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Dra. Blanca Almeida Jurado
El estudio de las enfermedades
de la piel difiere un poco de otras propedéuticas, debido a que las lesiones
están a la vista, por esta razón se invierte el procedimiento, pasando
directamente a la exploración y en forma simultánea al interrogatorio
“orientado”.
De allí la importancia de
realizar correctas anamnesis y exploración, aunque en algunas ocasiones sean
necesarios exámenes complementarios.
La exploración y exámen
clínico deben realizarse en las mejores condiciones de iluminación y comodidad
tanto para el paciente como para el médico, abarcando la observación de piel,
mucosas, pelos y uñas si el caso así lo requiere.
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EXPLORACIÓN
Luego de realizar la ficha de
identificación con su respectiva información en cuanto a edad, sexo, ocupación,
lugar de procedencia, antecedentes familiares y personales (a veces son
determinantes para el diagnóstico de una dermatosis), se procede a la
exploración. Es mejor realizar el examen físico ayudados por una lupa para una
mejor visualización, determinando localización, y morfología de las lesiones,
sin olvidar de examinar el resto de la piel y sus anexos.
La topografía, indica
el lugar donde está la lesión, se define como localizada si afecta a un
solo segmento, diseminada si afecta a dos o más segmentos corporales y
generalizada cuando la afectación es total o respeta solo pequeñas zonas.
Un buen análisis topográfico
puede orientarnos hacia el diagnóstico, ya que existen dermatosis que predominan
en ciertas áreas corporales, por Ej. Si la lesión está en un área expuesta nos
orienta a una fotodermatosis.
La Morfología
sirve para señalar
que tipo de lesión es (pápula, placa, vesícula, etc.), la describe en cuanto a
su forma, color, tamaño, superficie, bordes o límites y disposición
(lineales, en banda, anulares, numulares, serpiginosas).
En la evolución de la
dermatosis hay que destacar si es aguda (algunos días), subaguda
(si duran semanas) o crónica cuando duran meses o años.
Por el aspecto de la lesión
podemos desde ya intuir síntomas acompañantes, como el prurito si encontramos la
presencia de costras hemáticas o liquenificación en los casos crónicos.
Con la palpación con
ella determinamos: consistencia (dura o blanda), superficie
(rugosa, lisa, áspera) y adherencia a planos, así como temperatura
y sensibilidad.
En el interrogatorio debemos
hacer preguntas orientadas hacia nuestro presunto diagnóstico, enfatizando en
el tiempo de evolución, síntomas acompañantes (dolor, prurito, ardor), forma de
inicio y causa probable (a que atribuye el paciente su enfermedad).
Es importante indagar si ha
realizado algún tratamiento previo y que resultados obtuvo (no olvidar que los
esteroides modifican el aspecto de una lesión).
A menudo el interrogatorio y
el examen físico son suficientes para llegar a un diagnóstico dermatológico,
pero ante dermatosis con repercusión en otros órganos o en dudas diagnósticas
se deben practicar exámenes complementarios.
LESIONES ELEMENTALES DERMATOLÓGICAS
Cuando por una causa externa
o interna se origina una enfermedad de la piel, esta se manifiesta por una
reacción cutánea que se denominan lesiones elementales; del correcto
reconocimiento de éstas depende llegar al diagnóstico preciso.
El conjunto de lesiones
elementales que aparecen en la piel se denomina erupción, la cual es
monomorfa cuando agrupa al mismo tipo de lesión y polimorfa cuando
coexisten dos o más tipos de lesiones.
Las lesiones elementales se
clasifican en 2 tipos: primarias y secundarias.
PRIMARIAS
Estas aparecen de novo es
decir sobre una piel intacta. Dentro de las lesiones primarias tenemos:
MANCHA O MACULA.-
Es un cambio del color de la
piel, que no hace relieve. Las manchas pueden ser de origen vascular,
pigmentario y artificial.
La mancha de origen vascular
puede ser por congestión, extravasación o por neoformación de vasos.
La mancha por congestión es
activa, eritematosa y caliente, al eritema activo difuso se lo llama
exantema y puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o
roseoliforme.
Si la vasodilatación es pasiva
las manchas son azuladas y frías, constituyendo las cianosis y si se
dibuja como una malla se denomina lívedo.
En ambos casos tanto las
manchas congestivas como las pasivas desaparecen a la vitropresión (presión de
la piel con un vidrio transparente).
La mancha por extravasación se
llama púrpura y es de color morado o amarillo verdoso; si forma placas se
denomina equimosis, si es puntiforme petequias y si es lineal
víbice.
Las manchas por neoformación
vascular se observa en los angiomas planos.
En cuanto a las manchas
pigmentarias pueden ser por exceso de pigmento y se denominan
hiperpigmentadas o hipercrómicas, por déficit de pigmento son las
hipocromicas o hipopigmentadas y cuando hay falta de pigmento se
llamas acrómicas.
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Hiperpigmentaria |
Hipopigmentaria |
Las manchas artificiales se
deben a pigmentos externos como los tatuajes, o por carotenos, y metales como la
plata.
PAPULA.- Es
una lesión circunscrita y sólida que al involucionar no deja cicatriz, su
tamaño se considera de hasta 0.5 cm. (algunos autores consideran hasta 1 cm.)
no deja cicatriz, su tamaño se
considera de hasta 0.5 cm. (algunos autores consideran hasta 1 cm.)
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Papula |
PLACA.-
Elevación en meseta de la piel, de más de 1 cm. que puede aparecer de novo o
constituirse por la confluencia de pápulas o de lesiones tuberosas.
NODULO.-
Lesión sólida, redondeada, puede elevarse sobre la piel o unicamente palparse,
su tamaño es variable.
Cuando la patogenia de un
nódulo no es inflamatoria sino proliferativa se denomina
tumor.
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Nódulo |
HABON
O RONCHA.-
Es una pápula o placa rosada y edematosa de poco relieve y mal definida con
forma ameboide, y de evolución fugaz.
El término habón se utiliza
cuando las ronchas tienen gran tamaño.
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Roncha |
TUBERCULO.-
Lesión sólida, de más de
1cm. Se produce por los mismos mecanismos de las pápulas.
GOMA.-
Es una lesión de aspecto nodular que se reblandece por el centro, se ulcera
drenando pus y material necrótico y cura dejando cicatriz deprimida.
NUDOSIDAD.-
Lesión eritematosa, más o
menos circunscrita, profunda y dolorosa evolucionan en días o semanas luego
desaparece sin dejar huellas. Caracteriza al síndrome eritema nodoso. En
algunas obras se lo confunde con el nódulo o goma.
VESÍCULA.-
Colección de líquido menor
a 0.5 cm.
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Vesícula |
AMPOLLA O FLICTENA.-
Lesiones de contenido líquido
y de gran tamaño (pueden llegar a medir hasta 15 – 20 cm. o más).
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Ampolla |
Su contenido puede ser seroso,
turbio o hemorrágico.
PUSTULA.-
Colección purulenta originadas a partir de una vesícula o en un folículo, el
contenido de la pústula puede ser estéril o contener bacterias.
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Pústula |
ABSCESO.-
Acumulación purulenta de mayor tamaño, localizado en dermis o hipodermis, es
blando, fluctuante, tiende a abrirse al exterior y originar fístulas.
QUISTE.-
Cavidad rodeada de una cápsula cuyo contenido puede ser queratina, pelos mucin,
sudor, etc.
SECUNDARIAS
Son las que aparecen como
consecuencia de las primarias. Las lesiones secundarias se clasifican se
clasifican en tres grupos:
Lesiones secundarias con
solución de continuidad, con residuo eliminable y las consecutivas a reparación.
CON
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD:
EROSION.-
Llamada también exulceración, es la pérdida de la epidermis y cura sin dejar
cicatriz
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Erosiones |
EXCORIACION.-
Solución de continuidad
que abarca epidermis y dermis papilar producida por el rascado con las
uñas.
ULCERA.-
Pérdida de sustancia más
profunda que puede afectar hasta la hipodermis dejando ver en ocasiones
tejido muscular y óseo, y por lo tanto curará con cicatriz. Las úlceras muy
destructoras que se extienden con rapidez se denominan fagedénicas.
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Ulceras |
FISURA Y GRIETAS.-
Son desgarros lineales de la
piel, suelen ser dolorosas; las grietas afectan hasta la epidermis y las
fisuras hasta la dermis. Ambas se localizan en una zona de movimiento cutáneo o
en el fondo de un pliegue.
CON
RESIDUO ELIMINABLES O CADUCAS:
ESCAMAS.-
Son desprendimientos de la
capa superficial del estrato córneo y pueden ser de diverso tamaño: grandes a
manera de láminas o pequeñas como polvo (furfuráceas).
COSTRA.- Es
una lesión secundaria a la desecación de un fluido, el cual puede ser suero,
sangre o pus y dependiendo de ello la costra tendrá un color característico,
así cuando es por suero será melicérica por su semejanza con la miel, cuando es
por sangre será de color marrón y si es por pus será verdosa.
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Costra |
ESCARA.-
Esta lesión se debe a la muerte o necrosis de un tejido, se trata de una
membrana de color negro muy adherente que recibe también el nombre de esfacelo.
SECUNDARIAS A REPARACION:
ATROFIA.-
Se produce por un adelgazamiento de alguna o todas las capas de la piel,
adoptando ésta el aspecto de papel de cigarrillo, cuando se afecta la dermis y/o
el tejido celular subcutáneo se produce una depresión.
CICATRIZ.-
Es consecuencia de la reparación de una lesión por pérdida de continuidad. Puede
ser atrófica cuando es deprimida e hipertrófica cuando se produce
por exceso de tejido de reparación. Se denomina en cambio queloide cuando
es muy hipertrófica y permanece en estas condiciones sin disminuir de tamaño ó
tiende a desbordar el límite de la lesión inicial, es de consistencia dura,
hipersensible, irritable y su superficie está cubierta de telangectasias.
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Cicatriz |
LESIONES ESPECIALES:
COMEDON.-
Es
u tapón de queratina y sebo que obstruye al folículo pilosebáceo; pueden ser
blancos o cerrados y negros o abiertos.
ESCLEROSIS.-
Endurecimiento parcial o total
de la piel palpable y que se visualiza como una piel atrófica, lisa y brillante.
VEGETACION Y VERRUGOSIDAD.-
La vegetación es un
levantamiento de aspecto irregular pero con superficie lisa y húmeda.
La verrugosidad es
semejante pero dura seca y áspera.
QUERATOSIS.-
Engrosamiento de la capa
cornea que en forma localizada da como resultado una callosidad.
LIQUENIFICACION.-
Aumento del espesor de la
epidermis con acentuación de los pliegues, se origina por el rascado contínuo y
prolongado.
POIQUILODERMIA.-
Se denomina así a una
combinación de atrofia, hiper e hipopigmentación junto a la presencia de
telangectasias que adoptan un patrón de red.
SURCO
O TUNEL.-
Cavidad lineal recta o tortuosa; es característica de la sarna y de la larva
migrans.
FISTULA.-
Trayecto de comunicación entre una cavidad y otra o con el medio externo.
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES
Luego del diagnóstico del tipo
de lesión es importante observar como se agrupan o disponen entre sí dando
diferentes patrones los cuales también son de orientación diagnóstica; así
tenemos:
PATRON LINEAL.-
Cuando las lesiones siguen
trayectos de vasos, nervios ó líneas de desarrollo embrionario (líneas de
Blaschko). Este tipo de patrón lineal es más frecuente ante dermatosis de origen
externo, como en el fenómeno de Köebner.
CIRCULAR.-
Cuando las lesiones se unen dando aspecto de anillos, pueden tener también
aspecto concéntrico, en tiro al blanco ó ser policíclicos.
HERPETIFORME.-
En este tipo de patrón las
lesiones se agrupan en racimos de uvas adoptando el aspecto del herpes simple.
ZOSTERIFORME.-
La agrupación de las lesiones
semeja al herpes zoster
RETICULAR.-
Cuando las lesiones semejan una red.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS
Sirven para confirmar una
sospecha diagnóstica. Tenemos las siguientes:
DIASCOPIA O VITROPRESION.-
Se utiliza un vidrio o
plástico transparente, con el cual presionamos la lesión, esto permite un
vaciado de la sangre, siendo de utilidad para identificar lesiones
granulomatosas o con componente vascular.
LUZ
DE WOOD.-
Mediante el uso de una lámpara de luz UV de 360 nm. y en condiciones de
oscuridad, se va a observar la producción o no de fluorescencia de ciertas
dermatosis.
PRUEBAS EPICUTANEAS.-
También llamadas del parche
sirven para el diagnóstico de las dermatitis de contacto.
ESTUDIO MICOLOGICO.-
Puede ser el “directo” o
llamado también KOH el cual consiste en la obtención de escamas a partir de una
lesión presumiblemente micótica, se procesa con hidróxido de potasio y luego se
observa al microscopio en busca de hifas ó esporas de los hongos.
El cultivo se efectúa en medio
de Sabouraud o Loweinstein-Jenssen.
ESTUDIO BACTERIOLOGICO.-
Mediante frotis y tinción de
Gram o Giemsa principalmente.
INTRADERMOREACCIONES.-
Como el PPD, candidina,
reacción de Montenegro y Mitsuda. Una respuesta positiva no es diagnóstica
excepto en esporotricosis; pero una respuesta negativa tampoco invalida el
diagnóstico.
CITODIAGNOSTICO DE TZANCK.-
Util ante imposibilidad de
biopsia o como complementaria a esta última. Se indica en enfermedades
ampollares, vesiculosas de origen viral y en cáncer de piel.
INMUNOFLUORESCENCIA.-
Se la utiliza en enfermedades
del colágeno, enfermedades ampollosas y vasculitis. La forma directa determina
la presencia de antígenos, inmunoglobulinas, complemento y/o fibrina y la
indirecta, los anticuerpos circulantes.
TECNICA DE MULLER.-
O de la gota de aceite,
detecta la presencia de ácaros, se aplica una gota de aceite mineral en la
lesión sospechosa, luego se raspa con un bisturí y se observa al microscopio.
BIOPSIA.-
Consiste en la toma de una muestra de la lesión dermatológica, mediante
afeitado, exéresis quirúrgica o la más utilizada el punch, esta última no debe
utlilizarse ante lesiones muy profundas (tejido celular subcutáneo). Luego de la
toma de la muestra esta es procesada para su posterior estudio histológico.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Iglesias L. Tratado de
Dermatología. Segunda Edición. Madrid McGraw-Hill/Interamericana de España.
2004 pag. 13 a 23.
2.
Fistpatrick Dermatología
en Medicina General. 5ta Edición. Buenos Aires /Panamericana. 2001 pag. 15-47.
3.
Ferrandiz C.
Dermatología Clínica. Segunda Edición. Madrid Mosby/Doyma Libros, S.A. 2000. pag.
9- 17.
4.
Rassner. Manual y Atlas
de Dermatología. 5ta Edición. Madrid. Harcourt Brace de España, S.A. 1999. pag.
11-16
5.
Magaña M. Guía de
Dermatología Pediátrica. México. Panamericana. 1998. pag. 19-26.
6.
Ashton Richard y Leppard
Bárbara.
Differential
Diagnosis in Dermatology. Oxford Radcliffe.
Medical Press. 2da Edición
1992. pag 5-11.
7.
Rook A, Wilkinson DS,
Champion RH. Tratado de Dermatología. 4ta Eidición. Barcelona. Doyma. 1989. pag.
61-114.
8.
Arenas R. Atlas de
Dermatología. 2da Edición Mexico. McGraw-Hill /Intereamericana Editores, S.A.
de C.V. 1987. pag. 6-11.
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