URTICARIA

 

 

La principal célula efectora implicada es la célula cebada o mastocito la cual se encuentra en la piel en un número promedio de 7.000 a 12.000/mm. Frente a un número grande de estímulos que operan como causantes de Urticaria, los mastocitos se degranulan liberando principalmente histamina y también otros mediadores como triptasa, quimasa y algunas citocinas, los que a más de ejercer efecto vasodilatador y de aumento de permeabilidad cutánea con la consiguiente aparición del edema, también van a  aumentar la expresión de moléculas de adhesión a nivel del endotelio vascular para favorecer el flujo de neutrófilos y/o eosinófilos, macrófagos y linfocitos T estimuladores.

 

Principales mediadores involucrados en la producción de la roncha

 

FUENTE FACTOR Célula cebada         Sistema del Complemento Vía dependiente del Factor Hageman Células mononucleares   Prostaglandina D Leucotrienos C y D PAF (Factor Activador de Plaquetas)   Anafilotoxinas C3a, C4a, C5a, Histamina Bradicinina Factores liberadores de Histamina, Quimiocinas

 

Los mecanismos patogénicos que llevan a la degranulación de la célula cebada y consecuente producción de la roncha se ha demostrado que pueden ser múltiples. A continuación se mencionará algunos de los más frecuentes.

 

El principal mecanismo patogénico implicado es una reacción inmunológica de tipo anafiláctico mediada por IgE, la cual se encuentra unida por su fragmento Fc al receptor de alta afinidad para IgE (FceRI) en la superficie de la célula cebada y basófilos. Es en la superficie de esta célula cebada donde un alergeno se une a  su IgE específica y ocasiona una reacción compleja que lleva a la degranulación de la célula cebada y liberación subsiguiente de los mediadores químicos. Este mecanismo explica la patogenia de las Urticarias anafilácticas.

 

Otro mecanismo patogénico es el que se presenta en las Urticarias dependientes del Sistema del Complemento en las que existe una producción de anafilotoxinas –C3a, C4a y C5a- durante la activación de dicho sistema, anafilotoxinas que ocasionan también la degranulación de la célula cebada. Este mecanismo opera por ejemplo en las Urticarias presentes en las reacciones post transfusionales. También puede observarse degranulación de células cebadas por el mismo mecanísmo en las Vasculitis Urticarianas (o Urticaria-Vasculitis) en las que existe una vasculitis necrotizante cutánea con un cuadro clínico que a más de la roncha presenta artralgias, artritis y dolor abdominal y en el que se observa disminución de los primeros componentes del Complemento. Ocasionalmente en algunas Urticarias por frío también pueden encontrarse crioglobulinas capaces de activar al Complemento.

 

Existen también Urticarias producidas por un efecto directo de ciertas sustancias sobre las células cebadas (mecanismos no inmunológicos), especialmente ciertos agentes químicos como el compuesto 48/80, derivados amínicos y aminídicos; drogas como la morfina, codeína, tubocurarina, algunos antibióticos como la polimixina B, medios de contraste iodados, etc.

 

Otro mecanismo no inmunológico productor de Urticaria y/o Angioedema son las anomalías del metabolismo del ácido araquidónico en aquellos pacientes que teniendo muchas veces una base familiar similar, reaccionan con Urticaria y/o Angioedema a la administración de Acido acetilsalicílico y Antiinflamatorios no esteroideos. En estos casos el mecanismo implicado es la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa.

En los últimos años se ha demostrado en el suero de algunos pacientes con Urticaria crónica la existencia de auto anticuerpos dirigidos contra la cadena alfa del receptor de alta afinidad para la IgE (FceRI) presente en la superficie de la célula cebada lo cual produce también una degranulación originando el cuadro que en la actualidad se conoce como Urticaria crónica autoinmune.

 

Por último hay que tener presente que en un alto número de las Urticarias Crónicas, (60 – 80 % de acuerdo a diferentes estudios) no se puede encontrar la causa ni determinar el mecanismo causal por lo que hay que recordar que muchas Urticarias Crónicas son consideradas Idiopáticas.

 

CUADRO CLINICO

Está constituido por la presencia del Habón o Roncha, lesión que presenta 3 características típicas:

 

1.  Un edema central de tamaño variable rodeado por una zona de eritema,

 

2.  Presencia de prurito de intensidad variable, ocasionalmente en algunos pacientes sensación de quemazón.

 

3.  Con una duración fugaz generalmente menor a 24 horas.

Estas ronchas se producen en la dermis superficial, pudiendo ser únicas o múltiples, de tamaño variable desde pocos milímetros hasta muchos centímetros, a veces aisladas y otras confluyentes formando grandes placas (Urticaria Gigante). Pueden ser localizadas como en la Urticaria por Contacto o generalizadas.

 

La lesión considerada en forma individual puede durar pocos minutos u horas, generalmente menos de 24H, pero es común que mientras una lesión tiende a desaparecer, al mismo tiempo van apareciendo nuevas, por lo que los episodios pueden durar horas o días y la Urticaria en sí puede llegar a durar hasta meses o años.

 

En algunos casos las lesiones individuales pueden durar más de 24 horas iniciándose como una lesión eritematosa y luego presenta un leve tinte violáceo generalmente central rodeado de halo eritematoso que al desaparecer puede dejar por poco tiempo una leve pigmentación de color marrón. Esta forma particular de presentación está más asociada a las causas infecciosas y a las toxidermias medicamentosas y también corresponde a la Vasculitis Urticariana que se mencionará más adelante.

 

Los episodios pueden ser únicos o múltiples. Si son múltiples pueden ser de presentación frecuente o intermitentes. Los pacientes afectados por Urticaria se presentan generalmente molestos por el prurito y por el aspecto que les ocasionan las lesiones, especialmente cuando las mismas son generalizadas, pero presentan un buen estado general sin síntomas sistémicos, aunque en los casos muy severos pueden presentar escalofríos o sensación de malestar general. Contrariamente a lo que se cree es muy raro que la Urticaria evolucione hacia la anafilaxia sistémica.

 

El Angioedema por su parte se produce en la dermis profunda y se caracteriza por:

 

1.- Un edema marcado, de rápida presentación.

 

2.- Aunque puede iniciarse con prurito, en la mayor parte de su duración es más bien algo doloroso antes que pruriginoso.

 

3.- Su resolución es más lenta que la roncha y puede durar desde horas hasta 2 o 3 días.

 

4.- Involucra frecuentemente membranas mucosas.

 

Los pacientes con Angioedema también presentan generalmente un buen estado general y no conllevan gravedad, pero debe darse especial atención al Angioedema de Glotis o Laríngeo por la gravedad que puede tener al producir obstrucción de la vía aérea.

 

Ha sido muy común denominar a este tipo de lesión como Edema Angioneurótico, término que debe ser desechado ya que dicha nomenclatura no se compagina con los mecanismos implicados por lo  que la denominación actual es Angioedema completado por su localización, ej.: Angioedema labial, Angioedema palpebral, etc.

 

CLASIFICACION

 

La Urticaria ha sido clasificada de acuerdo con diversos parámetros. De acuerdo con su duración se la divide en: Aguda, la que dura menos de 6 semanas y Crónica, la que dura más de 6 semanas. Por los mecanismos implicados se la ha divido en 2 grandes grupos, Urticaria Inmunológica y U. No Inmunológica,  cada uno de los cuales presenta subgrupos.

Una de las clasificaciones más usadas en la actualidad y que aceptamos es la de Zuberbier y col. la misma que mencionamos a continuación.

 

Clasificación de la Urticaria

 

URTICARIA CIOMUN

Urticaria Aguda.- Es bastante frecuente aunque no es posible establecer su verdadera frecuencia debido a que un gran número de casos son moderados y de fácil o espontánea resolución por lo que no acuden donde el médico. Su prevalencia es más alta en personas con otras enfermedades atópicas como Rinitis Alérgica, Asma Alérgica o Dermatitis Atópica. Las causas más frecuentemente implicadas son alimentos, infecciones virales y medicamentos. Entre los alimentos destacan principalmente la leche de vaca y mariscos; entre las infecciones virales las del tracto respiratorio superior y entre las drogas la penicilina y el Ácido Acetilsalicílico.

 

Entre el personal sanitario se ha visto cada vez con mayor frecuencia la aparición desde Urticaria por contacto hasta Urticaria generalizada por alergia al  látex, de manera especial los guantes de goma

 

Urticaria Crónica.- Esta forma de presentación se ha asociado a gran número de causas cuya frecuencia se ha mostrado muy variable en los múltiples estudios realizados al respecto entre diversos grupos de pacientes y diversas regiones. Deben considerarse como probables las causas que se mencionan a continuación.

 

Los alimentos aunque son más frecuentes en la Urticaria aguda que en la Crónica deben ser evaluados, en especial los ingeridos en forma frecuente o diaria ya que pueden ser la causa persistente de una  Urticaria Crónica. Pueden ser responsables las levaduras, salicilatos, los colorantes azoicos y derivados del ácido benzoico, entre otros.

 

Entre las drogas más comúnmente implicadas en la Urticaria Crónica se encuentran la Penicilina, las Sulfas, los tranquilizantes y los analgésicos, entre los cuales de manera especial la Aspirina y los AINEs.

 

Se ha asociado a diversos tipos de infecciones entre las que mencionamos las virales, ej.: hepatitis A y B; bacterianas, ej.: estreptococo beta hemolítico en nasofaringe o Helicobacter Pylori en el tracto gastrointestinal.

 

Los parásitos considerados una causa rara de Urticaria en los países desarrollados parecen ser más o menos frecuentes en nuestro medio donde debe investigarse siempre la presencia de Amebiasis, Uncinarias y Estrongyloides.

 

Es posible una asociación a Candidiasis intestinal por lo que la misma debe ser considerada y tratada cuando se la encuentre en un paciente con Urticaria crónica.

 

También deben considerarse como causas probables algunos procesos inflamatorios crónicos no infecciosos como la gastritis, la esofagitis por reflujo y los procesos inflamatorios de vesícula y conductos biliares.

 

Las alteraciones endócrinas y metabólicas como el hipertiroidismo e hipotiroidismo también se han asociado a brotes recidivantes de Urticaria y se ha observado la desaparición del proceso al curarse dichos procesos. Pueden presentarse lesiones urticarianas en algunas mujeres durante el período premenstrual, al parecer por reacción a hormonas ováricas.

 

Debe considerarse de manera importante la posible existencia de una Urticaria Autoinmune por la presencia de autoanticuerpos contra el FceRI (Receptor de alta afinidad para el Fc de la IgE).

 

Urticaria física.- Bajo esta denominación se agrupa a todas aquellas urticarias en las que la aparición de la roncha depende de un estímulo físico externo, ya sea éste mecánico, frío, calor o la luz. De manera general, quienes padecen este tipo de Urticaria se encuentran generalmente asintomáticos bajo las condiciones normales de la vida diaria y la aparición de la roncha va en relación a la intensidad del estímulo, ej.: si la presión ejercida en Dermografismo o el frío en la Urticaria por frío son muy intensos, es más fácil que aparezca la lesión en comparación a si la presión o el frío son moderados.

 

Los mecanismos fisiopatogénicos implicados no han sido todavía totalmente aclarados aunque si se sabe que en las Urticarias físicas se produce la degranulación de las células cebadas en mayor o menor grado dependiendo del tipo de Urticaria Física.

 

Dermografismo.- Consiste en la aparición de la roncha posterior a un traumatismo físico como puede ser el rascar o raspar la piel. La lesión se manifiesta como una roncha lineal que sigue la misma dirección y extensión del estímulo, por ello se la observa frecuentemente como “ronchas lineales”. En algunos individuos el Dermografismo puede manifestarse junto con la Urticaria común y entonces presentar ronchas clásicas y posterior al rascado de las mismas, presentar también el Dermografismo. En estos casos el Dermografismo generalmente cede al ceder la Urticaria de fondo. En otros individuos el Dermografismo se presenta solo y entonces suele resultar difícil encontrar una causa para el mismo.

 

Urticaria por presión.- En este tipo las lesiones son más profundas que la roncha común, suelen ser algo dolorosas, aparecer después de una presión estática y durar entre 8 y 48 horas. Se presentan más frecuentemente en palmas y plantas y en los glúteos y espalda por ser éstos sitios más frecuentemente sometidos a presión.

 

Urticaria por frío.- Los pacientes con Urticaria por frío desencadenan las ronchas posterior al contacto con algún objeto frío o agua fría, aunque en unos pocos casos también pueden aparecer a la exposición al aire frío. Las lesiones son más comúnmente limitadas al sitio de contacto con el frío pero también hay sujetos que muestran ronchas en forma generalizada aún en áreas que no están expuestas al frío. Este tipo de Urticaria es más frecuente en las mujeres que  en los hombres.

 

Se han descrito 9 subtipos de Urticaria por frío, algunas son idiopáticas, otras son secundarias a la presencia de infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes y también se ha descrito un subtipo familiar con herencia autonómica dominante.

 

Entre las infecciones que determinan la presencia de Urticaria por frío están la sífilis, Mononuclueosis Infecciosa, Hepatitis, Varicela y últimamente se la ha descrito asociada a HIV.

 

Urticaria por calor.- Es una forma rara de la cual se han descrito no más de 20 casos en la literatura mundial. Las ronchas aparecen en el sitio de contacto pocos minutos después de la exposición al mismo. Se requieren temperaturas variables, entre 38 y 50 grados centígrados para que aparezca la roncha. Sus mecanismos etiopatogénicos no han sido aclarados todavía.

 

Urticaria solar.- Ocasiona la aparición de ronchas en los sitios expuestos a la luz, en la mayoría de los casos por UV-B con longitudes de onda entre 280 y 760 nm. Una característica singular es que las zonas comúnmente expuestas a la luz tienen una reactividad menor que el resto del cuerpo. En ocasiones se presenta asociada a LES, protoporfiria eritropoyética o administración de sulfas.

 

Urticaria Vibratoria.- También es una condición muy rara en la que la aplicación de un estímulo vibratorio ocasiona la aparición de ronchas localizadas en el sitio del estímulo. Se ha descrito como un cuadro familiar con herencia autonómica dominante.

 

TIPOS ESPECIALES DE URTICARIA

Urticaria colinérgica.- En este tipo las lesiones aparecen después de breves aumentos de la temperatura corporal como ocurre en el caso del ejercicio, ingestión de alimentos calientes y el estrés emocional. Las ronchas son generalmente redondas, de pocos milímetros de diámetro y rodeadas de un halo eritematoso, aunque también pueden ocasionarse ronchas de mayor tamaño. Algunos casos duran años y remiten de manera espontánea pero también se han visto otros de duración indefinida.

Urticaria adrenérgica.- Es otro subtipo muy raro que ocasiona lesiones pequeñas similares a la de la Urticaria colinérgica pero en este caso con un halo pálido. Generalmente se desencadena por estrés y puede ser controlada con la administración de un bloqueante beta adrenérgico.

 

Urticaria por contacto.- Puede ser producida por muchas sustancias al ponerse en contacto con la piel. Entre otras: telas, alimentos, medicamentos, animales, polvo, plantas, cosméticos, sustancias químicas, etc.

 

Urticaria acuagénica.- Es sumamente rara y se presenta en los sitios que entran en contacto con el agua. Las lesiones que produce son muy semejantes a la de la Urticaria Colinérgica.

 

Patologías asociadas a Urticaria.- Este es un grupo de entidades que por costumbre se han revisado conjuntamente con la Urticaria, sin embargo, constituyen entidades independientes claramente distinguibles y con una patogénesis propia pese a que pueden mostrar ronchas y/o Angioedema. Aquí se incluye a la Urticaria Pigmentosa o Mastocitosis, la Vasculitis Urticariana, la Urticaria familiar por frío y el Angioedema Hereditario de Ossler.

 

DIAGNOSTICO.- Debido a la heterogeneidad de la Urticaria por sus variadas formas de presentación, múltiples causas y factores desencadenantes no es posible realizar rutinariamente una investigación amplia con múltiples pruebas y costosos exámenes de laboratorio, por lo que lo indicado es tener patrones de investigación que sigan una línea definida a partir de los datos iniciales obtenidos por una buena historia clínica.

 

Debe tenerse siempre presente que la presencia de Urticaria no es sinónimo de alergia ya que como se ha visto un buen número de Urticarias obedece a factores no alérgicos.

 

A partir de una buena historia clínica y un buen examen físico se puede determinar si es Aguda o crónica, si las lesiones corresponden a una Urticaria de variedad común, una Vasculitis Urticariana, una Urticaria Colinérgica, un Angioedema, una Urticaria por contacto, etc y por los datos acompañantes también será posible guiar el diagnóstico hacia una causa probable si es que existen datos de infecciones, parasitosis intestinales, contactantes o si la relación clínica se dirige hacia la ingesta de alimentos o medicamentos.

 

Un dato que ayuda en buena proporción es el hecho ya mencionado de que las Urticarias agudas se relacionan preferentemente con alergia o infecciones y por ello generalmente son episodios de corta duración, aislados y de presentación única o intermitentes. En cambio, las Urticarias crónicas tienden a ser episodios de mayor duración, a veces recurrentes en forma frecuente y otras continúan durante semanas, meses o aún años y estas Urticarias crónicas se asocian más bien a otras patologías orgánicas como infecciones crónicas, parasitosis crónicas, enfermedades autoinmunes y muchas otras veces son idiopáticas.

 

Al evaluar una Urticaria debe tenerse siempre presente el que la misma puede obedecer a múltiples causas, por ello a continuación se presenta en forma esquematizada sus principales factores desencadenantes:

 

1.   Reacciones por drogas

2.   Alimentos o aditivos alimentarios

3.   Infecciones bacterianas, virales y micóticas

4.   Infestaciones parasitarias

5.   Alergenos inhalados

6.   Picaduras de insectos

7.   Reacciones transfusionales

8.   Enfermedades del colágeno

9.   Alteraciones endocrinas

10. Neoplasias

11. Contactantes

12. Factores psicógenos (más como agravantes que como causas primarias de Urticaria)    

13. Idiopática

 

 

Tabla 1.- Pruebas de primera línea a efectuarse en los tipos más frecuentes de Urticaria.   Urticaria aguda.- Pruebas específicas de acuerdo a historia del paciente.   Urticaria crónica- Biometría hemática, ASTO, Velocidad sedimentación, VDRL, IgE, Orina: físico, Químico sedimento, Parasitológico de heces seriado.                                               Otros posibles exámenes: ANA, Ac anti-H. Pylori, Acs anti Herpes 1 y 2, IgE específica, Hormonas Tiroideas. Eliminación de droga sospechosa. Dieta de eliminación.   Urticarias físicas

 

TRATAMIENTO.

De acuerdo con lo manifestado al inicio, una Urticaria es un estado de reacción cutánea en el que la roncha es la expresión en la piel de mecanismos complejos disparados por estímulos diversos. En consecuencia resulta indudable que el tratamiento definitivo de la Urticaria dependerá del establecimiento del factor causal y su eliminación. Sin embargo, es bien conocido que tanto en la Urticaria aguda como en la crónica,  esos factores resultan muchas veces difíciles de establecer, lo que es fácil de observar en las Urticarias crónicas en las que sólo en un 30 a 40% de los casos se logra encontrar el factor etiológico. Por ello, el tratamiento incluye primero el lograr el alivio sintomático mientras se investiga el factor etiológico. Bajo este concepto entonces el tratamiento puede ser dividido en 2 grandes categorías: el sintomático y el específico.

 

Tratamiento sintomático.- El control de las lesiones de la Urticaria se puede lograr con el uso de antihistamínicos, de manera especial los de segunda generación (Fexofenadina, Cetiricina, Ebastina, Epinastina, Desloratadina, etc) que ofrecen la ventaja de casi no producir somnolencia y de un efecto terapéutico más prolongado lo cual resulta especialmente conveniente para pacientes que muchas veces deben tomarlos por períodos muy prolongados.

En los casos agudos con manifestaciones severas se puede administrar antihistamínicos de primera generación, ej.: Difenhidramina o Clemastina, los cuales tienen la ventaja de poderse usar por vía I.V. dando consecuentemente una acción más rápida, sin embargo, su desventaja es la intensa somnolencia que causan y por ello actualmente no se recomienda su uso a largo plazo.

 

Para aquellos casos en los que el prurito es un síntoma muy molesto es válido el uso de la Hidroxicina medicamento que a más de ayudar mucho con el prurito tiene un efecto tranquilizante moderado y acción antihistamínico.

 

Los casos particulares de Urticaria por frío se ha mostrado que responden de buena forma al uso de la Ciproheptadina.

 

En algunas ocasiones puede ser necesario adicionar a los antihistamínicos un corticoide, especialmente en aquellos casos en los que por la agudeza del proceso, ej.: Urticaria como parte de una reacción anafiláctica sistémica, puede estar en peligro la vida del paciente. De igual manera pueden usarse por cortos períodos para controlar las exacerbaciones severas de una Urticaria Crónica, pero no es recomendable su uso a largo plazo por sus efectos colaterales.

 

También se puede asociar el uso de antihistamínicos H2 y algunas escuelas están preconizando el uso de antileucotrienos.

 

Tratamiento específico.- Depende de cual sea la causa etiológica de la Urticaria.

 

En el caso de establecerse que sea un alimento o medicamento lo adecuado es la evitación total del mismo y de todos los compuestos que pudieren tener alguna relación química con la causa. Debe tenerse presente que el Ac. Acetilsalicílico y los AINEs  así como pueden ser causa primaria de una Urticaria, también pueden actuar como agravantes de una Urticaria que obedezca a otra causa diferente, por lo que su uso en cualquier Urticaria debe ser preferentemente evitado.

 

Si la causa es un proceso infeccioso o parasitario la remoción del agente causal con las medidas terapéuticas específicas para el mismo será el tratamiento ideal.

 

Cuando la Urticaria está en relación a procesos orgánicos como las patologías del Tiroides, entonces el tratamiento adecuado de dicho proceso será la medida indicada.

 

 

PRONOSTICO.

En términos generales una Urticaria es un proceso benigno que resulta más bien molestoso antes que grave, sin embargo debe tenerse presente que la Urticaria aguda y/o Angioedema pueden tener mortalidad en aquellos casos en que son parte de un síndrome mayor como por ejemplo el shock anafiláctico, o en el caso del edema laríngeo. Ya se mencionó que es muy raro que una Urticaria evolucione hacia Anafilaxia sistémica.

 

La Urticaria crónica también suele ser un proceso benigno, salvo aquellos raros casos en los que se relaciona con procesos neoplásicos.

 

El verdadero problema de la Urticaria crónica depende de la dificultad de encontrar la causa de la misma lo que hace que pueda tener una duración muy larga, algunos casos se ha observado que resuelven de manera espontánea después de 3, 5 o 10 años pero en otros puede ser prácticamente indefinida habiéndose descrito casos con duración de hasta 20 o 30 años.

 

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