Quemaduras

El autor, Doctor BLOCKER, nos ha hecho un excelente resumen de HISTORIA DE LAS QUEMADURAS, comenzando por HIP�CRATES (460 a 377 A de C), de SELSUS (100 dC), GALENO (129 -199 E.C), ALBOCASIS(936-1013), FALOPIO, FABRICIO, hasta casi finales de XVIII.

Tambi�n, y haci�ndonos una rese�a hist�rica, que el hombre desde sus inicios en la faz de la tierra ha necesitado siempre del fuego, para poder subsistir, esto es, para preparar sus alimentos y para calentarse del fr�o, entonces es desde ah� que el hombre ha padecido de lesiones causadas por el fuego (QUEMADURAS).

As� tenemos que los EGIPCIOS, hac�an tratamientos de las quemaduras, con la leche de una mujer que hab�a dado a luz, con pelos de cabra y que las lesiones las cubr�an con tiras de lino impregnadas en l�quidos aceitosos.

Avanzando un poco m�s en la civilizaci�n tenemos que en ROMA, hab�a TRES m�todos de tratamiento: CELSO descubri� el tratamiento de una mezcla de miel y salvado, luego corcho y cenizas; PLINIO dec�a que era mejor dejar las quemaduras al descubierto, antes de cubrirlas con grasa; GALENO tambi�n prescrib�a vinagre con agua o sino vino.

Un dato curioso, para la �poca, es que el famoso m�dico �rabe RHAZES, en el siglo IX utilizaba agua helada en las quemaduras, es decir que se hab�a adelantado X siglos en el tratamiento.

En 1607 GUILLERMO FABRICIO HILDANO, padre de la cirug�a alemana, public� un libro en el que por primera vez se reconoc�an tres (3) grados de quemaduras.

Luego L.HEISTER (1683-1758) clasific� las quemaduras en cuatro grados en lugar de tres. M�s tarde DUPUYTREN, cirujano franc�s, clasific� las quemaduras seg�n su profundidad en seis(6) grados, es de anotar que este cirujano por esta �poca ya hablaba de las hemorragias gastrointestinales en los quemados, que despu�s se conocieron como �lceras de CURLING.

En 1797, EDWARD KENTISH, public� en lengua inglesa uno de los m�s importantes y primeros tratados sobre las quemaduras, una monograf�a que se titul� ENSAYO SOBRE LAS QUEMADURAS QUE SE PRODUCEN EN LOS TRABAJADORES DE LAS MINAS. Aqu� �l dec�a que en primeras fases hab�a que tratar las quemaduras por exposici�n, para posteriormente hacer curas oclusivas.

Por esta �poca, se le dio poca importancia a la fisiopatolog�a del paciente quemado, y al tratamiento de reemplazo; m�s bien se le dio inter�s al uso de una serie de sustancias de uso local, como el �cido caeb�lico, el mercurio, el aceite de oliva, el �xido de zinc, la manteca de cerdo, el colodi�n, el nitrato de plata, el aceite de ricino, etc.

A comienzos de 1900 CLARK DAVIDSON, cirujano norteamericano utiliz� por primera vez pulverizaciones con �cido T�NICO, porque �l dec�a que la formaci�n de las escaras disminu�a por la p�rdida de l�quidos y aliviaba el dolor.

En 1906, OPPENHEIMER, preconizaba el tratamiento en �cido P�CRICO, que se utiliz� durante muchos a�os hasta que estudios posteriores dieron como resultado que era muy hapatot�xico; hacia 1919 aparecieron muchos estudios sobre el tratamiento de las quemaduras como por ejemplo el uso de la cera o parafina que alcanz� un amplio uso.

En 1925 DAVIDSON, hizo un trabajo sobre el �cido T�NICO, dando inicio as� a la era del uso de las sustancias qu�micas escar�ticas que usaron por largos a�os.

Luego vinieron el NITRATO DE PLATA, diluido al 5% y el VIOLETA DE GENCIANA.

Es a principios de los a�os 40, que se inicia la era de los antibi�ticos t�picos.

En Estados Unidos, luego del incendio fatal de COCONAUT GROVE (MASSACHUSETTS)  en  1942,el gobierno encarg� a un grupo de distinguidos m�dicos encarar el problema de las quemaduras en forma m�s sist�mica y organizada (COPE y MOORE -1942, p�rdidas de l�quidos y plasma-).

Un tiempo despu�s, en 1952, naci� la f�rmula del DR EVANS y su grupo, para hidratar en forma m�s real y cient�fica al paciente gran quemado.

En el a�o 1966, se publica una nueva f�rmula de reanimaci�n por m�dicos del BROOKE ARMY MEDICAL CENTER, FORT SAN HOUSTON, en Texas.

En 1970 aparece la f�rmula de PARKLAND MEMORIAL HOSPITAL, bajo la direcci�n del DR. CHARLES BAXTER. Tambi�n en el mismo a�o aparece la f�rmula del DR. WILLIAM MONAFO que era lactato de RINGER en forma hipert�nica.

Tambi�n hay que mencionar que los m�dicos especialistas en quemaduras de la �poca buscaban el elemento t�pico ideal para el tratamiento, y es as� como el BROOKE ARMY MEDICAL CENTER (USA) lanza una crema a base del 10% de acetato de MAFENAMIDA, que se comercializ� con el nombre de SULFAMYLON. Tambi�n por esa �poca MONAFO y colaboradores lanzaron una soluci�n de nitrato de plata al 0.5%, que deb�a aplicarse en forma l�quida y con vendajes oclusivos.

Por otra parte el DR. CHARLES FOX, de Nueva York, en 1968 sacaba a la luz, una crema que era una combinaci�n de nitrato de plata y sulfadiazina, que se la llam� por l�gica SULFADIAZINA DE PLATA o pomada de FOX, que es la que por lo general se usa hasta nuestros d�as.

Vale la pena informar que por la �poca tambi�n apareci� una pomada a base de yodo que se la comercializ� bajo el nombre de BETADINE.

De ah� en adelante, se puede decir que se ha iniciado una era de estudios y tratamientos del paciente quemado a fondo; se revisan constantemente f�rmulas de reanimaci�n del estado inmunol�gico y de la nutrici�n, etc.

Tambi�n hay que mencionar los avances en el �rea de la enfermer�a, que con entrenamiento �ptimo se suma en buena forma al cuerpo m�dico de atenci�n al paciente quemado.

Como manifestaba anteriormente hay buen futuro y avances �ptimos en el tratamiento, d�a a d�a aparecen publicaciones de nuevos estudios, como por ejemplo el de la piel artificial del DR. BURKE, de la HARVARD UNIVERSITY, y de YANAS, de MASSACHUSETTS INSTITUTE OF TECHNOLOGY(MIT), cuyos trabajos de investigaci�n con animales y luego con humanos ya son empleados.

Tambi�n se est� trabajando aceleradamente en la investigaci�n de un grupo de agentes llamados factores de crecimiento. Estos estudios de realizan en varios centros de investigaci�n. Tenemos ya el Factor de crecimiento epid�rmico (F.C.E); Factor de crecimiento del fibroblasto (F.C.F). Estos son en general agentes t�picos, que estimulan el crecimiento de endotelio, y ya son algunas compa��as comerciales en el mundo que lo venden.

Tambi�n mencionaremos la aplicaci�n y distribuci�n de los medicamentos sobre la herida, en la que est�n las c�psulas de cuerpos monoclonales y liposoma.

Otros son los vendajes biodegradables como los de col�geno.

Para hacer el c�lculo de la extensi�n de una quemadura puede medirse en cm2 de la piel afectada, lo que da una idea espec�fica de cada caso, o bien nos da un % de superficie corporal, dato este que nos permite generalizar conceptos.

BERKOW en 1924 puso de manifiesto su cuadro que ha sido hasta la fecha uno de los mas conocidos, pero no toma en cuenta las variaciones que por la edad determina, el tama�o de la cabeza y de los miembros inferiores, como sabemos es distinto en el ni�o que en el adulto, modificando esto el porcentaje relativo.

LUND y BROWDER, propusieron una tabla que nos permite establecer el porcentaje de cada zona topogr�fica del cuerpo en las distintas edades. En ella podemos apreciar como los valores del tronco y miembros superiores son estables, y cual es la variaci�n correspondiente a la cabeza, muslo y piernas. (Ver dibujo 1).

Cuando no se dispone de las tablas mencionadas se puede hacer el c�lculo de la extensi�n de una quemadura aplicando la llamada "Regla de los Nueve", que fue descrito por PULASKI y TENISSON.

Esta regla es f�cil de recordar y asegura valores de 9, a los diferentes segmentos del cuerpo, ejemplo: Cabeza y cuello 9%, cada miembro superior 9%, parte anterior del tronco 18% (2x9), parte posterior del tronco 18%, cada extremidad inferior 18%. El 1% restante para completar el 100% comprende ala regi�n genital o perin�; esta regla aunque no es de una precisi�n matem�tica, resulta suficiente para la pr�ctica. (Ver dibujo 2)

Para calcular la profundidad de una quemadura, nos parece lo m�s adecuado lo propuesto por BENAIN de la ARGENTINA, que hace la diferenciaci�n en 2 tipos fundamentales:

TIPO A: Superficiales

TIPO B: Profundas

En el tipo A, la destrucci�n compromete solamente las capas dermoepid�rmicas superficiales y por lo tanto evolucionan espont�neamente hacia la curaci�n, sin necesidad de injerto.

Las de tipo B, en cambio necesitan del transplante de piel para cubrir las superficies cruentas dejadas por la eliminaci�n de la escara.

Se incluye en la denominaci�n de quemaduras superficiales de tipo A eritomatosas (primer grado) y a las que levantan flictenas (segundo grado superficial), y se da el nombre de profundas a aquellas que producen escaras por la destrucci�n de todas las capas de la piel.

Se reserva la denominaci�n de intermedias, para aquellas lesiones que destruyen hasta la capa profunda de la dermis(segundo grado profundo), siendo estas de soluci�n dudosa, en cuanto a la necesidad de injertos. En algunas ocasiones cuando se conservan elementos epiteliales como gl�ndulas sudor�paras, fol�culos pilosos y gl�ndulas seb�ceas, permite una espont�nea y aceptable epitelizaci�n epidermoide. Hay casos que por una mayor destrucci�n y profundidad, no apreciable en la primera semana, o sea, porque la infecci�n agregada destruye los elementos epiteliales remanentes, la quemadura llamada intermedia se profundiza y aparece un tejido de granulaci�n, es decir que se transforma en tipo B.

A este tipo de evoluci�n dudosa, BENAIN las ha llamado intermedias y las representa con las letras AB.

(Foto 1)

Es de hacer notar que no parece haberse llegado a�n al estado ideal y para muchos, en los que me incluyo, sigue siendo el de la observaci�n cl�nica y en especial la experiencia del observador.

Piel Normal.- La piel STRICTO SENSU es un �rgano binario, compuesto por dos capas embriol�gicamente distintas: Epidermis y Dermis, y su relaci�n con el tejido adiposo subcut�neo es tan estrecha que es dif�cil pensar en una quemadura sin que est�n comprometidos estos dos elementos.

La piel es uno de los �rganos m�s extensos y adem�s cumple numerosas funciones especializadas como protecci�n, sensaci�n, termorregulaci�n y metabolismo, etc. Es de forma aplanada, es de un espesor promedio en una persona adulta de 2 mm, de 6% del peso corporal; en una persona de 1.70 mts de estatura una superficie de 1.80 m2; en un volumen de 3600 cc (LEIDER-BUMCKLE, 1954). Su capacidad de regeneraci�n es admirable, sobre todo cuando est� lesionada por quemaduras.

Su anatom�a externa se caracteriza por tener surcos y arrugas, �sta caracter�stica tan especial es de mucho inter�s para la cirug�a pl�stica y reconstructiva porque le da al individuo fisonom�as propias que sirven incluso para su identificaci�n.

La epidermis es una estructura m�s superficial y avascular que por cariocin�tica, originan c�lulas que se van eliminando como escamas de queratina, en un per�odo calculado de 25 a 50 d�as.

Las c�lulas que componen los diversos estratos de la epidermis se llaman queratocitos, adem�s encontramos las llamadas c�lulas MERKEL, que tienen relaci�n en el sistema neuroend�crino, las c�lulas de LANGERHANS, que forman parte del sistema inmunol�gico y los melanocitos, estos no hacen depender el color de la piel, sino la cantidad de melanina, que se produzca en la concentraci�n y saturaci�n de hemoglobina y de la presencia de carotenos.

La dermis es la fracci�n m�s grande de la piel, es la que en realidad da elasticidad, y protege los �rganos internos, esta a su vez se compone de dos capas que se llaman dermis papilar y dermis reticular.

Como parte de la dermis, encontramos un grupo de estructuras como las gl�ndulas sudor�paras y seb�ceas, y los pelos, estos anexos var�an de acuerdo a regiones de la piel. Un grupo diferente de gl�ndulas sudor�paras se localiza en las regiones axilar y pubiana, y desprenden una secreci�n clara o lechosa, que se descargan en los fol�culos pilosos, y no en la epidermis. Los vasos y nervios, los vasos arteriales llegan a la piel a trav�s de los tabiques conectivos, del tejido subcut�neo por diferentes plexos. Tambi�n encontramos numerosas comunicaciones arteriovenosas que tienen una importante funci�n en la termorregulaci�n y en el calor de flujo sangu�neo. Los nervios cut�neos tambi�n abarcan una serie de plexos, lo mismo que los vasos linf�ticos.

Se indica que a medida que el individuo envejece, la superficie sufre diversos cambios.

Siempre hay la necesidad de hacer, para mejor compresi�n, una clasificaci�n de las quemaduras t�rmicas.

Entonces comenzamos por las m�s antiguas:

En 1607 Hidalnus public� su clasificaci�n en su obra COMBUSTIONIBUS.

1. Quemaduras de primer grado: enrojecimiento de la piel y formaci�n de flictenas.

2. Quemaduras de segundo grado: disecaci�n y cornificaci�n de la piel.

3. Quemaduras de tercer grado: formaci�n de escara, ca�da de las mismas, y supuraci�n.

Esta se publica en el a�o de 1832 (tiene valor hist�rico).

1.- Quemaduras de primer grado: eritema de la piel, tumefacci�n perceptible por la vista y el tacto.

2. Quemaduras de segundo grado: flictenas, piel intensamente eritematosa.

3. Quemaduras de tercer grado: mortificaci�n superficial de la dermis, con destrucci�n de la capa papilar.

4. Quemaduras de cuarto grado: necrosis de todas las capas cut�neas y del tejido subcut�neo.

5. Quemaduras de quinto grado: carbonizaci�n de los tejidos hasta el plano �seo.

Clasificaci�n de Goldblatt:

1. Quemaduras superficiales.

2. Quemaduras profundas.

Fue publicada en 1942.

1. Quemaduras epid�rmicas: eritema y descamaci�n epitelial; curan con facilidad.

2. Quemaduras d�rmicas: formaci�n de ves�culas y destrucci�n de las capas d�rmicas; curan espont�neamente.

3. Quemaduras d�rmicas profundas: destrucci�n de la dermis hasta las capas m�s profundas; se necesita de injertos.

4. Quemaduras mixtas: peque�as zonas de la piel  totalmente destru�das, curan con injertos, pero dejan secuelas.

5. Quemaduras profundas: destrucci�n de todo el espesor de la piel hasta la capa adiposa, dejan secuelas graves.

1. Quemaduras de primer grado: eritema.

2. Quemadura de segundo grado: ves�culas.

3. Quemaduras de tercer grado: escara necr�tica.

1. Quemaduras de primer grado: solo es afectado el estrato c�rneo o capa externa de la epidermis.

2. Quemaduras de segundo grado: afecta parcialmente el estrato germinativo, respetando la parte profunda.

3. Quemaduras de tercer grado: destruyen todo el espesor todo el espesor de la piel, llegando hasta el tejido subcut�neo.

Este autor clasific� las quemaduras en tres tipos seg�n su profundidad, y en cuatro grupos seg�n el �rea corporal quemada, y seg�n el tipo en superficiales A, intermedias AB y profundas B; y seg�n el porcentaje del �rea corporal en tres grupos: leves, moderadas, graves y cr�ticas.

Es curioso ver que para establecer la identificaci�n de las quemaduras, hace un quebrado, siendo el numerador el porcentaje de la extensi�n total de la lesi�n, y el denominador est� formado por letras, que identifican los tipos de profundidad, seguidos por el porcentaje de extensi�n parcial de cada tipo. El resultado es un grupo de gravedad, ej.

40 = III (grupo 3 grave)

A: 30, B : 10

Est autor belga clasifica las quemaduras en tres grados, pero subdivide los dos �ltimos en superficiales y profundos.

1. Primer grado: afecta la capa c�rnea, hay eritema, edema y dolor.

2. Segundo grado superficial: llega hasta el estrato germinativo, aparecen flictenas, el dolor y edema pueden ser muy intensos.

3. Segundo grado profundo: destrucci�n de todo la capa germinativa de una parte de la dermis, hay ves�culas y dolor intenso.

4. Tercer grado superficial: destrucci�n completa de la piel.

5. Tercer grado profundo: destrucci�n completa de la piel, y de tejido subcut�neo y del m�sculo.

Si hay algo fundamental en el estudio profundo de las quemaduras, es la fisiopatolog�a.

Porque de ah� que depende el claro conocimiento del tratamiento integral del paciente. Pues es bueno recordar que, cuando la quemadura tiene una gran extensi�n, deja de convertirse en trastorno local para transformarse en general.

Las lesiones t�rmicas se deben a una transferencia de energ�a, desde una fuente de calor hacia el organismo. Cuando hay aumento moderado de la temperatura cut�nea no suelen producirse da�os tisulares importantes, porque el cuerpo humano tiene una excelente capacidad de difundir el calor con gran rapidez; pero cuando el calor supera la velocidad de la disipaci�n el calor tisular aumentar� con lo que se comenzar� a producir desintegraci�n celular local.

Por debajo de 44�C no hay da�o tisular de importancia, a no ser que la exposici�n dure mucho tiempo. Ahora, si la temperatura llega a valores entre 44�C y 51�C en la superficie cut�nea, la velocidad de destrucci�n celular se duplicar� en cada grado de temperatura, y cuando la temperatura rebase los 51�C la destrucci�n es tan r�pida que puede destruir la epidermis en pocos segundos.

La respuesta inflamatoria local, se caracteriza por vasodilataci�n r�pida, aumento de flujo sangu�neo y aumento de la permeabilidad de la microcirculaci�n, lo que produce un edema.

Luego viene la esquemia tisular local.

Si la quemadura es muy extensa puede haber hiponatremia, hipovolemia, disminuci�n del gasto card�aco y estado de choque.

Esto tiene gran impacto, porque afecta tanto a los tejidos quemados como a los que no lo est�n.

Fisiopatolog�a del Tejido Quemado.- Hay ocasiones en que la quemadura, tiene varias zonas con distintas lesiones tisulares, y es debido a la transferencia de calor que puede ser diferente (JACKSON -1983). En la parte media donde la transferencia suele ser m�xima, presentar� una necrosis cut�nea irreversible, la zona de coagulaci�n. Alrededor de �sta, se encuentra una zona de �xtasis, que se caracteriza por una intensa reacci�n inflamatoria, en la periferia hay una zona de hiperemia, en la que el da�o tisular es m�nimo y la recuperaci�n es r�pida.

En la barrera hematolinf�tica el efecto del calor produce cambios caracter�sticos en la funcionabilidad de dicha barrera.

En la pared de los vasos de microcirculaci�n tambi�n encontramos grandes cambios, pues es ah� donde se produce la fuga de l�quidos; el aumento de la permeabilidad de la microcirculaci�n es de tal magnitud que se produce p�rdida de alb�mina, y de macroc�lulas de mayor tama�o, de ah� que las cinco inmunoglobinas individuales s�ricas disminuyen en una quemadura grave.

Despu�s de una agresi�n t�rmica se produce un incremento de flujo linf�tico que sale de la piel lesionada, y llega a ser 5 a 10 veces mayor al valor normal.

En las c�lulas despu�s de la agresi�n t�rmica se notan cambios lesionales tanto local como a distancia.

MONAFO y colaboradores en 1976 dijeron que la ATPasa que act�a como bomba de sodio, y potasio puede aparecer a distancia por ejemplo en m�sculos y tendones. Tambi�n se nota disminuci�n en los potenciales el�ctricos en la misma c�lula a trav�s de sus membranas.

Proceso Inflamatorio.- La agresi�n t�rmica no solo es un fen�meno de calor f�sico, sino que se inicia una reacci�n inflamatoria, y los mediadores son las hormonas locales, como p�ptidos y sustancias de bajo peso molecular, que regulan la funci�n celular y el micro ambiente de los tejidos; las agresiones a los tejidos leves o moderados producen una respuesta inflamatoria local proporcional a su tama�o, en t�rminos cl�nicos �sta respuesta es dolor, edema, eritema y p�rdida de la funci�n; ahora las lesiones que tengan m�s del 30% de la econom�a humana, producen manifestaciones locales y sist�micas muy importantes.

Liberaci�n de Histamina.- Hay un per�odo de vasodilataci�n y fuga de prote�nas plasm�ticas en los capilares que acompa�an al edema, esto hace que las c�lulas seb�ceas liberen sustancia.

Otro efecto que se da en el gran quemado es el del sistema calicreina-quinina, y este se dice se produce por la activaci�n de las proteasas, intracelulares, por el da�o causado a la c�lula.

La cuantificaci�n de las p�rdidas de l�quidos y de las prote�nas hacia el espacio extravascular es muy grande, en los cuatro siguientes d�as al accidente de lesi�n t�rmica, la cantidad de alb�mina perdida por el compartimento vascular es igual al doble de todo el plasma normal del organismo.

Tambi�n grandes cantidades de l�quido perdido por la circulaci�n se transporta a trav�s del tejido lesionado por la quemadura hasta la superficie de la misma, donde se produce exudaci�n y evaporaci�n, esto l�gicamente influye mucho en la evoluci�n del paciente.

Hay que indicar que la presi�n normal de vapor de la piel es de 4 a 5 mm de Hg, comparada con 30 a 35 mm de Hg que se observan cuatro d�as despu�s de una quemadura de espesor total.

Radicales de Ox�geno Libre.- Cuando se reduce el ox�geno por la v�a monovalente se forman los radicales de super�xido (O2); y per�xido hidr�geno (H2O2,) estos en condiciones normales ser�n eliminados por super�xido dismutasa (S.O.D); y per�xidasas(PO) respectivamente. Pero si esto no ocurre se formar�n radicales Hidr�xilos (=OH) y tal vez ox�geno solo (=O), sabiendo que ninguno de estos elementos es tolerado por la c�lula viva (ARTURSON). De ah� que es una lesi�n por quemaduras se liberan radicales de ox�geno libre, sin el beneficio de la degradaci�n enzim�tica.

Tambi�n hay que manifestar que hay trastornos en los tejidos no lesionados directamente por la quemadura, porque existen cambios en la circulaci�n, y es porque reciben influencias adicionales por la cantidad de l�quidos que se usan en la reanimaci�n. Puede haber edema de tejidos blandos, edema pulmonar, trastorno de la funci�n card�aca, funci�n renal y cambios hematol�gicos.

Alteraci�n en la Funci�n Renal.- La insuficiencia renal aguda, si bien hay menos pacientes en la actualidad tiene todav�a una alta mortalidad, en el paciente quemado 75% a 100% aun sometidos a di�lisis (GOODPASTOR - 1946), (CASSON - 1966), (CAMERON Y MILLER - 1967), (BARISONI - 1981) y (PLANAS - 1982)esta insuficiencia puede ser causada por hipobolemia, mioglobinuria, hemoglubinuria, shock s�ptico, una reacci�n frente a una transfusi�n, valbulopat�a vascular, o puede ser tambi�n por f�rmacos nefrot�xicos.

El principal problema de la insuficiencia renal en los quemados es consecuencia de la hiperfusi�n en la circulaci�n renal; para evitarla es muy importante una reposici�n adecuada de las p�rdidas de l�quidos, electrolitos de plasma y sobre todo sodio (Na).

Cambios en la funci�n pulmonar; los l�quidos que se usan para el tratamiento de reposici�n, puede influir en la eventual aparici�n de edema de pulm�n. El agregar coloides a los l�quidos cristaloides de reposici�n hace que se acumule agua en el pulm�n al momento en que se reabsorbe el edema de la quemadura cut�nea.

Cambios en la funci�n card�aca; la disminuci�n de gasto card�aco, despu�s de una lesi�n t�rmica, se debe a un aumento de la resistencia perif�rica y a una reducci�n en el retorno venoso, m�s que a una depresi�n de la fuerza contractil del miocardio.

Cambios hematol�gicos; la mayor parte de los cambios hematol�gicos se observan en la fase aguda, que sigue a una lesi�n t�rmica hay sobre todo hem�lisis intavascular, leucocitosis y trombocitopenia.

La destrucci�n inicial de eritrocitos, puede alcanzar en 2 d�as un 9% de la masa total diarios (PRUITT y MASSON, 1971).

Los eritrocitos lesionados por acci�n directa del calor se eliminan de la circulaci�n en los primeros d�as despu�s de la lesi�n en una quemadura externa; puede perderse hasta el 40% de la masa de eritrocitos (TOPPEY y col., 1962 - BAXTER, 1968)

Es de indicar una consecuencia importante y es de que los eritrocitos que se forman una semana despu�s de la lesi�n tienen una vida media muy breve, alrededor del 30% de lo normal (BAAR, 1974 - BERNAT, 1974).

Tambi�n hay leucocitos pocas horas despu�s de la lesi�n t�rmica, en su mayor parte neutrofilos polimorfonucleares (MC IVER, 1933). En quemaduras muy grandes, aparecen a veces granulocitipenia, lo que refleja el agotamiento de la m�dula �sea (ASKO, 1974). La persistencia de trombocitopenia en pacientes con quemaduras extensas a veces es un signo de mal pron�stico, y puede acompa�ar a SEPSIS (GERHKE y col., 1971).

Tambi�n debemos manifestar la alteraci�n en el funcionamiento del sistema inmunol�gico y el deterioro de la respuesta inmunitaria, siendo estos terap�uticamente dif�cil de tratar.

Sistema Nervioso.- RIEMI (1931) fue uno de los primeros en estudiar detalladamente el efecto de las quemaduras sobre el sistema nervioso central. En la necropsia de pacientes fallecidos poco tiempo despu�s de la quemadura, encontr� vasodilataci�n y edema cerebral; y en los pacientes fallecidos bastante tiempo despu�s, predominaban las alteraciones de naturaleza proliferativa.

Algunos autores tambi�n manifiestan que encontraron dilataci�n de la duramadre, y depresi�n de las circunvulaciones cerebrales por aumento de la presi�n intracraneana.

Ganglios Linf�ticos.- BARDEEM (1897) encontr� cambios histol�gicos en el bazo y en los ganglios linf�ticos.

Bazo.- Las quemaduras de tercer grado de m�s del 10% afectan, generalmente, a este �rgano, el cual presenta una acentuada congesti�n que es responsable de la esplenomegalia que se dan en estos pacientes.

Suprarrenales.- BARDEEM, examinando casos fatales por quemaduras, no hall� alteraciones en estas gl�ndulas. Sin embargo, m�s tarde KOLISKO (1914), y posteriormente muchos otros demostraron que tales alteraciones existen en quemados graves.

GREEMWALD y ELLISBERG (1946) opinaron que los cambios en las suprarrenales, en los quemados, se deb�an a ciertas alteraciones del equilibrio metab�lico humoral, que configuran el estado de STRESS.

H�gado.- Son muchos los autores que se han dedicado a estudiar los cambios anatomopatol�gicos que se producen en el h�gado del gran quemado.

Se ha observado infiltraci�n del h�gado con eosin�filos, infiltraci�n grasa, alteraciones nucleares ictoplasm�ticas, necrosis centrolobular.

Como manifestaci�n de da�o hep�tico visible, podemos darnos cuenta que el paciente padece de Ictericia, a los pocos d�as de sufrida la quemadura. Las paredes de los capilares hep�ticos aparecen tumefactas y existe edema que infiltra todo el �rgano. La infiltraci�n de eosin�filos en el h�gado se produce muy precozmente.

Tubo Digestivo.- La congesti�n, las petequias y las ulceraciones de la mucosa del tubo digestivo, particularmente en el est�mago, son complicaciones relativamente frecuentes en los quemados graves. Las �lceras de CURLING (1842) o �lcera gastroduodenal consecutiva a una gran quemadura, es una lesi�n que se observa muy a menudo en las necropsias, aunque no siempre presenta manifestaciones cl�nicas previas.

La �lcera de CURLING pueden presentarse en quemaduras de todas las edades, pero su mayor incidencia se observa en ni�os y en j�venes alrededor de los 14 a�os, y parece ser m�s frecuente en el sexo femenino y generalmente en pacientes con quemaduras de tercer grado.

La mayor�a se asientan en la primera porci�n del duodeno cuya pared posterior es el lugar m�s frecuente, muy rara vez en el est�mago.

El tratamiento general est� orientado a combatir aquellos tratamientos que pueden ocasionar la muerte o una evoluci�n accidentada del paciente.

El tratamiento esencialmente no debe de pecar por exceso ni por defecto, y ha de ser preciso y �ptimo. Muchos quemados en estado cr�tico fallecen a causa de un tratamiento general mal dirigido.

De ah�, que un gran quemado depende del conocimiento de la fisiopatolog�a, y de las medidas generales que se deben aplicar.

La reanimaci�n de estos pacientes debe de hacerse con l�quidos y en quemaduras mayores del 20% del �rea total de superficie corporal.

Para entrar a mencionar las f�rmulas de reanimaci�n vale la pena analizar desde sus principios; as� tenemos que el a�o 1863 BARADUE, dec�a que el flujo sangu�neo deficiente era la causa de muerte en quemaduras secundarias, al aumento de la viscosidad de la sangre; por ese tiempo ya observaban que en una quemadura mayor se perd�a l�quido de la circulaci�n y se reduc�a el volumen del plasma, originando una concentraci�n m�s alta de eritrocitos en el torrente sangu�neo y esto dec�an, se produc�a por la gran p�rdida de l�quidos a trav�s de la superficie quemada.

No fue, sino hasta la d�cada de 1940 cuando se determin� por fisiopatolog�a las p�rdidas de l�quidos en una quemadura.

Es el a�o de 1942, despu�s del incendio de COCONUT GROVE, lo que llam� la atenci�n de los norteamericanos, que COPE y MOORE comenzaron a valorar las p�rdidas de l�quidos por la superficie quemada. Les llam� la atenci�n que la p�rdida de l�quidos por superficie de una quemadura seca era pr�cticamente insignificante, es decir que notaban que hab�a una escara negra, pero que de todas maneras los pacientes perd�an grandes cantidades de l�quido intravascular. Por esta raz�n MOORE, utilizando m�todos de trazado radiactivos, demostr� que el volumen de l�quido extravascular aumentaba masivamente durante las primeras 48 a 72 horas de una quemadura, y que despu�s disminu�a de una manera gradual hasta normalizarse; en los siguiente 7 a 10 d�as, tambi�n comprob� que la extensi�n del edema por la quemadura correspond�a casi al 10% del peso del paciente; tambi�n comprob� que el l�quido extra celular era plasma, es por esto que de aqu� parte la base para el uso de coloides.

En fechas m�s recientes, MONAFO, MOYLAM y BAXTER dijeron que el factor cr�tico para la reanimaci�n es la cantidad total del ION sodio administrada.

Lo importante actualmente es el uso de cristaloides, hasta que se restablezca la integridad capilar. De ah� las f�rmulas de PARKLAND y BROOKE.

Antes de entrar a analizar las f�rmulas m�s usadas para reanimaci�n de un paciente quemado, debemos decir que son solamente simples gu�as, adem�s que no hay f�rmula ideal.

F�rmula de EVANS.- Esta se dise�� en el a�o 1953, y fue hecha como una f�rmula muy simple para reparar en algo las p�rdidas de los pacientes quemados. Se basa en el �rea de la superficie quemada, multiplicada por el peso del paciente m�s La p�rdidas insensibles. Esta f�rmula incluye:

1) Coloide 1 ml. X porcentaje de quemadura X kilogramos de peso;

2) Soluci�n salina al 9% 1 ml. X SCQ X kilogramo;

3) Dextrosa al 5% en H2O, 2000 ml. para adultos, para p�rdidas insensibles - d�a.

Durante las siguientes 24 horas, s�lo se administraba la mitad de los cristaloides, y de las necesidades de coloide de las primeras 24 horas, con restituci�n de las p�rdidas insensibles.

En esta f�rmula, se a�adi� la regla de los "50", que dice que los pacientes mayores de 50 a�os o los que tienen m�s de 50% de SCQ, no deben recibir m�s de 4000 cc de coloide o 4000 ml. de soluci�n salina en 24 horas.

F�rmula de BROOKE.- En la f�rmula original de BROOKE se recomendaba durante las primeras 24 horas:

1) 0.5 ml. de coloide;

2) 1.5 ml. de soluci�n Lactato de Ringer por porcentaje de quemadura X kilogramos de peso;

3) 2000 ml. de dextrosa al 5% en agua, en 24 horas.

La mitad de esta cantidad se administraba durante las primeras 8 horas. Para las siguientes 24, se daba la mitad de coloides y electrolitos de las primeras 24. En quemaduras de 40% de SCQ y en ni�os se recomendaba mayor cantidad de coloides y menor de electrolitos.

Luego, esta f�rmula sufri� una variante, es decir fue modificada:

1) 2 ml. X SCQ X kilogramo (adulto) o 3 ml. por SCQ X kilogramo (ni�os) de soluci�n de Lactato de Ringer durante las primeras 24 horas, administrando la mitad del volumen estimado las primeras 8 horas y una cuarta parte en cada 8 horas y en las segundas 24 horas aplicaci�n de coloides (plasma tratado con calor o plasma fresco congelado o alb�mina), a un ritmo de 0.3 a 0.5 ml. X porcentaje de quemadura X kilogramos de peso.

2) Dextrosa y agua con electrolitos seg�n sea necesario para satisfacer las necesidades metab�licas y de Sodio.

F�rmula de PARKLAND.- BAXTER en sus estudios lleg� a concluir que, para la reanimaci�n con �xito a los pacientes con quemaduras mayores del 20% de SCQ, se requer�an de 0.52 meq de Sodio por porcentaje de quemadura por kilogramos de peso. Pero esta f�rmula tambi�n tuvo su variante, luego de estudios de BAXTER mismo y qued� de la siguiente manera: 4 ml. X Lactato de Ringer o Soluci�n Hartman X SCQ X kilogramos de peso del paciente, administrando la mitad en las primeras 8 horas desde el accidente, y una cuarta parte adicional en cada uno de los siguientes per�odos de 8 horas. Durante las segundas 24 horas de la quemadura, se terminaba la reanimaci�n aplicando suficiente plasma, para restablecer su volumen, este se administra por lo general a un ritmo de 0.3 a 0.5 ml. X SCQ X kilogramos. Las p�rdidas insensibles, se reemplazan con dextrosa al 5% en agua m�s potasio.

BAXTER dice que el valor de efectividad de su f�rmula es del 70% en adultos, y en ni�os 98%.

Los fracasos ocurren en quemaduras mayores del 80% de SCQ, y en pacientes de m�s de 45 a�os.

F�rmula Hipert�nica.- MONAFO a comienzos de la d�cada de 1970, introdujo el uso de una soluci�n hipert�nica (300 meq de Na, 200 meq de mezcla rac�mica de Dil Lactato y 100 meq de Cl). Todo esto para reanimaci�n de pacientes gran quemado. Se administra durante las primeras 24 horas de la quemadura, a un ritmo suficiente para tener una diuresis de 30 ml/hora, y proporcionalmente en ni�os. Esta soluci�n puede darse en forma oral o I.V. Durante las segundas 24 horas de la quemadura, se administra un tercio a la mitad de la soluci�n hipert�nica. Pero hay experiencias cl�nicas con esta f�rmula que dicen que, como hay disminuci�n de la osmolaridad s�rica, hay tambi�n problemas cerebrales y puede deteriorarse la funci�n celular.

F�rmula de HALFO.- Este m�todo de reanimaci�n con l�quidos, se nota muy complicado. Dice: Sodio Hipert�nico (240 mm de Sodio, 120 mm de cloruro de Lactato) con 1.5 gramos de Alb�mina por litro.

El manejo inicial incluye llevar al paciente a un �rea segura, y alejado de la causa de la lesi�n, retirar cualquier resto de ropa quemada, colocar una s�bana est�ril y humedecerla con soluci�n salina est�ril en la herida y transportarlo a una unidad de quemados para que reciba atenci�n.

Las quemaduras peque�as, de tipo superficial, se controlan muy bien limpi�ndolas para evitar contaminaci�n, aplicando cremas antibi�ticas con vendaje est�ril, esto es a las menores del 10%. Cuando estas quemaduras peque�as afectan la cara, se le aplica alguna pomada especializada y se las deja al descubierto, pudiendo hacerse las aplicaciones tres veces al d�a. Estas por lo general sanan entre 8 y 10 d�as. Cuando afectan las extremidades se induce reposo en cama, elevaci�n de miembros para evitar el edema. Cuando una quemadura es peque�a, pero profunda, es decir de 3�, requiere de hospitalizaci�n.

El manejo de las heridas por quemaduras que afectan el espesor parcial y m�s del 10% el �rea total del cuerpo es mejor hospitalizarlo, hasta que est� completamente restablecido. Deben hacerse curaciones cada 12 horas o en su defecto, diarias para tratar de sacar tejido desvitalizado, y se tapa la herida colocando cremas antibi�ticas y vendaje est�ril (cuando se trata de cura cerrada), debe tambi�n en este momento ponerse f�rulas, es decir iniciar el tratamiento de fisioterapia temprano.

Tambi�n es importante mantener al paciente en un cuarto aislado, para evitar contaminaci�n cruzada.

Los cirujanos pl�sticos especialistas en quemaduras (CAUMATOLOGOS) disponen en la actualidad de muchos m�todos para la incisi�n de la escara y el injerto cut�neo. As� tenemos:

Escisi�n Secuencial.- La secuencia diaria de desechos sueltos eliminados durante la hidroterapia, es uno de los m�s frecuentes m�todos quir�rgicos usados por los cirujanos. Ahora para que esta t�cnica tenga �xito es necesario, ser agresivo, no deben de transcurrir m�s de 12 a 14 d�as para ya tener una superficie apta, para recibir injertos.

No se debe olvidar que para hacer una buena escisi�n tangencial, debemos tener el instrumental adecuado, ll�mese derm�tomo o cuchillas para injertos cut�neos. Las quemaduras de la cara, las palmas de las manos, la planta de los pies y el perineo son los sitios en que se debe hacer esta t�cnica.

Escarectom�a.- La decisi�n de cuales son las heridas sobre las cuales se debe realizar una escarectom�a es muy f�cil. Se debe efectuar en aquellas quemaduras que van a tomar tres semanas o m�s en curar. Siempre se sabe que la posibilidad de infecci�n de la piel lesionada aumenta con el tiempo transcurrido desde la lesi�n, raz�n esta por la cual la escara debe de estirparse pronto.

(Ver foto 2)

Dejando un buen lecho para efectuar el injerto libre de piel.

Escisi�n Tangencial.- Este m�todo consiste en afeitar la escara con derm�tomos o con navajas para tomar injertos hasta que encontremos un tejido sangrante, puede hacerse a las 48 o 72 horas de la quemadura. Lo beneficioso de este m�todo es de que hay una permanencia hospitalaria m�s corta, menor sepsis, mejor cicatrizaci�n de la herida.

(Ver fotos 3a y 3b)

Cierre Inmediato de la Lesi�n por Quemaduras.- Las lesiones cuando est�n limpias deben cerrarse de inmediato de acuerdo al m�todo que tenga experiencia el cirujano. Las diversas opciones que un cirujano puede elegir son: autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto y piel artificial.

Voy a poner �nfasis en los sustitutos de piel, que deben usarse cuando no se dispone de autoinjertos; los que disponen en la actualidad son: BRIOBANE, que es copol�mero de col�geno y naylon que se adhiere al lecho de la herida pero que no se incorpora a ellos, por lo tanto no es un sustituto permanente de la piel. La piel artificial es un copol�mero de col�geno y glicosaminoglicanos, del tipo de matriz d�rmica, junto con una epidermis de sil�stico; �ste s� es un sustituto permanente de la piel. Esta piel la est� fabricando actualmente la casa comercial MARION, Kansas City.USA.

Aqu� es importante sobre el peso y la talla del paciente, para poder determinar la superficie corporal en metros2; cuando ya tenemos estos datos podemos calcular el porcentaje de la econom�a humana quemada.

Se puede recurrir a la regla de los nueve, que es f�cil de recordar y que se distribuye as�:

9% para cada extremidad superior, 9% para la cabeza, 18% para cada extremidad inferior, 18% para la parte anterior del tronco, 18% para la parte posterior del tronco, 1% para perin�.

En este esquema no se tiene en cuenta la diferencia del tama�o de la cabeza que es en el adulto (9%), y en los ni�os de (18 a 19%). Por la pr�ctica y la experiencia es a veces mejor utilizar el cuadro de LUND y BROWDER.

(Ver dibujo 3)

Hay una clasificaci�n del Doctor A. BENDLIN, que nos parece muy acertada y que dice:

1) Quemaduras parciales de piel (que incluyen quemaduras de primer y segundo grado de las antiguas clasificaciones).

2) Quemaduras totales de piel (que incluyen quemaduras de tercer y cuarto grado, tambi�n de las antiguas clasificaciones).

Es de anotar que por la poca profundidad y porque no causan deshidrataci�n en el quemado, las quemaduras de primer grado no se las toma en cuenta para el c�lculo del porcentaje para la hidrataci�n.

Quemadura Parcial y Superficial (quemadura de tercer grado).- Presenta eritema y edema, puede haber dolor intenso, que es seguido de prurito.

Quemadura Parcial de Piel (las de segundo grado superficiales y profundas).- Quemaduras de segundo grado superficial son de consistencia blanda y presenta ampollas, habiendo tomado la epidermis y parte de la dermis. Quemaduras de segundo grado profundo son de aspecto seroso a blanco, y aparecen m�s bien secas, comprende la epidermis y parte importante de la dermis. Muchas veces se pueden confundir con las de tercer grado.

Quemadura Total de Piel (tercer grado).- Nos da una coloraci�n blanca, gris o negra, de superficie seca con una escara dura y r�gida o tambi�n puede ser de superficie transl�cida, aqu� no hay sensaci�n de dolor, porque las terminaciones nerviosas est�n destruidas.

Quemadura TOTAL DE PIEL (cuarto grado).- Aqu� s� que la destrucci�n como su nombre lo indica es total, pues abarca m�sculos, tendones y hueso. Por lo general, se presentan en las quemaduras el�ctricas, en estos casos como parte del tratamiento hay que hacer importantes amputaciones.

Cuando ya tenemos determinados la extensi�n y el grado de la quemadura; procedemos a hacer un plan de trabajo de la hidrataci�n. Actualmente se cuenta con algunas f�rmulas, siendo meritorio aclarar que el caumat�logo debe familiarizarse con una de ellas, conociendo sus bondades y deficiencias para obtener un mejor resultado.

Por experiencia nos parece mejor y en algunos centros de quemados del mundo, el uso de la f�rmula del Doctor CHARLES BAXTER (del PARKLAND MEMORIAL HOSPITAL DE DALLAS, TEXAS), y que establece lo siguiente:

En las primeras 24 horas, 4 ml/kg de peso X porcentaje de quemadura, se debe usar Soluci�n de Ringer con Lactato.

Se debe administrar la primera mitad de la cantidad calculada en las primeras 8 horas desde el accidente. Y la segunda mitad se la administrar� en las siguientes 16 horas; en las �ltimas 8 horas ya se debe administrar coloides como alb�mina en la proporci�n de 0.35 a 0.5 ml/kg de peso X porcentaje de SCQ.

Para calcular el l�quido diario en base al peso se usa la siguiente f�rmula:

100 ml / para los primeros 10 Kg + 50 ml X cada Kg arriba, de 10 Kg + 20 Kg.

Existen algunos Caumat�logos que prefieren en ni�os usar el m�todo del peso en menores de 10 Kg, y el del metro cuadrado para mayores.

Hay que resaltar que �stas f�rmulas s�lo son gu�as.

Es bueno manifestar que siempre ha existido una controversia de que si se debe a no a�adir coloides en la flu�doterapia. La permeabilidad vascular despu�s de la lesi�n provoca fuga de l�quidos isolutos y prote�nas hacia el espacio interticial, con disminuci�n de la presi�n onc�tica colidal del plasma. Se dice que la p�rdida m�s acentuada se da en las primeras seis a ocho despu�s de la lesi�n, y que la integridad vascular se restablece alrededor de las 24 horas postquemaduras.

El coloide utilizado con mayor frecuencia es la alb�mina, aunque tambi�n se puede utilizar plasma fresco congelado.

La administraci�n de coloides puede iniciarse despu�s de las primeras ocho horas de la lesi�n, la administraci�n de coloides temprano disminuye en gran parte la formaci�n del edema perif�rico.

Se debe de hospitalizar a todo ni�o quemado que tenga lesiones de m�s de 10% del �rea corporal, o que tengan lesiones en manos, cara, pie, perineo o superficies articulares; tambi�n cuando presentan quemaduras el�ctricas en las que est� en duda lesiones internas.

Es menester indicar que ninguna otra fisiopatolog�a produce un efecto tan grande de p�rdida de prote�nas y grasas y un aumento de metabolismo como las quemaduras en ni�os, e incluso pierden nitr�geno a raz�n de 30g diarios. Si no le dan una buena asistencia de reposici�n las reservas se le acabar�n en tres o cuatro d�as.

El incremento del consumo de ox�geno, el metabolismo, la excreci�n de nitr�geno urinario, la lip�lisis y el desgaste de la masa muscular, se relacionan directamente con la extensi�n de la quemadura. Seg�n algunos autores, la f�rmula de reanimaci�n basada es el medio m�s adecuado, para calcular los requerimientos cal�ricos. Esta f�rmula fue desarrollada en el SRINERS-BURNS INSTITUTE, en GALVESTON (HILDREN -1982) aporta 1800 Kcal/m2 de �rea corporal m�s 2200 kcal/m2 de �rea de superficie corporal quemada por d�a.

En realidad �stas f�rmulas no llegan ni en un 70% a reponer las p�rdidas cal�ricas diarias, y es as� que actualmente sigue en estudio e investigaci�n la f�rmula que m�s se acerque a la reposici�n real. En el SRINERS-BURNS INSTITUTE de GALVESTON, se ha implantado una nueva f�rmula, utilizando los datos de HILDRETH (1988) y de RUTAN (1987), la cual hace una estimaci�n m�s exacta de los requerimientos en base a evoluciones calorim�tricas indirectas. Esta f�rmula propone la administraci�n de 1500 calor�as X metro2 de �rea corporal m�s 1500 calor�as/m2 de �rea corporal quemada.

El tratamiento quir�rgico es igual que al paciente adulto. Se debe de comenzar por la limpieza quir�rgica y aplicar un agente t�pico, teniendo en cuenta que no existe ning�n agente t�pico que sea eficaz contra todos los g�rmenes que contaminan las quemaduras.

Por tal raz�n para un tratamiento eficaz debe de hacerse constantes tomas de muestra para cultivo cuantitativo y cualitativo.

La sulfadiazina de plata es tal vez el agente t�pico m�s utilizado en la actualidad, esta es una crema blanca f�cil de aplicar, no produce dolor y abarca un amplio espectro.

Su efecto colateral m�s frecuente es la leucopenia transitoria, por lo que cuando se la usa debe de hacerse biometr�as hem�ticas frecuentes. Si el n�mero de leucocitos cae por debajo de 3000 c�lulas/mm3 debe de sustituirse por otro medicamento pero cuando la biometr�a hem�tica se normaliza puede utilizarse otra vez. La leucopenia es m�s bien un reflejo de que los granulocitos quedan marginados y m�s no respuesta al�rgica.

El Acetato de Mafenida, tambi�n puede utilizarse en lesiones que abarquen todo el espesor cut�neo o que est�n contaminadas, �ste es el �nico agente que penetra la escara y entra en contacto con el tejido necr�tico, y tejido viable, tambi�n es f�cil de aplicar, pero a veces provoca dolor en forma transitoria. Puede tambi�n presentarse RASH alrededor del sitio de la aplicaci�n. La contraindicaci�n ser�a de no aplicarlo en ni�os quemados con m�s del 20% de SCQ, pues provoca serios disturbios �cido b�sico y afecta tambi�n la funci�n pulmonar.

Para un tratamiento eficaz en la rehabilitaci�n se requiere de la participaci�n del ni�o y de quien lo efect�a. Por lo general los ni�os responden bien a una rutina organizada.

(Ver foto 5)

Al ni�o hay que explicarle el proceso de rehabilitaci�n, hacerle entender cuando vaya a ver un cambio, una cirug�a por ejemplo. La formaci�n de cicatriz hipertr�fica es el resultado com�n de las lesiones t�rmicas profundas.

RUTAN y HERMDON (1988) describieron un retraso en el crecimiento de ni�os quemados que presentaban quemaduras mayores de 40% retraso que se not� hasta 3 a�os despu�s de la quemadura. Problemas Psicol�gicos.- Lo que se ha investigado acerca de los ni�os quemados en hospitalizaci�n nos indican las respuestas emocionales de ansiedad por separaci�n de sus seres queridos, regresi�n, ira, miedo y depresi�n, y parece que esto se acent�a m�s al alejar al ni�o de su ambiente familiar y sacarlo de su rutina diaria que lo confunden y emocionalmente lo dejan agotado.

Para clasificar a un paciente quemado como anciano debe de tener al momento del accidente m�s de 60 a�os.

Por lo tanto no se toma en cuenta la edad biol�gica.

De ah� que se nota un poco arbitraria, poco cient�fica, pero es muy pr�ctica.

Las quemaduras en ancianos tienen un pron�stico m�s desfavorable que en personas j�venes.

Los ancianos tienen una estad�stica baja de quemaduras, pero se dan casos como los que se queman por fumar cigarrillos o puros, porque por lo general cuando est�n recluidos en asilos donde casi su �nico placer es fumar.

En realidad el tratamiento por su edad es un poco distinto a los dem�s quemados. As� tenemos: PALIATIVO, CAUSAL, CONSERVADOR Y ACTIVO.

4.1.1 Tratamiento Paliativo.- Algunos pacientes llegan a los centros hospitalarios con quemaduras tan extensas y profundas en las que casi no hay posibilidad de que puedan sobrevivir, entonces a estos se les hace tratamiento paliativo. Por supuesto que quien tiene la decisi�n de este tratamiento debe ser un especialista con mucha experiencia.

4.1.2 Tratamiento Casual.- Cuando se decide este tratamiento debe hacerse una historia cl�nica muy exhaustiva en lo que se investigue enfermedades m�dicas, as� como quir�rgicas, adem�s el modo de vida que tengan llevado, tomando en cuenta el abuso de alcohol, tabaco y medicamentos, condiciones sociales si el paciente todav�a trabaja, o si es jubilado, si vive en su casa o en un asilo, si puede valerse o no valerse por si mismo, etc.

Se investiga si hay enfermedad card�aca pulmonar cr�nica, ascitis, y como se encuentra su aparato locomotor.

4.1.3 Tratamiento Conservador.- Este tratamiento tiene como condici�n que el paciente act�e normalmente para evitar la hospitalizaci�n, es decir

que debe llevar una vida de hogar. El problema de estos pacientes es que lleven bien el tratamiento t�pico y que acudan con frecuencia a los centros del quemado.

4.1.4 Tratamiento Activo.- Este tratamiento consiste en la incisi�n temprana e injerto a los 3 a 5 d�as del accidente.

Los injertos se realizan con autoinjertos y se cubren todas las �reas cruentas. Debe de elegirse con mucho cuidado las zonas dadoras para que sanen sin complicaciones; debe tenerse poca consideraci�n est�tica de las zonas dadoras.

La infecci�n por s� sola, ya es problema m�dico serio en cualquier paciente; pero es mucho m�s grave cuando se presenta en los pacientes quemados.

La infecci�n causa entre 90 y 95% de las muertes de pacientes gran quemados. I ocurre porque el paciente ha perdido gran parte de su barrera cut�nea, que como se sabe es protectora y tambi�n a la disfunci�n inmunol�gica subsecuente al trauma.

Las fuentes o focos de infecci�n que tambi�n llevan al paciente a la gravedad son la pulmonar, la urinaria y las intravasculares.

De ah� que el diagn�stico temprano y tratamiento temprano de la Sepsis es muy importante en la recuperaci�n del paciente.

El cultivo cualitativo y cuantitativo sistem�tico de la quemadura son muy �tiles para dar un buen tratamiento, porque las infecciones siempre ser�n la causa de cualquier deterioro del paciente. Tambi�n hay que hacer cultivos de sangre, esputo, orina, adem�s de la quemadura. Deben cambiarse las sondas vasculares permanentes.

El control de las infecciones en pacientes quemados ha sido siempre un problema dif�cil desde que se reconoci� la existencia de las mismas. Si se supone que el quemado est� libre de g�rmenes al entrar a un hospital, todas las infecciones que adquiere se consideran de tipo nosocomial, es decir que la infecci�n es end�gena.

Debemos tambi�n manifestar que ALDRICH (1937), ya habla de la toxemia del quemado y dec�a que era producida por el paso de agentes pat�genos, desde el lugar de la quemadura a la sangre; y reforzaba su teor�a haciendo hemocultivos.

COLEBROOKE (1939) y LOCKWOOD, por la misma �poca estudiaron el efecto de las sulfamidas en las quemaduras. Luego en 1914, HOCKER y LAN prescribieron el empleo de sulfamidas debido a su toxicidad, especialmente en las v�as renales.

La tasa de infecciones hospitalarias es muy alta en todos los hospitales del mundo. Por m�s que se hagan controles rigurosos e incluso con l�mparas de rayos ultravioletas, los g�rmenes y microbios del medio ambiente pululan. Tambi�n el uso de dispositivos m�dicos para tratamientos tambi�n incrementan el potencial de Septicemia, y �sta se encuentra relacionada con las soluciones intravasculares, cat�teres y el equipo para el tratamiento por inhalaciones.

Haremos una clasificaci�n y nomenclatura de los microorganismos pat�genos que con frecuencia se encuentran en las quemaduras s�pticas. Esta se obtuvo del manual BERGEY (BUCHANAN - 1974):

a) Cocos Gran Positivos: aerobios y anaerobios facultativos

1) Micrococo.

2) Esteptococo.

1) Bacterias Aerobias, Espor�genas y basiciliformes:

I. Coribacterium.

II. Listeria.

2) Bacterias basiliformes, formadoras de indosporos:

I. Basilil�acere.

II. Clostridium.

1) Misseriacere.

1) Pseudomonas.

2) Diversos bacilos aerobios gran negativos.

e) Bacilos Aerobios Gran Negativos Facultativos: 1) Enterobacter:

I. Escherichia.

II. Klebsiela - Enterobacter.

III. Otros microorganismos ent�ricos.

2) Vivri�m.

I. Aeromonas.

3) Diversos bacilos gran negativos.

Es casi imposible definir y cuantificar todos los avances que se han logrado en el control de las infecciones en quemaduras.

Lo que s� se ha generalizado en los M�dicos Caumat�logos, es que estas heridas sirven como sitio de invasi�n inicial para infecciones locales o generalizadas. Las heridas por quemaduras graves, se infectan de tres a cinco d�as despu�s de que el paciente ha sido admitido a un Hospital por lo que se hace evidente que la infecci�n proviene de la flora microbiana del propio paciente y no es de origen ex�geno.

Ahora para combatir todas estas infecciones se ha generalizado el uso de antimicrobianos ya sean de tipo t�pico o sist�mico. Se ha tomado tres cuadros del libro de BENAIN.

(Ver dibujos 4, 5, 6)

Tambi�n en las infecciones del gran quemado hay que a�adir las infecciones por VIRUS, como sabemos est� inmunodeprimido por su accidente y puede ser presa f�cil de estos.

Entre los principales tenemos CITOMEGALOVIRUS, VIRUS DEL HERPES SIMPLE, VIRUS DE VARICELA O ZOSTER, HEPATITIS VIRAL (no A, no B), VIRUS DE HEPATITIS C, y por �ltimo el de la epidemia del siglo, el VIH (SIDA).

Por este �ltimo seria conveniente que, cuando un quemado ingrese en un centro hospitalario se le hagan las pruebas pertinentes porque podr�a ser un portador sano que se ha quemado.

En la retracci�n de las quemaduras lo que se encuentra afectado es sin duda el sistema m�sculo esquel�tico, que puede presentar diversas alteraciones secundarias a las quemaduras.

Las cicatrices de quemaduras sin control, provocan deformidades esquel�ticas graves y grotescas. La raz�n es que la herida por quemadura al sanar se contrae. Es por esto que las deformidades se encuentran relacionadas con las quemaduras del paciente.

(Ver fotos 6-7)

Tenemos una clasificaci�n tomada de BURKE EVANS de cambios m�sculo esquel�tico postquemaduras:

Osteoporosis

Formaci�n de hueso nuevo en el periostio

Osificaci�n irregular

Exostosis de la diafisis

Acromutilaci�n de dedos

Fracturas patol�gicas

Osteomilitis

Necrosis y secuestraci�n tangencial

Clasificaci�n plericapsular

Osteofitos

Alteraciones que afectan a la articulaci�n

Dislocaci�n

Condrolisis

Artritis s�ptica

Anquilosis

Alteraciones que afectan m�sculos y tendones

Fibrosis de m�sculos

Contracciones de tejidos blandos

Contracturas musculares

Escoliosis

Anormalidades del crecimiento

No viabilidad de la extremidad, que conduce a la amputaci�n

Entre los cambios m�sculo-esquel�ticos secundarios en quemaduras hay varios que afectan el funcionamiento y el pron�stico funcional.

Debemos mencionar tambi�n las cicatrices hipertr�ficas y las contracturas que pueden ser las dos secuelas m�s frustrantes de las heridas y quemaduras profundas de la piel; afectando la parte funcional, est�tica y ps�quica del paciente. Estas pueden f�cilmente confundirse con QUELOIDES.

El fundamento de la energ�a el�ctrica reside en el trabajo que los electrones realizan al moverse, a trav�s de un conductor.

La fuerza que mueve los electrones de un �tomo a otro se llama VOLTAJE (V), y se expresa en unidades llamadas VOLTIOS. Cuanto mayor sea la diferencia de carga el�ctrica entre dos puntos, mayor ser� el voltaje o fuerza de movimiento. Ahora, la fuerza que se opone al movimiento de electrones se llama RESISTENCIA (R), y se mide en OHMS, la dificultad que encuentran los electrones para pasar a trav�s de un conductor. La resistencia de un conductor depende del material con que est� hecho, su grosor, su longitud y su temperatura. El grosor es de gran importancia, ya que si se obliga a la corriente a pasar a trav�s de un conductor muy fino, no s�lo causar� m�s resistencia al flujo el�ctrico, sino que los �tomos vibrar�n m�s violentamente debido a la presi�n que ejerce la fuente de energ�a, dando como resultado la producci�n de luz o calor.

La INTENSIDAD (I) o flujo de corriente, en relaci�n con el tiempo transcurrido, se llama AMPERAJE y su unidad es el AMPERE.

Generalmente se distinguen dos tipos de corriente, la CONTINUA o DIRECTA, que consiste en electrones que se mueven siempre en la misma direcci�n; y la ALTERNA, en la cual los electrones cambian a la direcci�n opuesta en forma regular.

Cada vez que en la corriente alterna los electrones cambian de direcci�n, regresan a la posici�n inicial; se produce un ciclo, es decir que si cambia de direcci�n 120 veces por segundo, se trata de una corriente alterna de 60 ciclos.

Una corriente con m�s de 100 ciclos por segundo se denomina CORRIENTE DE ALTA FRECUENCIA.

A igual voltaje, la corriente alterna es tres a cuatro veces m�s peligrosa que la directa, ya que produce contracciones musculares tetanizantes, que mantienen a la v�ctima en contacto con el conductor; y esto se debe a que los m�sculos flexores son m�s fuertes que los extensores, por eso los contactos con la palma de la mano son m�s peligrosos que los del dorso (ARTZ, 1978).

Cuando la contractura es inducida por la corriente el�ctrica, puede ocasionar fracturas; y cuando hay una descarga el�ctrica en el cuerpo humano debido a la gran sensibilidad que tiene el coraz�n y el centro respiratorio, puede ocurrir un paro cardiorrespiratorio (FIBRILACION VENTRICULAR).

Por el contrario, la corriente directa tarda en causar una contracci�n muscular vascular aislada, lo que a menudo aleja a la v�ctima del conductor al romperse el circuito.

Las corrientes m�s peligrosas son las que tienen de 40 a 150 ciclos por segundo, y son las de uso el�ctrico m�s frecuente.

El coraz�n tolera mejor una corriente de 1.700 ciclos, que una de 150 a 60 ciclos por segundo, ya que puede ocurrir una fibrilaci�n ventricular. Mientras que a ciclos mayores de 50.000 por segundo, producen solamente calor, y pueden usarse sin peligro; como la deatermia (20.000 a 40.000), voltajes de 1 a 2 amperes.

El trayecto de la corriente, determinar� el tipo y la gravedad de la lesi�n as� como las complicaciones. Desde el punto de entrada la corriente se dispersa r�pidamente para volver a concentrarse en el punto de salida, de all� que las quemaduras sean m�s graves en esos lugares(mayor densidad de corriente). Hay que asumir que las corrientes seguir� las estructuras que le presentan mayor resistencia (vasos sangu�neos, m�sculos). Cuando no hay �rganos vitales en el trayecto s�lo producir�n en quemaduras.

El paso de brazo a brazo, y de pierna a pierna, suelen ser muy peligrosos debido a que en el trayecto est� el coraz�n.

A mayor tiempo de contacto mayor ser� la gravedad, cualquiera sea el tipo de corriente, contacto o resistencia. As� tambi�n cuando m�s grande sea el �rea de contacto, mayor ser� el flujo de la corriente. Sin embargo si la superficie de contacto es muy extensa la densidad de la corriente puede ser insuficiente para producir lesi�n local, aunque lo suficiente mente grande para producir la muerte.

(Ver dibujo 7)

En general, se distinguen tres tipos de Mecanismos: lesi�n directa o quemadura el�ctrica verdadera, quemadura por arco el�ctrico y quemadura por llama.

7.5.1 Quemadura El�ctrica Verdadera.- Es la causada por el paso de la corriente entre dos puntos anat�micos de manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito el�ctrico; �stas tienen lesiones de entrada y de salida, el da�o por lo general es t�cnico y su extensi�n se relaciona con la magnitud, frecuencia y desviaci�n del flujo el�ctrico.

7.5.2 Quemadura por Arco El�ctrico.- Tambi�n llamada por Arco Voltaico, es cuando la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto hacia la tierra, y la magnitud de la lesi�n depende de la proximidad de la piel al arco y al calor generado. En este tipo de lesi�n basta que la v�ctima se acerque lo suficiente para inducir la formaci�n de un arco el�ctrico.

En una l�nea de alta tensi�n ocurren arcos el�ctricos a 2 cm. de distancia cada 10.000 voltios, y una vez que el arco se establece puede ser atra�do por la v�ctima hasta variar entre 3.000 a 20.000�C, lo cual produce lesiones muy graves (BINCHAN, 1986 - SALISBURY, 1973). Los puntos de contacto son �nicos, m�ltiples o difusos, y con profundidad variable. Puntos de contacto en las zonas flexoras suelen producir la lesi�n denominada "EN BESO". Puede ser en mu�eca o codo (BAXTER, 1970 - NICHTER, 1984).

7.5.3 Quemadura por Llama.- Esta ocurre cuando el paso de la corriente incendia las ropas u objetos cercanos a la materia, y le produce una quemadura convencional por fuego.

Las quemaduras qu�micas ocurren con bastante frecuencia en las industrias, laboratorios, tintorer�as, f�bricas de materiales b�licos. Tambi�n pueden verse en las guerras, cuando son producidas por f�sforo, magnesio o gases vesicantes.

Las sustancias qu�micas ocasionan sobre los tejidos org�nicos lesiones similares a las producidas por el calor, y es por esta raz�n que se las denomina quemaduras qu�micas.

Vale la pena indicar que la evoluci�n de estas lesiones es muy distinta de las quemaduras t�rmicas, pues suelen ser mucho m�s dif�ciles de tratar y cicatrizar. Hay ocasiones en que se producen ulceraciones cr�nicas, prolong�ndose hasta por a�os.

Estas son producidas por acci�n de �cidos concentrados que ejercen acci�n higrosc�pica, quit�ndole agua a los tejidos org�nicos y precipitando a las prote�nas, dando lugar a la formaci�n de prote�natos �cidos.

Los iones H+ de los �cidos, especialmente si son concentrados, son incompatibles con la vida celular.

Los �cidos que con mayor frecuencia causan quemaduras son los siguientes: SULF�RICO, N�TRICO, CLORH�DRICO, TRICLORO-ACETICO, FERRICO, etc.

�cido Sulf�rico.- Es un potente corrosivo, produce escaras de color verde oscuro o pardo.

�cido N�trico.- Colorea la piel quemada de amarillo parduzco igual que el �cido clorh�drico.

El tricloroac�tico sumamente activo forma escaras blancas y blandas.

El fenol produce escaras blancas primero, luego verde oscuros.

Algunos �cidos son absorbidos por el organismo (piel), y act�an poderosamente como venenos causando anuria y uremia.

Las �lcalis act�an sobre la piel, por mecanismos diferentes:

1. Saponificando los l�pidos o grasa

2. Extrayendo agua de los tejidos por su naturaleza

higrosc�pica.

3. Por disoluci�n de las prote�nas her�ticas.

Los iones OH- penetran r�pidamente en la piel. Su penetraci�n es m�s profunda que los �cidos, raz�n de la cual las quemaduras por �lcalis son m�s dolorosas.

Hay 5 factores que determinan la gravedad de una lesi�n qu�mica:

1. Fuerza y concentraci�n del agente.

2. Cantidad del agente.

3. Forma y duraci�n del contacto cut�neo.

4. Capacidad penetrante del agente.

5. Mecanismo de acci�n

En t�rminos del mecanismo, las quemaduras qu�micas conllevan:

1. Reacciones �cido b�sicas.

2. Reacciones de oxirreducci�n.

3. Deshidrataci�n o disecaci�n.

4. Disoluci�n.

Actualmente los agentes qu�micos se clasifican seg�n el resultado de sus reacciones o por las heridas que producen.

Se consideran 5 categor�as:

1. oxidantes

2. corrosivos

3. agentes desnaturalizados

4. agentes deshidratores o secantes

5. vesicantes

(Ver dibujo 7)

Quemaduras por gasolina, ciertas quemaduras requieren atenci�n especial en este rango se encuentran la causada por la gasolina.

Las quemaduras por contacto con gasolina pueden producir exfoliaci�n, sin embargo puede producirse la absorci�n por la piel y provoca insuficiencias generalizadas en algunos �rganos y la muerte.

Quemaduras con Asfalto (Alquitr�n).- Como quemadura especial tenemos las de asfalto, este deterioro produce una escaldadura simple. Este material es t�xico, el tratamiento debe de ser primeramente: enfriar el asfalto con agua fr�a, si ya est� fr�a, no debe de sac�rselo a al fuerza porque puede agravar la lesi�n.

Quemaduras con Azufre y otros minerales dom�sticos, as� como los metales.- El azufre se funde de 116�C a 160�C, por lo tanto hay que evitarlo porque produce quemaduras como si fuera causada por metal.

La ingesti�n por accidente de una sustancia qu�mica puede causar quemaduras superficiales de epitelio, de la orofaringe, es�fago est�mago, adem�s de los �rganos que rodean el tracto gastrointestinal superior. Las sustancias que con frecuencia causan estas quemaduras son las Alcalis y �cidos.

La extensi�n y gravedad de la lesi�n depender� seg�n (KIRSH - POTHETHAIT, 1983) de:

1.- Intensidad de concentraci�n del agente

2.- Cantidad ingerida

3.- Estado f�sico del agente

4.- Tiempo de exposici�n

5.- Mecanismo de la lesi�n y poder de penetraci�n del agente

No hay una evidencia clara de la manera en que se producen las lesiones. Es probable que la lesi�n obedezca a muchos factores, el resultado es muerte celular por coagulaci�n de prote�nas, oxidaci�n (cuando se trata de agente, como �cido cr�mico o permanganato de potasio), deshidrataci�n (�cido sulf�rico), corrosi�n (f�sforo, lej�a), envenenamiento del protoplasma, reducci�n (�cido clorh�drico y n�trico) formaci�n de sal (JALENKO, 1974).

Las quemaduras de orofaringe, es�fago, est�mago, duodeno se clasifican como las de la piel en quemaduras de primer grado, segundo y tercero (HOLLINGER, 1968).

La de primer grado (espesor parcial) nos mostrar� hiperemia superficial, edema, hemorragia y necrosis superficial de la mucosa pero el da�o es m�nimo.

La de segundo grado (espesor parcial superficial y profundo) causa necrosis superficial de la mucosa y ulceraciones que pueden afectar la pared muscular del �rgano.

Las quemaduras de tercer grado (espesor total) afectan la pared y tambi�n causan da�o a los tejidos que rodean los �rganos del mediastino, pleura y peritoneo.

En el cuadro cl�nico, hay que hacer un plan de atenci�n al paciente, es decir, una evaluaci�n completa, dando �nfasis al tratamiento, a la ventilaci�n respiratoria, oxigenaci�n y circulaci�n.

Hay que hacer un examen endosc�pico completo, es decir es�fago, est�mago y duodeno con fibroscopio �ptico.

Ex�menes Radiol�gicos.- Las caracter�sticas radiol�gicas de las lesiones causadas por la ingesti�n de sustancias qu�micas dependen de la duraci�n y extensi�n de la lesi�n.

La acci�n del fr�o sobre la piel puede originar lesiones que por su configuraci�n pueden parecerse a las quemaduras comunes.

Para que el fr�o cause lesiones debe de incidir por lo general tres factores: fr�o intenso, tipo de acci�n suficiente y elevado grado de humedad atmosf�rica. Tambi�n puede influenciar la universalidad, la desnutrici�n o la mala alimentaci�n, ropa inadecuada, y tambi�n susceptibilidad del individuo al fr�o.

El organismo humano, sometido a temperaturas bajas reacciona aumentando su metabolismo y aumentando la producci�n de adrenalina y de tiroxina, lo que provoca una mayor liberaci�n del calor.

Al tiritar los m�sculos, se liberan tambi�n cantidades de calor, a su vez las arteriolas perif�ricas por su parte se contraen para disminuir la cantidad

de irradiaci�n de calor al exterior e incluso las gl�ndulas suprarrenales secretan corticoides para contribuir a la reacci�n ante el STRESS por agresi�n fr�a. A causa del espasmo arterial perif�rico se encontrar� isquemia perif�rica que nos da una anoxia progresiva que impide el intercambio gaseoso de la sangre y de los tejidos. Esta anoxia puede lesionar el cerebro y hace que provoque un estado de sopor que puede pasar al coma y a la muerte.

En el hombre se pierde calor al calentar humedecer al aire inspirado durante la respiraci�n. En condiciones variables de 10% a 15% de la p�rdida de calor total del organismo se realiza en las v�as respiratorias y es m�s grande cuando m�s fr�o o m�s seco est� el aire y sin mayor p�rdida es por la humidificaci�n.

Este mecanismo a�n no est� bien descrito. Pero se lo ha notado en deportistas de marat�n, en monta�istas y en nadadores de fondo y en buzos.

La hipotermia no es un diagn�stico, sino un s�ntoma que tiene, seg�n algunos autores, su escala de gravedad. Teniendo as�:

Hipotermia muy r�pida o de incisi�n, hipotermia intermedia o del exhausto al stress, hipotermia subcl�nica cr�nica lenta.

S�ntomas y Signos.- Un signo precoz de la hipotermia es el cambio de personalidad y del comportamiento del individuo.

Diagn�stico.- S�lo se puede diagnosticar la hipotermia mediante el registro de la temperatura del n�cleo, y el sitio que se suele tomar como referencia es el recto.

El cuadro cl�nico de la hipotermia accidental profunda es muy dif�cil de distinguir de la muerte.

Ni la ausencia total de actividad cardiorrespiratoria ni un ECG plano son indicadores de muerte por hipotermia.

La hipotermia es s�lo una de las posibles causas de muerte en el agua, y es s�lo una causa cuando el agua est� fr�a, pero no muy fr�a (5�C o menos).

Para hacer un buen recalentamiento, debe haber:

1. Ganancia de calor.

2. Que las funciones cerebrales y cardiovascular respiratoria y renal est�n buenas.

3. Las tasas de mortalidad dar�n la �ltima instancia al tipo de tratamiento.

El fr�o interno de acci�n local puede congelar la piel, sabiendo que la piel se congela a -5�C; pero es verdadera cuando la p�rdida de calor en la zona es suficiente para que en los espacios intracelulares se formen cristales de hielo que extraen agua de las c�lulas, lo que la altera y produce muerte celular.

En la congelaci�n muy r�pida, las c�lulas pueden morir por formaci�n intracelular de cristales de hielo a causa de la degeneraci�n por fr�o de los l�pidos de la membrana.

El s�ndrome, si se puede llamar as�, es el producido por las radiaciones penetrantes que da�an los tejidos org�nicos sensibles y reactivos.

Estas provienen de distintas fuentes como aparatos de Rayos X, aparatos empleados en Medicina para irradiaci�n terap�utica, aparatos usados en laboratorios at�micos con diversas finalidades y armas para la guerra.

La sintomatolog�a de la radiaci�n es sumamente variada, puede haber prurito de la piel y en las conjuntivas.

Trastornos Gastrointestinales (nauseas, v�mito, diarrea).- Lesiones cut�neas, ulceraciones, depilaciones, pigmentaciones y alteraciones hem�ticas. Pero como se dijo difiere mucho de un paciente u otro. Es de se�alar que por lo general los trastornos aparecen entre 4 horas y varios d�as, meses o a�os, de acuerdo a la exposici�n y a la intensidad de la fuente.

Hay ocasiones que presentan similitud en cuanto a evoluci�n con las quemaduras el�ctricas, s�lo que la evoluci�n es m�s lenta.

El tratamiento de la radiodermitis aguda depende bastante de la lesi�n. Puede hacerse un tratamiento con pomadas blandas y ap�sitos protectores. Sabiendo que todo el cuidado y el tratamiento que se haga en las radiodermitis es en vano, pues son lesiones irreversibles.

La nutrici�n adquiere cada vez mayor importancia y se considera parte fundamental en el tratamiento m�dico del paciente gran quemado.

Las lesiones t�rmicas mayores, originan una respuesta hiperb�lica proporcional a la gravedad de la quemadura, el gasto metab�lico basal puede aumentar de 40% a 100% arriba de lo normal, en un paciente que exceda el 30% de SCQ. Esto se inicia despu�s de terminar la reanimaci�n con l�quidos, llega a su m�ximo entre el quinto y duod�cimo d�a de la quemadura y disminuye gradualmente hasta que la quemadura cicatriza o se la cubra con injertos.

Se indica que el aumento de gasto de energ�a est� mediado por la respuesta neurohormonal del STRESS.

De esto se deduce que dentro del equipo multidisciplinario para tratamiento del paciente quemado, debe tambi�n integrarlo un nutricionista.

En las lesiones por quemaduras pueden identificarse 2 etapas: la primera llamada de declinaci�n o SHOCK que se caracteriza por disminuci�n del flujo sangu�neo del gasto card�aco y de la temperatura interna y un efecto de tolerancia al dolor. Aunque se produce un cambio hormonal, se incrementa la excreci�n de catecolaminas y hormona del crecimiento, junto con glucag�n, inhibi�ndose tambi�n la producci�n de insulina, al tiempo que se favorece la resistencia insul�nica (CHIN - CHEN y col., 1989), �sta hiperglicemia inminentemente favorece la lip�lisis, y la cetog�nesis,viendo que las necesidades energ�ticas se cubran mediante tejido adiposo y de nitr�geno que se toma del tejido muscular esquel�tico (BESSEY y WILMORE, 1988).

La fase de flujo se produce con rapidez cuando termina la reanimaci�n y se caracteriza por un estado hipermetab�lico.

Se cree que la causa del hipermetabolismo es multifactoral, y que puede llegar a ser hasta el doble de las necesidades basales.

Aunque no se conocen las causas precisas se sabe que las necesidades energ�ticas aumentan y son proporcionales al tama�o de las quemaduras.

Es casi una condici�n y una obligaci�n en el paciente quemado mantenerlo con una buena nutrici�n. Las complicaciones que pueden tener ciertos pacientes por desnutrici�n, por hipoalimentaci�n son no deseables.

Tambi�n un exceso de alimentaci�n puede debilitar al paciente.

Los efectos de la sobrealimentaci�n incluyen hiperglicemia, aumento de la producci�n de di�xido de carbono, e infiltraci�n de grasa del h�gado (CUNNINGHAN y col., 1989).

La evaluaci�n m�s directa y confiables es la calorimetr�a, �sta mide la producci�n de calor o la tasa total de p�rdida de calor del cuerpo, como toda energ�a del cuerpo se convierte en calor, el gasto de energ�a puede determinarse por las p�rdidas cal�ricas.

Existen f�rmulas espec�ficas para quemados como las de PENNISSE y CURRERI, en ella se multiplican constantes por el peso y el porcentaje de quemaduras.

PARA ADULTOS (PENNISE, 1976):

20 Kcal X kg + 70 Kcal X porcentaje de quemadura.

DE CURRERI (CURRERI -ALLARD y col., 1990)

25 Kcal X kg + 40 X porcentaje de quemadura (el porcentaje se calcula hasta 50).

Prote�nas.- Uno de los principales objetivos de la nutrici�n es dar las prote�nas adecuadas para evitar el desgaste muscular y reemplazar las p�rdidas

excesivas de prote�nas a trav�s de la lesi�n por quemadura. Hasta al actualidad no se conoce los requerimientos exactos de prote�nas en los pacientes quemados.

Si se considera que es adecuado, de acuerdo a necesidades dar prote�nas de 1.5 a 2.5 g/ kg/ d�a, esto es aproximadamente 20% de calor�as.

1.5 - 2.5 /g/kg/d�a 68.18 kg X 1.5 = 102 g/d�a

68.18 kg X 2.5 = 170 g/d�a

� 20% de cal 3140 X. 0.20 = 628 cal

628 / (4cal /g) = 157 g.

Carbohidratos.- Anteriormente se empleaban carbohidratos para aportar las calor�as adicionales que requer�an los pacientes quemados, pero en la actualidad �sta se ha reformado, porque se ha demostrado que el incremento de la carga de carbohidratos eleva la producci�n de di�xido de carbono, eleva el cociente respiratorio, a m�s de que puede producir formaciones de dep�sitos de grasa en el h�gado, adem�s de hiperglicemia (YAMAZAKI MOLDAWER, BLACKBURN - 1986). La dosis �ptima de glucosa se ha definido como 6.8 mg/kg/min, siendo com�n para la carga de carbohidratos un objetivo que es 5mg/kg/mm. Ej.

Grasas.- Como se va restringir los carbohidratos en los requerimientos del quemado, las calor�as deficitarias se obtendr�n de las grasas existentes hasta en un 40%, aunque se desconoce el l�mite exacto de grasas y se requiere un m�nimo del 25 de las calor�as totales, una forma de �cidos grasos esenciales para evitar la deficiencia.

As� tenemos que el �cido linoleico que es de cadena larga puede tener efecto trombog�nico, hiperlipid�mico, e inmuno supresor.

Los �cidos grasos de cadena intermedia y los omega 3 (aceite de pescado) se los est� investigando en la actualidad para ver la posibilidad de su beneficio (ALEXANDER y SAITON, OGLER, TROCKIO - 1986). Todav�a no se tiene el resultado para ver si es que se deben dar las calor�as necesarias sin que causen injurias al paciente. Ej.

3.140X 20 = 628 cal.

628 cal = 70g de grasa 9 cal/g

Los suplementos de vitaminas y minerales son parte fundamental en la nutrici�n de los pacientes quemados. Sus deficiencias agravan el cuadro.

Debemos hacer notar en realidad que no hay estudios reales y por lo tanto no se conoce las necesidades de vitaminas y oligoelementos en los pacientes quemados.

Hay una tabla que por experiencia es la que m�s usamos, y es la de (BELL -BLACKBURN, 1990):

1. Dar suplementos siguiendo el consumo diario recomendado.

2. Evitar dar suplementos en exceso de micronutrientes que puedan traer efectos t�xicos (vitaminas solubles en grasa y gran parte de oligoelementos).

3. Incremento en el uso de vitaminas del grupo B (en especial el �cido f�lico).

4. Dar grandes dosis de �cido asc�rbico que ayuda a la cicatrizaci�n y a la formaci�n de col�geno.

5. Mayores requerimientos de zinc durante el per�odo de cicatrizaci�n.

Cuando el paciente no puede ingerir nada por boca debido al accidente o incapacidad, y el consumo resulta inadecuado debe de darse alimentaci�n por sonda, ya que �sta puede ser una medida que salve la vida del paciente. Incluso en el mercado ya hay f�rmulas que vienen preparadas para administrarlas por este m�todo.

Para comenzar la alimentaci�n por sonda hay que tener en cuenta los requerimientos del paciente, incluyendo la cantidad de prote�nas y grasas, informando que las f�rmulas isot�nicas son las mejores toleradas, adem�s de que la diarrea, no siempre es producida por este tipo de alimentaci�n porque pueden ser los medicamentos, las infecciones y la mala nutrici�n; se puede adicionar alimentos o medicamentos que contengan fibras para hacer que la alimentaci�n enteral sea bien tolerada.

Cuando el aparato digestivo no funciona a causa de la gran quemadura o que ha sido lesionada por un trauma complementario o por una quemadura el�ctrica se debe recurrir a la alimentaci�n intravenosa a pesar de que esta tiene como contradicci�n que se puede agregar una infecci�n al paciente, y que adem�s incrementa los gastos por que es muy costosa (LINARES - RUTAN -ABSTON). Adem�s esta debe ajustarse sola a cubrir las necesidades del paciente, con la condici�n tambi�n de que en cuanto sea posible pasar a la alimentaci�n enteral.

Cuando el paciente se encuentra en la etapa aguda de su accidente y del tratamiento sus respuestas emocionales son: angustia, regresi�n, ira, temor, y depresi�n, porque el paciente, se pregunta �qu� pas�?, �c�mo estoy?, �d�nde estoy?. Por �ltimo, �c�mo voy a quedar?. Adem�s de que estos pacientes acusan un gran dolor, tienen tambi�n psicosis, confusi�n sensorial, irracionalidad del pensamiento y del comportamiento. Casi siempre estos pacientes con quemaduras est�n conscientes y l�cidos durante su gravedad y hospitalizaci�n.

A menudo, estos pacientes se salen de la realidad, se vuelven demandantes, hacen pataletas y hacen berrinches como de un ni�o peque�o, tambi�n presentan pesadillas, irritabilidad, angustia externa, trastornos del sue�o y depresi�n. Todo esto se lo ha denominado DESORDEN POR STRESS POSTRAUM�TICO, y por lo general duran as� hasta despu�s de un a�o de dada el alta.

La familia de estos pacientes tambi�n se encuentra bajo STRESS emocional, esto impide que ellos le den apoyo emocional �ptimo al paciente quemado. Por lo general su apoyo se basa en ir a verlo al hospital y permanecer junto a �l. Trayendo este desorden a nivel familiar, en relaci�n a sus actividades y al tiempo pues, dejan abandonados sus trabajos, hogares, en fin sus actividades cotidianas o diarias.

Cuando ven a su pariente postrado en el lecho, a veces se echan un sentimiento de culpa porque se sienten impotentes para ayudarlo. A todo esto se a�ade el gran gasto econ�mico.

12.3.1 Fase Aguda.- Esta se da en el per�odo inmediato al accidente, puede durar varias semanas, es en realidad la fase cr�tica, durante la cual la principal preocupaci�n es la supervivencia, se puede presentar: confusi�n, delirio, trastornos del sue�o e hiperactividad.

12.3.2 Fase Intermedia.- Esta comienza cuando el paciente se est� estabilizando y puede durar varias semanas o meses, seg�n la extensi�n e la quemadura y las lesiones subsecuentes.

En esta fase el paciente tambi�n est� consciente, y le molesta adaptarse a la nueva rutina del hospital.

12.3.3 Fase de Recuperaci�n.- Este es el �ltimo per�odo de la estancia hospitalaria y la primera posterior al alta, aqu� debe de prepar�rselo para enfrentar al mundo exterior, debido a los cambios que experimenta su cuerpo postaccidente; en esta etapa es cuando el paciente esta en depresiones y angustias.

Esto debe de d�rselo todo el entorno que rodea al paciente, ll�mense familiares y amigos ayud�ndolo a aceptar su nueva realidad, adem�s para informarle y explicarle, si alg�n miembro de la familia falleci� en el accidente; es importante en esta etapa no darle sobreprotecci�n, sobre todo si es un ni�o porque puede afectar su autoestima consider�ndolo un inv�lido.

Esta es quiz�s la etapa m�s dif�cil dentro de este plano, pues la familia debe de intervenir para tratar de que enfrente al miedo al responder a las preguntas de la gente, soy del criterio de que esta etapa debe de ser atendida por un profesional de la salud mental (psiquiatra).

Hay ocasiones que por prejuicios, cultura u otros motivos, la familia y a veces el mismo paciente no acepta la ayuda psiqui�trica, entonces hay que recurrir a la ayuda con los capellanes o pastores de la Iglesia y religi�n que propongan los involucrados. En realidad son de mucha ayuda, pues el m�dico tratante o jefe del servicio del quemado donde se atendi� al paciente, conversa con ellos, y les da ciertas indicaciones de orden general, para que ellos a su vez en su forma de ser o de tratar a la familia o al paciente lo llevan a que entre en la sociedad, que entre en la realidad de su padecimiento, y sepa llevar la vida futura.

Quiero en la parte final, poner a consideraci�n de los lectores un poema que parece mandatorio escribirlo por lo tierno, y por lo real que habla de un ni�o quemado.

Este verso lo encontr� y lo transcribo del libro de BLENDIN - LINARES - BENAIN.

Aunque he sufrido quemaduras

No soy un monstruo... Una pobre cosa...

O simplemente otra criatura ...

�yo sigo siendo un ni�o!

No me oculten, no me protejan,

No me tengan lastima, ni pena.

�yo sigo siendo un ni�o!

Si no alcanzan a mirar

Todo lo que tengo dentro

Quiz� yo podr�a pensar

�...mejor me hubiera muerto!

(Ver Foto 8)

Un centro de quemados puede funcionar independientemente, y puede funcionar tambi�n dentro de un gran Hospital de concentraci�n o de traumatolog�a, como el que pretendemos hacer funcionar dentro de nuestro hospital del IESS (Seguridad Social).

Este centro donde puede funcionar debe de reunir ciertas cualidades que siempre deben estar actualizadas y de acuerdo a la �poca.

Para el proyecto, como dec�a, de la unidad de quemados en el Hospital del IESS (Seguridad Social), nos hemos valido y tomado uno del IMSS (Seguridad Social Mexicana), por ser el que m�s se apega a nuestras realidades y nuestra idiosincrasia.

El servicio de cirug�a reconstructiva y quemados se har� cargo de dicho servicio, que deber� tener como forma ideal 15 camas (6 varones, 6 mujeres y 3 ni�os), este deber� dar atenci�n a pacientes que han sufrido traumatismos t�rmicos importantes, sus complicaciones y secuelas.

El tratamiento moderno de la quemadura requiere de la creaci�n de varias secciones independientes seg�n la fase evolutiva de la lesi�n t�rmica, esto ser� favorable para el paciente, y disminuir� la estancia hospitalaria.

Se debe mantener la organizaci�n de acuerdo a un manual que debe de ser cumplido por aquellos que trabajen ah�, todo esto para una mejor atenci�n al paciente quemado.

• Brindar a todos los pacientes atenci�n actualizada �ptima y eficaz, mediante la actualizaci�n �ptima de las �reas y recursos.

• Actualizar a todo el equipo de salud, con los onceptos modernos del tratamiento integral del paciente quemado.

(Ver dibujos 9 y 10)

Cuando el cirujano caumat�logo decide seg�n su criterio hacer incisiones tempranas, escarectom�as, terapia por incisi�n, es necesario cubrir las �reas cruentas necesitando por lo tanto una cubierta de piel, que en la mayor�a de los casos no alcanza para poder combinarlas todas, esto hablando de injertos.

Entonces debe de recurrirse al autoinjerto de cad�veres, o al heteroinjerto de piel porcina.

El mayor problema que enfrentan estos bancos es la escasez de donantes de piel para poder procesarla y guardarla.

Estos bancos deben de tener un personal especializado, capaz de conocer a fondo el proceso de preparaci�n y almacenamiento de la piel de cad�veres.

Deben tambi�n de funcionar bajo un estricto manual de procedimientos.

Por lo general los donantes de piel no deben de padecer de enfermedad alguna que pudiera ser transmitida al receptor. Las enfermedades que no deben de haber padecido los donantes son: c�ncer, infecciones bacterianas, y virales o mic�ticas, dermatitis difusa, s�filis, hepatitis en cualquiera de sus variantes, VIH. Tambi�n deben de ser mayores de 15 a�os y menores de 70 a�os.

La piel debe obtenerse antes de las 24 horas del fallecimiento del paciente. Debe de escindirse en tiras de 0.25 - 0.35 mm de grosor y ser de 8 a 10 zonas distintas del cuerpo humano.

Debe tambi�n tomarse muestras de sangre para investigar ant�geno Australia y s�filis.

La piel debe de empaparse en un medio que contenga glicerol al 10% - 15% durante 30 a 60 mm a la temperatura de 4� C.

Antes de empaquetarla, el glicerol a�adido act�a como crioprotector por su acci�n fijadora de agua lo que impide la cristalizaci�n del hielo, y por consiguiente la lesi�n celular durante la coagulaci�n.

Debe de tener los archivos apropiados para obtener los datos de toda la piel almacenada.

1. Manual de Tratamiento en las Quemaduras R.E. Salisbury, M. Marville-Newman. 1986.

2. Quemaduras y Cirug�a Pl�stica de sus Secuelas Sim�n M. Kirschbaum (Salvat). 1979.

3. Quemaduras Jhon A. Boswick Jr. 1987.

4. The Wound Handbook Published by Center for Medical Education. 1993. England.

5. Las Quemaduras y sus diferentes aspectos Antonio del Sol S�nchez. Cuba.

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