Traumatismos del Cuello

Quizás ninguna otra región anatómica del cuerpo humano contenga gran cantidad y variedad de estructuras anatómicas tan íntimamente relacionadas como EL CUELLO. En consecuencia, cualquier traumatismo o herida de cualquier tipo puede potencialmente lesionar un componente esencial de los sistemas o aparatos Nervioso, Vascular, Digestivo, Respiratorio o músculo - esquelético. El trauma cervical puede presentarse solo o como un componente importante en el paciente politraumatizado. En este último caso, el médico que atienda en emergencia a uno de estos pacientes deberá tener presente siempre el siguiente concepto: "EN TODO TRAUMATISMO MÁXILO FACIAL Y - O CRANEO ENCEFÁLICO DEBE PRESUMIRSE LA EXISTENCIA DE UN TRAUMA CERVICAL, MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO".

Debe tenerse presente además que la ausencia de dolor o de signos neurológicos no descarta este tipo de traumatismos. No debemos olvidar que del manejo inicial adecuado de estas lesiones depende mucho el pronóstico ulterior del lesionado.

Un examen clínico rápido y somero INICIAL deberá orientarnos a la magnitud del problema y en escasos minutos deberemos poner en práctica varios pasos que nos llevarán a determinar el estado clínico general del paciente y atender sus signos vitales, reanimarlo, resucitarlo si fuere el caso, estabilizar sus funciones vitales y clasificarlo en estable o inestable, lo que a su vez nos permitirá estudiarlo con imágenes, procedimientos invasivos, etc.; si el tiempo que en estos momentos es muy valioso nos lo permite (Ver cuadros 1 y 2).

Los traumatismos cervicales se pueden clasificar de varias maneras, dependiendo del gusto del cirujano, pero a nuestro modo de ver, este problema lo podemos clasificar en cerrados o contusos y abiertos o penetrantes; encontrándose entre estos últimos las heridas de proyectil de armas de fuego y arma blanca, tan comunes en nuestro convulsionado medio.

Otra manera de clasificar los traumatismos cervicales es la referente a su localización, que nos permite dividir el cuello arbitrariamente en tres regiones anatómicas limitadas por dos líneas imaginarias que pasan por el mentón la superior y por las clavículas la inferior. (Grafico 3)

En el cuello para su mejor comprensión anatómica y por lo tanto para un mejor manejo quirúrgico, se han establecido los llamados TRIÁNGULOS del cuello, que no son otra cosa sino las relaciones topográficas de las diferentes estructuras anatómicas comprendidas en esta estrecha región. Para el efecto y tomando como punto inicial de referencia la línea media, la mandíbula, la clavícula y el músculo trapecio que divide el cuello en dos grandes triángulos: El ANTERIOR, limitado por la línea media desde el mentón al hueco supra esternal, el músculo esternocleidomastoideo en su borde interno y el borde inferior de la mandíbula y el POSTERIOR cuyos límites son por atrás el borde anterior del trapecio, por delante el borde esternocleidomastoideo y por abajo el borde superior de la clavícula. Estos triángulos a su vez se subdividen en triángulos más pequeños incluidos en ellos y que en el Anterior son: Digástrico o submaxilar, suprahioideo medio o sub mentoniano, carótideo superior o de elección y el carótideo inferior, como traqueal o de necesidad.

El triángulo posterior a su vez se divide en dos triángulos más pequeños, el omotrapecial y el omoclavicular.

Dentro de cada uno de estos triángulos existen elementos anatómicos vasculares, nerviosos linfáticos y glandulares cuyo conocimiento y relaciones son fundamentales para el cirujano de cuello.

El abordaje quirúrgico del cuello ha sido motivo de muchas controversias y este dependerá de muchos factores a ser considerados por quien va a operar esta zona. Entre los principales factores a considerarse se encuentran: la patología que se va a enfrentar, el órgano que se va a operar, si el caso es o no una emergencia, el estado respiratorio del paciente, en general el estado global del individuo.

Las incisiones que se pueden hacer en el cuello son variadas en dirección, extensión, profundidad y de ellas dependerá la adecuada exposición que tengamos de las estructuras cervicales.

Estas pueden ser: longitudinales, rectas u oblicuas, transversales, laterales, en collarete y combinadas.

Las incisiones más conocidas son: Las de Crile, Martin, McFee, Kocher, etc. (Cuadro 3).

Heridas de los Tejidos Blandos

Las heridas de los tejidos blandos del cuello no son tan frecuentes como las de la cara u otras partes del cuerpo, pero su manejo posee características especiales que se deben conocer y dominar para evitar complicaciones severas, sobre todo las infecciosas. Las heridas traumáticas requieren de un desbridamiento completo. Minucioso, extirpación de todo el cuerpo extraño, sobretodo de las áreas desvitalizadas o necróticas de músculos u otros tejidos, teniendo especial cuidado de no lesionar, si ya no lo están, los vasos más importantes del cuello, como son las arterias carótidas primitiva e interna, pues su lesión puede traer consecuencias graves y aún la muerte.

En pocas ocasiones la herida debe ser ampliada para mejorar la exposición de las áreas mas profundas, permitir adecuada exposición de los tejidos profundos traumatizados, así como identificar y proteger estructuras importantes. Muchas veces cuando el trauma es muy extenso y se desbrida heridas cervicales profundas, se recomienda dejarlas abiertas y cerrarlas por cierre secundario cinco o siete días después. Heridas más superficiales pueden ser cerradas primariamente, pero aun en estos casos debe dejarse un drenaje por lo menos de 24 a 48 horas.

Es fundamental el cuidado de la vía aérea en todo momento posterior a una herida del cuello, pues hemorragias ocultas o el propio edema pos quirúrgico podrían condicionar compresión extrínseca de la misma con fatales consecuencias. Lo mismo puede ocurrir tardíamente por infección de los tejidos profundos del cuello. Si eso ocurre una traqueotomía es lo indicado.

Las heridas de los grandes vasos del cuello requieren de un inmediato y cuidadoso tratamiento, ya que una demora en su abordaje podría costarle la vida al herido. Deben ser observados los principios fundamentales de la cirugía vascular, tales como la exposición amplia y adecuada, el control distal y proximal del vaso comprometido (en este caso arterias carótidas primitivas o internas), la disección dentro de la vaina carótidea en varios centímetros a cada lado de la lesión, la utilización del shunt externo o interno para permitir el flujo al cerebro sin problemas y el uso de material vascular adecuado y de ser necesario injerto autólogo (Vena) ó de prótesis vascular.

La incisión mas adecuada para exponer la arteria carótida en toda su extensión es la oblicua, siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo desde la apófisis mastoides hasta el hueco supraesternal. El músculo se lo separa hacia fuera y la vaina carótidea puede ser abierta para máxima exposición. El vaso se lo controla con pinzas vasculares y se procede a suturar el mismo con material vascular (Prolene 4 ó 5-0). Esta sutura puede ser transversal o longitudinal dependiendo de la disposición de la herida. Si hay desgarro por pérdida de sustancia, hay que liberar el vaso completamente de tejido vecino, lavar con abundante solución salina con heparina para suprimirlos coágulos y restos de fibrina, regularizar los bordes y suturar. Si la pérdida de sustancia es tan grande que no permite suturar el vaso en forma adecuada se reseca los bordes irregulares y se utiliza injerto venoso (generalmente safena) ó una prótesis vascular. (Figura 4). Las lesiones de otros vasos como arterias de menor calibre (tiroideas, facial, ligual, etc.) se resuelven con el pinzamiento y ligadura adecuados.

Los vasos venosos no deberán ser reparados, sino ligados en forma conveniente y con material de preferencia no absorbible. La única excepción para no ligar la yugular interna a cada lado, es la lesión bilateral de la misma, situación en la cual deberemos reparar por lo menos una de ellas para garantizar el retorno venoso del cráneo, pues la ligadura bilateral producirá gran edema facial y no pocas veces complicaciones potencialmente fatales.

Las lesiones traumáticas de los órganos viscerales del cuello pueden ser producidas por traumatismos contusos o por herida penetrante debido a proyectiles o arma blanca. Cualquiera que sea la causa del trauma, es fundamental que se reconozca tempranamente su existencia y se realice un tratamiento adecuado lo mas precozmente posible, ya que la demora en el manejo de lesiones de laringe, tráquea, faringe y/o esófago cervical pueden traer graves complicaciones y aún la muerte al paciente.

Las heridas de la vía aérea se sospechan en pacientes disneicos, disfónicos, afásicos, con enfisema subcutáneo en el cuello, que presenten hemoptisis ó tos. Al examinarlos presentan dolor, sensibilidad en la región faringo laríngea, y si la laringe es la lesionada puede haber deformidad de la caja laríngea, con disnea intensa, cianosis que ameritará una CRICOTOMÍA o traqueostomía baja URGENTES.

Las lesiones cerradas de la caja laríngea serán mejor diagnosticadas por laringoscopía directa y tomografía computarizada una vez que se ha restablecido la vía aérea y si sus estructuras internas debido a la fuerza del agente agresor están muy lesionadas, se deberá operar electivamente reparando las estructuras (cuerdas, cartílagos aritenoides, cricoides, tiroides, hueso hioides, músculos, mucosa endolaringea) y dejando ferulada la misma con un dedo de guante o drén de caucho relleno con esponja que se mantiene dentro de la laringe por 4 a 6 semanas para evitar su estenosis tardía y se lo fija con alambre de acero que se saca por el tubo de la traqueostomía.

Las perforaciones yatrogénicas de la laringe durante procedimientos de intubación y/o instrumentación del órgano ameritarán tratamiento inmediato y agresivo, exponiendo el órgano en la mejor manera (Figura 5) con incisión longitudinal en el cartílago tiroides, suturando las mismas en varios planos y dejando drenaje en el cuello, así como alimentando por sonda y/o gastrostomía. El problema será superado de una a dos semanas. De no realizarse la reparación habrá signos tempranos de mediastinitis, abscesos cervicales profundos, sepsis, enfisema subcutáneo y la vida del paciente estará en peligro.

Las lesiones traumáticas cerradas de este órgano pueden ser potencialmente mortales en corto plazo pues se produce sección completa transversal del órgano con alejamiento de los fragmentos, es muy probable que el paciente no alcance a legar a la emergencia hospitalaria, fundamentalmente por la obstrucción de la vía aérea por sangre.

Las heridas por arma blanca y/o proyectil pueden presentarse con gran enfisema subcutáneo cervical, hematoma, disnea intensa, cianosis y ameritan una exploración inmediata con traqueostomía baja urgente. Deberán repararse las heridas de la mejor manera, tratando de evitar la estenosis y la traqueomalacia, complicación temible de los problemas de este órgano.

Si existe pérdida de sustancia, puede ser resecada parte de los cartílagos traqueales, liberando hacia arriba y abajo el órgano y dejando traqueopstomía hasta obtener el mejor resultado del tratamiento.

En ningún caso deberá dejar de suministrarse antibióticos, terapia inhalatoria, si es del caso esteroides y broncodilatadores para lograr un adecuado control de secreciones.

La disfagia, el sangrado por boca, hemoptoicos, dolor intenso en el cuello, aumento del volumen cervical son los principales síntomas de estos traumatismos; que siempre deberán sospecharse en los casos de traumas penetrantes del cuello y rara ocasión en los traumas cerrados. Se deberá exponer ampliamente la región faringo esofágica si la lesión es alta y el compartimiento visceral del cuello si la lesión es mediana o baja. Deberá suturarse en dos planos de material absorbible (Vycril 3-0), deberá dejarse drenaje en el lecho quirúrgico y la alimentación de preferencia se hará por gastrostomía ó sonda fina de silastic para evitar daños mayores a la luz esofágica. Los antibióticos formarán siempre parte del tratamiento y la herida cerrará en 7 a 10 días.

Las lesiones yatrogénicas por instrumentación para diagnóstico y/o extracción de cuerpos extraños en el esófago se producen más frecuentemente a nivel del crico-faríngeo, sitio de la estenosis fisiológica más alta del esófago y si se produce esta lesión deberá procederse de inmediato al tratamiento quirúrgico con la observación de los principios ya mencionados.

Las lesiones neurológicas a este nivel pueden ser potencialmente mortales cuando son muy altas como consecuencia de traumatismos de la columna cervical a nivel de C-1 y C-2, produciendo sección de médula espinal irreversible y paro cardiorrespiratorio por afectación del bulbo raquídeo. Pocas veces el trauma es más abajo y produce cuadriplejia, pero si la lesión ya es más baja, a nivel de C-6 ó C-7, se produce paraplejia con toda su secuela de problemas causados por esta situación.

Otras lesiones neurológicas importantes en el cuello son las del plexo braquial producidas por proyectil, arma blanca, elongación y rara vez trauma cerrado. Estas lesiones producirán monoparesia del miembro afectado, edema, postiormente atrofia muscular. La lesión se procurará reparar realizando neurorrafias del plexo y posteriormente la rehabilitación correspondiente.

Otros nervios principales que podrían lesionarse en el cuello son el neomogástrico ó vago, el nervio frénico, el simpático cervical y el laríngeo recurrente cuya lesión producirá parálisis cordal con voz bitonal, casi siempre consecuencia de una cirugía de tiroides.

En todo traumatismo máxilo-facial y/o encéfalo craneano debe presumirse la existencia de un traumatismo de la columna cervical, mientras nos e demuestre lo contrario. En el paciente consciente, la presencia de contracturas musculares cervicales, el dolor espontáneo o a la palpación, deben alertarnos hacia el diagnóstico de traumatismo vertebral. En el paciente inconsciente deben extremarse estas medidas y considerar que se está en presencia de una lesión vertebral hasta que se descarte radiológicamente. La ausencia de dolor no descarta esta lesión. Por el contrario, la aparición de signos neurológicos tempranos (paresia, parestesias, parálisis) nos debe hacer pensar que ha habido un mal manejo inicial del

cuello y cabeza del paciente traumatizado. La cabeza y cuello deben mantenerse en posición neutra inicialmente con la maniobra bimanual y lo más rápidamente posible con el collar tipo Philadelphia.

Deberán obtenerse a la brevedad posible, si el estado general del paciente es estable y lo permite, radiografías laterales de la columna cervical, procurando obtener la imagen de las siete vértebras cervicales. Si esto no es posible y la clínica nos indica que existen problemas en la columna cervical deberemos obtener imágenes de TAC de columna cervical además de Rx AP. con boca abierta para ver el complejo atloideo - axoideo.

Es de gran utilidad saber reconocer las anomalías radiológicas traumáticas de columna cervical (Cuadro 4).

1. Leonardo Califano y Rubén Algieri. Anatomía Quirúrgica del Cuello. Cirugía de Urgencia Perera García 1997 Edit. Méd. Panamericana 1997.

2. Asociación Argentina de Cirugía. Comisión de Trauma. Atención inicial de pacientes traumatizados. Dr. Miguel Ángel Gómez, Dr. Jorge Neira Buenos Aires 1992.

3. José Yoel Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello SALVAT Editores 1986.

4. Copeland, Edward M. Surgical Oncology Wiley Medical 1981.

5. Wise-Baker. Cirugía de Cabeza y Cuello 3a. Edición. Interamericana 1973.

6. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía de Baceza y Cuello números de Junio y Agosto de 1977.

7. L. Testut. O. Jacob. H. Billet Atlas de dirección por regiones SALVAT editores 1979.

8. Ballinger, Walter F. Traumatología 2a. edición 1977.