Trauma Abdominal

El trauma accidental o intencional es la causa número uno de muerte en personas jóvenes (1), y también es responsable de la pérdida de vida laboral en una proporción mayor que la causada por el cáncer y la enfermedad cardiaca combinadas. Esto conlleva además de costos millonarios, un gran sufrimiento por parte de pacientes y familiares.

El trauma de las vísceras abdominales está presente en un 13% a 15% de todos los accidentes fatales y, no sorprendentemente, contribuye en una forma significativa a las muertes tardías por sépsis (2). Los signos peritoneales en estos pacientes pueden ser sutiles y frecuentemente no valorables, debido a la presencia de dolor en otros sitios por traumatismos asociados o por alteración del sensorio causado por el consumo de alcohol y tóxicos o por traumatismo encefálico y raquimedular. Cerca de un tercio de los pacientes que requieren laparotomía urgente tienen un examen físico abdominal inicial benigno(3,4,5,6). Alrededor del 75 al 90% de pacientes con heridas de abdomen por arma de fuego requieren laparotomía de emergencia, solo el 25 al 35% de pacientes con heridas por arma blanca y 15 al 20% de pacientes con trauma cerrado requieren una intervención quirúrgica.

El desafío para todos los sistemas responsables del manejo de pacientes con trauma abdominopélvico es disminuir el porcentaje de muertes prevenibles. Esto demanda el esfuerzo de un equipo integrado, multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y continúa hasta la rehabilitación del paciente.

El manejo inicial debe estar dictado por los requerimientos fisiológicos inmediatos del paciente para sobrevivir, esto es el ABC del trauma (7). Pueden coexistir múltiples lesiones que amenazan la vida, las cuales requieren un triage rápido con intervenciones diagnósticas y terapéuticas simultáneas. El cirujano de trauma es quien debe asumir la responsabilidad mayor en el manejo del paciente traumatizado, asimilando los resultados diagnósticos claves y orquestando el manejo específico implementado por el resto de equipo.

Es objetivo de este capítulo es señalar los aspectos más importantes en el manejo del trauma abdominal, haciendo referencia inicial a aspectos anatómicos claves para el diagnóstico y tratamiento, los principales mecanismos y patrones del trauma abdominal, la evaluación y el manejo inicial tomando en consideración el estado hemodinámico del paciente, la evaluación secundaria, las estrategias diagnósticas en uso y las indicaciones de laparotomía.

La cavidad abdominal consta de tres compartimentos anatómicos que pueden considerarse separados: la cavidad peritoneal, el espacio retroperitoneal y la pelvis(7). Esta se extiende desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca anteriormente, y en la parte posterior desde la punta de la escápula hasta el pliegue glúteo. Para propósitos de manejo, el abdomen puede considerarse dividido, según su topografía externa, en las siguientes regiones(8).

1. Abdomen anterior: margen costal anterior a crestas ilíacas entre las líneas axilares anteriores.

2. Abdomen intratorácico: cuarto espacio intercostal anteriormente que corresponde a la línea de las tetillas y séptimo espacio intercostal en la región posterior que corresponde a la punta escapular inferior, hasta el margen costal inferior.

3. Flancos: punta escapular inferior a la cresta ilíaca entre las líneas axilares anterior y posterior bilateralmente.

4. Región lumbar: punta escapular inferior a la cresta ilíaca entre las líneas axilares posteriores.

5. Región pélvica: cresta ilíaca superior y lateralmente, pliegue inguinal medialmente y en la parte inferior las tuberosidades isquiáticas. Las líneas medioaxilares establecen los límites entre las regiones anterior y posterior.

6. Región glútea: cresta ilíaca en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente y los pliegues glúteos en la parte inferior.

Cada una de estas regiones tiene características propias que las hace diferentes en cuanto al riesgo de injuria de órganos específicos, aproximación diagnóstica y manejo.

El abdomen anterior, protegido sólo por la pared abdominal, es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como cerrado, y contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal, esto es; intestino delgado, colon intra-abdominal excepto el colon transverso(9,10). El abdomen intratorácico es la porción de la cavidad peritoneal que está cubierta por el tórax óseo, e incluye el diafragma, el hígado, el bazo, el esófago, el estómago y el colon transverso. El diafragma puede subir hasta el cuarto espacio intercostal en una enspiración profunda, por lo que en un trauma torácico inferior, especialmente por heridas penetrantes, hay riesgo de lesión visceral abdominal (11,12).

En traumatismos que involucran los flancos o la región lumbar el principal riesgo es el compromiso de estructuras retroperitoneales, a saber la aorta, la vena cava, el páncreas, los riñones, los uretéres, así como segmentos del colon y el duodeno(13).

En las fracturas pélvicas al igual que en los traumas penetrantes que involucran las regiones inferiores del tronco, los glúteos y el periné, se debe descartar lesiones del recto extraperitoneal, de asas intestinales delgadas y gruesas, de la vejiga, de los uretéres, de los vasos ilíacos, nervios y linfáticos y de los órganos genitales internos; en la mujer: el útero y los anexos; y en el hombre la próstata y las vesículas semi-nales(13,14,15,16,17).

Es muy importante tener en cuenta que en una gran proporción de los casos de trauma penetrante o cerrado existe compromiso de más de una región anatómica, por ejemplo, heridas por arma de fuego con sitio de entrada en tórax que por su trayecto involucran estructuras abdominales y retroperito-neales(18).

El torso se divide en tres zonas coronales y tres zonas sagitales. Las zonas coronales 2 y 3 representan el abdomen. La zona 2 es el área entre las tetillas y el ombligo. La zona 3 es el área debajo del ombligo incluyendo la pelvis. El torso se divide a su vez en tres zonas sagitales: dos laterales y una medial. Debido a que el corazón, grandes vasos y la médula espinal ocupan la línea media los traumatismos de esta zona son más serios y letales.

La importancia de conocer aspectos referentes al mecanismo de trauma abdominal radica en las implicaciones diagnósticas, terapéuticas y de pronóstico que acarrean. El médico debe saber la probabilidad de daño que puede resultar en algún órgano según el tipo de fuerza infringida.

En la tabla 2 se ilustran los porcentajes de daño a órganos encontrados en la laparotomía en dos series de pacientes dependiendo si el mecanismo de trauma fue cerrado o penetrante.

Los órganos más frecuentemente involucrados después de trauma cerrado son el hígado y el bazo. Por el contrario los daños diafragmáticos, de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores sólo representan de un 3% a un 5%. El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro (19). El perfil de daño orgánico después de trauma penetrante es muy diferente. Aquí predomina el compromiso de vísceras huecas y estructuras vasculares mayores siendo infrecuente el daño esplénico. La herida hepática es también un hallazgo común en trauma penetrante(20).

Se puede a sí mismo predecir la probabilidad de compromiso de un órgano en particular según la presencia de injurias asociadas. Esto significa que existen patrones definidos de trauma en los cuales la presencia de una lesión en particular debe ser seguida por la búsqueda de otra lesión coexistente. Algunos ejemplos de este importante concepto son los siguientes:

1. La probabilidad de ruptura diafragmática después de trauma abdominal cerrado es mucho mayor si el hígado y el bazo están comprometidos. La probabilidad es mayor en la medida que el compromiso esplénico sea más severo, llegando a un nivel máximo del 10% (21). Por otro lado, si hay compromiso diafragmático, la presencia de daño intra-abdominal serio puede llegar al 90% (2).

2. Pacientes con TCE severo (escala de coma de Glasgow <7) presentan daño intra-abdominal significativo en un 14% de los casos, no siendo diferente de los pacientes con trauma cerrado en general (12.5 de 6745 pacientes) (2,19)

3. Si hay signos abdominales de lesión por cinturón de seguridad (fractura de Chance de la espina lumbar o hematoma en la pared abdominal en sitios de presión por el cinturón) la probabilidad de disrupción de vísceras huecas o avulsión mesentérica de importancia se aumenta significativamente (23,24).

4. La combinación de trauma pélvico y torácico conlleva un mayor riesgo de compromiso visceral intra-abdominal que la presencia de cada uno de ellos por separado (50% vs. 38%); Pacientes con trauma craneano, torácico y pélvico tienen aún más riesgo de patología abdominal (75%)(26).

5. Pacientes con disrupciones grandes del anillo pélvico tienen un riesgo aumentado de daño intra-abdominal particularmente ruptura de vejiga (25,26).

6. La fractura de los tres últimos arcos costales aumenta la probabilidad de compromiso hepático y esplénico; el trauma cerrado de tórax en general aumenta el chance de injuria intra-abdominal (26,27).

Este es causado más frecuentemente por armas blancas como cuchillos, navajas, puñales, empalamientos y por misiles como proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentación. Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente debidas a penetraciones de baja velocidad y la mortalidad está relacionada directamente con el órgano comprometido. Los efectos secundarios como la infección, están relacionados con la naturaleza del arma y los materiales que este transporta dentro de los tejidos; por ejemplo, trozos de ropa, cuerpos extraños etc. La infección también se relaciona con el derrame del contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de una lesión(8).

Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balística del arma, la trayectoria del misil y los tejidos y órganos involucrados en su trayectoria. El potencial de lesión de un proyectil está determinado principalmente por su energía cinética al momento del impacto y su eficiencia en disipar energía en el tejido. La energía cinética de un misil es proporcional a su masa y velocidad (EC= 1/2 masa x Velocidad al cuadrado). Al doblarse la masa de un proyectil se dobla su energía cinética mientras que un incremento igual de su velocidad resulta en un aumento de cuatro veces su energía cinética. El hecho de ser la velocidad el aspecto más importante en cuanto al poder destructivo de los proyectiles ha llevado a simplificar la clasificación de las armas en aquellas de alta, mediana y baja velocidad, según si esta es >2.000 pies/segundo, 1.000-2.000 pies/segundo y <1000 pies/segundo respectivamente(30,31,32,33).

Los proyectiles de plomo blando con punta hueca, que tienen la predisposición a tomar la forma de un hongo al contacto con el blanco y que sufren fragmentación y "caída" , tienen un poder destructivo mayor a una velocidad dada. El daño tisular producido se relaciona con la interacción de la energía disipada y las propiedades físicas del tejido u órgano involucrado(8,31,32).

Las armas de fuego de baja velocidad producen daño predominantemente por mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen además cavitación tisular(31,32). El grado de cavitación se relaciona con la tasa de disipación de energía, la densidad del órgano y su elasticidad. Órganos sólidos y poco elásticos como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente más susceptibles a estos efectos que el pulmón y el músculo esquelético que son más flexibles (30).

Las escopetas o las armas de fuego de carga múltiple, disparan un grupo de perdigones que se dispersan en función de la distancia del arma al blanco y varían en número y tamaño. Tienen gran poder destructivo a cortas distancias (injurias tipo III de Sherman). Con distancias entre 2.7 y 6.3 mt., se encuentra mayor dispersión pero los proyectiles pueden tener aun suficiente energía para penetrar las superficies corporales y causar lesiones. Si la distancia supera los 6.3 mt, la probabilidad de penetración es menor, excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe(33).

Las condiciones que más frecuentemente se asocian con trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles y motocicletas, el atropellamiento por automóviles a peatones o ciclistas, las caídas de alturas y los asaltos con armas contusas.

El trauma cerrado se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas está en relación directa a la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto (28). El daño ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. Se produce entonces una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto, al igual que el tamaño del área de contacto en el paciente(28).

Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de alturas. Existe una relación en cuanto al peso relativo de los órganos a diferentes velocidades como función de la distancia de caída. Por ejemplo, el peso real del bazo es de 0.25 Kg; el peso aparente en Kg a 36 Km/hora es de 2.5, a 72 Km/hora de 10 y a 108 Km/hora es de 22.5 (29). Cuando el cuerpo desacelera, los órganos continúan su movimiento a la velocidad máxima, rasgando los vasos y los tejidos de sus puntos de fijación.

Se deben tener en cuenta también los traumas abdominales causados por explosiones. Aunque estas causan también quemaduras térmicas y penetración por misiles secundarios, el efecto principal es la absorción de la onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Esto lleva a un pico de presión y una onda de impulso que causan la mayoría del daño. Los órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino(1).

Antes que reconocer la existencia o no de lesión intra-abdominal, el enfoque del paciente traumatizado, bien sea por trauma cerrado o penetrante, debe ser detectar y tratar en forma rápida las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida(34). Para lo anterior se deben poner en práctica los principios de revisión primaria, resucitación y restauración de funciones vitales, revisión secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones -Colegio Americano de Cirujanos ATLS- (7). El proceso inicial corresponde al ABC del trauma e incluye los pasos siguientes que se deben hacer en forma ordenada y a veces simultánea:

A Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical.

B Respiración y ventilación

C Circulación con control de hemorragias

D Déficit neurológico

E Exposición. Desvestir completamente al paciente.

F Prevenir hipotermia.

La vía aérea y la ventilación deben ser las primeras en restablecerse debido a que no se puede esperar un buen resultado si el aporte de oxígeno a los tejidos es deficiente(35). El primer paso es despejar la vía aérea de cuerpos extraños y en caso de compromiso del estado de conciencia prevenir la obstrucción orofaríngea por la lengua que cae hacia atrás mediante la elevación del mentón, levantamiento mandibular o la colocación de una cánula orofaríngea. En caso de requerirse una vía aérea definitiva se recurrirá a la intubación naso u orotraqueal con control de la columna cervical o una vía aérea quirúrgica (36). Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno suplementario.

El manejo de la vía aérea(35,36), la ventilación con atención a la función de la caja torácica(39) y el sangrado exanguinante(34) son prioritarios a fin de disminuir la mortalidad temprana y aún tardía por efecto de la deuda de oxígeno en la función de múltiples órganos.

La reanimación agresiva con la inserción de al menos dos líneas venosas servirá para determinar que pacientes requerirán cirugía de urgencia(34,37,38,41). La restitución del volumen intravascular se realizará inicialmente con la administración de cristaloides.

La etiología de la hem orragia puede ser obvia como en el caso de una herida externa con pérdida activa de sangre. Si no es así, se debe considerar que el sangrado se halla dentro de cavidades internas. Los sitios más comunes de hemorragia exsanguinante son las cavidades pleural, abdominal (incluyendo la pelvis) y los muslos. Una radiografía de tórax puede identificar la causa de sangrado masivo en la cavidad pleural y el examen físico descartaría la presencia de una fractura femoral. Se debe así mismo hacer el diagnóstico diferencial del shock hipovolémico versus cardiogénico, como el causado por un neumotórax a tensión o un taponamiento cardiaco, o el shock neurogénico causado por un trauma raquimedular alto(42).

Si no existe evidencia de lesiones en los sitios anteriormente nombrados se debe enfocar entonces la atención en el abdomen. La estabilidad hemodinámica, los hallazgos clínicos y el mecanismo del trauma dictarán las medidas diagnósticas y terapéuticas subsecuentes.

La evaluación secundaria se inicia una vez la evaluación primaria se ha completado y las maniobras de reanimación han sido implementadas. Nuevamente se hace una revisión ABC y se determinan las situaciones que en forma inmediata ponen en peligro la vida del paciente y se toman medidas para su control. En este momento se debe recolectar información detallada sobre el mecanismo del trauma, condición del paciente en la escena del accidente, historia médica pasada y presente, etc. Generalmente el paciente no está en condiciones de brindar esta información por lo cual se debe interrogar al personal paramédico, testigos del accidente o familiares. Una historia AMPLIA sirve de mnemotecnia para no omitir ningún dato importante:

A Alergias

M Medicamentos tomados habitualmente

P Patologías previas

Li Libaciones y últimos alimentos

A Ambiente y eventos relacionados con el trauma

En trauma cerrado, el tipo de impacto, el daño vehicular, el uso de cinturón de seguridad y la condición de otras víctimas son observaciones útiles. Para heridas penetrantes, una descripción del arma y la cantidad de sangre perdida en la escena también es información valiosa(42).

Es esencial realizar un examen físico rápido pero sistemático anotando los hallazgos encontrados en la historia clínica. Un examen neurológico detallado, incluyendo la escala de coma de Glasgow y la función medular, es de suma importancia dadas las implicaciones de orden diagnóstico y de manejo que tiene en este grupo de pacientes(43,44). El paciente debe estar desnudo completamente y la inspección debe incluir todo el torso posterior, las axilas y el periné. No se debe olvidar registrar los pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital. Una radiografía translateral de columna cervical se debe obtener en todo paciente con trauma severo del torso superior, cuello y cráneo-encefálico. La columna cervical se asume como inestable hasta cuando no se visualicen en forma satisfactoria las siete vértebras cervicales y la primera torácica en la radiografía, y el examen clínico no revele dolor. Mientras esto sucede el paciente debe permanecer con el collar cervical protector(7,45). La inmovilización de fracturas disminuye el dolor y minimiza el daño tisular adicional y la pérdida sanguínea(7). La colocación de una sonda nasogástrica tiene implicaciones terapéuticas al descomprimir el estómago, previniendo vómito y bronco-aspiración y diagnósticas dado que en ausencia de trauma facial con sangrado, la recuperación de sangre del aspirado puede ser indicativa de lesión gástrica o duodenal. En presencia de fracturas faciales o de la base del cráneo existe riesgo de introducir la sonda en la cavidad craneana, en este caso la sonda se debe pasar oralmente (46). La radiografía de tórax es el medio más sensible para detectar patología pleural, fracturas costales y sangrado mediastinal. Se obtendrá una radiografía pélvica si hay hallazgos al examen clínico de fractura pélvica (47).

Durante la evaluación secundaria se debe realizar un examen meticuloso del abdomen el cual debe incluir los pasos tradicionales semiológicos, es decir inspección, percusión, auscultación y palpación (7). Para realizar la inspección es necesario desvestir completamente al paciente y hacer un reconocimiento completo incluyendo las regiones posteriores, axilares y perineales. El examen puede revelar orificios de entrada y de salida de proyectiles, laceraciones, abrasiones, distensión abdominal, evisceraciones, empalamientos y ocasionalmente proyectiles alojados en el tejido celular subcutáneo. A veces es posible predecir el órgano u órganos comprometidos según la trayectoria o el sitio anatómico en el cual se encuentra la herida. Sin embargo, es importante anotar que aunque los proyectiles de arma de fuego siguen en general un trayecto lineal, son comunes las excepciones debido a desviación intracorporal al impactar estructuras óseas o a fragmentación del proyectil.

La razón principal para realizar percusión abdominal después de un traumatismo es producir dolor de rebote indicativo de irritación peritoneal. La palpación abdominal es la maniobra más importante durante el examen físico y ofrece información tanto objetiva como subjetiva. El propósito fundamental es identificar signos de peritonitis: dolor lejos del sitio de la herida, rigidez involuntaria y dolor de rebote. La palpación de la pelvis busca signos de fractura y se hace aplicando presión en las espinas ilíacas antero-superiores y en la sínfisis

La auscultación busca identificar ruidos intestinales o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas. La ausencia de ruidos intestinales es sugestiva de peritonitis. La sangre y los líquidos intestinales en la cavidad peritoneal pueden causar íleo reflejo. Ruidos intestinales auscultados en el tórax son sugestivos de hernia diafragmática traumática.

El examen rectal es una parte muy importante en la evaluación del abdomen. La presencia de sangre es indicativa de trauma colorectal y la pérdida del tono del esfínter de trauma raquimedular. Una próstata flotante hace sospechar ruptura de uretra. En la mujer se debe examinar la vagina la cual puede resultar comprometida en heridas penetrantes o por fragmentos óseos prominentes en las fracturas pélvicas. En el hombre el examen del pene y perineo sirve para identificar lesiones uretrales y de los testículos.

Un aspecto muy importante en cuanto a la validez de los hallazgos clínicos al examen físico es que estos pueden ser equívocos en pacientes con alteración del sensorio bien sea por trauma cráneo-encefálico (TCE), consumo de alcohol o drogas ilícitas o por lesiones de la médula espinal.

Existe poco consenso entre los cirujanos acerca de cuales hallazgos al examen físico constituyen una indicación automática para laparotomía. Jones y colaboradores en un análisis de artículos encontraron que pacientes con trauma cerrado de abdomen, el examen físico tiene una exactitud que varía desde un 55% a un 84% (48). En pacientes con trauma cerrado y TCE severo -Glasgow < 7- la sensibilidad del examen físico es de apenas 16.7% (4).

El valor de examen físico en trauma penetrante es variable (53). Algunos estudios han mostrado que los hallazgos físicos no existen en el 23% al 36% de los pacientes con heridas por arma cortopunzante y en 17% al 20% de pacientes con heridas por arma de fuego en el abdomen, mientras estos son falsamente positivos en un 13% a 28%(5,6). En trauma cerrado el valor del examen físico es aún más variable.

Cuando se evalúan signos clínicos que se presentan en traumas serios encontramos que los signos peritoneales y la evisceración intestinal son los más importantes y que el epiplocele solo es demostrativo en el 54%. Por lo anterior el hallazgo de epiplocele en heridas por arma cortopunzante no constituye una indicación para laparotomía, en este caso se hace una resección del segmento de epiplón eviscerado bajo anestesia local, cierre de la fascia y manejo selectivo con examen físico abdominal seriado(54).

En heridas penetrantes de los flancos y lumbares la exactitud del examen físico varia desde un 79% a un 87%. Aunque la especificidad es del 90%, la sensibilidad, especialmente en heridas lumbares es mucho menor (67% a 82%)(56,57).

En conclusión, salvo en casos obvios de catástrofe intra-abdominal o en pacientes seleccionados con heridas penetrantes por arma cortopunzante del abdomen anterior (54,55,58), el examen físico no debe ser el único método diagnóstico para apoyar o refutar compromiso abdominal (53).

Algunas veces la penetración o no del peritoneo se puede determinar mediante la exploración de la herida bajo anestesia local. El sondeo cerrado no es indicador fiel para descartar la penetración(5,48). La exploración se reserva para heridas inferiores al margen costal y anteriores a la línea axilar posterior y es principalmente usada para heridas por armas cortopunzantes.

La forma de hacerlo es la siguiente: después del lavado del área con solución antiséptica y colocación de campos estériles, se infiltra la lesión con Lidocaina con epinefrina al 1:100.000. Se inserta en la herida una pinza hemostática y sobre ella se practica una incisión hasta el nivel de la fascia posterior de los rectos abdominales. Aquí el cirujano debe determinar la penetración, si esta es negativa, la herida es irrigada con solución salina y suturada en forma estándar y el paciente puede ser dado de alta. Si se evidencia penetración o existe alguna duda al respecto, el paciente debe ser admitido para observación de abdomen o para laparoscopia diagnóstica(8).

Algunas pruebas de laboratorio son útiles si empezamos haciendo una advertencia: aunque una prueba anormal puede añadir algo al diagnóstico, podemos tener una prueba normal aun cuando exista una condición grave.

La utilidad de los hematocritos seriados puede estar limitada por varios factores, como el valor previo a la lesión, la velocidad de la pérdida sanguínea, el efecto de dilución de los líquidos endovenosos y la variable intensidad de las desviaciones de los líquidos intersticiales hacia el espacio intravascular. En general un valor de hemoglobina baja al ingreso (inferior a 8 mg/dl), es buen indicador de una hemorragia grave y progresiva. En el caso de pacientes con trauma cerrado candidatos para manejo conservador, a quienes se ha diagnosticado una lesión de víscera sólida mediante CAT y se encuentran hemodinámicamente estables, las mediciones seriadas del hematocrito pueden brindar información a cerca de sangrado persistente. La elevación del recuento leucocitario es muchas veces una reacción inespecífica en los traumatismos múltiples y no puede emplearse como un indicador diagnóstico ni pronóstico.

Otra prueba de laboratorio posiblemente útil es el valor del déficit de base calculado mediante gasometría en sangre arterial. Este puede ser indicativo de la gravedad del shock y de la eficacia de la reanimación con líquidos, más sensible que la presión arterial e incluso que la monitorización invasiva y sofisticada(61).

Las radiografías utilizando medio de contraste tienen utilidad en tres situaciones específicas:

La primera cuando existe sospecha de ruptura uretral o de vejiga en donde la uretrocistografía es muy útil(48,96).

La segunda cuando se sospecha ruptura u obstrucción duodenal, mediante la utilización de un trago de medio de contraste hidrosoluble y tomando una serie de radiografías, se puede hacer la diferenciación entre estas dos patologías.

En tercer lugar, la urografía excretora tiene cabida ante la sospecha de trauma renal. Cuando se hace por infusión y tomografía tiene una exactitud del 95%(87).

Está indicada en trauma cerrado cuando existe:

• Caídas libres, desaceleraciones severas, fracturas costales inferiores, fracturas de los procesos laterales de L1, L2 o fracturas pélvicas (94).

• Masas o equímosis en flancos (92,95).

• Hay hematuria macroscópica (92,93).

• Hay hematuria microscópica -5 o más glóbulos rojos por campo de alto poder- y antecedente o presencia de shock (92).

En trauma penetrante:

• Heridas en flancos y área lumbar, particularmente causados por arma de fuego de alta velocidad, aún sin la presencia de hematuria, principalmente para determinar la presencia de riñón contra-lateral.

• Hematuria macroscópica (92).

• Cualquier hematuria por encima de 5 glóbulos rojos por campo de alto poder (92,96).

En general la radiografía simple de abdomen tiene un papel limitado en el diagnóstico de lesiones abdominales. Tiene muy baja sensibilidad y especificidad para detectar perforaciones de vísceras huecas y hemorragia intra-abdominal (5,48).

La radiografía de tórax serviría como un método de tamizaje para herida diafragmática, sin embargo una radiografía normal no garantiza que el diafragma esté intacto(11,63,64,65).

El LPD fue inicialmente descrito para la evaluación del trauma abdominal cerrado, pero éste se ha expandido también para incluir pacientes con trauma penetrante (84). La combinación de la exploración de la herida y el LPD ha sido recomendada para pacientes con heridas por arma cortopunzante del tórax inferior y del abdomen anterior (5,84,85). Si el resultado de la exploración de la herida es positivo o equívoco, la incidencia de laparotomías negativas es del 50%. Cuando se adiciona el LPD se disminuye el número de laparotomías negativas. El principal problema del LPD en heridas por arma cortopunzante es que resulta en un número alto de falsos positivos debido al sangrado de la herida en la cavidad peritoneal -30cc de sangre son suficientes para hacer tornar un estudio en positivo-. Esto lleva a un número grande de laparotomías no terapéuticas.

Otro de los problemas es la baja sensibilidad al no detectar lesiones especialmente de vísceras huecas que son las más frecuentemente lesionadas en heridas por arma blanca. Aparentemente, el paciente con una perforación de víscera hueca aislada debida a trauma penetrante no genera suficiente hemorragia o respuesta leucocitaria en la primera o segunda hora después de la injuria para convertir los criterios del LPD en positivos(77,85). Dos alternativas se han propuesto para salvar estas dificultades. La primera es disminuir el valor de los criterios de positividad, pero esto necesariamente aumentaría el número de laparotomias en blanco, y el otro es repetir el LPD después de unas horas.

Cuando se evalúa el valor del LPD en heridas por arma de fuego encontramos que es aún más impreciso, por lo anterior se recomienda laparotomía de rutina en todas las heridas por arma de fuego que atraviesen el peritoneo(6).

En heridas por arma de fuego tangenciales que atraviesan la pared abdominal sin violación peritoneal, el LPD con criterios de positividad de 5000 eritrocitos por mm3, tiene una sensibilidad del 100%, exactitud del 90%, (77).

El LPD ha sido el estándar de oro para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado desde su introducción en 1965 por Root y colaboradores(66). Sus ventajas principales son que se realiza en una forma rápida, es de bajo costo, tiene una tasa de complicaciones mínima y es muy sensible.

Entre las indicaciones para realizar un LPD están:

• La presencia de signos equívocos al examen físico

• La presencia de shock o hipotensión no explicados

• Cuando la capacidad para interpretar los hallazgos clínicos está alterada por deterioro de estado mental del paciente por TCE, intoxicación con alcohol o sustancias ilícitas, por compromiso neurológico como en el caso de trauma raquimedular

• Cuando se requiere el uso prolongado de analgésicos generales o regionales.

La única contraindicación absoluta para realizar el LPD es la indicación para cirugía.  Entre las contraindicaciones relativas se cuentan cirugía abdominal previa y obesidad mórbida.

La técnica estándar incluye la inserción previa de una sonda nasogástrica y vesical para descomprimir el estómago y la vejiga respectivamente, una incisión vertical infraumbilical en condiciones de esterilidad y buena hemostasia usando anestesia local, la apertura directa y visualización del peritoneo mientras se inserta una cánula para el lavado, la instilación de un litro de solución salina por gravedad, el drenaje de lo infundido también por gravedad y la interpretación del efluente. Al menos 300 cc a 400 cc del efluente se requieren para una interpretación válida(7).

Los criterios para interpretar un LPD como positivo incluyen la aspiración al momento de insertar la cánula de al menos 10cc de sangre y al análisis por el laboratorio de un conteo de glóbulos rojos mayor de 100.000/mm3, un conteo de glóbulos blancos de 500/mm3 o la detección de bilis, bacterias o fibras alimentarias.

El LPD se introdujo inicialmente para detectar injurias abdominales por trauma cerrado y es en este campo donde ha tenido más éxito. En un meta-análisis de 29 estudios evaluando el LPD en pacientes traumatizados desde 1965 a 1986, se concluye que el LPD, usando la técnica abierta y los criterios estándar de positividad, es exacto para predecir la presencia de injurias abdominales en las víctimas de trauma cerrado.

Aunque en general encontramos una alta sensibilidad y VPP, asociado con una baja tasa de complicaciones (en un rango de 1% en la mayoría de las series), el LPD es débil en detectar traumas del diafragma, páncreas, riñón y vejiga. Además es menos específico y tiene un relativamente bajo VPN, resultando en una tasa más o menos alta de laparotomías no terapéuticas (15,68,69). La mayoría de las laparotomías no terapéuticas encontradas en un estudio (78) (79% de los casos), se realizan en presencia de traumas menores del bazo e hígado, las cuales, aunque había sangre en la cavidad peritoneal, resultaron ser sólo laceraciones que habían dejado de sangrar y que se hubieran podido manejar con observación sin cirugía.

En presencia de fracturas pélvicas el LPD infraumbilical puede entrar directamente en el hematoma que ha disecado desde el espacio prevesical de Retzius por la pared abdominal, llevando a falsos positivos(79). Por lo anterior se enfatiza la importancia de realizar el LPD superior al ombligo en pacientes con fractura pélvica.

Cuando el resultado del LPD es indeterminado (conteo de eritrocitos entre 20.000 y 100.000/mm3) existen dos alternativas. Una es repetir el lavado después de un intervalo de tiempo y la otra es realizar una tomografía axial computarizada (TAC). Un estudio demostró que el repetir el LPD después de una hora mejora la exactitud identificando lesiones de víscera hueca en un 35% de los pacientes con LPD positivo(80). Otro estudio encontró que el CAT es más exacto que la repetición del lavado y que disminuyó el número de laparotomías no terapéuticas (49).

Es probable que cuando el LPD se hace pocas horas después del trauma no se ha presentado un leucosecuestro importante en la cavidad peritoneal que haga positivo el test y que explicaría porque al repetir el estudio posteriormente éste se torne positivo. Por lo anterior, cuando exista un alto índice de sospecha de lesión, se recomienda dejar el catéter en su sitio y repetir el lavado después de un periodo de tiempo (82). En esta situación podría estar indicada la laparoscopia diagnóstica. Como una alternativa al conteo de leucocitos en la detección de trauma de víscera hueca, se ha utilizado el nivel de amilasa y de fosfatasa alcalina en el efluente del lavado(83).

El uso de la US en la investigación de dilemas diagnósticos no es nuevo. Esta ha sido extensamente usada por casi 40 años, y durante las últimas dos décadas ha ganado un papel principal en Europa y Asia en el diagnóstico de situaciones de emergencia incluyendo el trauma (105).

En Estados Unidos esta técnica ha ganado popularidad debido a muchas ventajas que posee frente a otros métodos diagnósticos de uso frecuente en el paciente traumatizado, a parte de ser sensible para detectar sangrado intra-abdominal, estas son su carácter no invasivo, su bajo costo, el equipo es portátil y el rastreo se hace en forma rápida permitiendo exámenes seriados detectando así tendencias en la hemorragia(105,106,107).

Sin embargo existen algunas desventajas y estas son que brinda imágenes pobres de estructuras de baja densidad como son vísceras huecas llenas de aire, tejido adiposo abundante -paciente obeso- y cuando hay enfisema subcutáneo. Los órganos traumatizados que no muestran cambios en las interfaces tisulares o están ocultas por vísceras que contienen aire (páncreas, intestinos, diafragma) son pobremente evaluadas con US (107). La US no es capaz de discernir pequeñas cantidades de líquido intra-abdominal como las asociadas con filtraciones de vísceras huecas perforadas y no diferencia entre hemoperitoneo y otras formas de líquido intra-abdominal como son ascitis o succus entericus. Por último, la exactitud de la US es operador dependiente existiendo una curva de aprendizaje.

Actualmente la máxima utilidad de la US es la identificación de sangre intra-abdominal pudiendo detectar hasta 100 ml de líquido. Las ventanas acústicas se localizan en áreas adyacentes a superficies sólidas como son el hígado, los riñones, el bazo, el corazón y la vejiga distendida con líquido. Así la sangre se puede detectar arriba o abajo de estos órganos.

Es ideal en la evaluación inicial del paciente con traumatismo abdominal que se presenta inestable hemodinámicamente y en quien, en forma rápida, de debe determinar la necesidad de intervención quirúrgica.

El hecho que órganos sólidos no son bien definidos y que el retroperitoneo no se visualiza bien hace al US comparable con el DPL, pero con las ventajas que el primero no es invasivo y se puede practicar en forma seriada. Es improbable que el US puede suplantar al CAT debido a la mala definición de los órganos sólidos y a la pobre visualización del retroperitoneo como lo mencionamos anteriormente.

Poco se ha publicado acerca del uso del TAC en trauma penetrante, debido principalmente a que se requiere de estabilidad hemodinámica para realizar el estudio, lo cual no es la generalidad en este tipo de pacientes, y a que el TAC es poco útil en la detección de lesiones diafragmáticas y de vísceras huecas, las cuales son frecuentes en traumas por armacortopunzante y arma de fuego. Sin embargo, se ha reportado su utilidad en traumas penetrantes de los flancos u región lumbar, en pacientes con hematuria macro o microscópica y en quienes la urografía excretora no es concluyente(95,99) o cuando los hallazgos clasifiquen la lesión como candidata para manejo conservador(91). Cuando re requiera descartar lesión del colon retroperitoneal se debe usar medio de contraste en enema(57).

El CAT abdominal juega un papel fundamental en la evaluación temprana del trauma abdominopélvico. Brinda una información detallada de la estructura de múltiples órganos, es muy útil en la evaluación de estructuras retroperitoneales, es no invasivo y es clave en la detección y manejo de pacientes candidatos a manejo no quirúrgico. Como desventajas, tenemos que es un estudio costoso, requiere de más tiempo en su elaboración, falla en detectar lesiones en diafragma, páncreas e intestino delgado(72,75,88,89), no se puede realizar en pacientes inestables y la calidad de sus resultados depende en gran parte de la calidad del equipo y de la técnica tomográfica empleada, además de la experiencia del radiólogo que lee el estudio (87).

Los estudios se practican en forma más ágil y rápida obteniéndose una mejor resolución. La mayor resolución brinda una mejor imagen de los traumatismos de vísceras sólidas, razonablemente bien de los vasos sanguíneos y en el futuro puede ser un importante método para diagnosticar traumatismos vasculares aórticos y carotídeos (42).

La técnica para realizar el estudio ha sido estandarizada. Comenzando en el tórax inferior, se toman cortes de un centímetro hasta los riñones y de aquí hasta la pelvis de 2 centímetros. Se pueden realizar estudios con o sin medio de contraste. Los estudios sin medio de contraste pueden demostrar hematomas intraparenquimatosos que no se verían utilizando el medio de contraste(97). En un estudio, Clancy y colaboradores, encontraron que no representa una desventaja realizar el estudio sin el uso de medio de contraste (98).

Aunque en estudios realizados la tasa de laparotomías no terapéuticas parece mayor, es claro que la tendencia en traumas de vísceras sólidas detectados con TAC es de observar antes que operar, para ello más que los hallazgos encontrados debe considerarse la estabilidad hemodinámica del paciente(72).

En general se puede decir que el TAC juega un papel complementario con el LPD en pacientes con trauma abdominal cerrado.

1. Pacientes con LPD positivo para sangre, estables hemodinámicamente, en quienes se sospecha lesión de víscera sólida sin sangrado activo, candidatos para manejo no operatorio(104).

2. Pacientes con alto riesgo de lesión retroperitoneal en los cuales el LPD no es sensible.3. Pacientes que se evalúan en un periodo mayor de 12 horas de haber recibido el trauma, que se encuentran hemodinámicamente estables y que tienen signos peritoneales dudosos.

4. Pacientes con LPD equívoco y en quienes la observación del abdomen no es posible, por ejemplo, aquellos que requieren anestesia prolongada por procedimientos neuroquirúrgicos u ortopédicos, alteración del estado mental por TCE, drogas o alcohol, o pacientes con trauma raquimedular.

5. Pacientes en quienes el LPD es difícil de realizar por obesidad mórbida, hipertensión portal o laparotomías previas..

Además el CAT es valioso para definir la extensión y configuración de fracturas pélvicas complejas.

El uso de la laparoscopia diagnóstica y terapéutica en trauma se encuentra actualmente en rápido desarrollo. Esta técnica, descrita por Kelling en 1902, ha sido usada en forma extensa para el manejo de desórdenes ginecológicos y últimamente en condiciones quirúrgicas electivas. El interés por los cirujanos generales en la laparoscopia ha llevado al estudio serio de su aplicación en el paciente con trauma abdominal.

En trauma, la laparoscopia fue usada por primera vez por Lamy en 1956, quien observó dos casos de trauma esplénico(114). Desde esta fecha han aparecido múltiples estudios prospectivos y retrospectivos en trauma cerrado y penetrante. En muchos de estos la laparoscopia se usó después de LPD o CAT y en otros en lugar de ellos. En general se encuentra que la técnica es sensible para detectar hemoperitoneo, pero al igual que con el LPD o US, este hallazgo solo no determina indicación para laparotomía, por no ser marcador de la necesidad de reparo quirúrgico de la lesión(115,116).

En el paciente estable la laparoscopia puede resolver algunos problemas, como determinar penetración peritoneal en el caso de heridas por arma cortopunzante, heridas tangenciales por arma de fuego y heridas por arma de fuego de carga múltiple a distancia y en el caso de LPD indeterminado o con criterio positivo para sangrado.

En el paciente estable con herida por arma cortopunzante de la pared abdominal anterior o de los flancos, la laparoscopia puede determinar penetración peritoneal y además se puede evaluar el contenido abdominal(117,118). La evaluación de la penetración abdominal puede lograrse realizando el examen en la sala de urgencias, con el uso de una aguja de Veress y un telescopio de fibra óptica o con minilaparoscopia usando un telescopio de 5 mm (119,120) o en sala de operaciones con anestesia general y laparoscopia convencional. Si no se visualiza penetración peritoneal el paciente es trasladado a recuperación y posteriormente se da de alta. Si se confirma la penetración, se realiza una laparoscopia diagnóstica formal bajo anestesia general utilizando puertos adicionales.

Aquí hay que anotar que la laparoscopia en general da una pobre visualización del bazo, intestino delgado, colon retroperitoneal, riñones y páncreas. No está justificado asumir que estos órganos no están comprometidos solamente con los hallazgos en la laparoscopia, por lo tanto estos pacientes deben ser observados por un periodo de tiempo prudencial. Ciertos autores han identificado técnicas, sin embargo, que ayudan a predecir lesiones en dichas áreas, por ejemplo, un coágulo en el cuadrante superior izquierdo indica un daño esplénico significativo(115,121) y la presencia de succus entericus visible predice disrupción intestinal(121). El páncreas puede visualizarse pasando el laparoscopio por una ventana a través del ligamento gastrocólico(53).

Si la laparoscopia diagnóstica revela algún compromiso que requiera intervención, se debe tomar la decisión de sí esta es susceptible de manejo laparoscópico o de lo contrario convertir a laparotomía. Esta decisión se basa en la severidad de la injuria, la estabilidad del paciente y la habilidad del cirujano laparoscopista.

Debido a la severidad de las injurias intra-abdominales causadas por las heridas por arma de fuego, no se recomienda la laparoscopia cuando la penetración peritoneal es obvia. Sin embargo, un subgrupo de pacientes con heridas tangenciales por arma de fuego o por arma de fuego de carga múltiple a largas distancias puede no tener penetración abdominal. La laparoscopia diagnóstica puede jugar un papel importante en estas circunstancias(118,122,123). Debido a la gravedad potencial de las lesiones se recomienda realizar el examen bajo anestesia general en la sala de operaciones, utilizando un trocar y el telescopio para la evaluación. Si no se visualiza penetración, el paciente es observado, de lo contrario se recomienda laparotomía exploradora(6).

La laparoscopia es extremadamente útil en la investigación de lesiones diafragmáticas después de traumas penetrantes toraco-abdominales, especialmente del lado izquierdo(118,119).

El uso de la laparoscopia en trauma cerrado debe ser limitado. Sus ventajas potenciales son su capacidad para dar un cuadro dinámico instantáneo, que no brindan ni el CAT ni el LPD, para mostrar hemorragia activa de órganos sólidos como el hígado, bazo, riñones y para diferenciar sangre de contenido intestinal, sin embargo, esta ventaja potencial no se ha comprobado.

Las complicaciones de la laparoscopia se relacionan usualmente con la colocación inapropiada de la aguja de Veress o un trocar llevando a insuflación preperitoneal, neumotórax a tensión o enterotomía accidental. Aunque no se reportan complicaciones en muchos estudios, otros las reportan en forma infrecuente pero con cierta gravedad(115). En ninguna de las series se ha identificado algún caso de embolismo aéreo. Una selección cuidadosa de los pacientes, atención a los detalles y una monitora continua pueden prevenir las potenciales complicaciones de la laparoscopia. No debe utilizarse en pacientes inestables, debe ser realizada por cirujanos con experiencia, tener certeza absoluta antes de descartar una perforación intestinal.

El manejo de este tipo de pacientes, con lesiones potencialmente mortales, debe consistir en una resucitación agresiva y la determinación de la penetración del proyectil a la cavidad peritoneal basándose en una duda razonable y corroborándolo mediante el examen físico y radiografías de abdomen en dos proyecciones. En dos series que evaluaron 498 pacientes con heridas por arma de fuego abdominal, los autores demostraron una probabilidad de 96% y 98% de daño intra-abdominal significativo cuando el proyectil transgrede el peritoneo(6,131). Por esta razón estos pacientes deben ser siempre llevados a cirugía para laparotomía exploradora.

En pacientes con heridas tangenciales en las cuales exista duda de penetración peritoneal se debe realizar laparoscopia diagnóstica como fue mencionado anteriormente. Si no se detecta penetración, sin embargo, el paciente debe ser admitido para observación clínica dada la posibilidad, aunque rara, de daño orgánico por efecto cavitacional(131).

Hay que recordar que los proyectiles que entran en el abdomen superior pueden comprometer el tórax, resultando en injurias intra-torácicas concomitantes. De igual forma, el proyectil puede atravesar el abdomen y entrar al espacio retroperitoneal, pudiendo comprometer vasos abdominales mayores, intestinos y riñones.

La laparotomía no terapéutica es de un 50% en promedio cuando se hace de rutina en heridas por arma cortopunzante abdominal y los porcentajes de laparotomía no terapéutica tiene un rango de 16% a 24% cuando se revisan series con indicación para laparotomía por todas las causas(132,133).

Todo paciente con heridas que comprometan desde las tetillas hasta el pliegue glúteo es susceptible de lesiones de órganos intra-abdominales o retroperitoneales. Una vez más, el grado de estabilidad hemodinámica dictará los pasos diagnósticos y terapéuticos a seguir. El paciente con inestabilidad hemodinámica, evisceración, sangrado gastrointestinal o abdomen con signos peritoneales, debe ser llevado a cirugía en forma rápida.

En el paciente estable, las medidas diagnósticas dependen en gran parte de la localización anatómica del trauma.

En heridas anteriores por arma corto punzante, si no hay indicación para laparotomía urgente, se debe determinar si la herida penetró la fascia posterior. Para esto se hace exploración de la herida con anestesia local o se utilizan técnicas laparoscópicas. Si se determina penetración, y el paciente se encuentra estable y no tiene signos de irritación peritoneal es susceptible de manejo selectivo. En este caso se deja en observación haciendo evaluaciones periódicas (cada dos horas), por el mismo equipo quirúrgico y por 12 horas. Si el paciente permanece negativo se inicia vía oral y se observa por un período de 12 horas más. Si al cabo de este tiempo no aparecen indicios de lesión, el paciente puede ser dado de alta. En caso contrario debe ser llevado a laparotomía. La mayoría de pacientes con lesiones intra-abdominales significativas, presentarán signos positivos en pocas horas, sin que la demora contribuya a aumentar la morbi-mortalidad(55).

En este tipo de heridas la prioridad es descartar una herida del diafragma. Como vimos la radiografía de tórax y el LPD no son métodos diagnósticos sensibles(12). En este caso surge como primera posibilidad la laparoscopia diagnóstica, con la cual además, se puede reparar la lesión con el uso de técnicas de endosutura, y también se evalúan el resto de órganos intra-abdominales. Si no es posible realizar la laparoscopia, el paciente debe ser llevado a cirugía para laparotomía exploratoria. Es importante anotar que la laparotomía debe ser amplia para permitir la visualización completa del diafragma. Las heridas toracoabdominales derechas posteriores en pacientes estables y sin signos peritoneales pueden ser manejadas en forma segura con observación clínica, dada la protección que ofrece el hígado en este sitio para la herniación diafragmática. Otro método diagnóstico útil para descartar lesión diafragmática, en pacientes con lesión pleural es la toracoscopia. Si se encuentra lesión diafragmática pequeña se puede reparar por esta vía (114).

En igual forma se deben identificar aquellos pacientes que requieren cirugía de urgencia, esto es: la presencia de hipotensión persistente, signos obvios de lesión intraperitoneal, evisceración y/o neumoperitoneo. En este tipo de pacientes es de suma importancia el estudio macro y microscópico de la orina en orden de identificar aquellos con lesiones renales o de las vías urinarias. Si hay hematuria macro o microscópica se debe solicitar una urografia excretora o un TAC abdominal. Algunos autores prefieren el TAC dada su buena sensibilidad para detectar lesiones retroperitoneales en general y particularmente del árbol urinario.

Los pacientes estables hemodinámicamente, sin signos abdominales y sin hematuria macro o microscópica son susceptibles de manejo selectivo con exámenes abdominales seriados. Debido a que las lesiones retroperitoneales no dan signos en forma precoz, esta observación se debe extender como mínimo durante 48 horas.

Las opciones para evaluar los pacientes con trauma abdominal cerrado que se encuentran estables son mayores que para los pacientes inestables. A pesar que el LPD tiene ventajas muy importantes como son su simplicidad, seguridad, bajo costo y exactitud, su papel en la evaluación del paciente estable tiende a disminuir. Su uso más importante es el diagnóstico de injurias de vísceras huecas. Como vimos, en muchos estudios un recuento de 500 leucocitos por mm3 en el líquido de LPD se asocia con lesión de estas(52), pero el acuerdo al respecto no es uniforme.

Una vez que se asegura que el paciente se encuentra estable, se determina la existencia, al examen físico, de situaciones que indique laparotomía de urgencia, como un abdomen agudo con defensa involuntaria y signos de irritación peritoneal.

En el paciente con alteración del sensorio por trauma cráneo-encefálico, intoxicación por alcohol o drogas, trauma raqui-medular, traumatismo torácico que requiera analgesia regional o sistémica o pacientes que requieran cirugía de urgencia en otra localización anatómica diferente del abdomen, se debe practicar LPD para descartar lesiones significativas no susceptibles de observación clínica. Si por el contrario el paciente no presenta evidencia de trauma significativo multisistémico y su sensorio no se encuentra alterado se puede dejar en un periodo de observación por 24 horas, con evaluaciones abdominales hechas por el mismo observador y monitorización estrecha de signos vitales, hematocrito seriado, gases arteriales. El paciente seria llevado a cirugía si desarrolla signos clínicos de lesión intra-abdominal o inestabilidad hemodinámica y fuerte sospecha de sangrado en abdomen. En los casos en los cuales el examen abdominal es dudoso, habría indicación de LPD.

En todo paciente con trauma abdominal es importante ver las características macroscópicas y microscópicas de la orina y así identificar en forma temprana algún grado de hematuria. En el caso de trauma abdominal cerrado solo se considera hematuria significativa cuando esta es macroscópica(92), si es microscópica (más de 5 glóbulos rojos por campo de alto poder) y concomitante con antecedente de shock, o si por el mecanismo del trauma el riesgo de lesión renal es muy alto (caídas libres, desaceleración severa, fracturas costales inferiores, fracturas de los procesos laterales de L1, L2 o fracturas de pelvis)(90), además de la existencia de masas o equímosis en flancos(92,95). En estos casos está indicada la urografia excretora o el TAC abdominal.

El TAC se debe considerar más como una técnica complementaria al LPD que como rival(130).

Indicaciones para TAC

1) LPD positivo para sangrado en un paciente

compensado hemodinámicamente

2) Sospecha de lesión retroperitoneal

3) Lavado peritoneal que fracasa o está en los límites

de la normalidad

4) Sospecha clínica de una lesión con lavado negativo

El uso de la US en pacientes estables con trauma abdominal cerrado es limitado. Podría tener utilidad en la evaluación periódica del paciente con lesiones de vísceras sólidas diagnosticadas mediante TAC y que se definieron como tributarias para manejo conservador.

Después de la evaluación primaria y secundaria y la estabilización del paciente se debe decidir quienes necesitan ser llevados de urgencia a sala de operaciones y quienes no, en base fundamentalmente de su estabilidad hemodinámica. Las modalidades diagnósticas en un paciente inestable son limitadas. Lo más importante en este caso es conocer si el paciente tiene una lesión exanguinante intra-abdominal o no, antes que determinar alguna lesión específica. Si existen signos peritoneales, sangrado gastrointestinal o distensión abdominal en un paciente en shock la conducta es laparotomía inmediata(42).

Si no es evidente el origen del sangrado en el abdomen, existen dos métodos rápidos para determinar hemoperitoneo: LPD y US. Estos métodos son sensibles, pero no determinan el sitio del sangrado.

Con el LPD únicamente un lavado positivo macroscópicamente (aspiración de más de 10cc de sangre) puede ser considerado diagnóstico. El US es sensible para detectar sangrado intra-abdominal usando las ventanas acústicas estándar(105,106,107). En el paciente inestable la identificación de sangre intra-abdominal es indicación de laparotomía urgente. No tiene indicación en estos pacientes ni el TAC ni la laparoscopia diagnóstica,

En los pacientes con signos de fractura, especialmente sacra o de los elementos posteriores, tal como lo vimos anteriormente, el LPD tiene muchos falsos positivos si se realiza infraumbilical, por lo cual en este caso se recomienda su realización por encima del ombligo(79). En este tipo de pacientes en particular, el hecho de disminuir el número de laparotomias no terapéuticas es muy importante, ya que por lo general acarrean una alta morbi-mortalidad(128,129).

La decisión de trasladar al paciente a sala de operaciones deba basarse en un triage rápido realizado por el cirujano de urgencias. El tiempo en que el paciente es llevado al quirófano es crucial y depende del mecanismo del trauma, el estado fisiológico del paciente y de su respuesta a la resucitación, el resultado de los test diagnósticos críticos, las interconsultas apropiadas y de la disponibilidad de sala de operaciones.

El traslado prematuro a sala de operaciones puede llevar a una laparotomía innecesaria y a retardo en al evaluación de lesiones extra abdominales severas o que pongan en peligro la viabilidad de alguna extremidad. Sin embargo, una tardanza en el traslado puede llevar a deterioro fisiológico que conduzca a un shock irreversible y coagulopatía

La estadía en el departamento de urgencias de un paciente en shock refractario con una herida por arma de fuego abdominal debe ser breve (de 10 a 15 minutos). El traslado al quirófano debe ser llevado a cabo por personal experimentado en el manejo de emergencias agudas durante este. Los errores más comunes son un manejo inadecuado de la vía aérea, líneas y tubos inseguros y monitoría insuficiente.

El cirujano de trauma es en último el responsable del paciente y debe por lo tanto asegurarse que existe un ambiente óptimo para realizar las labores de resucitación y de manejo quirúrgico definitivo.

La monitoría adecuada es crítica para todos los pacientes y en especial para el que se encuentra en shock persistente y sometido a cirugía de urgencia. Se debe insertar un catéter venoso central para mediciones seriadas o continuas de la presión en la aurícula derecha o vena cava superior. A los pacientes con injurias severas se les debe insertar un catéter de Swan-Ganz tan pronto sea posible. Una línea arterial brinda lecturas de la presión arterial en forma continua y además es un acceso para determinaciones del estado ácido-base, ventilatorio y del transporte de oxígeno. La temperatura central debe ser medida en forma continua y la hipotermia minimizada usando líquidos endovenosos calientes, calentando los gases del ventilador y evitando el uso de aire acondicionado en el quirófano.

Se debe registrar el trazo ECG y la saturación de la hemoglobina por oxígeno mediante oximetría de pulso. El volumen urinario y el drenaje por toracostomías se debe recolectar en recipientes que indiquen la cantidad acumulada.

Todos estos índices son importantes en la valoración global del paciente y deben ser visibles tanto para el anestesiólogo como para el cirujano.

La laparotomía por trauma se caracteriza por que los daños no son definidos, la condición fisiológica puede ser inestable, la exposición es pobre y el daño

tisular ha ocurrido horas antes que el paciente llegue a la sala de operaciones. Debido a estas diferencias se ha desarrollado una estrategia quirúrgica única que se fundamenta en los principios de la laparotomía electiva pero que se ha modificado para satisfacer las exigencias del paciente traumatizado, particularmente de aquellos in extremis.

La preparación del paciente con solución antiséptica se hace desde el nivel de las clavículas hasta las rodillas incluyendo los muslos en su cara anterior. Esto brinda acceso al tórax si se requiere una toracotomía y a la región inguinal si se requiere acceso femoral o se necesita un injerto venoso con safena interna. La incisión debe ser amplia para brindar buena exposición a los cuatro cuadrantes del abdomen, y la más adecuada es una incisión xifo-púbica mediana. Los pacientes con fracturas pélvicas complejas representan un dilema difícil debido a que si existe un hematoma que ha disecado el espacio prevesical de Retzius y este se abre durante la laparotomía, el taponamiento venoso pélvico se pierde provocando una hemorragia exsanguinante. Por esto, en estos pacientes, el abdomen se abre primero hasta el ombligo y por medio de un retractor el cirujano confirma el grado de disección del hematoma pélvico para así definir si amplía o no la incisión quirúrgica. Una coloración azul del peritoneo identificado durante la incisión indica hemoperitoneo importante. Se debe anticipar un periodo de hipotensión al liberar el efecto de taponamiento al abrir el peritoneo. El cirujano puede reducir la cantidad de pérdida de sangre presionando la aorta a nivel del hiato esofágico o haciendo presión directa manual sobre los sitios sangrantes.

El primer paso en la laparotomía por trauma, si existe hemoperitoneo significativo, es la división del ligamento falciforme. Esto permite una exploración completa del hígado y su empaquetamiento evitándose daño adicional del parénquima hepático(134)

La laparotomía por trauma tiene dos partes: el control del daño y la reconstrucción.

El control del daño incluye el control de la hemorragia(135), la identificación de las injurias y el control de la contaminación, debe ser realizado en el periodo inmediato post-trauma y está diseñado para garantizar la supervivencia inmediata del paciente.

La reconstrucción se define como la reparación definitiva de los órganos injuriados y está basada en el grado de daño encontrado(136).El 10% de las laparotomías por trauma se realizan en pacientes in extremis. Estos pacientes no tienen una reserva fisiológica para tolerar el control del daño y la reconstrucción en la misma operación. Antes del trauma todos los pacientes tienen cierta cantidad de reserva fisiológica. Esta está definida por los factores del huésped que incluyen la edad, sexo, predisposición genética y condiciones médicas preexistentes. Desde el momento de la injuria, la reserva fisiológica comienza a disminuir a una tasa que depende de la magnitud de la injuria y en una cantidad que depende del tiempo de transporte. Cuando se depleta la reserva fisiológica el paciente entra a un estadio irreversible (shock irreversible). Antes de la depleción fisiológica completa el paciente se encuentra en un estado definido como in extremis. Los pacientes in extremis se caracterizan clínicamente por hipotermia, coagulopatía y acidosis.

El periodo de tiempo entre un pacientes in extremis y en shock irreversible es muy corto y en ciertos pacientes es solo de minutos. La responsabilidad de medir la reserva fisiológica es del anestesiólogo debiendo determinar cuando esta cae hasta un valor crítico, momento en el cual el cirujano debe terminar la cirugía.

Una vez abierto el peritoneo y seccionado el ligamento falciforme, el primer paso en el control del daño es el control temporal de la hemorragia y la contaminación. El control temporal de la hemorragia se logra mediante el empaquetamiento de los cuatro cuadrantes, el cual se ha diseñado para taponar los sitios de sangrado y absorber la sangre libre dentro del abdomen. El control definitivo de la hemorragia entraña la diferenciación entre el sangrado parenquimatoso y el "sangrado quirúrgico". El sangrado quirúrgico proveniente de vasos sanguíneos mayores requiere ligadura o al menos control proximal y distal.

Una vez se logra un control temporal de la hemorragia y la sangre ha sido removida del abdomen, se realiza una revisión sistemática. Se identifica el intestino traumatizado y se hace un control temporal de la contaminación con pinzas de Babcock. Después de una exploración completa del abdomen, el control definitivo de la contaminación se logra mediante reparo o resección, dependiendo de la localización y magnitud de las injurias. Sin embargo, la resección intestinal no se debe realizar hasta que todos los daños hayan sido identificados y valorados y se ha desarrollado una estrategia de tratamiento completa.

Aunque los antibióticos ciertamente están indicados en pacientes con contaminación, las cifras variables de infección sugieren que la técnica quirúrgica desempeña cierto papel para evitar las complicaciones infecciosas después de una laparotomía. La operación temprana después de administrar antibióticos endovenosos evita que la contaminación gastrointestinal pase a ser una infección invasora como peritonitis o la celulitis de tejidos blandos.

El cierre de perforaciones gastrointestinales, ya temporalmente o permanentemente, debe llevarse a cabo tan pronto como se han controlado las áreas de hemorragia. Cuando la reparación primaria de un área peligrosa del tubo digestivo como duodeno, colon, origina un cierre poco seguro, puede estar indicada la desviación proximal o la descompresión por otros medios, así también debe considerarse la utilización del uso selectivo de drenajes de aspiración cerrada o no emplear drenaje, más que recurrir al drenaje abierto de Penrose.

Nadie duda de la importancia del lavado de peritoneo con solución salina para eliminar restos de partículas y sangre tan pronto como es posible al abrir el abdomen y generalmente antes de cerrar la herida abdominal.

Es posible prever cuáles pacientes con traumatismo abdominal están en mayor peligro de problemas infecciosos postoperatorios. En un estudio la máxima incidencia de abscesos intraabdominales después de una laparotomía por trauma penetrante se observó en pacientes con herida de abdomen alto, Dellinger y colaboradores comprobaron que los factores importantes de peligro para desarrollo de una infección relacionada con el traumatismo era la presencia de una lesión cólica, la necesidad excesiva de transfusiones, la duración de la operación y la edad del paciente.

Los cirujanos de trauma superan a los demás al atribuir las complicaciones a exploración inadecuada, decisiones erróneas, técnicas no adecuadas, o falta de cuidado perioperatorio. Pero se debe reconocer los efectos perjudiciales que producen el choque, las transfusiones masivas, contaminación peritoneal difusa con heces y orina, y la manipulación brusca de tejido sobre los mecanismos de defensa fisiológica normales.

El objetivo es identificar los factores que pueden reducir al mínimo el ataque inicial, y disminuir las probabilidades de un segundo que amenace la supervivencia.

La incidencia de complicaciones después de traumatismo abdominal puede disminuirse prestando atención al protocolo en cuanto a reanimación, prioridades de diagnóstico y tratamiento, uso de antibióticos, y utilización racional de sondas.

En el paciente con lesiones múltiples, las complicaciones postoperatorias pueden ser difíciles de descubrir, la confirmación de una complicación intraabdominal suele requerir una segunda laparotomía, ésta decisión es difícil de tomar, y a veces se requiere una valoración objetiva de un segundo cirujano acerca de la necesidad de volver a operar.

Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de seis horas de retraso para operar), contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de retraso en operar), o limpias-contaminadas (todas las demás).

Utilizando este sistema de clasificación, señalo cifras de infección de 3.2% para heridas limpias, 8.1% para limpias-contaminadas, 24.6% para contaminadas, en una serie de 1054 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal (137). Estos datos son comparables a las cifras de infección de herida señaladas para intervención quirúrgica de elección en las mismas categorías.

En este estudio, el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no resultó alentador. Las cifras aumentaron hasta 21.7% para el primero y 24% para el segundo en pacientes del grupo de herida limpia-contaminada.

Es la complicación más frecuente que se presenta en las primeras 24 horas que siguen a la laparotomía, generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en áreas previamente disecadas. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio relativamente seco al terminar la intervención, porque la presión sanguínea es insuficiente para causar hemorragia franca en vasos no controlados, los mismos que presentaran sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial.

Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexistente, para esto nos es de utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria), se debe considerar también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores.

Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada por completo en la primera cirugía, por lo que requerirán de taponamiento, ocurre sobre todo en las lesiones masivas de hígado, o fracturas de pelvis con hemorragia retroperitoneal, debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia.

La revisión sistemática y ordenada de la cavidad peritoneal, nos evitara el peligro de dejar una lesión inadvertida, debiendo poner énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones, estas son la unión cardioesofágica, pared posterior del estómago proximal, diafragma, árbol biliar sobre todo en el segmento retroduodenal, duodeno en su pared posterior a lo largo del borde mesentérico, páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la valoración preoperatoria tiene vital importancia.

La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con contaminación excesiva, dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la primera intervención quirúrgica, ya que la cavidad peritoneal es menos capaz de tolerar una segunda o tercera agresión, como por ejemplo una fuga anastomótica.

Por lo general estas complicaciones suelen presentarse antes del quinto día postoperatorio, especial atención debemos tener con los drenes que ya no funcionan y deben eliminarse para evitar la siembra de bacterias, los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados.

Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden producir este tipo de colecistitis, su diagnóstico es difícil y la valoración debe ser cuidadosa, la ultrasonografía nos puede ayudar mostrándonos una vesícula dilatada y de paredes gruesas.

Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y colecistectomía.

La obstrucción mecánica rara ves se presenta en la primera semana postoperatoria, con frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones intestinales, con eliminación de gases y heces, incluso pueden tolerar una dieta líquida durante 24 horas antes de presentar distensión abdominal, vómitos y estreñimiento.

Correlacionar la clínica, el examen físico y los estudios radiológicos permiten tomar la decisión apropiada de operar o no.

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