Replante de Miembros

Un alto porcentaje de accidentes laborales causan la amputaci�n de diferentes miembros y a distintos niveles. Estad�sticamente los miembros superiores ocupan el primer lugar y la frecuencia del nivel es mayor de distal hacia proximal.

Malt y McKhann 16 de Boston, en 1962 realizaron el primer procedimiento de replante exitoso, luego de esto un gran n�mero de estudios han sido publicados detallando la t�cnica quir�rgica y los �ndices de supervivencia de las replantaciones y revascularizaciones en amputaciones parciales y totales de las extremidades 1, 9, 11, 15, 16, 22, 23, 25, 33, 34, 37, 38, 42, 43, 46; habi�ndose reportado m�s recientemente los resultados funcionales 29, 40, 43, 47.

La experiencia adquirida por el Departamento de Ortopedia y Traumatolog�a del Hospital Alc�var, en el campo de la microcirug�a y especialmente en la sutura de los nervios y vasos seccionados, ha permitido que la cirug�a de replante de miembros, hasta hace poco un desaf�o casi imposible de lograr en nuestro medio, se constituya sino en un procedimiento de rutina (por los pocos casos que son seleccionados para ser replantados), por lo menos en un acto quir�rgico perfectamente reglado, con suficiente planificaci�n previa, una buena coordinaci�n y una tecnolog�a adecuada, lo cual determina posibilidades de �xito suficientemente aceptables para emprender esta complicada intervenci�n.

Debemos hablar siempre de cirug�a de REPLANTE que significa volver a colocar algo que siempre ha estado plantado. REIMPLANTE, en cambio, significa volver a implantar algo por segunda vez.

As� mismo hay que diferenciar el t�rmino REVASCULARIZACI�N de REPLANTACI�N. El primero indica solamente procedimientos de anastomosis vasculares para evitar la necrosis; y el segundo comprende todo un proceso reconstructor sobre vasos, nervios, m�sculos, tendones, huesos, y su respectiva rehabilitaci�n para obtener finalmente un miembro o dedos �tiles.

AMPUTACI�N MENOR, es la p�rdida de origen traum�tico de un peque�o segmento de la extremidad sin mayor compromiso de masas musculares, por ejemplo amputaci�n a nivel de dedos de la mano. Y REPLANTACI�N MENOR es el proceso reconstructor sobre vasos, nervios, tendones y hueso de dicho segmento amputado.

AMPUTACI�N MAYOR, es la p�rdida de origen traum�tico de un gran segmento de la extremidad, por ejemplo amputaci�n a nivel del brazo, antebrazo, muslo, pierna, ect. y que involucran gran cantidad de masas musculares. Y REPLANTACI�N MAYOR es el proceso reconstructor sobre vasos, nervios, m�sculos, tendones y hueso de dicho segmento amputado

La replantaci�n de un miembro amputado es un procedimiento que debe ser realizado de la manera m�s r�pida posible, ya que el factor tiempo es muy importante; pero la decisi�n de llevarla a cabo debe ser tomada de manera electiva y particular de acuerdo a cada caso.

Las prioridades en orden de importancia, en la atenci�n de un paciente con un miembro amputado deben ser:

1. Salvar la vida

2. Salvar el miembro

3. Salvar la funci�n

4. Salvar la est�tica

Naturalmente los problemas que ponen en peligro la vida, deben ser tratados con prioridad, un paciente con una amputaci�n mayor de la extremidad requiere inmediata asistencia y resucitaci�n a su ingreso al �rea de emergencia; la replantaci�n solo debe ser considerada cuando las condiciones generales del paciente son estables. Algunas veces pueden existir lesiones aparentemente leves que son ignoradas debido al entusiasmo por realizar la replantaci�n, pero en el transcurso de las horas se convierten en problemas que demandan prioridad en el tratamiento.

La replantaci�n de un miembro es un procedimiento quir�rgico complejo y que requiere b�sicamente experiencia. As� mismo replantar un miembro es un acto quir�rgico "espectacular" que llamar�a la atenci�n y admiraci�n de familiares, amigos y medios de comunicaci�n. Muchas veces estos procedimientos son seguidos por la prensa y la televisi�n constituy�ndose en la noticia del momento; debido a este factor se puede "forzar" la indicaci�n precisa de una replantaci�n, sin tomar en cuenta m�ltiples consideraciones que m�s adelante las plantearemos. En nuestra experiencia de 20 a�os de haber iniciado el programa de replante de miembros, nuestra conducta se ha hecho m�s conservadora y actualmente solo replantamos miembros a aquellos pacientes que cumplan con todos los requisitos que nos aseguren una posibilidad de �xito razonable.

Otra consideraci�n importante que hay que tomar en cuenta es el nivel en donde se ha producido la amputaci�n de la extremidad y la cantidad de estructuras perdidas. El brazo es progresivamente m�s valioso desde el hombro hasta los dedos; la pierna por lo contrario, es progresivamente de menor importancia a medida que nos alejamos de la cadera. La existencia de un trauma severo por encima o por debajo del sitio afectado pueden determinar el fracaso de la uni�n o como resultado tener un miembro totalmente in�til.

La regeneraci�n de los nervios en el brazo es generalmente buena, en la pierna, en cambio, es de menor �xito, considerando adem�s que una insensibilidad en el pie es peor que una mano insensible. En nuestra experiencia hemos replantado dos miembros inferiores, uno a nivel de muslo y otro a nivel de pierna, ambos casos estuvieron bien vascularizados y se mantuvieron como un soporte mec�nico durante un a�o, al cabo de ese tiempo debido a m�ltiples problemas sobre todo causados por la falta de sensibilidad decidieron ser amputados. Actualmente consideramos como excepcional la posibilidad de replantar un miembro inferior.

Cada cent�metro m�s largo del miembro superior amputado, ofrece la posibilidad de una mejor pr�tesis. Por otro lado, escoger una pr�tesis por encima o por debajo de la rodilla es menos grave.

Los intangibles son m�s dif�ciles de determinar, y as� nos debemos preguntar:

• Dar� la replantaci�n un mejor resultado que la pr�tesis?

• De acuerdo a la edad del paciente, salud, ocupaci�n y circunstancias econ�micas, le convendr� al paciente una larga convalecencia con la esperanza de una mejor funci�n, que la aplicaci�n temprana de una buena pr�tesis y una r�pida rehabilitaci�n?. El promedio de tiempo del tratamiento en un replante mayor de miembro varia entre uno y dos a�os.

• Los costos y la calidad de las pr�tesis (especialmente de miembro superior) en nuestro medio ofrecen una buena alternativa ?

Todas estas consideraciones y otras, debemos tener presente antes de intentar de reunir un miembro con su cuerpo.

Antes de decidir realizar una replantaci�n debemos siempre contestarnos dos preguntas dif�ciles:

1. El resultado final de la funci�n de la mano se ver� mejorado o empeorado con una replantaci�n o revascularizaci�n exitosa ?

2. El beneficio potencial vale el riesgo quir�rgico, el costo del tratamiento, la perdida de horas de trabajo y costo de rehabilitaci�n ?

El replante de dedos es un desaf�o de la t�cnica quir�rgica, las posibilidades de �xito en nuestra practica no son tan grandes. Bajo condiciones favorables se considera, desde el punto de vista anat�mico, las siguientes indicaciones para tratar de replantar un dedo amputado:

1. Amputaci�n del pulgar proximal a la articulaci�n interfal�ngica

2. P�rdida de algunos dedos

3. Amputaci�n de un dedo en una mano previamente deshabilitada

4. Amputaci�n de un dedo que por lo dem�s no est�  traumatizado, cuando otros dedos no amputados est�n mal heridos

5. Amputaci�n longitudinal dentro de la mano, con excepci�n del quinto rayo

6. Amputaciones transversas en la articulaci�n metacarpofal�ngica

Los problemas relacionados con tomar una decisi�n, se aumentan debido a las siguientes circunstancias:

1. El paciente esta incapacitado totalmente para comprender los muchos factores involucrados, para evaluar de manera real y dar con un "consentimiento informado"

2. Es dif�cil predecir la funci�n final de la mano si los tejidos blandos est�n comprometidos mas all� del corte

3. Puede haber p�rdida adicional de funci�n en la  mano en las partes no comprometidas debido a lo largo del procedimiento y adem�s la inmovilizaci�n de las partes no heridas

4. La necesidad de procedimientos reconstructivos subsecuentes y sus resultados, no pueden ser determinados.

1. Contaminaci�n de la parte amputada o del mu��n con grasa, por lo cual puede probablemente estar contaminada con microorganismos como los clostridios

2. Desmotivaci�n del paciente, un paciente insuficientemente motivado no aceptara probablemente un procedimiento operatorio adicional y adem�s la rehabilitaci�n no puede ser eficiente para la replantaci�n

3. Edad avanzada, a mayor edad pueden persistir enfermedades y secuelas de traumas previos de la parte amputada, que pueden ser contraindicaciones relativas para la replantaci�n.

1. Severo aplastamiento o destrozo extenso de la parte amputada, igual son contraindicaciones absolutas las amputaciones por avulsi�n a nivel del brazo o de la axila con arrancamiento del plexo braquial (fig. #1 A y B)

2. Amputaci�n a varios niveles, es mas complicada y las posibilidades de supervivencia de tales replantaciones est�n disminuidas, as� mismo el resultado final de su funci�n en caso de que sobreviva no es bueno. Los pacientes j�venes son probablemente mejores candidatos que los viejos para la replantaci�n de doble amputaci�n.

3. Cuidados impropios de la parte amputada, tales como el uso de soluciones no fisiol�gicas o de hielo seco en contacto directo, que causan disrupci�n celular.

4. Isquemia prolongada, especialmente en niveles proximales, mayor de 4-6 horas, resultara en una significante necrosis celular y un aumento de la probabilidad de infecci�n y trombosis de los peque�os vasos

5. Enfermedades preexistentes: infarto cardiaco reciente o uso de digitalicos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, amputaci�n en pacientes con vasos arterioescleroticos, desordenes mentales.

En caso de que las posibilidades de �xito existan, pero que �stas sean muy escasas, hay que explicar al paciente y a los familiares de manera detenida la conveniencia de no replantar la extremidad y colocar en su lugar una pr�tesis, sobre todo en caso de amputaciones a nivel del miembro inferior. Si a pesar de eso existe una posici�n firme e intransigente de correr el riesgo y tratar de salvar la extremidad, es mejor proceder hacer el replante y luego amputar, a que el paciente tenga la duda permanente de haber podido conservar el miembro si lo hubieran intentado.

Gran parte del �xito de las replantaciones y revascularizaciones depende del manejo de las partes amputadas, previo a su arribo al Hospital. Nosotros disponemos de unos afiches con las normas aprobadas por el Colegio Americano de Cirujanos, que sirven para difundir los conocimientos acerca de c�mo manejar el miembro amputado y como trasladarlo, estos afiches son distribuidos a cl�nicas, hospitales y sobretodo a centros industriales importantes

1. Lavar las partes copiosamente en soluci�n isot�nica (preferible soluci�n salina al 0.9%)

2. Envolver en gasa est�ril h�meda con soluci�n acuosa de penicilina (1 mill�n UI. en 50 cc de soluci�n salina al 0.9%)

3. Envolver en forma similar en una toalla h�meda

4. Colocar la envoltura dentro de una bolsa pl�stica

5. Transportar la bolsa dentro de un recipiente lleno de hielo picado

1. Congelar las partes amputadas, coloc�ndolas en contacto directo con el hielo o a�adiendo otros refrigerantes como el "hielo seco".

2. Sumergir la parte amputada dentro de una bolsa pl�stica con soluciones no fisiol�gicas o con cualquier otro antis�ptico l�quido.

El tiempo transcurrido entre el accidente y el momento de la revascularizaci�n , es el que tiene que ser tomado en cuenta para tomar una decisi�n y hacer un pronostico. En t�rminos generales el "periodo de oro" para el brazo es de 4-6 horas, antebrazo 6-8 horas y mano 8-12 horas, siempre y cuando las condiciones del traslado y manejo de la parte amputada hayan sido adecuadas.

El enfriamiento disminuye el metabolismo e inhibe el crecimiento de bacterias. Manteniendo las partes a 40 C, se retarda el metabolismo celular anaer�bico. Con la hipotermia inmediata, el periodo de isquemia puede extenderse en promedio hasta 24 horas 26. Sin hipotermia y a temperatura ambiente el tiempo limite de isquemia es m�ximo de 4-6 horas. Mientras m�s proximal es la amputaci�n, es m�s cr�tico el intervalo isqu�mico debido a la mayor masa muscular involucrada.

Gran parte del periodo de oro lo determina la rapidez del traslado del paciente y de la parte amputada al Hospital; y tambi�n el tiempo que toma la atenci�n inicial en el �rea de Emergencia hasta su paso al quir�fano.

Cuando el paciente y la parte amputada llegan al �rea de Emergencia (sobretodo en amputaciones mayores):

• Se procede inmediatamente a valorar, reanimar y estabilizar al paciente, as� mismo al mu��n del miembro amputado se le coloca una compresa est�ril que cubre la herida y se aplica un vendaje el�stico compresivo (fig. # 3 A); si existe mucho sangrado se hace hemostasia con pinzas. Nunca colocar un torniquete para cohibir la hemorragia. Se debe administrar lo antes posible la profilaxis antitet�nica y antibi�tica de amplio espectro.

• Mientras se valora, reanima y estabiliza al paciente, al mismo tiempo otro grupo dirigido por el residente de guardia realiza una r�pida limpieza e irrigaci�n de la parte amputada con t�cnica as�ptica, si la amputaci�n es a nivel proximal de la extremidad (amputaci�n traum�tica mayor) se comienza a identificar las estructuras vasculonerviosas (fig. # 3 B), se realiza infusi�n con soluci�n de heparina desde la luz de la arteria para limpiar co�gulos que est�n taponando, siempre con t�cnica as�ptica cubrimos la parte amputada con una compresa empapada en soluci�n de antibi�tico, la introducimos dentro de una bolsa pl�stica est�ril y la sumergimos en una palangana con soluci�n salina est�ril y helada.

• El paciente y la parte amputada deben ser trasladados al quir�fano tan pronto sea posible. El equipo de cirujanos debe estar a la espera de la recepci�n del paciente.

La clave del �xito de una replantaci�n radica en la organizaci�n previa del equipo de cirujanos y la coordinaci�n de los pasos quir�rgicos. Los casos en los cuales se toma la decisi�n de hacer replantaci�n son pocos, por lo cual, en cada uno de ellos hay que sacar la mayor experiencia, dejando bien claro cuales fueron los aciertos y sobre todo cuales fueron los errores.

Es tan grande la expectativa que genera un caso de estos, que en pocos d�as se absorben conocimientos que tomar�an mucho tiempo en adquirirlos en forma te�rica.

Si se quiere desarrollar un programa de replante es necesario realizar reuniones en conjunto con todos los especialistas que intervienen, contando con la presencia de un medico instructor de m�s experiencia. El entrenamiento macro y microquir�rgico en t�cnicas de anastomosis vasculonerviosas en animales, es una fase de aprendizaje muy importante.

La cirug�a de replantaci�n requiere de la ayuda del microscopio cuando se interviene en la mano. Desde la mu�eca, al tercio medio del antebrazo, puede o no necesitarse microscopio; y, desde el tercio medio del antebrazo al brazo, no hay necesidad del microscopio.

La cirug�a de replante en mano, si es m�s de un dedo, requiere generalmente dos equipos completos de cirujanos, pues la visi�n a trav�s del microscopio limita la capacidad del cirujano, transcurrido un n�mero de horas. Cuando se trata de un dedo o a cualquier nivel en el brazo o antebrazo, nos bastamos con un solo equipo.

Nuestro equipo de replante consta b�sicamente de dos cirujanos ortop�dicos y un cirujano vascular. Los tres est�n en capacidad de practicar microanastomosis; sin embargo repartimos el trabajo en la siguiente manera: el primer ortopedista realiza la osteos�ntesis, luego el cirujano vascular realiza las anastomosis vasculares y por �ltimo, el segundo ortopedista practica la neuroanastomosis. A continuaci�n el primer ortopedista une los m�sculos, cierra la piel y realiza la fasciotom�a.

Es importante tambi�n, contar con la presencia de una instrumentista con entrenamiento en cirug�a microsc�pica.

Una de las claves del �xito luego de realizar un replante es la agresividad. No hay que bajar la guardia al primer signo de fracaso; se tiene que llevar una o m�s veces al paciente a quir�fano y tratar de corregir la complicaci�n que se haya presentado 8, 10, 11, 12, 21, 22, 23, 33, 35, 46, 47.

El anestesi�logo debe ser llamado a la emergencia tan pronto como el paciente arribe, pues debe estar listo para la cirug�a m�ximo en treinta minutos. El determinar� el tipo de anestesia de acuerdo a las circunstancias, en las replantaciones mayores muy proximales con frecuencia es necesaria la anestesia general; sin embargo, el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular o axilar con Bupivacaine (Marcaina) es frecuentemente recomendado para la replantaci�n y revascularizaci�n cuando sea posible. Esta t�cnica tiene tres ventajas:

1. El paciente que ha comido momentos antes, puede ser anestesiado sin peligro de aspiraci�n

2. Mucho de los problemas de la anestesia de larga duraci�n son obviados

3. Se logra vasodilataci�n perif�rica durante el bloqueo

Grandes dosis de Bupivacaine pueden producir toxicidad, la cual puede ser contrarrestada con Diazepan (Valium) intravenoso.

Dos equipos de cirujanos realizan por separado en dos quir�fanos la limpieza y desbridamiento de la herida (a nivel de la parte amputada y a nivel del mu��n) (fig. # 4 A y B). Si es preciso se puede hacer uso del manguito neum�tico de manera intermitente a nivel del mu��n, sobretodo en las lesiones distales que permiten su uso.

Algo en lo cual hay que recalcar es el profuso lavado e irrigaci�n de la herida, para luego realizar un minucioso desbridamiento y al mismo tiempo identificaci�n de las estructuras vasculonerviosas.

La identificaci�n y canalizaci�n de las arterias en la parte amputada permite, no solo la limpieza del sistema vascular con soluci�n salina al 0.9%, sino tambi�n la identificaci�n de los cabos venosos (fig. # 5 A y B).

En el mu��n amputado la identificaci�n de las arterias es m�s sencilla, pues, se permite el sangrado ligero de las mismas. Las venas importantes tambi�n tienen, aunque en menor grado, un reflujo de sangre. El uso de las sondas de Fogarty ayudan a limpiar de co�gulos del lumen de los vasos y vence eventualmente el espasmo de los mismos. Al identificar los vasos se deben anclar los vasos con hilo de sutura muy peque�o, hasta iniciar la anastamosis vascular.

La fijaci�n esquel�tica inicial evita el da�o posterior de los tejidos blandos durante el acto quir�rgico. La fijaci�n que se coloque debe ser estable, aunque tome unos minutos m�s de tiempo, pues, �sta permitir� el movimiento precoz de las articulaciones no comprometidas (fig. # 6 A y B).

Trabajos experimentales han demostrado que el crecimiento no se altera en el replante en pacientes j�venes.

En caso de que exista p�rdida de tejidos blandos, es necesario practicar el acortamiento �seo, de esta manera la sutura a nivel de vasos sangu�neos y nervios se realizan sin tensi�n y a veces sin necesidad de injertos 49 (fig. # 7). En brazo y antebrazo se puede acortar hasta 2 o 3 cm; y en los dedos, m�ximo 0.5 a 1 cm. Pudi�ndose incluso con el acortamiento �seo intentar el replante a�n en heridas contusas, con discreto aplastamiento.

Si la amputaci�n es a nivel articular es preferible hacer una artrodesis, con la cual se estabiliza el miembro y se lograr� el acortamiento necesario.

En las amputaciones a trav�s de la mu�eca, se puede remover la primera fila del carpo y si es a trav�s de la regi�n mediocarpiana, se puede resecar la segunda fila obteniendo resultados funcionales muy buenos.

Est� dem�s decir que el �xito del replante depende de una exacta reparaci�n vascular. La mayor�a de autores coinciden en que las anastomosis venosas deben ser realizadas antes que la arterial, especialmente cuando no existen vasos conservados que garanticen el retorno, esto se justifica por el hecho de que una vez realizadas las anastomosis y retirados los clamps, no debe ser detenido el flujo sangu�neo arterial, lo cual ocurrir�a si se realiza primero la anastomosis arterial, provocando la formaci�n de trombos a nivel de dicha anastomosis, adem�s si se realiza primero la anastomosis arterial y se la deja fluir hasta reparar la circulaci�n venosa la p�rdida de sangre podr�a ser considerable.

En los dedos, ante la imposibilidad de una adecuada identificaci�n inicial de las venas dorsales, cabe en primer tiempo la realizaci�n de las anastomosis arteriales para permitir que las venas sangren y aumenten su calibre facilitando su posterior reparaci�n.

Terminada la replantaci�n es conveniente la reparaci�n de un numero tal de venas, que la suma total de los di�metros venosos, exceda el doble de la de los di�metros arteriales, con el prop�sito de prevenir el edema postoperatorio (se debe reparar, como m�nimo dos venas por cada anastomosis arterial).

El uso de pa�os h�medos y calientes producen vasodilataci�n y facilitan la sutura, evitando el espasmo.

Las venas mayores de 3 mm no necesitan magnificaci�n. Vasos menores de este di�metro requieren hasta 10 aumentos.

El material usado en la sutura es nylon 7 u 8-0 en el brazo y antebrazo; y 10-0 en los dedos. Los puntos iniciales de uni�n son en un n�mero de 4 � 6, colocando uno de otro a 120 o 1500 en relaci�n a la circunferencia del vaso 6 (fig. # 8)

El uso de la heparina general es relativo y cada vez desechamos m�s la utilizaci�n de la misma.

Debe practicarse una hemostasia cuidadosa en las venas que no se reparan.

La anastomosis arterial debe realizarse primero en aquellos vasos con mayores posibilidades de �xito y en los que proveen circulaci�n a aquellos tejidos de mayor importancia funcional e igualmente con mejores probabilidades de vitalidad.

La anastomosis arterial en lo posible se realiza t�rmino-terminal sin que exista tensi�n sobre las suturas. En caso de necesidad por p�rdida de sustancia, se debe realizar injertos de venas como puente arterial (fig. # 9 A B y C). Estos injertos pueden ser obtenidos de la extremidad contralateral o del dorso del pie. No debe existir una gran diferencia de di�metro con el vaso original. Hasta un 30 % de diferencia es aceptable. Debe tenerse cuidado al colocar la vena injertada, la cual hay que colocarla invirtiendo su direcci�n original, para as� evitar la acci�n de las v�lvulas venosas que podr�an obstruir el flujo sangu�neo.

Es muy dif�cil poder evaluar la extensi�n del da�o de la �ntima en un traumatismo con atrici�n. La presencia de un trombo intraluminal que no puede ser removido f�cilmente con la irrigaci�n o con la pinza de joyero indica que esa zona no es apta para anastomosis y por lo tanto, debe ser resecada. Si una anastomosis t�cnicamente satisfactoria se ocluye r�pidamente por un trombo a pesar de un flujo sangu�neo adecuado, indica un da�o del vaso que no ha sido reconocido.

Es �til controlar la anastomosis durante 30 minutos, que es el periodo de mayor posibilidad de oclusi�n. Este control lo realizamos mientras reparamos otras estructuras. Se debe colocar una marca en la piel a la altura de la anastomosis para hacer luego un Doppler postoperatorio.

La evaluaci�n temprana de la restauraci�n de la circulaci�n esta dada por un r�pido recalentamiento del miembro as� como la observaci�n de cambios de color y sangrado de los tejidos musculares de la parte amputada. La efectividad de la anastomosis es evidente, con lo cual se considera logrado el objetivo. Sin embargo, existen casos en que a pesar de una anastomosis bien hecha los tejidos se conservan isqu�micos por un periodo de tiempo de hasta 2 horas, por causas ajenas a la anastomosis. Marcado enfriamiento y vasoespasmo (lo cual puede existir a�n con vaso denervado) pueden bloquear la circulaci�n por un tiempo. No debemos precipitarnos a practicar una reanastomosis.

Cuando se presenta una trombosis despu�s de la sutura, una irrigaci�n a presi�n en sentido retr�grado con soluci�n caliente puede dilatar el vaso y desplazar el peque�o trombo al lecho vascular vecino.

Todos los nervios importantes deben ser reparados, si es posible al momento de la cirug�a inicial. La reparaci�n secundaria es t�cnicamente muy dif�cil, usualmente requiere injertos y los resultados son funcionalmente pobres.

A pesar de que se piense generalmente que en una replantaci�n la anastomosis nerviosa no tiene importancia, ya que esta puede ser diferida; sin embargo, podemos preguntarnos: de qu� nos sirve tener una mano o un brazo que vascularmente funcione perfectamente bien si este no tiene ning�n movimiento o sensibilidad?. Una extremidad nunca es replantada por motivos est�ticos sino funcionales. Bas�ndonos en esta premisa, podemos decir que la neuroanastomosis tiene tanta importancia como la vascular.

La reparaci�n primaria de un nervio debe de efectuarse, siempre que esta pueda ser realizada, y especialmente cuando las amputaciones representen un corte limpio.

Es conocido que existen tres tipos de sutura nerviosa (fig. # 10 A B y C) :

• Sutura epineural

• Sutura perineural o fascicular

• Injerto interfascicular

El uso de cada una de estas t�cnicas en caso de replantaci�n, esta condicionada sobretodo por el nivel de amputaci�n, y por el tipo de corte.

En caso de amputaciones altas y con un corte limpio, la t�cnica que m�s ha sido utilizada, es la sutura epineural, aunque pensamos que como lo demostr� Millesi 18 (1967) la sutura perineural o fascicular, puede proporcionar mejores resultados, especialmente cuando la secci�n es alta, debido a que mediante �sta t�cnica, se puede efectuar una mejor orientaci�n de los fasc�culos, lo cual otorga mejores resultados. Cada vez que se efect�e algunos de estos tipos de sutura, el cuidado que se debe tener, es el estar seguro de que no exista da�o del nervio, tanto en sentido proximal como distal, lo que suele ocurrir frecuentemente en amputaciones por tracci�n, o por aplastamiento. En estos casos ser� de mucha ayuda el uso de estimuladores nerviosos durante el acto operatorio 48.

En lo que se refiere a los injertos fasciculares, estos son utilizados en caso exclusivamente de avulsiones nerviosas, o de excesiva tensi�n a nivel de la zona de sutura 19, 20, 31, 32. Para �sta se utilizan con mayor frecuencia el nervio sural, o en algunos casos los intercostales.

La evoluci�n de una reparaci�n nerviosa debe ser seguida por el an�lisis, tanto objetivo como subjetivo, de los niveles de sensibilidad y motilidad.

A partir del mes de realizada la neurorafia se deber� realizar exploraciones con potenciales de evocado cada dos meses aproximadamente.

De suma importancia es el tratamiento fisioterap�utico que se instaure, pues, de que servir�a que la evoluci�n de la neuroanastomosis sea exitosa, en lo que se refiere a la funci�n motora, si existen contracturas m�sculotendinosas irreversibles; debemos preparar el terreno donde la funci�n neuromotora va a actuar para que sea exitosa.

Cuando tengamos la certeza de que alguna de las suturas nerviosas no est� funcionando ni progresando adecuadamente, deberemos reexplorar el nervio cuantas veces sea necesario. No debemos esperar encontrar resultados satisfactorios hasta los primeros meses, pues hay que recordar, que un nervio no es un cable a trav�s del cual fluye energ�a, y que si este cable es seccionado y unido nuevamente, inmediatamente habr� paso de energ�a; un nervio es distinto, cuando es seccionado, el extremo distal al corte morir�; y debemos esperar a que cada uno de sus microelementos se regeneren 45, y que como promedio bastante te�rico, es de un mil�metro por d�a.

Todos los m�sculos y tendones deben ser reparados de manera primaria. A nivel de brazo y antebrazo la sutura de tendones y musculatura se la deja para el �ltimo. En cambio, a nivel de dedos, la sutura de tendones tiene prioridad, y los tendones extensores deben ser reparados antes que los flexores.

Para la rafia muscular se utiliza Vicryl y se realiza suturas tipo colchonero interrumpidas para aproximar los extremos musculares, se colocan cerca unas de otras a intervalos regulares alrededor de la circunferencia del m�sculo.

Para la rafia tendinosa se utiliza como sutura de primera elecci�n el Nylon y como segunda elecci�n el Vicryl. La t�cnica utilizada para suturar tendones flexores de los dedos es la de Kessler modificada con Nylon 3-0 que es el tipo de sutura menos isqu�mica para el tend�n, adicionando una sutura continua al peritend�n con Nylon 6-0 (fig. # 11)

La descompresi�n compartimental mediante la fasciotom�a, es fundamental y debe ser realizada siempre inicialmente, a�n si las apariencias del miembro no demuestran mayor edema o signos de compresi�n.

En el caso del brazo y antebrazo, se realiza en la cara palmar prolongando la incisi�n hasta la palma de la mano, y seccionando el ligamento anterior del carpo (fig. # 12).

La fasciotom�a al nivel de los dedos puede comprometer la circulaci�n, por lo cual debe practic�rsela con mucho cuidado.

Si los bordes de la herida se juntan sin tensi�n, se pueden colocar algunas suturas muy relajadas.

La cobertura temprana del hueso, cart�lago y tendones es lo ideal. Se deben usar "flaps" locales o tambi�n injerto de piel libre, aunque m�s tarde se elimine. Este tipo de injerto constituye un ap�sito fisiol�gico y disminuye el riesgo de infecci�n. Es mejor si el injerto se lo aplica en forma de redecilla, pues as�, permite el drenaje del l�quido del edema.

Las partes de la herida, de las cuales solo est� expuesto el m�sculo, pueden quedar expuestas 3-4 d�as, si es necesario.

El vendaje debe ser abultado, utilizando material absorbente, gasa, gran cantidad de wata y una venda el�stica que fija una f�rula posterior de yeso (fig. # 13). El vendaje abultado cumple 3 funciones:

1. Es absorbente

2. Produce ligera compresi�n disminuyendo el edema

3. Inmoviliza el miembro.

Se debe evitar el vendaje que cause constricci�n y siempre los dedos deben permanecer visibles.

El manejo postoperatorio de los pacientes con una replantaci�n mayor o menor debe ser realizado por personal experto. La mayor�a de problemas que siguen a una replantaci�n est�n relacionados a la evaluaci�n y mantenimiento de una circulaci�n adecuada. Para esto se requiere un control mec�nico de la circulaci�n, buena posici�n postoperatoria del miembro, curaci�n y vendajes adecuados, medicaci�n, control de vasoespasmo, dieta, coordinaci�n de reoperaciones o amputaci�n.

La posici�n del brazo es muy importante. Si bien es cierto, la elevaci�n del miembro mejora la circulaci�n de retorno y disminuye el edema, tambi�n es verdad que la elevaci�n del miembro m�s de 250 puede causar disminuci�n de la circulaci�n arterial colateral, por el contrario el brazo con muy poca elevaci�n provoca enlentecimiento de la circulaci�n de retorno y mayor edema. Usualmente colocamos el brazo en 150 de elevaci�n, con el antebrazo pronado y la mu�eca en ligera dorsiflexi�n. El brazo debe reposar sobre unas almohadas. El codo no debe flexionarse m�s de 300, pues puede comprometer la circulaci�n de retorno (fig. 14). Igualmente hay que evitar la compresi�n externa por contacto con superficies duras o vendajes apretados.

La causa m�s com�n de fracaso en una replantaci�n es la trombosis vascular 8, 10, 11, 15, 22, 23, 35, 36, 38 y se presenta con mayor frecuencia dentro de las 24-48 horas de realizada la replantaci�n 11, 22, 33, 36; en algunos reportes se considera que la oclusi�n venosa es la mayor raz�n de fracaso 35, 46, 47, mientras que para otros la mayor raz�n es la trombosis arterial 8, 21, 22, 23. En todo caso el monitoreo estricto de la circulaci�n es necesario para detectar cualquier se�al de fracaso y para esto hay varios m�todos que nos sirven para realizar el control circulatorio:

1. Evaluaci�n cl�nica del color, temperatura y llenado capilar a nivel distal

2. Medidas indirectas de la corriente sangu�nea con el Doppler o grabados del volumen del pulso

3. Utilizaci�n del ox�metro de pulso

4. Medici�n directa de la temperatura de la piel

Ninguno de estos m�todos son totalmente satisfactorios porque la presencia de flujo o calor no asegura una adecuada perfusi�n tisular. El Doppler determina la presencia de flujo dentro de un vaso, pero no da informaci�n acerca de la circulaci�n distal. No tenemos experiencia en el control directo de la temperatura cut�nea.

La evaluaci�n cl�nica del cambio de color en la piel y en el lecho ungueal, la temperatura de la piel, el tiempo del llenado capilar y el ox�metro de pulso son los par�metros que usamos rutinariamente. La mayor parte de la informaci�n se obtiene de la exploraci�n cl�nica, un dedo que se vuelve p�lido y fr�o y pierde la turgencia tisular ha sufrido una oclusi�n arterial, mientras que la oclusi�n venosa de un dedo se detecta por la tumefacci�n, la congesti�n y la presencia de sangre oscura cuando se punciona con aguja. Un dedo con una oclusi�n venosa suele estar caliente hasta que se produce el compromiso arterial. Un dedo con una oclusi�n arterial puede aparecer azulado debido a la estasis sangu�nea, pero no esta congestionado como en la oclusi�n venosa.

El monitoreo sobre todo cl�nico de la circulaci�n debe ser horario durante las primeras 48 horas de realizado el replante, ya que durante ese periodo se presentan las complicaciones oclusivas de las anastomosis vasculares.

El Doppler nos informa con bastante exactitud sobre la obstrucci�n a nivel de una anastomosis venosa o arterial.

El sangrado dentro de los ap�sitos se produce desde el primer d�a. Hay que evitar la resecaci�n de esta sangre, pues puede resultar en una capa dura que act�a como un aparato de yeso, perjudicando la acci�n compresiva m�nima que favorece la disminuci�n del edema.

El cambio de vendaje debe hacerlo cuidadosamente el mismo cirujano y en un ambiente as�ptico (preferible en quir�fano), al 1er d�a del postoperatorio 14, 40. Los cambios frecuentes de vendajes evitan el resecamiento de los ap�sitos, la maceraci�n de los tejidos, permiten la remoci�n de co�gulos y detritos que favorecen el crecimiento de las bacterias y adem�s se mantiene un control visual del estado de la herida, lo cual servir� para planificar subsecuentes procedimientos.

Los cambios de vendajes pueden asociarse con fen�menos de vasocontricci�n, los cuales pueden producir trombosis. El uso de vasodilatadores puede prevenir esta complicaci�n si se los administra 20 minutos antes de la curaci�n.

Los antibi�ticos y analg�sicos se deben administrar con los mismos esquemas que en las fracturas expuestas Grado III.

Existe discusi�n sobre el uso de los anticoagulantes sist�micos como la heparina, ya que su beneficio es menor que las desventajas. Hay algunos reportes que indican su uso satisfactorio 25, 14, 35 y otros prefieren usar dextran de bajo peso molecular asociado con anticoagulantes orales 39. Pero sabemos que los trombos microvasculares est�n formados por acumulaci�n de plaquetas, por esta raz�n la heparina no tiene valor; adem�s, con el uso de esta droga podemos causar problemas de sangrado secundario y formaci�n de hematomas, que en caso de pacientes politraumatizados adquieren una peligrosidad fatal.

Se puede usar aspirina rutinariamente (600 mg 2 veces al d�a), y en ciertos casos dextran de bajo peso molecular (500 cc cada 12 horas por 3 d�as).

Si se requiere sedaci�n, usamos la Cloropromazine debido a su efecto vasodilatador. En caso de vasocontricci�n persistente se puede usar el bloqueo simp�tico a nivel del ganglio estrellado.

Los cuidados posteriores al alta hospitalaria consisten en una fisioterapia regular y la utilizaci�n de f�rulas para conservar la funci�n y prevenir la contractura y la rigidez de las partes no afectadas de la mano.

La reconstrucci�n secundaria es mucho m�s frecuente despu�s de replantaciones mayores que despu�s de replantaciones menores. Las intervenciones secundarias m�s frecuentes son la colocaci�n de injertos �seos para tratar la pseudoartrosis, la cirug�a sobre los tejidos blandos para corregir una deformidad cicatrizal en el lugar de la amputaci�n; tambi�n es frecuente la necesidad de transposici�n de m�sculos y tendones para mejorar la funci�n tras una recuperaci�n insuficiente de una rafia nerviosa

Los �ndices de supervivencia de la parte replantada que han sido reportados en los adultos varia del 70-90% 1, 2, 7, 12, 13, 17, 22, 23, 33, 35, 38, 46, 50, y en las series que incluyen ni�os los �ndices de supervivencia no superan el 70% 9, 23, 30, 34, 41, 42, 47, debido a la gran demanda t�cnica de la cirug�a y el gran tono simp�tico de los ni�os; sin embargo los resultados funcionales son mejores que en los adultos.

Antes de decidir replantar una extremidad es necesario determinar o predecir si es que el procedimiento va ha ser exitoso o va ha ser simplemente un gasto in�til de recursos y horas de trabajo. Al seleccionar el caso ideal para un replante, hay que averiguar acerca del mecanismo de la injuria, el tiempo de isquemia y como se ha realizado la preservaci�n de la parte amputada.

El tipo y la severidad del trauma son buenos predictores de una replantaci�n exitosa. As�, una severa contusi�n se asocia con los traumas por aplastamiento e injurias por avulsi�n, propiciando un gran �ndice de infecci�n y por lo tanto fracaso en la replantaci�n; en cambio una amputaci�n con corte preciso a manera de guillotina y sin gran contaminaci�n, tiene mejores probabilidades de �xito.

El tiempo de isquemia, especialmente manteniendo la extremidad a la temperatura ambiente sin hipotermia es uno de los factores m�s importantes que influyen en el resultado. Un largo tiempo de isquemia (superior a 6 horas de ocurrido el accidente), provoca grandes cambios en el metabolismo celular de la extremidad amputada especialmente en los m�sculos, con la producci�n de grandes cantidades de potasio extracelular, �cido l�ctico y mioglobina. Esos cambios metab�licos debido a la isquemia prolongada en una amputaci�n mayor, pueden producir da�o permanente y un s�ndrome reperfusi�n despu�s de la replantaci�n 3, 4 (necrosis tubular aguda y muerte). Para ayudar a prevenir tales desequilibrios metab�licos, debe mantenerse al paciente correctamente estabilizado y bien hidratado para mantener un volumen de orina elevado.

Se ha determinado actualmente que en las amputaciones mayores de la extremidad la concentraci�n de potasio en el compartimento intravascular valora la severidad de la injuria que produjo la amputaci�n y adem�s la isquemia a la cual ha estado sometida antes de la revascularizaci�n y replantaci�n. Es decir que la cantidad de iones de potasio que pasa fuera de la c�lula al compartimento vascular revela el da�o tisular por el trauma y por la isquemia. Waikakul et al 44 manifiestan que la concentraci�n de potasio en la sangre venosa del segmento amputado, 30 minutos despu�s de realizada la revascularizaci�n, es el mejor predictor del �xito que tendr� la replantaci�n; habiendo ellos determinado que si los valores son mayores a 6,5 mmol/l la replantaci�n no debe de realizarse por el poco �xito que tendr� (excepto en las amputaciones a nivel del tercio inferior del antebrazo y en la mu�eca); y si los valores son menores a 6,5 mmol/l la replantaci�n puede realizarse con una gran probabilidad de �xito.

Muchos autores para evaluar los resultados funcionales utilizan diferentes sistemas de gradaci�n basados en factores como habilidad para retornar al trabajo, restablecimiento de la fuerza muscular, rango de movimiento, sensibilidad, habilidad para las actividades de la vida diaria y satisfacci�n sugestiva del paciente. Ch�En et al 6 desarrollaron criterios para la evaluaci�n de la funci�n que son ideales para valorar injurias multisist�micas y son generalmente suficientes para permitir la comparaci�n de resultados en grupos sin injuria compleja (cuadro 1).

Tamai et al 38 reportan 72% de excelentes y buenos resultados; Ch�En et al 6 reportan 67,7% de excelentes y buenos resultados; Wang et al 46 establecen que el 62% de sus pacientes tienen pr�cticamente recobrada su funci�n; Berger et al 2 establecen que el 78% de sus pacientes han recobrado la habilidad para integrarse satisfactoriamente a sus actividades laborales. En un trabajo presentado en el a�o 1984, nosotros obtuvimos un 56% de excelentes y buenos resultados funcionales 1, pero se inclu�a en la valoraci�n dos pacientes con replantaci�n mayor a nivel de extremidades inferiores que funcionalmente fracasaron; desde entonces nuestros resultados han mejorado ya que hasta el momento no hemos realizado replantaciones a nivel de extremidad inferiores y adem�s actualmente s�lo replantamos extremidades que cumplan con todos los requisitos que nos aseguren una gran probabilidad de �xito.

La intolerancia al fr�o es experimentada por casi todos los pacientes con replantaciones. Si bien esto puede tomar dos o m�s a�os en mejorar, la intolerancia solo al fr�o no es incapacitante.

Definitivamente los resultados funcionales despu�s de una replantaci�n mayor var�an con la edad del paciente, con el nivel y mecanismo de la amputaci�n traum�tica. As� una amputaci�n distal, con un mecanismo de corte neto en un paciente joven, tiene la mejor perspectiva de buenos resultados funcionales. Adem�s esto parece depender en gran parte de la regeneraci�n nerviosa para restablecer la funci�n sensitiva y motora.

Los resultados funcionales de las replantaciones son pobres cuando son por encima del codo, tambi�n cuando la articulaci�n del codo esta comprometida, o cuando la replantaci�n es a nivel de la porci�n proximal del antebrazo. A pesar de que las replantaciones en niveles proximales no proporcionan resultados funcionales tan buenos, algunos pacientes logran una funci�n que es significativamente mejor que una pr�tesis.

La replantaci�n de miembros, a pesar de ser una t�cnica utilizada ya desde hace muchos a�os, se est� popularizando en las �ltimas d�cadas, debido al advenimiento de nuevos m�todos quir�rgicos y t�cnicas m�s sofisticadas en lo que se refiere especialmente a las anastomosis vasculonerviosas.

El refinamiento del instrumental microquir�rgico, combinado con un mejor conocimiento y destreza de los cirujanos han hecho posible que en el momento actual el �xito, tanto vital como funcional de miembros replantados, obtengan porcentajes elevados.

Se debe hacer siempre hincapi� en los principios que se deben tener presente al momento de establecer una replantaci�n como son:

• La organizaci�n que debe de existir en una Unidad de Replantaci�n.

• Saber escoger al paciente adecuado y el caso espec�fico.

• El orden que se debe seguir al reparar las estructuras seccionadas.

• Las t�cnicas que deber�n ser utilizadas.

• Y el importante manejo postoperatorio de estos pacientes.

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