Trauma de Columna Cervical

El trauma de la columna cervical y en general el traumatismo raquimedular, así como su tratamiento, son conocidos a lo largo del tiempo. Se señala ya en el papiro de Edwin Smith, en el que se describen seis casos con recomendaciones de tratamiento. Fue Galeno uno de los primeros en demostrar que la interrupción traumática de la médula producía realmente la parálisis y también en el Talmud se comenta brevemente la paraplejia.

En el siglo XIX Cline1 realiza la primera laminectomía por traumatismo de la columna vertebral y en 1.933 Crutchfield ideó el dispositivo para la tracción esquelética. Sucedían en aquél tiempo el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico, de acuerdo a las escuelas médicas: conservadoras o nó, lo mismo que sigue sucediendo en la actualidad, mejorada por la atención multidisciplinaria al paciente ² y que trae como consecuencia un mejor criterio quirúrgico con mejoría en el pronóstico.

Los conceptos en cuanto a la fisiopatología del traumatismo raquimedular a nivel cervical, comienzan desde 1.911 con Allen, quien indicaba que la médula sufría no sólo el trauma directo sino una lesión tardía ³; y, Odterholm y colaboradores, con su teoría de las aminas biógenas4.

De los traumas raquimedulares que ingresan a una unidad hospitalaria, es sin duda el segmento cervical el de mayor porcentaje; así, en un estudio de 90 casos de trauma raquimedular agudo ingresados entre 1.983 a 1.986 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario San Vicente de Paúl en Medellín-Colombia, el 85% correspondía a trauma cervical ⁵.

De acuerdo a la edad, el mayor porcentaje se observa entre los 11 y 30 años.

Los traumas de columna cervical son más frecuentes en las naciones industrialmente desarrolladas6, como consecuencia del uso de mayor velocidad en los vehículos. El porcentaje de causas de trauma cervical está en relación directa al accidente automovilístico, generalmente acompañado de traumas encéfalocraneanos7.

Según el reporte del National Health and Spinal Cord Injury Survey para el año 1.974, se registraron aproximadamente 10.000 pacientes con lesiones medulares en los Estados Unidos8. También se considera que de 40 a 50 personas por millón son hospitalizadas por traumas raquimedulares en ese mismo país9, provocando un problema sanitario importante además, porque estos traumatizados son adolescentes y adultos jóvenes que presentan posteriormente trastornos emocionales, pérdidas de años de productividad y la mayoría invalidez.

En los países en proceso de desarrollo como el nuestro, el trauma de columna cervical está en relación al nivel de vida: En los de mayor posibilidad económica, los accidentes automovilísticos ocupan el más alto porcentaje; en cambio, en el grupo opuesto, las caídas domésticas o laborales son las que predominan.

A más de los automovilísticos, otros accidentes inciden directamente en menor proporción en el trauma raquimedular, como las zambullidas, heridas por proyectil o arma blanca, lesiones deportivas y obstétricas, fulguraciones, la parálisis de los buzos, caídas de altura, etc.

Las lesiones que se observan en la columna cervical son fracturas completas, incompletas, conminutas, luxaciones, fracturas-luxaciones, con niveles que generalmente corresponden a C4 y C5. Miller et al10 encontraron a C2 y C6 vulnerables también a los traumas y señalaban como las fracturas más comunes las de la apófisis odontoides.

Las lesiones anatomopatológicas de la médula provocadas en el trauma raquimedular van desde la leve contusión hasta la sección medular completa, pudiendo encontrarse hemorragias petequiales, edemas y menos frecuentemente hematomielia. Posteriormente hay cavitación y degeneración de la sustancia blanca.

El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular.

La microangiografía, los estudios de flujo de sangre utilizando Xenón y las autorradiografías tras aclaramiento del ión hidrógeno, han demostrado una disminución del flujo de sangre en la médula espinal después del trauma, tanto a nivel del lugar contundido como a distancia. Otros estudios demuestran además la existencia de una alteración metabólica de la médula espinal en los traumatismos medulares graves.

El trauma de la columna cervical tiene así un componente primario directo provocado por el traumatismo, y otro secundario provocado por la isquemia y la alteración metabólica de la médula como consecuencia, datos estos últimos en los que se basan el tratamiento directo de la lesión como la prevención del componente tardío isquémico metabólico ⁸.

- Choque Medular.- La lesión cérvicomedular, cuando es intensa, interrumpe la conducción nerviosa, provocándose pérdida completa de las funciones motora, sensitiva, autonómica y esfinteriana por debajo de la lesión medular. Se presenta desde el inicio, cuando la pérdida de la función es completa, o se manifiesta a los pocos minutos ú horas cuando la lesión es incompleta y el edema secundario interrumpe completamente la actividad medular.

La sintomatología se divide en dos etapas: La del choque medular que dura de una a seis semanas, pudiendo agravarse por infecciones sobreañadidas ú otras complicaciones; y, la de aumento de la actividad refleja, que puede comenzar entre la segunda y tercera semana.

-La primera etapa se manifiesta por:

a) Como se interrumpe la conducción simpática, se produce bradicardia, hipotensión, con presión venosa central normal o muy ligeramente reducida, lo que obliga a poner al paciente en posición de Trendelenburg, con reposición de líquidos y administración de Atropina, o la implantación de marcapaso temporal. En estos casos, la aspiración nasotraqueal debe evitarse porque puede llevar a un paro cardíaco8.

b) Por la pérdida de la función de los músculos intercostales o del nervio frénico, se afecta la actividad pulmonar, necesitándose ventilación mecánica en los casos agudos.

c) El sistema gastrointestinal está paralizado, "ilioparalítico", por lo que es necesario colocar una sonda nasogástrica que evite el vómito. La incidencia de hemorragia gastrointestinal debe ser prevista por el tratamiento con altas dosis de esteroides. La alimentación debe ser parenteral y la evacuación intestinal debe ser ayudada con un régimen apropiado.

d) El sistema génitourinario también queda paralizado, "vejiga atónica", con incontinencia por rebosamiento, por lo que se debe colocar una sonda de foley a permanencia con reemplazos periódicos, controlando la diuresis y previniendo la retención urinaria; además, se realizan clampeos por horario en vías de rehabilitar la función de la vejiga. El tratamiento de las infecciones urinarias debe ser inmediato.

e) Por último, las lesiones cutáneas por decúbito son complicaciones muy frecuentes, generalmente localizadas en el sacro, crestas ilíacas, trocánteres, maleolo externo, talón, etc., por lo que es necesario mantener estos lugares sobre superficie blanda depresible, rotando al paciente cada dos horas, usando colchones antiescaras o camas móviles de rotación; sin embargo, el cuidado de enfermería es primordial para prevenir estas manifestaciones cutáneas.

- En la segunda etapa, que comienza después de un tiempo de iniciado el choque medular, retorna la actividad refleja con aumento del tono muscular, por lo que los reflejos tendinosos se tornan hipertónicos, se presentan espasmos de los flexores y Babinsky, pudiendo tener también espasmos de los extensores ¹¹. Se comienza a recuperar el tono vesical y las funciones gástrica e intestinal, la vejiga espástica con capacidad pequeña y vaciamiento automático. Las funciones autonómicas vasomotoras y de sudoración se hacen hiperactivas. Las extremidades inferiores están paralizadas, lo mismo que las superiores y si la lesión está por arriba del nivel de C4 también hay parálisis de la respiración. Cuando la lesión no es completa, las parálisis son en extensión; en este caso puede haber algo de recuperación de la función motora y sensitiva por debajo de la lesión, siendo éstos los casos que tienen mejor pronóstico.

Como se destruye la sustancia gris central en dos o tres segmentos cervicales, se produce atrofia y arreflexia en las extremidades superiores correspondiendo al denominado sindrome medular central ¹².

La columna cervical está formada por siete vértebras y encierra a los ocho segmentos de la médula cervical que van desde el agujero occipital hasta la primera vértebra torácica. Tiene movimientos: anteroposterior, lateral y de rotación y está unida por un conjunto de ligamentos que la mantienen alineada y estable entre su fijación en el tronco y la cabeza movible sobre ella.

Con este antecedente pasaremos a indicar que las lesiones raquimedulares se provocan por la aplicación de una fuerza intensa e indirecta sobre la columna y entre éstas tenemos: la flexión brusca, la flexión-rotación, la hiperextensión, la compresión vertical y la extensión-rotación, las mismas que dan como resultado luxaciones, fractura de los cuerpos vertebrales, luxaciones-fracturas, desalineamiento del canal vertebral, herniación discal o astillamiento óseo. La médula espinal como consecuencia, puede sufrir: contusión, estiramiento, laceración o aplastamiento.

La columna con espondilosis cervical o estenosis del conducto vertebral provoca un grave daño neurológico por una pequeña lesión, aún sin que haya fractura o luxación.

La médula espinal puede lesionarse directamente como consecuencia de una herida de arma blanca, mientras que las producidas por balas o proyectiles de alta velocidad provocan lesiones tanto directa en la médula, o indirecta por las lesiones vertebrales13.

Las características que provoca cada mecanismo son:

- Por reflexión. Se debe a golpes en la parte posterior de la cabeza o por desaceleración brusca de la cabeza en los accidentes automovilísticos. Por este mecanismo se producen: subluxación anterior, luxación intervertebral bilateral, fracturas en cuña, fracturas de las apófisis espinosas (Figs. 1 y 2)

Una grave lesión por este mecanismo a nivel de la columna cervical es la fractura "en lágrima", cuando el cuerpo vertebral se fractura con la rotura de los ligamentos anterior y posterior, del espacio discal y del complejo ligamentoso posterior, la lesión es bilateral, la columna es totalmente inestable y los síntomas neurológicos son graves e irreversibles.

- Por flexión-roración. Se produce por la flexión y rotación al mismo tiempo de la columna en el accidente y generalmente no va acompañada de lesión medular.

- Por Hiperextensión. Por este mecanismo se pueden encontrar fracturas-luxaciones, fracturas del arco atlantoideo posterior, fractura en lágrima por extensión, la fractura "de verdugo", etc. Estas fracturas se producen generalmente por caídas hacia delante por golpe en la parte anterior de la cabeza o en el mentón. Cuando el conducto raquídeo está estrecho por ejemplo por una espondilosis cervical, puede haber síntomas neurológicos por compresión de la médula. El trauma por hiperextensión ocasiona en forma general lesión de la sustancia gris de la médula (Figs. 3 y 4).

- Por comprensión cervical. Los traumatismos por compresión vertical son las fracturas del atlas o de Jefferson y las fracturas en estallido de las vértebras cervicales inferiores, en que la columna está completamente recta y se producen por las zambullidas, en los accidentes de tránsito en los que la salida violenta de la persona hacia el exterior provoca el choque del vértex de la cabeza sobre una superficie fija, cuando la cabeza recibe un golpe por un objeto que cae, en algunas lesiones deportivas, etc.(Figs. 5, 6 y 6A). Al producirse el estallido de las vértebras cervicales inferiores, la fragmentación del cuerpo vertebral puede llegar a la médula por la cara anterior, provocando la sintomatología neurológica; lo mismo ocurre por la explosión de la sustancia discal comprimida entre los cuerpos vertebrales.

- Por extensión-rotación. Estas ocurren por la combinación de una fuerza de extensión y rotación en la columna cervical y produce lesiones conocidas como fracturas del pilar, porque se presenta en las masas laterales.

La sintomatología neurológica según la frecuencia con que se presenta en los diferentes traumatismos cervicales, se puede dividir en:

- Interrupción funcional completa.

- Interrupción funcional parcial.

- Lesiones radiculares.

- Síndrome de Brown-Séquard

- Lesión medular central.

- Otros.

La sintomatología de la médula cervical por traumatismo, se relaciona a las vías motoras y sensitivas en mayor o menor proporción y depende del mecanismo en que se produce la lesión medular. El mayor porcentaje de casos presenta lesiones incompletas, le siguen las lesiones completas y una pequeña porción no tiene déficit neurológico (Tabla 1.- Tomado del trabajo de Uribe5).

Cuando ocurren traumas múltiples en un paciente, generalmente el trauma de la columna cervical como de la médula cervical se asocian al trauma encéfalocraneano. El paciente en estado de inconciencia, con un trauma sobre la clavícula hacia la cabeza y cuello provocado por un accidente de vehículo a alta velocidad o por caída de una altura tres veces mayor que la altura del paciente, es un ejemplo de estos tipos de lesiones14; por lo tanto es necesario la inmovilización de la columna en el mismo lugar donde ocurre el accidente, la que debe ser de cabeza, tórax, pelvis, como un todo y la aplicación de un collarete semirrígido en el cuello o si no hay facilidades, aplicándosele una tabla pequeña que abarque la cabeza y espalda, fijándola al paciente y posterior a ello, aplicarle una tabla de longitud mayor que fija todo el cuerpo. El paso del aire debe ser protegido desde el primer momento y durante la transportación del paciente, ya sea por vía nasal u oral y con suplemento de oxígeno. La intubación del paciente, si fuera necesaria, se realizará en la sala de emergencia, manteniendo el cuello en posición neutra. Los traumas de la médula cervical alta producen pérdida del tono simpático, resultando en un choque neurogénico o choque medular.

El dolor es el síntoma principal en los traumas de columna cervical por el espasmo secundario de los músculos paravertebrales, es persistente, no irradiado, a nivel de la nuca y de intensidad variable.

Inspección.- Es necesaria la observación de cualquier deformidad de la espina vertebral, de las zonas de equimosis, escoriación o heridas.

Palpación.- Debe ser realizada de una manera muy cuidadosa, minimizando los movimientos del paciente en el área golpeada, para detectar el espasmo muscular. Esta maniobra puede hacerse con el paciente en posición supina, aplicando la mano entre la nuca y la tabla a la que está sujeto.

Examen Neurológico.- Se debe considerar que el segmento medular más bajo que manifieste sensibilidad y función motora, debe señalarse como el límite de la lesión15, independiente de la función radicular que persiste como tres niveles inferiores en relación al de la médula espinal16.

El examen de la fuerza muscular segmentaria debe realizarse de una manera sistemática, de acuerdo al significado funcional del músculo, la facilidad para el examen y el segmento que representa. La fuerza muscular examinada debe ser graduada de acuerdo a un método aceptable, como por ejemplo el diseñado en el Medical Research Council17.

La sensibilidad debe ser anotada como: presente, disminuída o ausente. Debe recordarse que desde los segmentos C5 a C8 son examinados en el miembro superior. La dermatoma D1 tiene muy poca representación en el tronco. Por otro lado, la dermatoma C4 está inmediatamente por encima de la dermatoma D2.

La sensibilidad al tacto superficial se mantiene cuando los otros tipos de sensibilidad están ausentes, debido a que las fibras que la llevan están localizadas tanto en la sustancia blanca de la columna anterior lateral como en la columna posterior. Por el examen vibratorio y del conocimiento de la posición de dos segmentos adyacentes, se obtiene la integridad o no del cordón posterior de la médula.

Los reflejos tendinosos profundos debajo de la lesión medular están ausentes y pueden reaparecer entre las 2 y 3 semanas de trauma, siendo su carácter hipertónico.

Las imágenes obtenidas por los procedimientos actuales en los pacientes con trauma raquimedular agudo a nivel cervical, han cambiado el panorama en el manejo de su tratamiento.

Las radiografías simples de la columna cervical son lo que primero se obtiene en las salas de emergencia: La radiografía lateral es la más útil y debe incluir hasta la primera dorsal ya que la región cervical baja es el sitio más frecuente del trauma14; con ella se observa la presencia o ausencia de fracturas, o fracturas-luxaciones a nivel del cuerpo, articulaciones, estrechamiento del canal, etc. Se la realiza evitando los movimientos del paciente y después de evaluar la alineación de la columna.

La tomografía multicoidal fue usada como método de evaluación en el trauma vertebral, pero con poco uso en lo relacionado a nivel cérvicomedular y de la unión cervicotorácico; sin embargo, con ella se observan bien las fracturas del odontoide. Su uso determinaba mucha manipulación del paciente, lo que en principio debe evitarse (Fig. 7).

La mielografía (Fig. 8) es otro procedimiento con el que se observa a la sustancia de contraste en su recorrido por el espacio subaracnoideo. Fue introducida esta técnica por Kelly y Alexander18. Las sustancias opacas que se utilizan actualmente son las solubles en agua y con las que se obtienen mejores detalles anatómicos y son menos irritantes para la aracnoides.

La tomografía computada aumenta el valor diagnóstico al trauma raquimedular a nivel cervical. En ella se puede encontrar el tamaño y la forma del canal vertebral, la integridad de los pedículos, de la lámina, de las apófisis espinosas, así como la de los cuerpos vertebrales en los diferentes cortes tomográficos.

Se obtiene mayor información con la reconstrucción de las placas de TC coronales y sagitales de la columna cervical. Las tomografías realizadas con contraste evalúan mejor las lesiones del hueso, sangre y disco provocadas por el trauma, así como también identifican desgarros durales por la extravasación que tiñe el LCR cuando ésta se realiza en combinación con una mielografía, en que además revela mejor una compresión o alargamiento de la médula espinal. En general con la TC hay mucho menor riesgo de daño al paciente traumatizado.

En cuanto a la resonancia magnética, ya desde el trabajo de Lauterbur19 en el año 1.973, se la considera como una nueva dimensión en la evaluación del trauma de la columna vertebral y de su médula. La obtención de las placas de la columna cervical en toda su extensión sin artefactos óseos y eliminando contrastes intratecales, etc. se ha convertido en un método no invasivo de mucha utilidad. Con la RM se observa la integridad de la médula, el edema, las necrosis hemorrágicas centrales en pacientes con traumas por hiperextensión, información de la integridad de los ligamentos anteriores como posteriores, así como el grado de estrechamiento del espacio subaracnoideo, etc.20. En los traumas agudos de la columna cervical hay que vencer la dificultad que puede presentar la ventilación mecánica, el monitoreo eléctrico y los implementos que se utilizan para su inmovilización, que en su mayoría contienen materiales metálicos (Fig. 9).

Por último, la evaluación radiológica es ahora mucho más completa con la obtención de imágenes de la columna cervical en tres dimensiones, dando una apreciación precisa al cirujano que evalúa el daño a reparar (Fig. 10).

El tratamiento del trauma de columna cervical comienza en el lugar del accidente y se basa en que la lesión medular producida es irreversible, por lo que hay que dirigir todos los esfuerzos a prevenir complicaciones u otras lesiones secundarias producidas

por el movimiento que se le dé al traumatizado durante el rescate, con el fin de evitar que se agrave la lesión inicial y se produzcan complicaciones secundarias por hipoxia o isquemia de la médula, para permitir la rehabilitación temprana del paciente.

Desde tiempos remotos se conoce que lo primero que hay que hacer es inmovilizar la columna cervical, sabiendo además que en todo accidente que provoque trauma de cráneo o de otra parte del cuerpo, puede estar involucrado un trauma cervical, más aún si la persona está en coma.

Una vez fijada la columna cervical, el paciente debe ser colocado sobre una tabla, con el cuidado de que todo el cuerpo esté horizontal. Si el rescate de la víctima lo realizan personas con conocimientos médicos, es posible que desde los momentos previos al traslado a un centro de trauma, pueda ya realizarse tracciones con sacos de arena o con pesas, con el fin de alinear cualquier desviación que pudiera existir en la columna.

En la Unidad de Trauma se comienza por el ABC:

A: Control y tratamiento de las vías respiratorias.

B: Control y tratamiento de sangrados.

C: Control y tratamiento cardiovascular, para seguir luego con el examen neurológico y general.

Posteriormente se procede a la valoración radiológica, teniendo en cuenta:

1º. No manipular la columna cervical y en general toda la columna durante el procedimiento. Obtener una imagen completa de toda el área cervical, incluyendo la primera dorsal.

2º. Si hay necesidad de intubar al paciente, se seguirán los principios de inmovilidad de la columna, para prevenir otras lesiones.

3º. Se realizará una segunda investigación si el paciente no presenta signos neurológicos y su radiografía de columna cervical es normal. Cuando se queja de dolor se realizarán nuevas proyecciones con la TC o con la RM. Si éstas son negativas, el dolor en el área cervical puede ser atribuíble a lesión de los tejidos blandos cervicales, como en el esguince cervical producido por la hiperextensión de la cabeza seguida de una flexión, conocida como "latigazo". Cuando la intensidad de este mecanismo es mayor, el dolor cervical puede ir acompañado por distensión de los músculos escalenos, esófago, laringe, articulación témporomaxilar, hernia discal y alteraciones simpáticas, los que a más del dolor producen síntomas como rigidez muscular, distonía, disfagia y vértigo. La hernia discal que se produce en el trauma por "latigazo" provoca compresión medular o radiculopatía, siendo su tratamiento inicial reposo, analgesia e inmovilidad de la columna cervical con collarete cervical blando, seguido de tracción y la consideración quirúrgica para extraer el disco intervertebral.

En los casos de fractura, fractura-luxación, lo primero a realizar es la alineación de la columna vertebral de manera urgente por tracción esquelética, utilizando el compás de Crutchfield ú otros actuales como el de Gardner-Wells o el de Heifetz, los que hay que aplicar desde el primer instante en que se obtienen las placas que demuestren la fractura o la luxación. Los pesos que se aplican son de hasta 2 Kg. por cada nivel vertebral, como por ejemplo: 8 Kg. para una luxación de entre C4 y C58. El tiempo en que se lo mantiene es hasta observar el alineamiento vertebral, para luego ir disminuyendo el peso progresivamente hasta determinar el tratamiento definitivo si el caso es quirúrgico(Fig. 11).

Como en muy rara ocasión los traumas cervicales son aislados, es necesario comprender la necesidad de un equipo multidisciplinario que atienda a estos pacientes, que en la mayoría de los casos son politraumatizados.

En forma general, se puede establecer que ante una posible reducción cerrada del trauma de columna cervical, seguida de una manipulación de la columna bajo anestesia general, está la intervención quirúrgica precoz, cuyos beneficios son la reducción de la deformidad de la columna, descompresión del conducto espinal, estabilización interna de la fractura-luxación (para una movilización precoz del paciente), o la fijación anterior con extracción del disco según la técnica de Cloward, quien además sostiene "no hay nada que perder y sí mucho que ganar"21, en contraposición a los conceptos conservadores de que si la médula está lesionada y es irreversible, el tratamiento quirúrgico no es útil, dejando solamente la posibilidad quirúrgica a las columnas inestables.

La reducción cerrada de los diferentes tipos de lesiones vertebrales a nivel de la columna cervical, se la realiza con mucha técnica por los profesionales experimentados.

Para inmovilización de la columna cervical se han empleado dispositivos que se han clasificado en: collar cervical, órtesis tipo poster, cervicotorácico y halo-chaqueta, los que estabilizan correctamente fracturas odontoideas, de Jefferson, la de verdugo, etc. y en general son más usados en pacientes jóvenes cuando el compromiso es óseo solamente.

- Técnicas Quirúrgicas. Desde el punto de vista quirúrgico, se sostiene que pueden ser intervenidos los casos de reducciones infructuosas, heridas penetrantes de arma blanca y de proyectil, pacientes cuyos déficits neurológicos progresan, cuando se está en presencia de un canal postraumático estrecho, en las compresiones radiculares y en general las lesiones que al momento de la exploración radiológica y del examen neurológico se determine que la vía para una mejor recuperación del paciente es la del abordaje quirúrgico.

Las vías de acceso a la columna cervical son la anterior y la posterior.

La anterior se utiliza en los casos en que el cuerpo vertebral o el disco están rotos, con el ligamento posterior intacto y en la que se realiza una disectomía y fijación cervical anterior. De acuerdo a los diferentes tipos de lesiones que presente el accidentado, se puede combinar con una técnica de vía posterior.

Por la vía posterior se fija la C1 y C2 siguiendo la técnica de Brooks, o se realiza la fijación interespinosa de la columna cervical inferior siguiendo la técnica de Rogers en las lesiones inestables de este segmento y cuando hay rotura de las estructuras ligamentosas posteriores.

Existen otras técnicas que están de acuerdo al tipo de lesión vertebral como son las que se utilizan para la corporectomía cervical por vía anterior e injerto óseo, la laminectomía con cerclaje e injerto óseo, etc.

En los casos de lesión con arma blanca y de proyectil, la infección secundaria es una complicación muy frecuente, por lo que la antibióticoterapia es usada desde su comienzo.

Por último, el tratamiento quirúrgico de los cuerpos vertebrales y de la médula se ha tornado mucho más sofisticado y agresivo por la introducción de las nuevas técnicas microquirúrgicas y la disponibilidad de instrumental, lo que ayudado por los potenciales evocados22 y la RM determinan conocimientos necesarios y precisos para un tratamiento mucho más selectivo de la lesión primaria y secundaria.

Las consideraciones que se deben tener en cuenta en caso de reoperación están relacionadas primero, a mantener el conocimiento de la integridad funcional de la columna; y, segundo, al abordaje, el que debe realizarse por una zona no operada previamente, evitando en lo posible los campos incididos, siguiendo entonces la zona a reexplorarse, lo que permite así identificar los planos anatómicos, evitar lesiones al saco dural y las estructuras nerviosas; por lo tanto, debe comenzarse con incisiones sobre y bajo la incisión de la cirugía primera, lo que permite encontrar las estructuras óseas intactas para continuar con las cicatrices dejadas en la operación previa23. Al cierre, la hemostasia debe ser obligatoria y meticulosa y los planos, cerrados con una suave tensión.

Desde el punto de vista ético, todo caso de reoperación debe conllevar una juiciosa opinión del cirujano acerca del cuidado que otros médicos tenían del paciente, especialmente en lo que se refiere a la calidad de la intervención previa o a la demora en referirlo para la reoperación, ya que tales opiniones no están basadas en los hechos retrospectivos especialmente en lo que concierne a los aspectos y circunstancias que rodearon al procedimiento y a la atención previa; por otro lado, al cirujano que va a intervenir en la reoperación le corresponde preparar al paciente, a través de una educación apropiada, acerca de los objetivos y resultados de su nueva operación a fin de que tenga esperanzas reales y debe además saber contestar toda ansiedad que tenga el paciente o la familia acerca del nuevo procedimiento para que la empatía entre el cirujano y el paciente esté bien preparada para la nueva operación23.

La evolución que han experimentado los centros de medicina física y rehabilitación para los traumatizados, ha hecho que el pronóstico para estos pacientes sea más optimista, pudiendo llevar una mejor calidad de vida que la que había en décadas pretéritas. Las asociaciones de personas impedidas por lesiones cervicales traumáticas han despertado y aumentado la conciencia de la comunidad para conseguir transportes, servicios, etc. que puedan ser accesibles para ellos, como automóviles, rampas, etc. así como también la facilidad para continuar los estudios en Colegios y Universidades, integrarse a equipos para competencias deportivas e incluirse en la vida familiar y social.

El cuidado de estos pacientes es multidisciplinario. La fabricación de aparatos ortopédicos cada vez con mayor tecnología, ha llevado a mejorar los medios de rehabilitación.

El entrenamiento vesical, el tratamiento de la parálisis del intestino, una buena nutrición, así como el evitar los reflejos espasmódicos y las escaras, acompañado de la atención para la depresión que es un problema común en estos pacientes, han permitido que al reincorporarse a una vida social se hayan casado, mantengan una actividad sexual y para el caso de las mujeres, salir embarazadas en un alto porcentaje.

En la actualidad se están realizando experiencias con dispositivos electrónicos cada vez más perfeccionados para vencer la lesión de la médula misma, que ensanche el panorama de vida de estos pacientes.

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