Colecistitis Aguda
Introducci�n.-
La Colecistitis Aguda es la
afecci�n m�s espectacular y caracter�stica de la patolog�a de las v�as biliares; es
la complicaci�n m�s frecuente de la colecistitis cr�nica. Dada la versatilidad de sus
s�ntomas presididos por el dolor es el factor etiol�gico porcentualmente mayor de
abdomen agudo, superado s�lo por la apendicitis aguda. Fig. No. 1
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Etiolog�a
La causa principal de la
colecistitis aguda es la coletitiasis cuyos c�lculos obstruyen el c�stico generando el
95%1 de los casos.2 3 En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de
la mucosa del conducto c�stico4 5, este porcentaje comprende a la colecistitis aguda
aliti�sica para que la concurren otros factores como sepsis, traumatismos, afecciones del
col�geno y aun el s�ndrome de inmunodeficiencia adquitida6 7, y diabetes.
No debe dejarse de mencionar como propiciadores de
la colecistitis aguda, menos frecuentemente, la volvulaci�n de la ves�cula biliar, la
angulaci�n del sif�n vesicular, tumores benignos, quistes, el c�ncer vesicular, y aun
las anomal�as vasculares excepcionalmente.8 9
Fisiopatogenia
A consecuencia de la obstrucci�n
c�stica, la ves�cula, sea liti�sica o aliti�sica10 11, se afecta de un proceso que
cursa con etapas biof�sicas, bioqu�micas, hipertensas y bacteriol�gicas, que de la
inflamaci�n o colecistitis aguda sigue una de estas dos formas cl�nicas: una es la
regresi�n fisiopatol�gicaas en un per�odo de 72 horas de promedio que ocurre en el 90 a
95% de los casos, y la otra conducta evolutiva es la persistencia y agravamiento de la
afecci�n con complicaciones como el empiema, la perforaci�n, la ruptura y aun puede
avanzar a la gangrena vesicular. Fig. No. 2.
La bilis inicia la
inflamaci�n qu�mica de la mucosa vesicular por liberaci�n de fosfoquinasa que desdobla
los fosfol�pidos. La presencia de bacterias con virulencia aumentada determinan el factor
infeccioso.12 Se debe a P. Mirizzi el estudio bacteriol�gico de la colecistitis aguda en
1945,13 y a R. Reis la comprobaci�n de que cuando la concentraci�n bacteriana supera
10.000 bacterias/ml se presentan complicaciones en el paciente a partir de 72 horas de
iniciado el cuadro.
La producci�n de moco
aumenta la presi�n intravesicular y genera dolor afectando la circulaci�n venosa y
arterial con isquemia de la pared, �reas de infarto, perforaci�n y aun gangrena de la
ves�cula. La repercusi�n sist�mica dar� lugar a bacteriemia, fiebre, leucocitosis e
incremento de las transaminasas.
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Patogenia
de la Colecistitis, el 95% de los casos est� asociado con litiasis biliar. Tomado de
Thomas Gadaez y modificado por el autor. |
S�ntomas
La colecistitis aguda tiene un
complejo sintom�tico caracterizado por manifestaciones locales en el hipocondrio derecho
y manifestaciones sist�micas que comprometen el resto del organismo.14 Fig. 3
Signos y S�ntomas Locales
1. Dolor: Se
localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la l�nea medio cavicular15 y se
irradia hacia el hombro y regi�n escapular homolaterales. Se presenta generalmente
despu�s de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el h�gado, es de gran
intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente sesenta y dos, constituye de buen
indicador del proceso, pues remite si la afecci�n se resuelve, pero aumenta de intensidad
cuando aparece una complicaci�n.
2. Masa Dolorosa
Palpable:
De localizaci�n subcostal en la
l�nea medio clavicular. Corresponde al fondo de la ves�cula biliar inflamada. Es
dolorosa a la palpaci�n. Se presenta del 20 al 33%. Fig. No. 4
Signos y S�ntomas
Sist�micos
1. N�useas y V�mitos: En
el 50% de los casos.
2. Fiebre Moderada: 38 a 39�, con
frecuencia de 50 a 60%, eventualmente acompa�ada de escalofr�os.
3. Ictericia: Aparece en el 20% de los
pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica por comprensi�n de la v�a biliar
principal por la ves�cula tumefacta.
4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a
15.000 leucocitos, causada por la proliferaci�n y virulencia de las bacterias del
contenido vesicular y la eventual bacteriemia.
La evoluci�n cl�nica de la colecistitis
aguda es pr�cticamente peri�dica. Los s�ntomas se mantienen por un t�rmino de 72 horas
en el 90% de los pacientes, remitiendo espont�neamente y normaliz�ndose el paciente en
el lapso de ocho a diez d�as. En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se
intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado
general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy
probablemente una complicaci�n como empiema, perforaci�n o alguna otra.
Esta es la historia natural de la colecistitis
aguda16 y permite al cirujano una sistem�tica y estrecha observaci�n del paciente para
aplicar el tratamiento m�dico o quir�rgico oportunamente17 y apropiadamente, recurriendo
a los m�todos modernos del diagn�stico, nutrici�n, antibioterapia, cuidados intensivos
y aplicar el principio de la "intervenci�n temprana" para la curaci�n y los
beneficios socioecon�micos del paciente.18 19
Estos "principios cl�sicos" de la
relaci�n Historia Natural de la Colecistitis Aguda y tratamiento son producto de la
observaci�n y seguimiento, por los cirujanos, de miles de casos a trav�s de los tiempos
que sin tener la rigidez de una ecuaci�n matem�tica, si son un marco referencial
-conceptual para el cirujano actual.20
Complicaciones de la Colecistitis Aguda
Las complicaciones de la
colecistitis aguda constituyen graves urgencias en la evoluci�n de las enfermedades
present�ndose en el 5 al 10% y produci�ndose en algunas de ellas hasta el 25 al 30% de
muertes, por lo que requieren un tratamiento inmediato y especializado. La mortalidad
total por complicaciones llega al 20%. Se presentan generalmente al t�rmino de la primera
semana pero hacerlo al segundo o tercer d�a de diagnosticada la enfermedad por las
condiciones gravitativas del paciente y la variedad particular de la complicaci�n. Esta
�ltima realidad es el argumento principal para los que protagonizan el tratamiento
quir�rgico temprano dentro de las primeras 72 horas. 21 22 23 24 25 Fig. No. 5
Cuadro No. 3
Complicaciones de la colecistitis aguda y
clases de colecistitis aguda.
I. Complicaciones de colecistitis aguda
a. Perforaci�n
1. Con acci�n localizada
2. Con peritonitis generalizada
b. Absceso pericolec�stico
c. Empiema
d. Ruptura
e. Gangrena
f. Fistulizaci�n
1. Colecistointestinal
a) Colecistoduodenal
b) Colecistoyeyunal
2. Colecistocol�nica
3. Colecistoduodenocol�nica
g. �leo Biliar
II. Clases raras de colecistitis aguda
a. Colecistitis Enfisematosa
b. Colecistitis Tifoideca
c. Colecistitis por Torsi�n
d. Colecistitis por Neoplasia
I. Complicaciones de colecistitis
Aguda
a. Perforaci�n
La perforaci�n tiene dos modalidades:
con acci�n localizada y con peritonitis generalizada.
1. Perforaci�n con invasi�n localizada es la localizaci�n de la p�rdida alrededor de la ves�cula. Se produce
cuando hay reacci�n peritoneal con concurrencia del epipl�n mayor para confinar el pus y
originar un absceso pericolec�stico o una peritonitis localizada. Los signos locales y
efectos sist�micos se exacerban; el dolor se intensifica con reacci�n peritoneo-parietal
de contractura. Los s�ntomas generales igualmente aumentan: fiebre, escalofr�os y
leucocitosis de 20.000 o m�s.26 27 28
Para el diagn�stico es �til el
ecosonograma. El tratamiento: Colecistectom�a y evacuaci�n del absceso con drenaje, en
la base de antibi�ticos y bactericidas.
2. Perforaci�n con peritonitis
generalizada es la difusi�n de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se
da cuando no hay reacci�n peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la cavidad
peritoneal produciendo peritonitis generalizada. Los signos y s�ntoma son los
correspondientes a esta �ltima afecci�n. El diagn�stico es cl�nico e imagenol�gico,
con punci�n diagn�stica dirigida que propiciar� cultivo y antibiograma del contenido.
El tratamiento es el normativo de
peritonitis generalizada con evacuaci�n del derrame y lavado peritoneal; y
colecistectom�a si el estado general lo permite, pero si el riesgo operativo es alto se
har� colecistostom�a. La mortalidad alcanza el 15 a 20%.
b. Absceso Pericolec�stico
Es la m�s frecuente de las
complicaciones. Consiste en la colecci�n de pus alrededor del colecisto, proveniente de
una perforaci�n de la ves�cula, o aun sin perforaci�n o ruptura vesicular por
diap�desis de los elementos contaminantes a trav�s de la vesicular. Limitan al absceso
tanto el epipl�n como la aposici�n del intestino con producci�n de fibrina y membranas
fibrinoleucocitarias.
El diagn�stico es cl�nico-imagenol�gico.
El tratamiento: evacuaci�n, lavado y colecistostom�a. Si las complicaciones generales
del paciente lo permiten se efectuar� colecistectom�a.
c. Empiema
Es la transformaci�n del contenido
de la ves�cula en pus. Resulta de la invasi�n, proliferaci�n e incremento de la
virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la ves�cula, transform�ndola
en una bolsa de pus a tensi�n. La sintomatolog�a del empiema corresponde a la infecci�n
de la ves�cula y sepsis abdominal con todo el complejo local y sist�mico de dolor,
fiebre, escalofr�os y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo m�s com�n de las
complicaciones, alrededor del 50% de ellas, con un �ndice de mortalidad de un 15%.
El diagn�stico es cl�nico,
ecosonogr�fico y hem�tico. El tratamiento consiste en colecistectom�a de urgencia, o
colecistostom�a si la flogosis local y el mal estado del paciente requieren un tiempo
quir�rgico menor y acci�n menos traumatizante.29 30 (Figs. 6 y 7)
d. Ruptura de la
Ves�cula
Se ha descrito como una de las
complicaciones m�s serias. Confluyen anatomopatol�gicamente el aumento del contenido
vesicular y su acci�n sobre las paredes de la misma que experimenta el colapso
circulatorio venoso arterial con presencia de isquemia e infartos m�ltiples; el aumento
de la tensi�n intravesicular actuando sobre una pared debilitada produce la ruptura de la
misma. La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una
reacci�n peritoneal localizada inicialmente pero que r�pidamente se extiende. El
diagn�stico es ecosonogr�fico. El tratamiento es la colecistectom�a con drenaje. La
mortalidad es elevada, alrededor del 20%.
e. Gangrena
Es el estado m�s avanzado de da�o de la
pared vesicular y cl�nicamente el m�s grave. Se produce por isquemia de la pared y
necrosis localizada o total, con distensi�n de la ves�cula por un contenido empiematoso;
pudiendo contribuir la torsi�n de la ves�cula. Suele presentarse en diab�ticos e
inmunodeprimidos. En l presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.31 32
La gangrena vesicular puede presentar
perforaci�n y ruptura con alivio pasajero del dolor por cese de la distensi�n que se
reactiva por la irritaci�n que produce el contenido extravasado. El diagn�stico se hace
por im�genes y el tratamiento es la colecistectom�a con saturaci�n antibi�tica del
paciente.
f. Fistulizaci�n
Las f�stulas constituyen el 2 al 3% de las
complicaciones; las m�s frecuentes son las colecistoduodenales y las colecistocol�nicas
constituyendo las primeras el 75% y las segundas el 15% del universo de las f�stulas
vesiculares. Les siguen en frecuencia las colecistoduodenocol�nicas, colecistog�stricas
y colecistoent�ricas. Las f�stulas se originan por la aposici�n de la ves�cula a una
v�scera hueca vecina cuya pared irrita y al producirse la perforaci�n vesicular
compromete la pared de la v�scera a que est� adherida, circunscribi�ndose de
adherencias peritoneales. 33
Cl�nicamente son dif�ciles de
diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la tinci�n de las v�as biliares en
un estudio radiol�gico gastroduodenal o col�nico. El tratamiento consiste en
colescistectom�a y rafia del defecto en el tubo digestivo.
g. �leo Biliar
Es la complicaci�n originada por el paso de
un c�lculo biliar de 2 a 2.5 cent�metros por una f�stula colecistoent�rica, sea en el
duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del c�lculo en el
�leon terminal (v�lvula ileocecal generalmente) por no poder franquearla.34 35
La sintomatolog�a corresponde a un abdomen
agudo obstructivo intestinal. La imagen radiol�gica que proporciona el tr�nsito
gastrointestinal se conoce como de "serpiente con cabeza blanca" por la
presencia del medio de contraste en el �leon y la imagen de substracci�n producida por
el
c�lculo frente a la v�lvula ileocecal. El
tratamiento consiste en la extracci�n del c�lculo y sutura de la incisi�n. No se
efect�a en la misma intervenci�n la reparaci�n de la f�stula colecisto ent�rica.
En la operaci�n debe explorarse todo el
intestino delgado para descubrir si hay otro u otros c�lculos en el lumen, que si
hubieran se los har�a progresar hasta el �leon terminal para utilizar incisi�n y no
hacer otra enterotom�a para su extracci�n. El �leo biliar no tratado produce 15% de
�bitos.
II. Clases Raras de Colecistitis
Aguda
a. Colecistitis Aguda Enfisematosa
La colecistitis aguda enfisematosa
se caracteriza por la presencia de gas en las paredes y en el interior de la ves�cula;
este es su signo f�sico m�s importante. Adem�s suele encontrarse aire en los conductos
biliares. 36 37 38 Es una de las colecistitis agudas m�s graves ocasionando una
mortalidad 10 veces mayor que las otras clases de colecistitis aguda. El 75% afecta a los
hombres y el 25% a mujeres. El 30% de los afectados son diab�ticos.
Etimol�gicamente, sobre el 50% de los
casos origina el clostridium Welchii y se han cultivado de su contenido: Echerichia Coli,
estreptocos anaerobios y bacterioides fr�giles. Predominan las bacterias aer�genas
formadoras de gas. Com�nmente hay gangrena de la pared vesicular y liatiasis en el 70%
con obstrucci�n del c. C�stico.
Fisiopatog�nicamente se produce
hipersecreci�n de la pared y producci�n de gases, por los microorganismos are�genos,
que distender� la ves�cula, colapsar� la circulaci�n de la pared que se necrosar�
sumando al enfisema la gangrena y perforaci�n cuyo contenido expulsando causar�
peritonitis generalizada.
La sintomatolog�a es la que corresponde a
una forma grave de colecistitis aguda exacerbada por el aporte t�xico de los clostridios
e inmunodepresi�n de la diabetes cuando est� presente en el 40% o de otros factores
inmunodepresores. Todo esto lo constituye en al forma m�s grave de las colecistitis
agudas, si se la admite como una variante o de las complicaciones si se la considera como
tal.
El diagn�stico es imagenol�gico. Tanto la
radiograf�a como el ultrasonido y mayormente TAC definen el componente gaseoso. Puede
recurrirse a la imagenolog�a contrastada para evitar la duda de que el gas corresponda al
de las asas intestinales circundantes. El tratamiento es de colecitctom�a en la base de
antibioterapia espec�fica. El pron�stico est� afectado por una mortalidad del 40%.
b. Colecistitis Aguda Tifo�dica
Es una forma de colecistitis aguda
poco frecuente pero grave que generalmente se complica con perforaci�n. Aparece en el
curso de la tercera semana de la tifoidea en las formas cl�nica o subcl�nica de la
enfermedad. La caracteriza e identifica encontrar B. De Ebertn en la bilis vesicular de
esta colecistitis aguda. Generalmente son ves�culas aliti�sicas. Tambi�n se presenta la
colecistitis tifo�dica en paciente sanos de Salmonella Typhi.39 40 El tratamiento es la
colecistectom�a en al base antibioterapia espec�fica.
c. Colecistitis Aguda por Torsi�n
Es una forma rara de colecistitis aguda de
sintomatolog�a muy severa pues puede evolucionar el infarto hemorr�gico del �rgano.41
Su etiopatogenia obedece a una anomal�a
anat�mica de la ves�cula con una de estas dos variables: se trata que no est�n adosadas
al h�gado y que penden del conducto c�stico y la arteria c�stica o se trata de
ves�culas que poseen un meso complaciente de uno a dos cent�metros. En ambos casos las
ves�culas pueden dar una rotaci�n de 180� o m�s generando el "bloqueo" de
c�stico y la arteria c�stica y conduciendo por torsi�n al infarto hemorr�gico. Casi
siempre son ves�culas litiasicas.
La sintomatolog�a de estas colecistitis
aguda es muy intensa y es frecuente palpar semiol�gicamente la ves�cula. El diagn�stico
es un imagenol�gico y el tratamiento es colecistectom�a temprana para evitar la
necrosis.
d. Colecistitis Aguda por Neoplasias
La colecistitis aguda puede ser causada por
la presencia y acci�n ponderal de neoplasias benignas (mioblastos de c�lulas granulares,
o p�lipos), o neoplasias malignas (carcinoma) que siendo elementos que ocupan espacio
pueden obstruir el infund�bulo vesicular o el conducto c�stico creando las condiciones
anatomopatol�gicas y etiopatog�nicas que producen la Colecistitis aguda.42 43
Por tanto, no nos referimos a la
posibilidad de que la neoplasia maligna en su evoluci�n invada el lumen de al ves�cula
obstruy�ndola, sino a la posibilidad de que como extra�o y estructura volum�trica
bloquea el infund�bulo o el conducto c�stico y el drenaje de la bilis originando la
colecistitis aguda. El diagn�stico es ecosonogr�fico y el tratamiento quir�rgico.
Diagn�stico
El diagn�stico de la colecistitis
aguda tiene tres modalidades: Cl�nico, Pruebas de Laboratorio y Por Im�genes.
Diagn�stico Cl�nico
Se basa en una Historia
Cl�nica minuciosa. El interrogatorio investigar� los s�ntomas subjetivos de la
colecistitis aguda tanto locales como sist�micas y establecer� su cronolog�a y
caracter�sticas. El examen f�sico descubrir� la afectaci�n local hipocondrio derecho y
el resto del abdomen practicando las destrezas y habilidades semiol�gicas apropiadas para
constatar si corresponden a colecistitis aguda.
Diagn�stico de Laboratorio
Agrupamos aqu� las
interconsultas al Pat�logo Cl�nico, consistentes en Biometr�a Hem�tica y
Bilirrubinemia, b�sicamente, adem�s algunas pruebas funcionales hep�ticas.
Diagn�stico por Im�genes
1. Radiograf�a Simple del
Abdomen: Permite observar las caracter�sticas de la ves�cula biliar, la existencia de
c�lculos radiopacios que constituyen 15% en la litiasis vesicular, y la presencia de
neumoperitoneo por perforaci�n o ruptura colec�stica.
2. Ecosonograma: Constituye la
prueba de elecci�n por la facilidad para obtenerla, no ser invasiva, y tener sensibilidad
de 89%, 98% de especificidad y 96% de exactitud en la colecistitis aguda. Proporcionar�
imagen �til del tama�o, grosor de las paredes y la presencia de c�lculos en la
ves�cula.44 45
3. Gammagraf�a
(Centellograf�a, Escintigraf�a):
Es producto de las nuevas t�cnicas de
escanograf�a, con sensibilidad de 100% y especificidad del 95%. El m�todo se basa en la
combinaci�n del is�topo radioactivo 99mTc con �cido imidoac�tico HIDA o �cido
Dimido�cido DIDA que una vez inyectado llega al hepatocito y es excretado por los
canal�culos biliares llegando a las v�as biliares y a la ves�cula biliar en 15 a 45
minutos a trav�s del conducto c�stico permeable; si la ves�cula biliar no se ti�e es
porque el c�stico est� obstruido como ocurre en la colecistitis aguda. La no tinci�n de
la ves�cula da el diagn�stico de la enfermedad. Es el m�todo imagenol�gico m�s
preciso y eficaz para el diagn�stico de la colecistitis aguda. 46 47 48 49
4. Tomograf�a Axial
Computada (TAC) y
Resonancia Magn�tica Nuclear: Son m�todos
imagenol�gicos de gran resoluci�n pero no son de primera elecci�n para la
investigaci�n que nos ocupa, a menos que se necesite escrutar el h�gado y �rganos
vecinos eventualmente patol�gicos.50
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis
aguda es el punto clave de su estudio. Por tratarse de una acci�n compleja e ineludible,
hay m�ltiples criterios en cuanto a su secuencia.
La escuela europea era partidaria del
tratamiento m�dico y no de la intervenci�n quir�rgica inicial por la resoluci�n
espont�nea del 95% de los casos casi siempre en el t�rmino de 72 horas, lo que permite
diferir la operaci�n y solo acometerla inicialmente en las complicaciones. Por su parte
la escuela americana fue siempre mas intervensionista y propugnaba realizar el tratamiento
quir�rgico de entrada.
Al presente se admite que la meta es la
soluci�n del problema extirpando la ves�cula biliar, pero siguiendo una secuencia
metodol�gica que tienen dos etapas o momentos: el tratamiento b�sico inicial y la
intervenci�n quir�rgica oportuna y definitiva, es decir la colecistectom�a. Estos dos
momentos son concordantes y en la pr�ctica se complementan y aun se superponen.
Tratamiento B�sico o Inicial
El objetivo es lograr la
restauraci�n del paciente combatiendo el dolor, la infecci�n, el desequilibrio
hidroelectol�tico y atendiendo la nutrici�n para la estabilizaci�n del paciente y la
curaci�n de la colecistitis aguda. Habr� por tanto que administrar analg�sicos,
antibi�ticos, restablecer el balance hidroelectrol�tico y dar alimentaci�n de apoyo
v�a parenteral o enteral seg�n el caso. Estas medidas requieren la observaci�n y
atenci�n permanente del paciente en el �rea de emergencias. Si en el curso de los tres
primeros d�as los s�ntomas se acent�an debe intervenirse al paciente para evitar alguna
complicaci�n. Esta conducta es atinente a la colecistitis aguda simple, no complicada, y
menos a las formas graves de colecistitis como la tifoidea o enfisematosa cuyos
tratamientos espec�ficos se tratan en el p�rrafo aparte.
En conclusi�n este tratamiento b�sico
inicial puede constituirse en definitivo o en la primera fase del tratamiento quir�rgico.
Tratamiento Quir�rgico
Se acepta que el
tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectom�a, sin embargo las
condiciones del paciente de alto riesgo pueden adquirir otras t�cnicas como la
colecistostom�a percut�nea transhep�tica o la colecistostom�a cl�sica.
Fig. 8 y 9.
Colecistectom�a
Se discute s�lo la oportunidad de
su ejecuci�n en funci�n de las particularidades de los pacientes, y puede ser.52
a. Operaci�n de Urgencia:
Le obligan la gravedad de la
colecistitis aguda ante la inminencia de complicaciones o mayormente si ya se han
presentado. Juega papel apremiante la edad superior a 50 a�os, grupo sangu�neo dif�cil
y la inmunodeficiencia.
Felizmente se impone esta urgencia en solo
el 5% de los pacientes que tienen un mal riesgo quir�rgico. Se opera tan pronto se
estabiliza al paciente.53
b. Operaci�n Diferida u
Obligadamente Pospuesta:
Comprende a los pacientes cuya
colecistitis aguda tienen caracteres moderados, son semejantes a los del grupo anterior
pero con la gravante de tener enfermedades cr�nicas que incrementan el riesgo quir�rgico
y que obligan a tratar al paciente mejor�ndolo de su enfermedad para operarlo en un
tiempo prudencial para evitar que sobrevenga otro episodio de colecistitis, antes estimaba
seis semanas, pero hoy lo determina la recuperaci�n del paciente. Acceden a esta
cronolog�a del 15% de los pacientes.54
En conclusi�n, esta jerarquizaci�n de los
pacientes tiene doble ventaja de aplicar un tratamiento correcto y oportuno, y hacer menos
onerosos los valores socioecon�micos del tratamiento.
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