esta exfoliación limitada induce la regeneración de la piel y estimula la formación de nuevas fibras de colágeno y elastina en la capa dérmica.

Fórmula Tamponada Dr. Jose Kacowicz (Kacowicz Múltiple)

Según el autor, en la fórmula Kacowicz Múltiple, el fenol se encuentra yamponado, no se presenta en la fórmula fenol-libre, totalmente disponible para penetración transcutánea directa en el momento de la aplicación, siendo liberado paulatinamente  hasta 48 horas, periodo en el cual se da la profundidad y la determinación ideal, donde el proceso se retiene automáticamente.  Se presenta como un peeling de uso ambulatorio, no requiriendo anestesia y sedacion por ser un procedimiento con los niveles de dolor y complicaciones de un peeling medio de TCA.

PRE-QUIRURGICO

En las cirugías dermatológicas, así como en cualquier otra cirugía, debemos solitar exámenes complementarios. En caso de peeling de fenol, tenemos que incluir las pruebas de función hepática, pruebas de función renal, dosificación de electrolitos y electrocardiograma con riesgo quirúrgico en función de su toxicidad.

En esta misma oportunidad hacemos la documentación fotográfica.  El consentimiento informado debe ser conseguido después del total esclarecimiento al paciente de la evolución, resultados y posibles complicaciones del procedimiento quirúrgico. En caso de peeling de fenol, siempre solicite la presencia de una persona cercana al paciente en este día, pues el paciente de fenol está con aspecto desfigurado en los primeros días. La familia también debe estar preparada para el procedimiento y así auxiliar al paciente y al médico en la evolución del tratamiento.

El paciente recibirá, en esta oportunidad, por escrito, orientación sobre el procedimiento a ser realizado y los cuidados antes y después del peeling. Otro ítem importante de la documentación pre-quirúrgica es el marcamiento detallado de las alteraciones en un diagrama de la cara, donde haremos el detalle y el planeamiento quirúrgico del paciente.

El procedimiento

El procedimiento puede ser realizado en ambiente hospitalario  o consultorio, dependiendo, lógicamente, del área a ser tratada. En unidades anatomo-cosméticas aisladas se puede realizar en el  consultorio; si es total facial en Centro quirúrgico  del hospital, siempre con el paciente monitorizado y asistido por el anestesista. El ambiente debe ser siempre bien ventilado, en función de los vapores del fenol y el cirujano debe estar protegido con el uso de mascarilla y guantes.

Cuidados con la piel

El paciente es orientado a no teñir los cabellos o hacer permanentes, 15 días antes del procedimiento, pues estos productos normalmente son cáusticos y pueden interferir en el peeling. No usar maquillaje en el día anterior a la cirugía, además de hacer depilación del vello facial con la finalidad de facilitar la remoción de las costras y cintas.

El día de la cirugía el paciente es orientado a lavar el rostro con agua y jabón y venir con la cara limpia, Hacemos el desengrasado de la piel con gasa embebida en acetona o éter.

Sedacion, analgesia y anestesia

Todo este procedimiento es siempre hecho por el anestesista, estando el paciente monitoreado.  Se cnaliza una vía endovenosa para  hidratación generosa con lactato Ringer 20/30ml/kg con el objetivo de estimular la diuresis del paciente; acelerando el metabolismo y la eliminación de fenol, protegiendo así el hígado, los riñones y el corazón. El paciente es sedado por vía endovenosa usando la asociación de fentanil con Midazolan.

En caso de pacientes muy sensibles al dolor, aun asociamos Thionembutal o Propofol gota a gota en el suero. Alertamos que estos medicamentos provocan, con facilidad, depresión respiratoria y solamente deben ser usados en pacientes monitorizados y la presencia de anestesiólogo.

En cuanto a  bloqueos regionales, usamos con frecuencia en los procedimientos realizados en consultorio. En este caso se puede administrar un sedante vía oral –Midazolan 10mg  20 minutos antes de la cirugía.

ESQUEMA DE APLICACIÓN DE TCA, CUMPLIENDO LAS 3 ETAPAS

Las flechas indican de dónde a dónde  se desplaza el aplicador.  El recuadro rojo indica el eritema y el blanco-grisáceo el frosting y cómo vamos cubriendo en forma ordenada todas las unidades anatomo-cosméticas faciales.  (tomado de : “Dermatología Estética” Villarejo MP.)  

BIBLIOGRAFÍA

1.   K.A. Kadhim M Al-Waiz Treament of periobital wrinkles by repeated mediumdepth chemical peels in dark-skinned individuals. Journal of cosmetic Dermatology. Vol. 4, Issue 1, Page 18-22, Jan 2005.

2.   Francisco M. Camacho. Médium-depth and deep chemical peels. Journal of cosmetic Dermatology. Vol. 4, Issue 1, Page 117-128, Jun 2005.

3.   Wendy E. Roberts. Chemical peeling in ethnic/dark skin. Dermatology. Therapy. Vol. 17, Issue 2, Page 196-205, Jun 2004.

4.   AC. Karwoski, RH Plaut. Experiment on peeling adhesive tapes from human forearms. Skin Research ans Technology. Vol 10, Issue 4, Page 271-277, Nov 2004

5.   Kowichi Jimboy, Yasushi Minamitsuji, Topical therapies of melasma ans disorders of hyperpigmentacion. Dermatology Technology Dermatology

6.   Tri H. Mguyen. James  A. Rooney Trichloroacetic acid peel. Dermatology Technology.  Vol 13, Issue 2, Page 173-182, Apr 2000

7.   Cherie M. Ditre. Glycolic acid peels. Dermatology Technology.  Vol 13, Issue 2, Page 165-172, Apr 2000

8.   Tsen-Fang Tsai, Bowman H. Paul, Shiou-Hwa Jee, et al. Effects of glycolic acid on Light-induced skin pigmentation in Asian ans  caucasian subjects. J Am. Acad  Dermatol 2000, 43:238-43

9.   Peral E. Grimes. Agent for ethnic Skin peeling. Dermatology Therapy. Vol 13, Issue 2, Page 159-164, Apr 2000

10. Ghersetich P. Teofoll, M. Gantcheva, M. Riduffo, P. Puddu. Chemical peeling: How. When, why? Journal of the European Academy Of Dermatology and Venereology. Vol 8, Issue 1, Page 1-11, Jan 1997

11. Fartasch M. Teal J, Menon GK Mode of action of glycolic acido on human stratum corneum: ultrastructural and functional evaluation of the epidermal barrier. Arch Dermatol Res. 1997; 289:404-9

12. Bernstein EF, Underhill CB, Lakkakorpi J, Ditre CM, Uitto J, Yu RJ, et al. Citric acid increases viable epidermal thickness and glycosaminoglycan content of sun-damaged skin. Dermatol Surg 1997; 23:689-94

13. Berardesca E. Disante F, Vignoli GP, Oresajo C. Green B. Alpha hydroxyacids modulate stratum corneum barrier function. Br J Dermatol 1997;137:934-8.

14. Smith WP. Epidermal and termal effects of topical lactic acid. J Am Acad Dermatol. 1996;35:388-91