Trauma de Columna Cervical

El trauma de la columna cervical y en general el traumatismo raquimedular, as� como su tratamiento, son conocidos a lo largo del tiempo. Se se�ala ya en el papiro de Edwin Smith, en el que se describen seis casos con recomendaciones de tratamiento. Fue Galeno uno de los primeros en demostrar que la interrupci�n traum�tica de la m�dula produc�a realmente la par�lisis y tambi�n en el Talmud se comenta brevemente la paraplejia.

En el siglo XIX Cline1 realiza la primera laminectom�a por traumatismo de la columna vertebral y en 1.933 Crutchfield ide� el dispositivo para la tracci�n esquel�tica. Suced�an en aqu�l tiempo el tratamiento conservador y el tratamiento quir�rgico, de acuerdo a las escuelas m�dicas: conservadoras o n�, lo mismo que sigue sucediendo en la actualidad, mejorada por la atenci�n multidisciplinaria al paciente ² y que trae como consecuencia un mejor criterio quir�rgico con mejor�a en el pron�stico.

Los conceptos en cuanto a la fisiopatolog�a del traumatismo raquimedular a nivel cervical, comienzan desde 1.911 con Allen, quien indicaba que la m�dula sufr�a no s�lo el trauma directo sino una lesi�n tard�a ³; y, Odterholm y colaboradores, con su teor�a de las aminas bi�genas4.

De los traumas raquimedulares que ingresan a una unidad hospitalaria, es sin duda el segmento cervical el de mayor porcentaje; as�, en un estudio de 90 casos de trauma raquimedular agudo ingresados entre 1.983 a 1.986 en el Servicio de Neurocirug�a del Hospital Universitario San Vicente de Pa�l en Medell�n-Colombia, el 85% correspond�a a trauma cervical ⁵.

De acuerdo a la edad, el mayor porcentaje se observa entre los 11 y 30 a�os.

Los traumas de columna cervical son m�s frecuentes en las naciones industrialmente desarrolladas6, como consecuencia del uso de mayor velocidad en los veh�culos. El porcentaje de causas de trauma cervical est� en relaci�n directa al accidente automovil�stico, generalmente acompa�ado de traumas enc�falocraneanos7.

Seg�n el reporte del National Health and Spinal Cord Injury Survey para el a�o 1.974, se registraron aproximadamente 10.000 pacientes con lesiones medulares en los Estados Unidos8. Tambi�n se considera que de 40 a 50 personas por mill�n son hospitalizadas por traumas raquimedulares en ese mismo pa�s9, provocando un problema sanitario importante adem�s, porque estos traumatizados son adolescentes y adultos j�venes que presentan posteriormente trastornos emocionales, p�rdidas de a�os de productividad y la mayor�a invalidez.

En los pa�ses en proceso de desarrollo como el nuestro, el trauma de columna cervical est� en relaci�n al nivel de vida: En los de mayor posibilidad econ�mica, los accidentes automovil�sticos ocupan el m�s alto porcentaje; en cambio, en el grupo opuesto, las ca�das dom�sticas o laborales son las que predominan.

A m�s de los automovil�sticos, otros accidentes inciden directamente en menor proporci�n en el trauma raquimedular, como las zambullidas, heridas por proyectil o arma blanca, lesiones deportivas y obst�tricas, fulguraciones, la par�lisis de los buzos, ca�das de altura, etc.

Las lesiones que se observan en la columna cervical son fracturas completas, incompletas, conminutas, luxaciones, fracturas-luxaciones, con niveles que generalmente corresponden a C4 y C5. Miller et al10 encontraron a C2 y C6 vulnerables tambi�n a los traumas y se�alaban como las fracturas m�s comunes las de la ap�fisis odontoides.

Las lesiones anatomopatol�gicas de la m�dula provocadas en el trauma raquimedular van desde la leve contusi�n hasta la secci�n medular completa, pudiendo encontrarse hemorragias petequiales, edemas y menos frecuentemente hematomielia. Posteriormente hay cavitaci�n y degeneraci�n de la sustancia blanca.

El proceso fisiopatol�gico est� determinado por la lesi�n directa medular seguido de una lesi�n vascular.

La microangiograf�a, los estudios de flujo de sangre utilizando Xen�n y las autorradiograf�as tras aclaramiento del i�n hidr�geno, han demostrado una disminuci�n del flujo de sangre en la m�dula espinal despu�s del trauma, tanto a nivel del lugar contundido como a distancia. Otros estudios demuestran adem�s la existencia de una alteraci�n metab�lica de la m�dula espinal en los traumatismos medulares graves.

El trauma de la columna cervical tiene as� un componente primario directo provocado por el traumatismo, y otro secundario provocado por la isquemia y la alteraci�n metab�lica de la m�dula como consecuencia, datos estos �ltimos en los que se basan el tratamiento directo de la lesi�n como la prevenci�n del componente tard�o isqu�mico metab�lico ⁸.

- Choque Medular.- La lesi�n c�rvicomedular, cuando es intensa, interrumpe la conducci�n nerviosa, provoc�ndose p�rdida completa de las funciones motora, sensitiva, auton�mica y esfinteriana por debajo de la lesi�n medular. Se presenta desde el inicio, cuando la p�rdida de la funci�n es completa, o se manifiesta a los pocos minutos � horas cuando la lesi�n es incompleta y el edema secundario interrumpe completamente la actividad medular.

La sintomatolog�a se divide en dos etapas: La del choque medular que dura de una a seis semanas, pudiendo agravarse por infecciones sobrea�adidas � otras complicaciones; y, la de aumento de la actividad refleja, que puede comenzar entre la segunda y tercera semana.

-La primera etapa se manifiesta por:

a) Como se interrumpe la conducci�n simp�tica, se produce bradicardia, hipotensi�n, con presi�n venosa central normal o muy ligeramente reducida, lo que obliga a poner al paciente en posici�n de Trendelenburg, con reposici�n de l�quidos y administraci�n de Atropina, o la implantaci�n de marcapaso temporal. En estos casos, la aspiraci�n nasotraqueal debe evitarse porque puede llevar a un paro card�aco8.

b) Por la p�rdida de la funci�n de los m�sculos intercostales o del nervio fr�nico, se afecta la actividad pulmonar, necesit�ndose ventilaci�n mec�nica en los casos agudos.

c) El sistema gastrointestinal est� paralizado, "ilioparal�tico", por lo que es necesario colocar una sonda nasog�strica que evite el v�mito. La incidencia de hemorragia gastrointestinal debe ser prevista por el tratamiento con altas dosis de esteroides. La alimentaci�n debe ser parenteral y la evacuaci�n intestinal debe ser ayudada con un r�gimen apropiado.

d) El sistema g�nitourinario tambi�n queda paralizado, "vejiga at�nica", con incontinencia por rebosamiento, por lo que se debe colocar una sonda de foley a permanencia con reemplazos peri�dicos, controlando la diuresis y previniendo la retenci�n urinaria; adem�s, se realizan clampeos por horario en v�as de rehabilitar la funci�n de la vejiga. El tratamiento de las infecciones urinarias debe ser inmediato.

e) Por �ltimo, las lesiones cut�neas por dec�bito son complicaciones muy frecuentes, generalmente localizadas en el sacro, crestas il�acas, troc�nteres, maleolo externo, tal�n, etc., por lo que es necesario mantener estos lugares sobre superficie blanda depresible, rotando al paciente cada dos horas, usando colchones antiescaras o camas m�viles de rotaci�n; sin embargo, el cuidado de enfermer�a es primordial para prevenir estas manifestaciones cut�neas.

- En la segunda etapa, que comienza despu�s de un tiempo de iniciado el choque medular, retorna la actividad refleja con aumento del tono muscular, por lo que los reflejos tendinosos se tornan hipert�nicos, se presentan espasmos de los flexores y Babinsky, pudiendo tener tambi�n espasmos de los extensores ¹¹. Se comienza a recuperar el tono vesical y las funciones g�strica e intestinal, la vejiga esp�stica con capacidad peque�a y vaciamiento autom�tico. Las funciones auton�micas vasomotoras y de sudoraci�n se hacen hiperactivas. Las extremidades inferiores est�n paralizadas, lo mismo que las superiores y si la lesi�n est� por arriba del nivel de C4 tambi�n hay par�lisis de la respiraci�n. Cuando la lesi�n no es completa, las par�lisis son en extensi�n; en este caso puede haber algo de recuperaci�n de la funci�n motora y sensitiva por debajo de la lesi�n, siendo �stos los casos que tienen mejor pron�stico.

Como se destruye la sustancia gris central en dos o tres segmentos cervicales, se produce atrofia y arreflexia en las extremidades superiores correspondiendo al denominado sindrome medular central ¹².

La columna cervical est� formada por siete v�rtebras y encierra a los ocho segmentos de la m�dula cervical que van desde el agujero occipital hasta la primera v�rtebra tor�cica. Tiene movimientos: anteroposterior, lateral y de rotaci�n y est� unida por un conjunto de ligamentos que la mantienen alineada y estable entre su fijaci�n en el tronco y la cabeza movible sobre ella.

Con este antecedente pasaremos a indicar que las lesiones raquimedulares se provocan por la aplicaci�n de una fuerza intensa e indirecta sobre la columna y entre �stas tenemos: la flexi�n brusca, la flexi�n-rotaci�n, la hiperextensi�n, la compresi�n vertical y la extensi�n-rotaci�n, las mismas que dan como resultado luxaciones, fractura de los cuerpos vertebrales, luxaciones-fracturas, desalineamiento del canal vertebral, herniaci�n discal o astillamiento �seo. La m�dula espinal como consecuencia, puede sufrir: contusi�n, estiramiento, laceraci�n o aplastamiento.

La columna con espondilosis cervical o estenosis del conducto vertebral provoca un grave da�o neurol�gico por una peque�a lesi�n, a�n sin que haya fractura o luxaci�n.

La m�dula espinal puede lesionarse directamente como consecuencia de una herida de arma blanca, mientras que las producidas por balas o proyectiles de alta velocidad provocan lesiones tanto directa en la m�dula, o indirecta por las lesiones vertebrales13.

Las caracter�sticas que provoca cada mecanismo son:

- Por reflexi�n. Se debe a golpes en la parte posterior de la cabeza o por desaceleraci�n brusca de la cabeza en los accidentes automovil�sticos. Por este mecanismo se producen: subluxaci�n anterior, luxaci�n intervertebral bilateral, fracturas en cu�a, fracturas de las ap�fisis espinosas (Figs. 1 y 2)

Una grave lesi�n por este mecanismo a nivel de la columna cervical es la fractura "en l�grima", cuando el cuerpo vertebral se fractura con la rotura de los ligamentos anterior y posterior, del espacio discal y del complejo ligamentoso posterior, la lesi�n es bilateral, la columna es totalmente inestable y los s�ntomas neurol�gicos son graves e irreversibles.

- Por flexi�n-roraci�n. Se produce por la flexi�n y rotaci�n al mismo tiempo de la columna en el accidente y generalmente no va acompa�ada de lesi�n medular.

- Por Hiperextensi�n. Por este mecanismo se pueden encontrar fracturas-luxaciones, fracturas del arco atlantoideo posterior, fractura en l�grima por extensi�n, la fractura "de verdugo", etc. Estas fracturas se producen generalmente por ca�das hacia delante por golpe en la parte anterior de la cabeza o en el ment�n. Cuando el conducto raqu�deo est� estrecho por ejemplo por una espondilosis cervical, puede haber s�ntomas neurol�gicos por compresi�n de la m�dula. El trauma por hiperextensi�n ocasiona en forma general lesi�n de la sustancia gris de la m�dula (Figs. 3 y 4).

- Por comprensi�n cervical. Los traumatismos por compresi�n vertical son las fracturas del atlas o de Jefferson y las fracturas en estallido de las v�rtebras cervicales inferiores, en que la columna est� completamente recta y se producen por las zambullidas, en los accidentes de tr�nsito en los que la salida violenta de la persona hacia el exterior provoca el choque del v�rtex de la cabeza sobre una superficie fija, cuando la cabeza recibe un golpe por un objeto que cae, en algunas lesiones deportivas, etc.(Figs. 5, 6 y 6A). Al producirse el estallido de las v�rtebras cervicales inferiores, la fragmentaci�n del cuerpo vertebral puede llegar a la m�dula por la cara anterior, provocando la sintomatolog�a neurol�gica; lo mismo ocurre por la explosi�n de la sustancia discal comprimida entre los cuerpos vertebrales.

- Por extensi�n-rotaci�n. Estas ocurren por la combinaci�n de una fuerza de extensi�n y rotaci�n en la columna cervical y produce lesiones conocidas como fracturas del pilar, porque se presenta en las masas laterales.

La sintomatolog�a neurol�gica seg�n la frecuencia con que se presenta en los diferentes traumatismos cervicales, se puede dividir en:

- Interrupci�n funcional completa.

- Interrupci�n funcional parcial.

- Lesiones radiculares.

- S�ndrome de Brown-S�quard

- Lesi�n medular central.

- Otros.

La sintomatolog�a de la m�dula cervical por traumatismo, se relaciona a las v�as motoras y sensitivas en mayor o menor proporci�n y depende del mecanismo en que se produce la lesi�n medular. El mayor porcentaje de casos presenta lesiones incompletas, le siguen las lesiones completas y una peque�a porci�n no tiene d�ficit neurol�gico (Tabla 1.- Tomado del trabajo de Uribe5).

Cuando ocurren traumas m�ltiples en un paciente, generalmente el trauma de la columna cervical como de la m�dula cervical se asocian al trauma enc�falocraneano. El paciente en estado de inconciencia, con un trauma sobre la clav�cula hacia la cabeza y cuello provocado por un accidente de veh�culo a alta velocidad o por ca�da de una altura tres veces mayor que la altura del paciente, es un ejemplo de estos tipos de lesiones14; por lo tanto es necesario la inmovilizaci�n de la columna en el mismo lugar donde ocurre el accidente, la que debe ser de cabeza, t�rax, pelvis, como un todo y la aplicaci�n de un collarete semirr�gido en el cuello o si no hay facilidades, aplic�ndosele una tabla peque�a que abarque la cabeza y espalda, fij�ndola al paciente y posterior a ello, aplicarle una tabla de longitud mayor que fija todo el cuerpo. El paso del aire debe ser protegido desde el primer momento y durante la transportaci�n del paciente, ya sea por v�a nasal u oral y con suplemento de ox�geno. La intubaci�n del paciente, si fuera necesaria, se realizar� en la sala de emergencia, manteniendo el cuello en posici�n neutra. Los traumas de la m�dula cervical alta producen p�rdida del tono simp�tico, resultando en un choque neurog�nico o choque medular.

El dolor es el s�ntoma principal en los traumas de columna cervical por el espasmo secundario de los m�sculos paravertebrales, es persistente, no irradiado, a nivel de la nuca y de intensidad variable.

Inspecci�n.- Es necesaria la observaci�n de cualquier deformidad de la espina vertebral, de las zonas de equimosis, escoriaci�n o heridas.

Palpaci�n.- Debe ser realizada de una manera muy cuidadosa, minimizando los movimientos del paciente en el �rea golpeada, para detectar el espasmo muscular. Esta maniobra puede hacerse con el paciente en posici�n supina, aplicando la mano entre la nuca y la tabla a la que est� sujeto.

Examen Neurol�gico.- Se debe considerar que el segmento medular m�s bajo que manifieste sensibilidad y funci�n motora, debe se�alarse como el l�mite de la lesi�n15, independiente de la funci�n radicular que persiste como tres niveles inferiores en relaci�n al de la m�dula espinal16.

El examen de la fuerza muscular segmentaria debe realizarse de una manera sistem�tica, de acuerdo al significado funcional del m�sculo, la facilidad para el examen y el segmento que representa. La fuerza muscular examinada debe ser graduada de acuerdo a un m�todo aceptable, como por ejemplo el dise�ado en el Medical Research Council17.

La sensibilidad debe ser anotada como: presente, disminu�da o ausente. Debe recordarse que desde los segmentos C5 a C8 son examinados en el miembro superior. La dermatoma D1 tiene muy poca representaci�n en el tronco. Por otro lado, la dermatoma C4 est� inmediatamente por encima de la dermatoma D2.

La sensibilidad al tacto superficial se mantiene cuando los otros tipos de sensibilidad est�n ausentes, debido a que las fibras que la llevan est�n localizadas tanto en la sustancia blanca de la columna anterior lateral como en la columna posterior. Por el examen vibratorio y del conocimiento de la posici�n de dos segmentos adyacentes, se obtiene la integridad o no del cord�n posterior de la m�dula.

Los reflejos tendinosos profundos debajo de la lesi�n medular est�n ausentes y pueden reaparecer entre las 2 y 3 semanas de trauma, siendo su car�cter hipert�nico.

Las im�genes obtenidas por los procedimientos actuales en los pacientes con trauma raquimedular agudo a nivel cervical, han cambiado el panorama en el manejo de su tratamiento.

Las radiograf�as simples de la columna cervical son lo que primero se obtiene en las salas de emergencia: La radiograf�a lateral es la m�s �til y debe incluir hasta la primera dorsal ya que la regi�n cervical baja es el sitio m�s frecuente del trauma14; con ella se observa la presencia o ausencia de fracturas, o fracturas-luxaciones a nivel del cuerpo, articulaciones, estrechamiento del canal, etc. Se la realiza evitando los movimientos del paciente y despu�s de evaluar la alineaci�n de la columna.

La tomograf�a multicoidal fue usada como m�todo de evaluaci�n en el trauma vertebral, pero con poco uso en lo relacionado a nivel c�rvicomedular y de la uni�n cervicotor�cico; sin embargo, con ella se observan bien las fracturas del odontoide. Su uso determinaba mucha manipulaci�n del paciente, lo que en principio debe evitarse (Fig. 7).

La mielograf�a (Fig. 8) es otro procedimiento con el que se observa a la sustancia de contraste en su recorrido por el espacio subaracnoideo. Fue introducida esta t�cnica por Kelly y Alexander18. Las sustancias opacas que se utilizan actualmente son las solubles en agua y con las que se obtienen mejores detalles anat�micos y son menos irritantes para la aracnoides.

La tomograf�a computada aumenta el valor diagn�stico al trauma raquimedular a nivel cervical. En ella se puede encontrar el tama�o y la forma del canal vertebral, la integridad de los ped�culos, de la l�mina, de las ap�fisis espinosas, as� como la de los cuerpos vertebrales en los diferentes cortes tomogr�ficos.

Se obtiene mayor informaci�n con la reconstrucci�n de las placas de TC coronales y sagitales de la columna cervical. Las tomograf�as realizadas con contraste eval�an mejor las lesiones del hueso, sangre y disco provocadas por el trauma, as� como tambi�n identifican desgarros durales por la extravasaci�n que ti�e el LCR cuando �sta se realiza en combinaci�n con una mielograf�a, en que adem�s revela mejor una compresi�n o alargamiento de la m�dula espinal. En general con la TC hay mucho menor riesgo de da�o al paciente traumatizado.

En cuanto a la resonancia magn�tica, ya desde el trabajo de Lauterbur19 en el a�o 1.973, se la considera como una nueva dimensi�n en la evaluaci�n del trauma de la columna vertebral y de su m�dula. La obtenci�n de las placas de la columna cervical en toda su extensi�n sin artefactos �seos y eliminando contrastes intratecales, etc. se ha convertido en un m�todo no invasivo de mucha utilidad. Con la RM se observa la integridad de la m�dula, el edema, las necrosis hemorr�gicas centrales en pacientes con traumas por hiperextensi�n, informaci�n de la integridad de los ligamentos anteriores como posteriores, as� como el grado de estrechamiento del espacio subaracnoideo, etc.20. En los traumas agudos de la columna cervical hay que vencer la dificultad que puede presentar la ventilaci�n mec�nica, el monitoreo el�ctrico y los implementos que se utilizan para su inmovilizaci�n, que en su mayor�a contienen materiales met�licos (Fig. 9).

Por �ltimo, la evaluaci�n radiol�gica es ahora mucho m�s completa con la obtenci�n de im�genes de la columna cervical en tres dimensiones, dando una apreciaci�n precisa al cirujano que eval�a el da�o a reparar (Fig. 10).

El tratamiento del trauma de columna cervical comienza en el lugar del accidente y se basa en que la lesi�n medular producida es irreversible, por lo que hay que dirigir todos los esfuerzos a prevenir complicaciones u otras lesiones secundarias producidas

por el movimiento que se le d� al traumatizado durante el rescate, con el fin de evitar que se agrave la lesi�n inicial y se produzcan complicaciones secundarias por hipoxia o isquemia de la m�dula, para permitir la rehabilitaci�n temprana del paciente.

Desde tiempos remotos se conoce que lo primero que hay que hacer es inmovilizar la columna cervical, sabiendo adem�s que en todo accidente que provoque trauma de cr�neo o de otra parte del cuerpo, puede estar involucrado un trauma cervical, m�s a�n si la persona est� en coma.

Una vez fijada la columna cervical, el paciente debe ser colocado sobre una tabla, con el cuidado de que todo el cuerpo est� horizontal. Si el rescate de la v�ctima lo realizan personas con conocimientos m�dicos, es posible que desde los momentos previos al traslado a un centro de trauma, pueda ya realizarse tracciones con sacos de arena o con pesas, con el fin de alinear cualquier desviaci�n que pudiera existir en la columna.

En la Unidad de Trauma se comienza por el ABC:

A: Control y tratamiento de las v�as respiratorias.

B: Control y tratamiento de sangrados.

C: Control y tratamiento cardiovascular, para seguir luego con el examen neurol�gico y general.

Posteriormente se procede a la valoraci�n radiol�gica, teniendo en cuenta:

1�. No manipular la columna cervical y en general toda la columna durante el procedimiento. Obtener una imagen completa de toda el �rea cervical, incluyendo la primera dorsal.

2�. Si hay necesidad de intubar al paciente, se seguir�n los principios de inmovilidad de la columna, para prevenir otras lesiones.

3�. Se realizar� una segunda investigaci�n si el paciente no presenta signos neurol�gicos y su radiograf�a de columna cervical es normal. Cuando se queja de dolor se realizar�n nuevas proyecciones con la TC o con la RM. Si �stas son negativas, el dolor en el �rea cervical puede ser atribu�ble a lesi�n de los tejidos blandos cervicales, como en el esguince cervical producido por la hiperextensi�n de la cabeza seguida de una flexi�n, conocida como "latigazo". Cuando la intensidad de este mecanismo es mayor, el dolor cervical puede ir acompa�ado por distensi�n de los m�sculos escalenos, es�fago, laringe, articulaci�n t�mporomaxilar, hernia discal y alteraciones simp�ticas, los que a m�s del dolor producen s�ntomas como rigidez muscular, diston�a, disfagia y v�rtigo. La hernia discal que se produce en el trauma por "latigazo" provoca compresi�n medular o radiculopat�a, siendo su tratamiento inicial reposo, analgesia e inmovilidad de la columna cervical con collarete cervical blando, seguido de tracci�n y la consideraci�n quir�rgica para extraer el disco intervertebral.

En los casos de fractura, fractura-luxaci�n, lo primero a realizar es la alineaci�n de la columna vertebral de manera urgente por tracci�n esquel�tica, utilizando el comp�s de Crutchfield � otros actuales como el de Gardner-Wells o el de Heifetz, los que hay que aplicar desde el primer instante en que se obtienen las placas que demuestren la fractura o la luxaci�n. Los pesos que se aplican son de hasta 2 Kg. por cada nivel vertebral, como por ejemplo: 8 Kg. para una luxaci�n de entre C4 y C58. El tiempo en que se lo mantiene es hasta observar el alineamiento vertebral, para luego ir disminuyendo el peso progresivamente hasta determinar el tratamiento definitivo si el caso es quir�rgico(Fig. 11).

Como en muy rara ocasi�n los traumas cervicales son aislados, es necesario comprender la necesidad de un equipo multidisciplinario que atienda a estos pacientes, que en la mayor�a de los casos son politraumatizados.

En forma general, se puede establecer que ante una posible reducci�n cerrada del trauma de columna cervical, seguida de una manipulaci�n de la columna bajo anestesia general, est� la intervenci�n quir�rgica precoz, cuyos beneficios son la reducci�n de la deformidad de la columna, descompresi�n del conducto espinal, estabilizaci�n interna de la fractura-luxaci�n (para una movilizaci�n precoz del paciente), o la fijaci�n anterior con extracci�n del disco seg�n la t�cnica de Cloward, quien adem�s sostiene "no hay nada que perder y s� mucho que ganar"21, en contraposici�n a los conceptos conservadores de que si la m�dula est� lesionada y es irreversible, el tratamiento quir�rgico no es �til, dejando solamente la posibilidad quir�rgica a las columnas inestables.

La reducci�n cerrada de los diferentes tipos de lesiones vertebrales a nivel de la columna cervical, se la realiza con mucha t�cnica por los profesionales experimentados.

Para inmovilizaci�n de la columna cervical se han empleado dispositivos que se han clasificado en: collar cervical, �rtesis tipo poster, cervicotor�cico y halo-chaqueta, los que estabilizan correctamente fracturas odontoideas, de Jefferson, la de verdugo, etc. y en general son m�s usados en pacientes j�venes cuando el compromiso es �seo solamente.

- T�cnicas Quir�rgicas. Desde el punto de vista quir�rgico, se sostiene que pueden ser intervenidos los casos de reducciones infructuosas, heridas penetrantes de arma blanca y de proyectil, pacientes cuyos d�ficits neurol�gicos progresan, cuando se est� en presencia de un canal postraum�tico estrecho, en las compresiones radiculares y en general las lesiones que al momento de la exploraci�n radiol�gica y del examen neurol�gico se determine que la v�a para una mejor recuperaci�n del paciente es la del abordaje quir�rgico.

Las v�as de acceso a la columna cervical son la anterior y la posterior.

La anterior se utiliza en los casos en que el cuerpo vertebral o el disco est�n rotos, con el ligamento posterior intacto y en la que se realiza una disectom�a y fijaci�n cervical anterior. De acuerdo a los diferentes tipos de lesiones que presente el accidentado, se puede combinar con una t�cnica de v�a posterior.

Por la v�a posterior se fija la C1 y C2 siguiendo la t�cnica de Brooks, o se realiza la fijaci�n interespinosa de la columna cervical inferior siguiendo la t�cnica de Rogers en las lesiones inestables de este segmento y cuando hay rotura de las estructuras ligamentosas posteriores.

Existen otras t�cnicas que est�n de acuerdo al tipo de lesi�n vertebral como son las que se utilizan para la corporectom�a cervical por v�a anterior e injerto �seo, la laminectom�a con cerclaje e injerto �seo, etc.

En los casos de lesi�n con arma blanca y de proyectil, la infecci�n secundaria es una complicaci�n muy frecuente, por lo que la antibi�ticoterapia es usada desde su comienzo.

Por �ltimo, el tratamiento quir�rgico de los cuerpos vertebrales y de la m�dula se ha tornado mucho m�s sofisticado y agresivo por la introducci�n de las nuevas t�cnicas microquir�rgicas y la disponibilidad de instrumental, lo que ayudado por los potenciales evocados22 y la RM determinan conocimientos necesarios y precisos para un tratamiento mucho m�s selectivo de la lesi�n primaria y secundaria.

Las consideraciones que se deben tener en cuenta en caso de reoperaci�n est�n relacionadas primero, a mantener el conocimiento de la integridad funcional de la columna; y, segundo, al abordaje, el que debe realizarse por una zona no operada previamente, evitando en lo posible los campos incididos, siguiendo entonces la zona a reexplorarse, lo que permite as� identificar los planos anat�micos, evitar lesiones al saco dural y las estructuras nerviosas; por lo tanto, debe comenzarse con incisiones sobre y bajo la incisi�n de la cirug�a primera, lo que permite encontrar las estructuras �seas intactas para continuar con las cicatrices dejadas en la operaci�n previa23. Al cierre, la hemostasia debe ser obligatoria y meticulosa y los planos, cerrados con una suave tensi�n.

Desde el punto de vista �tico, todo caso de reoperaci�n debe conllevar una juiciosa opini�n del cirujano acerca del cuidado que otros m�dicos ten�an del paciente, especialmente en lo que se refiere a la calidad de la intervenci�n previa o a la demora en referirlo para la reoperaci�n, ya que tales opiniones no est�n basadas en los hechos retrospectivos especialmente en lo que concierne a los aspectos y circunstancias que rodearon al procedimiento y a la atenci�n previa; por otro lado, al cirujano que va a intervenir en la reoperaci�n le corresponde preparar al paciente, a trav�s de una educaci�n apropiada, acerca de los objetivos y resultados de su nueva operaci�n a fin de que tenga esperanzas reales y debe adem�s saber contestar toda ansiedad que tenga el paciente o la familia acerca del nuevo procedimiento para que la empat�a entre el cirujano y el paciente est� bien preparada para la nueva operaci�n23.

La evoluci�n que han experimentado los centros de medicina f�sica y rehabilitaci�n para los traumatizados, ha hecho que el pron�stico para estos pacientes sea m�s optimista, pudiendo llevar una mejor calidad de vida que la que hab�a en d�cadas pret�ritas. Las asociaciones de personas impedidas por lesiones cervicales traum�ticas han despertado y aumentado la conciencia de la comunidad para conseguir transportes, servicios, etc. que puedan ser accesibles para ellos, como autom�viles, rampas, etc. as� como tambi�n la facilidad para continuar los estudios en Colegios y Universidades, integrarse a equipos para competencias deportivas e incluirse en la vida familiar y social.

El cuidado de estos pacientes es multidisciplinario. La fabricaci�n de aparatos ortop�dicos cada vez con mayor tecnolog�a, ha llevado a mejorar los medios de rehabilitaci�n.

El entrenamiento vesical, el tratamiento de la par�lisis del intestino, una buena nutrici�n, as� como el evitar los reflejos espasm�dicos y las escaras, acompa�ado de la atenci�n para la depresi�n que es un problema com�n en estos pacientes, han permitido que al reincorporarse a una vida social se hayan casado, mantengan una actividad sexual y para el caso de las mujeres, salir embarazadas en un alto porcentaje.

En la actualidad se est�n realizando experiencias con dispositivos electr�nicos cada vez m�s perfeccionados para vencer la lesi�n de la m�dula misma, que ensanche el panorama de vida de estos pacientes.

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