Enfermedad Diverticular del Colon

En el tracto gastrointestinal, los divert�culos se presentan con predilecci�n en el colon, y por lo general estos son m�ltiples. Se denomina Diverticulitis cuando ocurre una inflamaci�n del divert�culo, pero existen casos en que es imposible determinar si existe o no un proceso inflamatorio denomin�ndose entonces Diverticulosis. Para evitar esta terminolog�a que tiende a traer confusi�n se emplea actualmente el termino de Enfermedad Diverticular del Colon refiri�ndose a cualquier estad�o de esta patolog�a (1). La palabra divert�culo proviene del lat�n Diverticulum que significa posada en la desviaci�n de un camino, posiblemente un lugar de mala reputaci�n

La descripci�n temprana bien detallada de divert�culo del Colon se lo acredita a Cruveiller en 1849. Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describi� claramente la forma de la enfermedad conocida como Peridiverticulitis(1)(6). Con el advenimiento de los Rayos X por Roetgen se estableci� que el estudio radiol�gico del Colon sea la base fundamental para el diagn�stico de esta enfermedad. As� Dequarvian en 1914 y Case (1914), fueron los primeros en demostrar los divert�culos del Colon a trav�s de los rayos X. Mayo y col. Recomendaron el uso de Colostom�a temporal seguido de resecci�n para el tratamiento de la obstrucci�n debido a la inflamaci�n del divert�culo. Pero no es hasta Smithwick en 1942 y Lockhart-Mummery (1938) quienes sugirieron y demostraron que la cirug�a puede ser realizada con aceptable mortalidad cuando se realiza de manera electiva (4)(5)(9). Recientemente se ha puesto �nfasis en la extirpaci�n del segmento enfermo del intestino en la operaci�n inicial, otros autores sugieren que en casos de obstrucci�n y perforaci�n debe hacerse resecci�n con anastomosis primaria.

La enfermedad Diverticular del Colon se presenta con igual frecuencia tanto en hombres como en mujeres, aunque en ciertos estudios se sugiere una incidencia creciente en mujeres (6)(15). Se considera que la enfermedad diverticular se produce en cerca de 5% de la poblaci�n, no es com�n antes de los 40 a�os de edad, la incidencia aumenta con la edad, de manera que para la novena d�cada de la vida est� presente en el 66% de la poblaci�n; Parks consider� que est� presente en el 5% en el quinto decenio, aumentando a 50% en la novena d�cada, se estima por lo tanto que hacia los 60 a�os el 33% de la poblaci�n en los pa�ses desarrollados tendr�n alg�n grado de divert�culos del Colon. As� mismo la incidencia de diverticulitis o sus complicaciones aumenta con la edad, por lo tanto un 30% de todos los pacientes con enfermedad diverticular tendr�n alg�n grado de complicaci�n y de estos solo el 20% requerir�n finalmente intervenci�n quir�rgica, en cambio en los pacientes menores de 40 a�os que presentan diverticulitis ser� m�s agresiva requiriendo tratamiento quir�rgico hasta en 80% de los casos. La enfermedad Diverticular es rara antes de los 20 a�os consider�ndose que un 6% se presenta por debajo de los 30 a�os aunque se ha reportado divert�culos del colon en ni�os entre 3 y 6 a�os(8). En Asia, �frica y Am�rica Latina la incidencia es baja en comparaci�n con los pa�ses desarrollados, y esto est� en consideraci�n con la ingesta de fibra en la dieta, acept�ndose en forma general que su consumo diario reduce considerablemente la tendencia a su desarrollo. (3 ) (6 ) ( 1)

Los divert�culos del colon pueden ser cong�nitos o adquiridos. Los cong�nitos generalmente son �nicos y se presentan predominantemente en el ciego y son verdaderas hernias o s�culos que contiene todas las capas de la pared intestinal. Los divert�culos adquiridos falsos o tambi�n llamado Seudodivert�culos son solamente hernias de la mucosa y submucosa desprovistos de capa muscular y se presentan generalmente en el Colon sigmoides y colon descendente aunque tambi�n menos frecuente a lo largo de todo el Colon; estos miden de 0.5 a 1 cm. present�ndose a lo largo de los bordes de las Tenias Col�nicas, que representan los puntos m�s d�biles de la pared intestinal (6)(8).

Se acepta actualmente la existencia de dos variedades de enfermedad Diverticular del Colon: La Diverticulosis del Colon Hipot�nica o difusa y la enfermedad Diverticular del Sigmoides o Hipert�nica. Ambas con etiopatogenia, evoluci�n y complicaciones diferentes, teniendo como denominador com�n la presencia de Divert�culos.

Painter y Truelove en estudios de manometr�a demostraron la tendencia del Colon a no funcionar como un tubo sino como peque�os espacios que generan presiones elevadas, resultando por ello las herniaciones de la mucosa a trav�s del punto m�s d�bil situados entre las tenias c�licas mesent�ricas y antimesent�ricas, puntos por los cuales penetran los vasos sangu�neos intramurales (Fig. 1), denomin�ndose a estos los divert�culos de pulsi�n. Slack demostr� que estos puntos d�biles se encuentran en �reas entre las tenias (Fig. 2), en la variedad Hipert�nica hay hipertrofia muscular seg�n estudios de piezas resecadas entre un 50 y 70% de los casos(2). La forma Hipot�nica descrita por Clifet y Guti�rrez Blanco se observa en personas mayores de 65 a�os en un 50%, el di�metro del colon est� aumentado, no hay signos de presi�n intraluminal aumentada(6), esto tendr�a como causa el debilitamiento de la musculatura del colon propio de la edad. En esta variedad Hipot�nica los divert�culos son redondos de cuello largo con distribuci�n difusa a lo largo de todo el Colon (Fig.3), evolucionan de manera asintom�tica present�ndose como primera manifestaci�n la hemorragia; a diferencia de la variedad Hipert�nica en que la perforaci�n es una de las mayores manifestaciones. 

La radiolog�a constituye el pilar fundamental para el diagn�stico de esta patolog�a. El que se solicita corresponde al Colon por Enema con contraste administr�ndose con cuidado y baja presi�n. La mayor�a de los especialistas solicitan a doble contraste para detectar otras patolog�as como p�lipos o procesos infiltrativos (Fig.4).

El estad�o peridivericular descrito por Spiggs y Morsser(1925), corresponde al colon hipersegmentado como en forma de acorde�n o dientes de sierra, rara vez se extiende al colon descendente (Fig.5). En los divert�culos propiamente dichos, la mayor extensi�n y severidad es una regla obtenerlos por examen radiol�gico contrastado que por estudios anat�micos postmorten. Los divert�culos pueden ser vistos a lo largo de todo el Colon incluyendo el Ciego y Colon ascendente como se observa en la variedad Hipot�nica (Fig.3), pero es el Colon Sigmoides y el Colon descendente los que se ven mayormente afectados. Los divert�culos son s�culos claramente observados radiol�gicamente, se pueden agrupar como racimos de uvas en la pelvis. El tama�o y formas var�a ampliamente en cada individuo, alguna vez un divert�culo esta lleno de aire y bario o pueden no dar evidencia por deficiencias t�cnicas, falta de retenci�n del bario, dolor, superposici�n de im�genes composici�n de la luz del divert�culo con coprolitos(19).

La radiolog�a puede poner en evidencias acortamiento y estenosis del Colon. Tambi�n puede mostrar algunas de sus complicaciones como son abscesos locales, disecci�n intramural, f�stulas obstrucci�n.etc. (Fig.6).

Los casos agudos y perforados solo se pueden ayudar a su detecci�n con Radiograf�as simples de Abdomen o las placas de t�rax que pueden mostrar en ciertos casos aire libre por debajo del diafragma, as� como tambi�n un patr�n de �leo, o efecto de masa en cuadrante inferior izquierdo como tambi�n niveles hidroa�reos que son pruebas que indicar�an una obstrucci�n parcial o completa del intestino, adem�s por el peligro que implica perforar mas el divert�culo o la diseminaci�n del bario con las heces a la cavidad peritoneal lo que contribuir�a a aumentar la morbimortalidad (Fig.7). Cuando es necesario un estudio con contraste, debido a un diagnostico dif�cil, se usa un agente hidrosoluble (16). Este estudio suele ser suficientemente bueno para evaluar la presencia de divert�culos y perforaci�n. En otros estudios que son �tiles est�n el urograma y el cistograma intravenoso que ponen en evidencia desplazamiento u obstrucci�n de los ureteres o compresi�n extr�nseca de la vejiga urinaria.

En la inmensa mayor�a de los casos la enfermedad Diverticular no complicada es asintom�tica, por lo general se descubren los divert�culos en el enema baritado de Colon. Algunos pacientes se quejan de malestar localizado en el cuadrante inferior izquierdo, flatulencia, meteorismo, nauseas, alteraci�n del habito en la defecaci�n, trastornos disp�pticos que pueden incluso deberse a otras enfermedades digestivas o patolog�as asociadas.

En los casos de enfermedad Diverticular complicada la sintomatolog�a es m�s exuberante. El dolor en fosa il�aca izquierda es el s�ntoma primordial que muchas veces requiere ingreso hospitalario del paciente. El dolor persistente sugiere su origen inflamatorio, si este se transforma en dolor tipo c�lico sugiere un grado de obstrucci�n. Puede haber diarrea o estre�imiento. El estre�imiento es sugestivo de estenosis de la luz en especial del Sigmoides debido a fibrosis e hipertrofia de la muscular. La inflamaci�n continua del diverticulo puede llevar a complicaciones como abscesos o f�stulas, este componente inflamatorio se debe a que la presencia de un fecalito puede incluso a aumentar la actividad bacteriana por el mecanismo de asa ciega. N�useas y V�mitos pueden ser de tipo reflejo o debido a obstrucci�n intestinal, el dolor persistente y generalizado es sugestivo de peritonitis difusa.

El sangrado rectal se relacion� con alta frecuencia en la enfermedad diverticular complicada, �sta puede ser masiva y en ocasiones exanguinante (7)(14). Bernard y Fraenkel en 1954 puntualizaron que se presenta en la inmensa mayor�a de los casos en los pacientes de edad avanzada y en especial se conoce actualmente su relaci�n con la variedad Hipot�nica

Diagn�stico

En la enfermedad diverticular no complicada generalmente no hay signos al examen f�sico del abdomen, pero en los casos de enfermedad complicada el dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o regi�n suprap�bica es el hallazgo m�s frecuente, suele acompa�arse de fiebre y taquicardia, la distensi�n abdominal es secundaria a peritonitis localizada, generalizada u obstrucci�n intestinal.

La maniobra de San Martino o tacto rectal es importante pudiendo revelar dolor en fondo de saco de Douglas o masa palpable.

La Rectosigmoidoscopia r�gida, la Colonoscop�a tienen poco valor en el diagn�stico de la enfermedad no complicada. Son �tiles para el diagn�stico diferencial con el c�ncer de Colon, en la fase aguda de la enfermedad no suele estar indicada, el instrumento no puede pasar mas all� de la uni�n rectosigmoidea, no solo es incomoda sino que puede causar perforaci�n por la fijaci�n que se produce por el proceso inflamatorio, adem�s la insuflaci�n de aire puede causar una perforaci�n El examen radiol�gico a trav�s del Enema opaco con contraste es m�s espec�fico para el diagnostico y ya fueron descritos.

En los casos complicados existe leucocitosis con desviaci�n hacia la izquierda, igualmente la RSC y la Colonoscop�a no contribuyen en el diagn�stico, colaboran apenas con signos indirectos como la fijeza en el �ngulo Rectosigmoideo y reducci�n de la luz del intestino. El enema baritado de Colon debe ser evitado cuando existe enfermedad diverticular complicada, por el riesgo de provocar perforaci�n del colon con extravasaci�n del medio de contraste a cavidad peritoneal libre.

Actualmente la Ultrasonograf�a y la Tomograf�a axial computarizada son menos invasivas y est�n indicadas en los procesos agudos. La TAC de abdomen es preciso en la detecci�n de pared intestinal inflamada, visualiz�ndose el engrosamiento de la pared intestinal, infecci�n pericolica y formaci�n de abscesos contiguos o la presencia de estenosis, siendo adem�s �til en la ayuda de tomar decisiones quir�rgicas. (10)(11). La TAC de abdomen es m�s confiable que el enema baritado de colon para diferenciar entre diverticulitis, diverticulosis con espasticidad del colon y f�stulas. Pero seg�n otros autores la Ultrasonograf�a tiene una mayor o igual especificidad que el TAC de abdomen. Schwerk demostr� en un estudio de 130 pacientes en 1992 una fiabilidad del 97.7%, una sensibilidad del 98.1% y una especificidad del 97.5%, en comparaci�n con el TAC de abdomen en que solo en el 69% de los pacientes se lleg� al diagn�stico de diverticulitis. As� mismo en casos de f�stulas colovesicales la citoscop�a se demuestra como m�s id�neo con una fiabilidad del 80 al 95% mientras que el TAC solo alcanza al 72%.

La perforaci�n localizada y el absceso constituyen las complicaciones m�s frecuentes de la diverticulitis. Se presentan entre el 10 y el 60% de los pacientes tratados por cirug�a(10)(12)(13). La pericolitis de evoluci�n insidiosa asociada a diverticulitis se debe al compromiso y recubrimiento que afecta los ap�ndices epiploicos, mesenterio, intestino, vejiga o �tero. Los abcesos localizados se presentan m�s com�nmente que las perforaciones libres, �stos a su vez pueden penetrar a pelvis o retroperitoneo y raros como en un caso nuestro operado que disecaba todo el retroperineo y regiones inguinoescrotales derecha e izquierda. Los pacientes al examen f�sico presentan rigidez localizada en cuadrante inferior izquierdo, leucocitosis, taquicardia, fiebre com�nmente denominada apendicitis izquierda.MANEJO INICIAL

Se aconseja reposo absoluto y dependiendo de la gravedad del caso Fluidoterapia intravenosa. En los casos agudos puede ser necesario Sondaje Nasog�strico, se instaura Antibi�ticos de amplio espectro para cubrir g�rmenes gram positivo y gram negativos aerobios y anaerobios por cuanto la contaminaci�n es polimicrobiana, nosotros recomendamos utilizar Cefalosporinas de Tercera generaci�n acompa�ados de Metronidazol por v�a I.V m�s un Aminoglucosido de manera especial la Nitromicina.

Analg�sicos derivados de los opi�ceos pueden administrarse tales como el Dextropropoxifeno, sulfato de tramadol o AINES de ultima generaci�n por v�a endovenosa para disminuir el Dolor, no se aconseja la Morfina por su tendencia a aumentar la presi�n intracol�nica. Se evitan los laxantes y el Enema de Colon para su diagnostico por lo anteriormente expuesto.

Si el paciente mejora cl�nicamente con estas medidas despu�s de unos d�as puede ser llevado a la sala de rayos X para confirmar su diagnostico mediante un enema opaco con sustancia hidrosoluble y baja presi�n, para excluir otras patolog�as.

A pesar de que los pacientes con masa peric�lica o abscesos tienen mejor�a cl�nica, la mayor�a de estos pacientes requerir�n drenaje quir�rgico. La Ultrasonograf�a y el TAC de abdomen �tiles para su diagn�stico pueden ser usados para tratamiento no invasivos por v�a percut�nea para el drenaje respectivo. Igualmente con el advenimiento y el uso general de la laparoscop�a es un m�todo de tratamiento m�nimamente invasivos que no solo servir� para el diagn�stico intraoperatorio sino tambi�n para su tratamiento concomitante.

Sin embargo la mayor�a de los cirujanos y de acuerdo a las publicaciones que se han hecho sobre el caso consideran que los procedimientos agresivos como la exploraci�n y la ex�resis del proceso inflamatorio son m�s beneficiosos para el paciente.

Record�ndose adem�s que si el paciente fue manejado cl�nicamente o con medidas menos invasivas presentar� un segundo episodio de esta complicaci�n o m�s grave aun en un 50% de los casos.

La perforaci�n de un divert�culo a cavidad libre es la complicaci�n m�s grave de la enfermedad diverticular complicada y se presenta entre el 4 y 15 % de los pacientes operados, es poco com�n, y esta a su vez puede ser mas frecuente en el paciente con bajas en sus defensas o que reciben tratamiento con esteroides (Fig.8). Los pacientes con perforaci�n de un divert�culo a cavidad libre est�n sumamente graves, y su presentaci�n cl�nica es un cuadro de Abdomen agudo, puede existir un cierto de grado de shock s�ptico por cuanto en la cavidad abdominal la ruptura del divert�culo ha provocado una peritonitis purulenta o peritonitis fecal, la tasa de mortalidad oscila entre el 6 y el 35 %.

Que conducta tomamos frente a una perforaci�n de un divert�culo del colon?, Consideramos que el m�dico deba reconocer el estado general del paciente, si bien es cierto que una vez establecido el diagnostico su conducta es quir�rgica, tambi�n es verdad que en todos los casos se debe instaurar en primera instancia tratamiento m�dico para mejorar sus condiciones, estableciendo si el paciente se encuentra deshidratado y s�ptico. Se recomienda intubaci�n nasog�strica, hidrataci�n por v�a parenteral y antibi�ticos que tengan una amplia cobertura para g�rmenes aerobios y anaerobios tanto gram positivo como gran negativos, por cuanto la contaminaci�n por lo general es polimicrobiana, igualmente se debe calmar el dolor con analg�sicos derivados de los opi�ceos como Meperidina, sulfato de tramadol o derivados de los AINES como Ketorolaco o similares.

En las etapas I y II puede ser que en 48 horas mejore con tratamiento m�dico. Su plan es igual aquel cuando mencionamos y hablamos sobre absceso peric�lico.(Algo 1).

En las etapas III y IV una vez instauradas las medidas b�sicas deber� explorarse quir�rgicamente. El objeto de la operaci�n inmediata es la remoci�n del proceso s�ptico de la cavidad abdominal. Se deber� realizar una incisi�n mediana infraumbilical con prolongaci�n hacia arriba seg�n necesidad.

El procedimiento de elecci�n es la resecci�n del colon o Sigmoides comprometidos, ya sea con Colostom�a proximal y f�stula mucosa; si no es posible por cuanto la longitud del intestino no lo permite se proceder� a realizar cierre del mu��n distal a lo Hartmann con Colostom�a proximal, la continuidad del recto se lo har� en los 2 o 3 meses subsiguientes, esto es lo que se conoce como procedimiento en dos tiempos. La alternativa ideal es realizar una anastomosis primaria con estoma proximal, nosotros estamos de acuerdo con �sta �ltima t�cnica por cuanto nos facilitar� �nicamente trabajar en el cierre de la Colostom�a y no buscar los dos cabos del colon en ese momento de la cirug�a para su anastomosis. Algunas escuelas preconizan la anastomosis primaria sin Colostom�a proximal procedimiento en un solo tiempo; consideramos que �sta conducta es muy riesgosa, y para facilitarla se propone como alternativa el lavado previo del colon proximal como preparaci�n del intestino para su respectiva anastomosis (Fig. 9). Los procedimientos en tres tiempos, que consiste en Colostom�a del transverso y drenaje del absceso o proceso s�ptico sin remoci�n, seguido en una segunda cirug�a con resecci�n del segmento comprometido y por �ltimo en una tercera cirug�a cierre de la Colostom�a, este procedimiento se puede dejar �nicamente para pacientes muy graves y que no permiten la remoci�n del foco s�ptico en la operaci�n inicial, aunque la mayor�a de los cirujanos consideran actualmente que el procedimiento en 3 etapas aumenta la morbimortalidad en relaci�n al procedimiento en 2 etapas, se considera por lo tanto que la experiencia del cirujano es fundamental para determinar la factibilidad del procedimiento (Fig.9).

El mecanismo etiopatog�nico del sangrado por enfermedad diverticular es bastante discutido ya que la localizaci�n del punto o puntos sangrantes ha sido hasta ahora muy dif�cil, inclusive despu�s del examen anatomopatol�gico de las piezas resecadas en la vigencia de la hemorragia. Para algunos autores(6)(7), la ulceraci�n y el sangrado consecuente ser�a por el traumatismo provocado por la presencia del fecalito en el interior del divert�culo, llevando a la laceraci�n de la arteria adyacente. Para otros como Chifflet, la hemorragia no depende de la presencia de los divert�culos en el colon, sino tambi�n de alteraciones vasculares generales que acompa�an a la enfermedad por cuanto los que lo presentan son personas a�osas y con arteriosclerosis o malformaciones arteriovenosas, adem�s son pacientes que presentan tambi�n hipertensi�n arterial, Harb Gamma y colaboradores en un trabajo presentado son partidarios de este concepto(6).

Se estima que el 35 % de los pacientes con Diverticulosis presentan hemorragias ya sea en forma microsc�pica (sangre oculta en heces) o macrosc�pica en alg�n momento.

Cuando el sangrado es oculto o leve pueden ser evaluados en forma c�moda, hay que descartar el sangrado de origen anorrectal, su evaluaci�n tiene que ser agresiva para tambi�n excluir una enfermedad neopl�sica benigna o maligna. En este grupo de pacientes la Colonoscop�a es superior al Enema baritado del Colon.

Si el sangrado es masivo su conducta ofrece algunas dificultades diagnostica, incluso al mas pintado Cl�nico o Cirujano. El tratamiento ideal es la evaluaci�n r�pida y en forma conservadora, Lo primero es restablecer hemodin�micamente al paciente mediante la aplicaci�n de Soluciones Salinas o Lactato de Ringer, tambi�n debe de usarse derivados plasm�ticos hasta que haya sangre para su reposici�n esto debe de administrarse a trav�s de un cat�ter grueso numero 16 intravenosos o directamente a trav�s de un cat�ter central en la vena yugular o Subclavia, que adem�s sirven para medir la presi�n venosa central. No olvidar la Sonda nasog�strica que sirve adem�s para descartar fuente de sangrado intestinal alta; se acompa�a de Rectosigmoidoscopia o Sigmoidoscop�a flexible de f�cil ejecuci�n que servir�n tambi�n para esclarecer otra fuente de sangrado si es o no anorrectal.

La mayor�a de las hemorragias masivas suelen parar espont�neamente en un 80 a 90% de los casos con un buen manejo cl�nico, y son las de car�cter recurrente y las que no ceden al tratamiento conservador las que plantean incluso problemas de diagnostico y localizaci�n, esto hace que sea necesario reconocer el sitio donde se origin� el sangrado. El 10% por lo tanto de estos pacientes necesitaran tratamiento quir�rgico de urgencia(21).

Con la evoluci�n de t�cnicas m�s sofisticadas de diagnostico e investigaci�n, el tratamiento quir�rgico ha cambiado por cuanto es posible conocer el sitio de donde proviene el sangrado, esto ha dejado poco espacio para las colectom�as a ciegas ya que el 60% de estos pacientes presentaran un nuevo sangrado lo cual estar�a asociado a una mayor mortalidad (7). La Angiograf�a de las arterias mesent�ricas en forma selectiva y la Colonoscop�a no solamente aumentan el �ndice de diagnostico sino que a su vez pueden servir de tratamiento para detener el sangrado (Fig.10). Se puede aplicar vasopresina intraarterial a raz�n de 2 unidades/min. o embolizaciones intraarterial, aunque estas ultimas est� asociada a un riesgo alto de infarto intestinal. Los rastreo con Radioisotopos pueden detectar valores de sangrado tan bajos como 0.5 a 1.0 ml./min.

La Colonoscop�a a su vez est� en capacidad de electrocoagular o aplicar l�ser con bajo riesgo de perforaci�n si el sangrado es por una malformaci�n arteriovenosa de tipo Angiodisplasia.

Gracias a estos estudios se tiene la certeza que entre un 60 a 75 la lesi�n sangrante se encuentra mas en la mitad derecha del colon que en la mitad izquierda.

El paciente que contin�a sangrando sin que se pueda demostrar el sitio de sangrado impone un desaf�o al cirujano, se debe recordar que el sangrado es la causa de la muerte del paciente y no la intervenci�n quir�rgica, es necesario tener un esquema de tratamiento presente para el manejo de las hemorragias severas del Colon (algor 2).

La resecci�n de una sola �rea del colon donde se re�nen mas los divert�culos(en especial el Sigmoides y colon izquierdo) pueden llevar al descontento al cirujano por cuanto ya mencionamos que los diverticulos que m�s sangran son los del lado derecho. As� pues las resecciones a ciegas se asociaran con una tasa de mortalidad de aproximadamente un 40% y una incidencia de recidiva de la hemorragia en un 60%. Si no se establece el sitio de sangrado una Colectom�a subtotal es lo indicado incluso se puede ayudar de Colonoscop�a intraoperatoria para poder identificar el sitio de sangrado en algunos casos.

Las F�stulas asociadas a enfermedad diverticular complicada se presentan en el 2% de los casos(17), estas f�stulas son el resultado de un absceso peric�lico localizado, y conforme a los �rganos adyacentes adheridos al segmento de colon afectado pueden afectar vejiga urinaria, �tero, vagina, ureteres, Ileon, trompas de falopio, etc. El absceso diverticular se descomprime a s� mismo a una v�scera hueca adyacente originando de esta manera la f�stula, esto puede eliminar la necesidad de una intervenci�n quir�rgica de urgencia, ya que el absceso est� siendo drenado por una v�a interna.

El 8% de los pacientes tendr�n f�stulas m�ltiples, de ah� que el diagn�stico diferencial con enfermedad de Chron tiene que considerarse y ser meticulosamente excluido. Se establece que entre el 10 al 25% de los pacientes sometidos a resecci�n del colon presentan f�stulas y �stas por lo general son Colocut�neas.

Se presentan m�s f�stulas en pacientes del sexo masculino por cuanto es probable que en las mujeres el �tero sirve como pared para separar el Sigmoides de otros �rganos vecinos, y las mujeres que presentan f�stula colovesicales o colovaginales generalmente han sido sometidas a una histerectom�a.

La f�stula colovesical es el tipo m�s com�n de todas las f�stulas Col�nicas y se presentan entre el 2 y 4% de los pacientes con diverticulitis y constituye el 50% de todas las f�stulas. (Fig.6). Los s�ntomas y signos comprometen el tracto urinario pudiendo presentar neumaturia en un 75%, disuria en un 94%, infecciones urinarias a repetici�n con dolor abdominal acompa�ado de fiebre y escalofr�os en un 30% y fecaluria en un 45%. Las f�stulas colovesicales rara vez se pueden demostrar por el enema de bario, urograma excretorio o cistograf�a. La citoscop�a a veces suele mostrar edema ampollar o eritema en el sitio de las f�stulas, aqu� el TAC de abdomen ocupa un lugar especial para el diagn�stico. Las f�stulas colovaginales es el segundo tipo m�s com�n y constituye el 25% de los casos de f�stulas Col�nicas, en cambio que las colouterinas son raras, estos pacientes suelen presentar secreci�n vaginal mal oliente, salida de aire o heces a trav�s de la vagina.

El tratamiento de las f�stulas colovesicales deber� ser m�dico en la fase inicial. Se considera que el tratamiento quir�rgico deber� ser realizado en un solo tiempo, con extirpaci�n del segmento afectado, cierre de la pared vesical y anastomosis primaria, dejando una sonda vesical para ser retirada a los 10 d�as del postoperatorio, dependiendo a su vez de la buena evoluci�n del paciente para no elevar su morbimortalidad. En cambio en las f�stulas colovaginales se proceder� a resecci�n del segmento afecto o cierre de la conexi�n fistulosa e interponer un parche se epipl�n mayor entre vagina y recto.

La obstrucci�n intestinal secundaria a diverticulitis se presenta en cerca del 10% de los casos de obstrucci�n del Colon. Es rara la obstrucci�n completa, por lo general es parcial y se resuelve con tratamiento m�dico. No se aconseja realizar enema de bario por que puede producir una perforaci�n. Lo ideal es utilizar sustancia hidrosoluble a baja presi�n que servir� no solo para evaluar el grado de obstrucci�n sino que servir� tambi�n para descartar una patolog�a benigna o maligna.

En los p�rrafos anteriores y describiendo cada una de las complicaciones se ha mencionado el tratamiento m�dico y quir�rgico. Vale mencionar que debemos conocer como tratar al paciente que no presenta una complicaci�n y que hacer para evitar que esto suceda.

Todo paciente deber� conocer en detalle el valor de la dieta para el control de la enfermedad y poder llevar una vida m�s confortable. Los estudios de Painter y Truelove demostraron que la dieta rica en residuos disminuyen la presi�n intraluminal del colon alivia el dolor y mejora el estre�imiento. Estos conceptos han establecido que el uso de fibra de los cereales, en especial salvado de trigo y granola., conlleva a mayor retenci�n de agua en las heces, mejorando la calidad de las heces haci�ndolas mas blandas, esto acelerar� el transito intestinal disminuye la segmentaci�n, aumentando la luz del intestino y las heces pasar�n con poca dificultad a trav�s del sigmoides cuyas paredes est�n engrosadas y con altas presiones intraluminales.

En el comercio se expende libremente el salvado de trigo solo o en caja combinado con cereales ingiriendo 3 a 6 cucharaditas por d�a.

Se combatir� el estre�imiento usando laxantes mucilaginosos derivados de sustancias vegetales como el Metamucil.

El uso de antis�pticos no absorbibles ha sido recomendado para prevenir complicaciones infecciosas y esterilizar las heces, pero esto contin�a en dudas por cuanto aumenta la posibilidad de efectos indeseables como es la alteraci�n de la flora intestinal.

Para prevenir el dolor se prescribe reposo y antiespasm�dicos que producen disminuci�n del tono y de las contracciones del intestino, se puede utilizar la butiescopolamina, el otilino de bromuro o drotoverina en dosis de una o dos tabletas tres veces al d�a, no debe utilizarse los opi�ceos como la morfina por cuanto aumenta la presi�n intrac�lica.

En cuanto al manejo cl�nico para las complicaciones ya se expuso cuando se trat� de cada una de ellas.

La enfermedad Diverticular del colon ser� siempre una condici�n prequir�rgica, la intervenci�n es fundamental para pacientes con complicaciones en especial cuando no responden al tratamiento cl�nico. Lo ideal es intervenir quir�rgicamente en forma electiva antes de que se presente alguna complicaci�n, ya que se considera que una cirug�a programada revestir� de un menor n�mero de complicaciones(17)(18)(22)(20). La cirug�a laparosc�pica de colon est� tomando m�s adeptos en tanto se llegue a un nivel �ptimo de aprendizaje. Se publican ya numerosos trabajos en especial las colectom�as cuando el paciente tiene este tipo de enfermedad, con excelentes resultados y resaltando los beneficios de la misma en cuanto a la disminuci�n del dolor, estancia hospitalaria, est�tica y r�pida integraci�n del paciente a sus actividades, lo �nico que quiz�s es la desventaja en cuanto a los costos por el uso de materiales quir�rgicos especiales.

En la tabla siguiente se consideran algunas recomendaciones de cuando intervenir quir�rgicamente a un paciente con enfermedad diverticular del colon:

Absolutas

• Episodios recurrentes de Diverticulitis.

• Pacientes que no responden a terapia antibi�tica de amplio espectro asociada a NPT entre 24 y 48 horas.

• Hemorragia persistente: Inestabilidad Hemodin�mica a pesar de haber hecho todas las maniobras terap�uticas posibles. Transfusi�n de m�s de 6 unidades de sangre en 24 horas. Aparici�n de un segundo episodio de sangrado.

• Sepsis (absceso, peritonitis)

• Oclusi�n intestinal.

• F�stulas.

• Imposibilidad de hacer un diagnostico diferencial

en caso de sospecha de neoplasia

• Diverticulitis del Colon derecho.

Reilly en la d�cada de los 60 expuso su trabajo con la miotom�a la cual gener� inter�s y que consiste en realizar una incisi�n longitudinal sobre una tenia antimesent�rica, se lo realizaba en pacientes que no respond�an al manejo conservador o m�dico. A pesar de que se demostr� que las presiones intraluminales eran menores despu�s de este procedimiento, no ha sido aceptado en forma general por los cirujanos y su inter�s ha ido desapareciendo.

Los abordajes operatorios empleados para los pacientes con diverticulitis complicado ya fueron mencionados, ya tratados aqu� hacemos un resumen de los mismos (Fig.9):

Procedimientos en una sola etapa con resecci�n y anastomosis.

Los divert�culos del ciego son absolutamente raros, se han comunicado pocos caso en relaci�n ha esta complicaci�n. Estos pueden ser de dos tipos: los cong�nitos o verdaderos que por lo general son �nicos y contienen todas las capas de la pared intestinal, y los adquiridos que por lo general son m�ltiples y se acompa�as con divert�culos en otros sitios del colon, son falsos ya que contiene solo mucosa y submucosa. Cuando se inflaman se comportan igual que una Apendicitis aguda, la �nica diferencia es que estos pacientes son mayores en relaci�n a los que presentan apendicitis que tienen un promedio de 40 a�os de edad. La laparotom�a o laparoscop�a exploratoria es mandatario, muchas veces es indistinguible de la apendicitis o a su vez puede semejar un c�ncer del ciego perforado, la cirug�a planteada por lo general consiste en una colectom�a derecha con anastomosis ileoc�lica o �leo transversa.

Hasta hace unos cuantos a�os se consideraba que los divert�culos predispon�an a los pacientes a presentar c�ncer de colon, como resultado de la irritaci�n cr�nica. Se reconoce en la actualidad que las dos patolog�as pueden coexistir en un mismo paciente en aproximadamente 5 al 8% (9).(Fig.11).

La Colonoscop�a en este grupo de pacientes es superior en el diagnostico en relaci�n al enema baritado de colon.

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