Hernias

La hernia etimol�gicamente es la protrusi�n o salida total o parcial de una v�scera a trav�s de un conducto anormalmente dispuesto, ya sea natural o artificial. Trat�ndose en este tema de hernias abdominales, se puede decir que hernia abdominal es la protrusi�n de una v�scera a trav�s de un saco peritoneal por un defecto cong�nito o adquirido de la pared abdominal. (Fig. 1)

Hist�ricamente todos los datos relacionados con las hernias de la pared abdominal se refieren a los aspectos quir�rgicos en el tratamiento de la misma. Sin embargo, en el Papiro de Ebers5 que data del a�o 1550 AC en su obra en la que se describen la circulaci�n de la sangre y m�s de 700 recetas de diferentes tipos, se hace referencia a tumoraciones especiales de la pared abdominal, que se supone se trata de hernias, para las que se recomendaba presi�n abdominal externa, sobretodo con el paciente en posici�n de pie, realizada por cualquier elemento que pueda producir compresi�n desde afuera contra la cavidad abdominal (lo que despu�s se conoci� como utilizaci�n de un braguero). (Fig. 2)

Una de las primeras informaciones t�cnicas sobre el tratamiento de la hernia data de finales del siglo XIII, cuando el Padre Guy de Chauliac, sacerdote y luego m�dico cirujano, formado en las Universidades de Toulouse y Par�s escribi� su Tratado de Cirug�a que apareci� en el siglo XIV, llamado La Cirug�a Magna. Guy de Chauliac fue el defensor del principio: pus bonum et laudible ( El pus es bueno y digno de alabanza). A �l se deben las primeras instrucciones para el tratamiento de las hernias, considerada siempre una dolencia potencialmente peligrosa: " El m�dico  prescribir� laxantes para mantener un movimiento lento del intestino y evitar un estancamiento, el paciente debe abstenerse de comer jud�as, frutas frescas, pescado, queso y r�banos;  tampoco le est� permitido al paciente hacer ejercicios en�rgicos, ni siquiera tener relaciones sexuales. El paciente mantendr� laxantes permanentemente para evitasr el estre�imiento. Con este r�gimen alimenticio y sitema de vida apropiado, el m�dico tratar� de reducir la hernia, sea manualmente o sea colgando al paciente de las piernas para que se reduzca la hernia. Luego, se coloca sobre la hernia un molde especial s�lido con una venda que presione y asegure la reducci�n. El paciente permanece� en cama 50 d�as y el molde se debe cambiar cada 9 d�as... "

Sin embargo, al final de las indicaciones, Chauliac explica que la base de este tratamiento es solamante la esperanza.

Posteriormente, se intenta el tratamiento quir�rgico que contemplaba la ligadura del saco herniarioincluyendo los elementos vasculares, con lo cual se permite corregir la hernia incluyendo la castraci�n del lado correspondiente para evitar la necrosis potopertoria del testiculo. Fue en la �poca del Renacimiento con el trabajo quir�rgico de Ambrosio Par� que se avanz� fundamentalmente en el tratamiento de la hernia sin castraci�n.

Ambrosio Par� naci� en Francia (Laval) en 1510 y falleci� en 1592. Fue cirujano militar, habi�ndose iniciado por su origen humilde como un simple aprendiz de barbero para luego ser cirujano barbero reconocido y en 1554 fue admitido en el Colegio de M�dicos de San Cosme, a pesar de no conocer griego ni lat�n, condiciones imprescindibles para ser admitido en el Colegio. Posteriormente, fue m�dico de confianza de todos los reyes de Francia que pasaron hasta el a�o de su muerte, 1592.5

Entre los cap�tulos que escribi� est� justamente la herniorrafia sin castraci�n. Era la primera vez que se hablaba de la correcci�n de las hernias, sin lesionar ni el cord�n esperm�tico, ni los elementos vasculares que circulan a su alrededor. Aunque para esa �poca del Renacimiento ya se dec�a en Espa�a del tratamiento quir�rgico de la hernia sin lesionar ni el cord�n esperm�tico ni los vasos sangu�neos, fue Ambrosio Par� quien populariz� la t�cnica utilizando un hilo de oro para practicar la ligadura del saco herniario, pasando el punto entre la formaci�n del saco y los elementos nobles que incluyen el cord�n esperm�tico y los vasos sangu�neos, este punto de oro se lo conoci� con el nombre de point dor�. (Fig. 3)

M�s adelante Pierre Franco realiz� la primera incisi�n inguinal para aislar el saco herniario seg�n las indicaciones de Ambrosio Par� y ligarlo sin lesionar elementos nobles y por primera vez se hizo la ablaci�n del saco herniario para reducir su contenido y observar el interior del mismo.

Ya en el siglo XVIII, se empieza a hablar del origen cong�nito de las hernias, considerando no solamente aquellas producidas por persistencia del conducto peritoneo-vaginal (hernias inguinales indirectas), sino tambi�n todo tipo de hernias, ya que aunque no se trate de la persistencia de este conducto, se trata de una zona de debilidad de la pared posterior con la que ha nacido el paciente que padece este problema. M�s adelante, cuando hablemos de los factores que originan la hernia, volveremos a analizar este punto, ya que es importante conocer los factores que la originan y los da�os que se producen, porque el tratamiento nos llevar� justamente a solucionar los problemas de acuerdo al origen de las hernias y al tipo de lesi�n producida.

Campbell, Cooper, Hesselbach, Scarpa, McVay, Czerny, Bassini, Halsted, Ferguson, a lo largo del siglo XIX, fueron los cirujanos m�s destacados que aportaron de diferente manera para el conocimiento anat�mico de los puntos de producci�n de las hernias y aportaron tambi�n con soluciones quir�rgicas, ya que van de la mano el conocimiento exacto de anatom�a de la pared abdominal de afuera hacia adentro y de adentro hacia afuera con el �xito de la reparaci�n quir�rgica de todo tipo de defecto herniario.⁹

El conocimiento de los puntos de debilidad de la pared abdominal llev� a los diferentes autores a los que hemos hecho referencia a lo largo del siglo XIX y otros en el siglo XX a buscar la forma de reforzar por diferentes medios estas �reas d�biles de la pared, con lo cual se deber� evitar la recurrencia de la hernia despu�s de haber sido corregida quir�rgicamente; cosa que todav�a no se consigue satisfactoriamente en todos los casos, aunque se recurre en la actualidad a la utilizaci�n de materiales sint�ticos (mallas m�s fuertes que los tejidos) de los que hablaremos m�s adelante.

Hist�ricamente Czerny y Marci de 1871 a 1877 iniciaron la cirug�a de la hernia con el conocimiento exacto de la anatom�a, tratando por un lado el saco herniario y buscando por otro lado el reforzamiento de la pared posterior para corregir los puntos de debilidad de la misma. Posteriormente, Bassini describi� su operaci�n en la que hablaba de la reconstrucci�n de la pared posterior y la colocaci�n de los elementos vasculares y cord�n esperm�tico bajo la aponeurosis del oblicuo mayor; para que los m�sculos concurran al reforzamiento de la pared posterior.

Luego, Halsted describi� su primera operaci�n haciendo lo mismo que Bassini pero dejando el cord�n y los elementos por encima de la aponeurosis del oblicuo mayor, en posici�n subcut�nea para incorporar la aponeurosis del oblicuo mayor al reforzamiento de la pared.

Posteriormente, Halsted decide dejar el cord�n y los elementos bajo la aponeurosis del oblicuo mayor, pero realizando una imbricaci�n en la sutura aponeur�tica de este m�sculo para reforzar tanto la cara posterior como de la cara anterior de la zona.

Fue despu�s cuando McVay aprovechando la descripci�n de Cooper sobre el ligamento ileopectineo describe el punto de sutura que incluye el ligamento de Cooper al piso del conducto inguinal como primer punto de reforzamiento en la reconstrucci�n de la pared posterior. Hasta ese momento no se sab�a la importancia que el Ligamento de Cooper iba a tener como punto de referencia para la reparaci�n convencional y actualmente endosc�pica de las hernias inguinales. Ya sea que se trabaje en cirug�a convencional o en cirug�a endosc�pica, es el Ligamento de Cooper el punto de referencia para la reparaci�n de la pared posterior, utilizando los propios tejidos del paciente o el auxilio de una malla sint�tica para implantarla desde el ligamento de Cooper hacia afuera, cubriendo todas las zonas d�biles de la pared abdominal inferior; fue en este siglo en que se le dio importancia a la pared inguinal posterior en la etiolog�a y la reparaci�n de las hernias. Con estos datos hist�ricos, que van ilustrando el camino recorrido, iniciamos el estudio anat�mico de la regi�n inguinocrural, umbilical, lumbar, para posteriormente analizar otro tipo de hernias de acuerdo a su topograf�a y su etiolog�a.

Trazando una l�nea imaginaria que vaya desde la espina iliaca �nterosuperior hasta la espina del pubis, estamos cruzando el �rea inguinal, punto de abordaje para incursionar en los conductos inguinal, crural o femoral. Se secciona la piel y nos encontramos con un tejido celular subcut�neo de caracter�sticas especiales tanto en su consistencia como en su distribuci�n; la fascia falsa de Scarpa; luego, se llega al m�sculo oblicuo mayor que se inserta en calidad de aponeurosis en la espina del pubis abri�ndose hacia afuera y hacia arriba para llegar a la cresta iliaca, espina iliaca �nterosuperior y el arco posterior de las ultimas costilla. Hacia adentro la aponeurosis del oblicuo mayor se confunde con la aponeourosis del recto anterior del abdomen y hacia afuera se produce una reflexi�n en la rama del pubis, constituyendo el ligamento de Gimbernat.

Las fibras del oblicuo mayor, en la espina del pubis, forman un orificio llamado anillo inguinal superficial, por donde salen el cord�n esperm�tico y sus elementos en el var�n y el ligamento redondo en la mujer.

Es justamente a trav�s de este anillo que se realiza la secci�n de la aponeurosis del oblicuo mayor para llegar al siguiente plano, que es el m�sculo oblicuo menor. El m�sculo oblicuo menor se presenta como �nica capa muscular del conducto inguinal, misma que hay que separar en la cirug�a convencional para poder llegar a la pared posterior. La vecindad del m�sculo oblicuo menor con el transverso del abdomen que est� inmediatamente en el siguiente plano del conducto inguinal, hace llevar sus fibras conjuntamente formando el arco aponeur�tico del transverso del abdomen y del oblicuo menor que al unirse constituyen el tend�n conjunto, elemento anat�mico que junto al Ligamento de Cooper constituyeron siempre la iniciaci�n de la m�s eficiente reparaci�n y reforzamiento de la pared posterior del conducto inguinal.

La fascia transversalis es el elemento anat�mico m�s importante para evitar la recurrencia de hernias operadas previamente. Es justamente esta capa la que hay que reforzar con los tejidos propios del paciente o con las mallas sint�ticas para evitar recurrencia de hernia en pacientes operados. Hay 4 puntos de reforzamiento natural de la fascia transversalis:

a) El ligamento aponeur�tico transverso o ligamento de la fascia transversalis que refuerza la parte m�s externa de la fascia en relaci�n con el anillo inguinal profundo cerca de la espina iliaca anterosuperior.

b) El arco aponeur�tico del m�sculo transverso del abdomen producido por la uni�n de la fascia transversalis con el m�sculo transverso del abdomen y se encuentra un poco m�s abajo del punto de reforzamiento anterior pero en el mismo piso del conducto inguinal.

c) El ligamento de Poupart, que es un ligamento �leopubico, que est� hacia la mitad del conducto inguinal y luego sigue hacia abajo a la pared posterior del conducto femoral.

d) El ligamento de Cooper, punto de reforzamiento m�s interno del conducto inguinal y localizado en la cara posterior de la rama superior del pubis.

Cada uno de los elementos anat�micos mencionados, cumple la funci�n de reforzamiento de la fascia transversalis y justamente el debilitamiento de estos puntos en la distribuci�n anat�mica de la pared posterior del conducto inguinal, es el origen de la hernia de tipo directo a favor de la tesis esgrimida desde hace a�os y que en la actualidad ha tomado mayor fuerza, seg�n la cual, todas las hernias son cong�nitas; las hernias inguinales indirectas son cong�nitas, ya que est�n dadas por la persistencia del conducto peritoneo-vaginal que es un saco peritoneal a trav�s del cual, el test�culo desciende del retroperitoneo hacia el escroto, despu�s de lo cual, el saco se debe obliterar totalmente; al no cerrarse, este defecto produce una comunicaci�n entre la cavidad abdominal y el escroto originando la hernia indirecta inguinoescrotal, si la falta de cierre del saco peritoneal vaginal es total; o una hernia inguinal indirecta que no llega al escroto si la falta de cierre del conducto peritoneovaginal es parcial.9

La hernia inguinal directa no tiene un conducto peritoneo vaginal preformado pero, en cambio se requiere que exista una debilidad cong�nita de la pared posterior por deficiencia de los cuatro puntos de reforzamiento de la fascia transversalis anteriormente descritos que al no darle la fuerza que necesita la pared posterior deja los puntos d�biles que merced a la gravedad y presi�n intrabdominal van produciendo una deficiencia de la pared posterior y form�ndose un saco perioteneal parietal que con el tiempo origina la hernia inguinal. Tenemos entonces como elementos constitutivos imprescindibles para la existencia de una herniade :

La existencia de un saco herniario; y

La debilidad de la pared posterior.

En consecuencia, el tratamiento quir�rgico debe orientarse en cualquiera de las t�cnicas que veremos m�s adelante, a la reparaci�n de estos dos elementos: tratar el saco herniario y reforzar la pared posterior.

Volviendo a la distribuci�n anat�mica de la zona, despu�s de la fascia transversalis, nos encontramos con la grasa preperitoneal, distribuida en mayor o menor cantidad, de acuerdo al peso del paciente y al sexo; m�s grasa preperitoneal encontramos en los hombres de constituci�n p�cnica. Esta grasa, en ocasiones es tan abundante que se debe extirpar para facilitar la intervenci�n quir�rgica y para evitar que en el postoperatorio el paciente sienta la acumulaci�n de esta grasa como si fuera una nueva hernia.

Luego tenemos el peritoneo cuya elasticidad o flexibilidad dependen fundamentalmente de la actividad que el paciente tenga, cualquiera que sea su sexo o edad; los deportistas: pesistas, caminadores, atletas, etc., tienen un peritoneo menos el�stico que las personas de vida sedentaria o de edad avanzada.

Los otros elementos anat�micos existentes en el conducto inguinal son distintos, de acuerdo al sexo; en el var�n corren por este conducto, el cord�n esperm�tico, arterias y venas del test�culo y en la mujer el ligamento redondo. Son justamente estos elementos los que se deben considerar, sobretodo en el hombre ya que no se deben lesionar como qued� indicado desde la �poca del renacimiento por Ambrosio Par�. Lesionar los elementos equivale a regresar al siglo XV, �poca en la cual justamente por no respetar estos nobles elementos, la operaci�n consist�a en la correcci�n del saco y la castraci�n.

En condiciones anat�micas normales, cada capa ocupa su puesto y conserva la distribuci�n descrita; pero en condiciones anormales, la existencia de una hernia inguinal altera toda la estructura anat�mica que el cirujano debe conocer muy bien, ya que la reparaci�n en una operaci�n de hernia implica la reparaci�n anat�mica de todos los elementos mencionados.

Esta es la disposici�n anat�mica que nos interesa conocer en tanto en cuanto la reparaci�n quir�rgica se haga por v�a convencional; operamos por v�a convencional cortando desde la piel hasta el peritoneo a lo largo del conducto inguinal; pero si la reparaci�n se va a realizar por cirug�a endosc�pica transperitoneal, debemos tambi�n conocer la anatom�a de la regi�n endoperitonealmente; es decir, mirar el conducto inguinal desde su pared posterior hasta adelante.

Es de suma importancia conocer la anatom�a de la regi�n desde la cara posterior de la pelvis cuando se va a realizar una correcci�n quir�rgica de una hernia inguinal directa o indirecta por v�a laparosc�pica. Si el procedimiento que se va a realizar es preperitoneal los elementos anat�micos son m�s o menos los mismos que quedaron descritos anteriormente al referirnos a la cirug�a convencional; pero, si se va a realizar una correcci�n quir�rgica por v�a transperitoneal (invadiendo la cavidad abdominal), la disposici�n anat�mica es completamente diferente y es lo que hace imprescindible el conocimiento de la misma como parte del �xito a lograrse en la intervenci�n quir�rgica.

Lo primero que observamos con el acercamiento de la �ptica es el revestimiento peritoneal y el orificio inguinal alrededor del cual se disponen las fibras de la fascia transversalis. Se observa tambi�n si est� libre este orificio inguinal o si a trav�s del mismo se encuentran elementos anat�micos intrabdominales, en cuyo caso se procede a la reducci�n de los mismos retir�ndolos del orificio inguinal, para proceder a la reparaci�n endosc�pica de la hernia; se puede observar tambi�n si existe una hernia por deslizamiento en la cual la pared posterior del saco herniario est� constituida por una v�scera, en cuyo caso su reducci�n para regresar la v�scera a la cavidad abdominal, se hace demasiado laboriosa y dif�cil como veremos cuando hablemos de la t�cnica operatoria⁶

Estando libre el orificio inguinal, se observa con la iluminaci�n de la �ptica la arteria epig�strica inferior que siempre debe ser observada, desde el momento mismo de la iniciaci�n del procedimiento operatorio; los vasos iliacos, los vasos esperm�ticos y el conducto deferente; es importante saber que con relaci�n a los vasos epig�stricos, las hernias directas est�n encima de los vasos epig�stricos, mas cerca a la l�nea media y las hernias indirectas est�n por fuera de los vasos epig�stricos, m�s lejos de la l�nea media. Hay que reconocer luego el ligamento de Cooper que se encuentra en la cara posterior de la s�nfisis del pubis, por debajo de los vasos iliacos. Deben ser identificados tambi�n los nervios de esta �rea, ya que su lesi�n puede traer molestias postoperatorias, a veces m�s severas que la hernia que obligan a reintervenciones: el nervio f�morocutaneo lateral, el nervio ileoinguinal; el nervio femoral y el nervio g�nitofemoral.2

Cuando tengamos que referirnos al tratamiento quir�rgico de las hernias, volveremos a las consideraciones anat�micas, tanto para la cirug�a convencional, como para la cirug�a endosc�pica.

El diagn�stico de la hernia inguinal, se realiza mediante observaci�n de la zona inguinal o palpaci�n de la misa, estando el paciente de pie, momento en el cual se le hace desarrollar cualquier esfuerzo que aumente la presi�n inttrabdominal y esto favorece la protrusi�n de la hernia, observ�ndose el abultamiento en el lugar afectado. La palpaci�n es un complemento para el diagn�stico.

Cuando una hernia inguinal es muy peque�a, es conocida como "punta de hernia", s�lo se la puede identificar introduciendo el dedo �ndice en la base del escroto, dirigi�ndolo hacia arriba en busca del anillo inguinal superficial; en ese momento manteniendo la punta del dedo �ndice en el anillo inguinal, se hace toser o pujar al paciente y se siente en el pulpejo del dedo �ndice una protrusi�n peque�a que nos indica una hernia inguinal indirecta incipiente o punta de hernia.

Cuando se van a observar otras hernias de la pared: umbilicales o eventraciones postoperatorias, tambi�n se examina al paciente en posici�n de pie, pero luego hay que hacer acostar al paciente para determinar con la palpaci�n la extensi�n del defecto de la pared. Cuando se trata de hernias �nguinoescrotales, umbilicales, eventraciones, femorales, etc., que dan un gran abultamiento y que hacen suponer la existencia de un saco amplio que ha dado cabida a un gran contenido de v�sceras intrabdominales tambi�n hay que acostar al paciente para ver si se logra o no la reducci�n de la hernia con la reintegraci�n de todas las v�sceras hacia el abdomen en cuyo caso se habla de una hernia reducible. Si no se puede regresar el contenido herniario hacia la cavidad abdominal o se regresa solo parcialmente, hablamos de una hernia encarcelada o incarcerada, lo cual se diagnostica tambi�n por palpaci�n. Si adem�s existe un compromiso vascular manifiesto por un cambio de coloraci�n de la zona herniada, se habla de una hernia inguinal estrangulada, en las que el asa intestinal o el �rgano que se encuentre en el saco herniario est� privado de su vascularizaci�n y puede llegar a la necrosis. Y existe tambi�n la hernia por deslizamiento que se debe diagnosticar antes de la intervenci�n quir�rgica, ya que en ella la pared posterior del saco herniario est� constituida por una v�scera y si se ignora esta posibilidad hay complicaciones.

Una hernia puede pasar sin dar ning�n tipo de sintomatolog�a, mientras sea reducible; a veces produce dolor y al sentir el dolor, el paciente se toca la zona dolorosa y observa que algo raro se ha producido en esa regi�n, con lo cual consulta a su m�dico, pero cuando la hernia es estrangulada o incarcerada, entonces la sintomatolog�a, no es solamente el dolor, sino la presencia de una tumoraci�n que no se puede reducir, que puede cambiar de color transform�ndose en coloraci�n viol�cea y que de acuerdo al tiempo de evoluci�n que tenga y al tipo de contenido del saco herniario, puede llevar a un cuadro de oclusi�n intestinal alto o bajo dependiendo del segmento intestinal, comprometido en el saco de la hernia y la cantidad de intestino que haya logrado entrar en el saco.

En consecuencia, los signos f�sicos y las caracter�sticas exteriores de una hernia dependen del contenido del saco; mientras el saco est� libre de contenido, sus paredes, se colapsan y no dan ninguna manifestaci�n exterior de protrusi�n; pero el momento en que el saco es ocupado por alg�n �rgano, las paredes peritoneales se abren para dar espacio. Cuando ingresa el �rgano se observa una protrusi�n que a la palpaci�n se tiene una persepci�n completamente diferente, de acuerdo al contenido del saco; si es ovario en la mujer, se toca una hernia endurecida dolorosa y sin que necesariamente se altere la coloraci�n de la piel; si es el epipl�n mayor el que ocupa espacio en el saco herniario, se toca una masa de consistencia semidura, irregular y tampoco necesariamente tiene que cambiar de color.

Si es una asa intestinal la que ocupa espacio en el saco herniario, el abultamiento es m�s redondeado, uniforme, de consistencia suave y al palparse se tiene percepci�n de aire contenido en las asas intestinales. Mientras la hernia sea reducible, todo contenido del saco puede volver a la cavidad abdominal acostando al paciente y ejerciendo una ligera presi�n sobre la zona afectada con direcci�n a la cavidad abdominal.

Sin embargo, frente a la duda, sobretodo cuando se trata de hernias, que por estar incarceradas no se reducen, se procede al examen ultrasonogr�fico que nos va a demostrar la existencia de un orificio herniario o falta de integridad de los planos respectivos, con lo cual se est� frente al diagn�stico de un defecto herniario.

No es prudente realizar procedimientos diagn�sticos invasivos con la introducci�n de medios de contraste con punci�n para la demostraci�n de la existencia de una saco herniario o de la debilidad de la pared.

Otra cosa es el diagn�stico de alteraci�n concomitante en la hernia como los casos de:

Hernia inguinal m�s criptorquidia en cuyo caso el diagn�stico por ultrasonido es fundamental, mismo para la localizaci�n exacta del test�culo ect�pico.

Hernia inguinal con hidrocele, en el cual el diagn�stico puede ser fundamentalmente cl�nico realizando un buen examen f�sico con inspecci�n y palpaci�n correcta y ayudado por transiluminaci�n del hidrocele, pero tambi�n en este caso la ayuda de la ultrasonograf�a es fundamental para identificar el contenido l�quido del hidrocele.

Hernia inguinal m�s quiste del cord�n esperm�tico en cuyo caso tambi�n el ultrasonido es fundamental para el diagn�stico.

Lipoma preperitoneal, acompa�ando una hernia, diagn�stico que no se realiza preoperatoriamente sino que constituye un hallazgo de la intervenci�n quir�rgica.

En �pocas pasadas ten�a importancia, frente a una hernia inguinal, establecer si �sta era directa o indirecta. En la actualidad el diagn�stico no reviste mayor importancia, ya que en el curso de la intervenci�n quir�rgica, el cirujano advierte de qu� tipo de hernia se trata, para tomar las seguridades respectivas, ya que como veremos m�s adelante, al hablar de la t�cnica quir�rgica, las hernias inguinales directas, obligan a una reparaci�n perfecta de la pared posterior para evitar las recidivas; por otro lado, actualmente ya no se discute la utilidad de las mallas de polipropileno como auxilio quir�rgico para una buena reparaci�n de la hernia, en cuyo caso, no interesa si es directa o indirecta para el cirujano que utiliza la malla de manera sistem�tica en todos los casos de hernioplastia en pacientes, sobretodo en varones de 14 a�os de edad o m�s.

Lo que s� se debe establecer es si la hernia es inguinal o femoral, ya que los procedimientos quir�rgicos son completamente diferentes.

La otras hernias umbilicales, lumbares, incisionales, paraestomales, no ofrecen mayor grado de dificultad para el diagn�stico.

Las hernias internas abdominales por alteraciones cong�nitas en peritoneo pariental posterior, en mesenterio, en diafragma, entran en un cap�tulo especial, ya que el diagn�stico suele hacerse por sintomatolog�a de otro tipo y no por el examen f�sico al que hemos hecho referencia. Habitualmente se descubren estas hernias por sintomatolog�a colateral como dispepsias, suboclusi�n intestinal, dolor tipo c�lico abdominal repetitivo, estre�imiento, etc.

No toda tumoraci�n de la regi�n inguinal es una hernia; se debe diferenciar una adenitis inguinal por inflamaci�n o hipertrofia del Ganglio de Cloquet, que da como resultado un abultamiento de la regi�n inguinal, sin ser una hernia; una linfoadenopat�a, producto de alg�n tipo de linfoma o simplemente por proceso inflamatorio inespec�fico; una tumoraci�n muscular, un lipoma de la regi�n, un aneurisma de la arteria femoral, celulitis, erisipela. Estas son las causas m�s comunes que podr�an hacernos confundir con una hernia inguinal.

No existe una norma espec�fica para clasificar las hernias de la pared abdominal ya que se pueden clasificar de acuerdo a su ubicaci�n topogr�fica, adoptando el nombre del �rea en el cual se ha producido el defecto:

Umbilical (si es alrededor del ombligo)

Inguinal (si est� alrededor del conducto inguinal)

Femoral (si es abajo del conducto inguinal)

Y as� cada una de las hernias a las que se puedan hacer referencia.

En la pared abdominal: paraestomales, cuando est�n alrededor de una ostom�a; incisionales cuando hay una operaci�n previa y se produjo la hernia en el trayecto de esta intervenci�n; el Tri�ngulo de Petit o hernia lumbar.

Otra forma de clasificar las hernias, es de acuerdo a su condici�n en relaci�n al contenido del saco herniario.

La hernia reducible: Cuando el contenido del saco entra y sale del mismo, de acuerdo al tipo de presi�n que se ejerce, sin detenerse en ning�n trayecto;

Incarcerada: Cuando el contenido del saco ha hecho protrusi�n en el mismo y no puede regresar hacia la cavidad incarcerada, pero no existe compromiso en la vascularizaci�n.

Estrangulada: Igual que la incarcerqda pero con compromiso de la vascularizaci�n, lo cual implica necrosis por isquemia del contenido del saco herniario.

Hernia de Richter y Hernia de Littr�: Que es la estrangulaci�n parcial de una asa intestinal incluida en el saco herniario.

Por deslizamiento, que es aquella en la cual la pared posterior del saco la constituye una v�scera habitualmente observada en las hernias inguinales teniendo el colon sigmoide en las inguinales izquierdas y el ciego en las inguinales derechas.

Intraparietales, tipo muy raro de hernias y que se producen cuando el saco de la hernia no brota exclusivamente para afuera, sino que se introduce en diferentes capas constitutivas de la pared abdominal.9

Hablando de las hernias inguinales indirectas, por persistencia del conducto peritoneo vaginal podemos hablar de una Hernia Inguinoescrotal, cuando no s�lo ocupa el conducto inguinal sino que llega mismo hasta el escroto, en cuyo caso tenemos el contenido de la hernia en vecindad con el test�culo del lado del defecto. Y si se habla de las hernias inguinales cuando el conducto peritoneo vaginal no llega al escroto en cuyo caso el defecto est� exclusivamente dentro del trayecto inguinal.

Clasificaci�n de Nyhus: Tambi�n existe la clasificaci�n de Nyhus; que se basa en el tama�o de la hernia y sus caracter�sticas de or�gen, yendo del grado I al grado IV, lo cual implica graduarlas de menor a mayor complejidad que se debe considerar para la reparaci�n, considerando tambi�n el estado de la pared posterior y anillos inguinales.

GRADO I: Hernias pedi�tricas con pared intacta y anillo inguinal normal.

GRADO II: Hernias indirectas peque�as con pared intacta.

GRADO III: Hernias directas y hernias indirectas medianas y grandes con pared d�bil. Pueden ser IIIA, IIIB.

GRADO IV: Hernias recidivantes o recurrentes.

Una hernia reducible aparentemente no tiene ning�n tipo de urgencia, pero, no sabemos en qu� momento se constituye en una real emergencia, ya que esta inofensiva hernia reducible puede transformarse en una hernia incarcerada o estrangulada que implica una soluci�n urgente para evitar la necrosis de los elementos anat�micos incluidos en el saco de la hernia. Sin necesidad de que se alteren las deficiencias anat�micas que originaron la hernia, una hernia reducible puede constituir emergencia, cuando el contenido del saco herniario sufre una torsi�n sobre su propio eje, lo cual altera inmediatamente su vascularizaci�n, haci�ndolo edematoso, con lo cual aumenta el tama�o y est� incapacitado de seguir jugando como hasta ese momento lo hac�a a trav�s del anillo herniario. Mientras m�s estrecho sea el orificio o anillo herniario, mayor peligro existe sobre este tipo de complicaciones. Mientras m�s amplio es el anillo herniario, menor peligro existe, porque la amplitud del mismo permite el libre paso del contenido del saco al no ofrecer ninguna resistencia que se oponga a la reductibilidad del contenido herniario.

Existen casos especiales, poco comunes, pero que se deben tener presentes. En ocasiones, una hernia umbilical en pacientes con una cuadro de hipertensi�n portal acompa�ado de una ascitis puede provocar la necrosis de la cicatriz umbilical, que sumada a la hipertensi�n intrabdominal, por el l�quido acumulado en la cavidad peritoneal, origina la ruptura de la piel necrosada de la cicatriz umbilical, con lo que obtendremos la salida abundante del l�quido asc�tico y una evisceraci�n.

En otras ocasiones, una hernia inguinoescrotal, puede llegar no s�lo a la torsi�n del eje mesent�rico del asa intestinal contenida en el saco al que hacemos referencia en las l�neas anteriores, sino tambi�n a la torsi�n del cord�n esperm�tico y los elementos que lo acompa�an, originando la necrosis del test�culo.

El objetivo de la cirug�a electiva cuando estamos frente a una hernia no complicada, reducible, es justamente evitar todo tipo de urgencias para poder trabajar quir�rgicamente sobre un terreno limpio, sin contaminaci�n, lo cual permite hacer una reparaci�n mucho m�s eficiente y mismo, tener la facilidad para la colocaci�n de pr�tesis absorbibles o no, con la idea de fortalecer o reemplazar los tejidos de la pared posterior en la que se encuentra el defecto que origin� la hernia.

El tratamiento de todo tipo de hernias de la pared es quir�rgico, e implica la correcci�n quir�rgica del saco herniario y del defecto m�sculo aponeur�tico, con este criterio se han descrito varias t�cnicas operatorias, tanto en cirug�a convencional como en videocirug�a.

Ya hab�amos dicho en los antecedentes hist�ricos de la hernia que el primer recurso para su tratamiento fue la utilizaci�n del braguero, con lo cual se lograba no hacer visible el abultamiento que produce la presencia de una hernia, pero no se corrige nada. El primer recurso quir�rgico que hubo antes del a�o 1500 fue la herniorrafia con castraci�n, hasta que en la �poca del Renacimiento Ambrosio Par� preconiz� la herniorrafia sin castraci�n.

Tan com�n era tratamiento de la hernia con castraci�n que exist�an tijeras especiales de castraci�n que el cirujano ten�a para hacer la herniotom�a; esta fue una de las razones por las cuales para no perder el test�culo, se trataban con la utilizaci�n de bragueros para evitar todo tipo de cirug�a.5

A la t�cnica de Par�, sigui� la de Pierre Franco que fue el primero en hacer la incisi�n en la regi�n inguinal y la ligadura del saco del saco herniario, d�ndole ya una competencia m�s anat�mica a los recursos quir�rgicos.

Posteriormente, Halsted, Bassini, Ferguson, McVay, pusieron cada uno un detalle particular en sus respectivas t�cnicas seg�n las cuales, b�sicamente el tratamiento implica la correcci�n del saco herniario y el reforzamiento de la pared abdominal posterior; pero, var�a en cada una de ellas el plano en el cual se dejan los elementos que acogen al saco: cord�n esperm�tico, vasos arteriales, venosos y nervios, utilizando los propios tejidos del paciente, ya sea tejidos aprovechados del �rea inguinal o recurrir a la aponeurosis de la regi�n femoral e incluso a la fascia lata.

Posteriormente, con el avance en el descubrimiento de materiales sint�ticos se empez� a utilizar con �xito cualquier tipo de mallas, siendo las m�s importantes, las de polipropileno, no absorbible y las de mersilene y polyglactim, que son absorbibles. El objetivo fundamental en la utilizaci�n de las mallas es, primeramente, reemplazar el uso de tejidos de la regi�n inguinal o femoral que podr�an estar en condiciones deficientes como para soportar la presi�n futura en el post operatorio tard�o, siendo la malla de mucha mayor resistencia que cualquier tejido que se quiera utilizar; por otro lado, el uso de la malla involucra autom�ticamente el principio de utilizar suturas sin tensi�n, ya que su aplicaci�n es absolutamente libre y se las puede recortar en la medida en que el paciente la necesita. Debemos considerar tambi�n que as� como estos materiales sint�ticos son elementos de extraordinaria ayuda para la reparaci�n de una hernia, no s�lo en la regi�n inguinal, sino en cualquier defecto de pared, tambi�n son elementos que pueden actuar como cuerpo extra�o, en cuyo caso si no se produce la adaptaci�n del paciente, a la presencia de este cuerpo extra�o podr�a ser necesario removerla. En la actualidad es muy raro este comportamiento si se toman todas las medidas de asepsia necesarias y se utiliza el material correcto para fijarlas. Tan generalizado es el uso de las mallas, que en la actualidad, se ha creado la doble malla de polipropileno que viene espec�ficamente dise�ada para que la malla inferior ocluya el defecto herniario y la malla superior cubra completamente la fascia preperitoneal o pared posterior, habiendo entre las dos mallas un conector que asegure y ayude a fijar las mallas superior e inferior para que act�en justo en el punto en que les corresponde.

No se puede hablar de un sistema �nico de tratamiento para todas las hernias; cada una tiene un tratamiento espec�fico, incluso en la misma regi�n: inguinal directa, inguinal indirecta y la crural; a pesar de estar las tres en un �rea similar, tienen componentes anat�micos espec�ficos que las hacen diferentes para su tratamiento quir�rgico, aunque el fundamento sea el mismo tanto para estas hernias como para cualquier otro tipo de hernias, ya sea de la pared abdominal o hernias internas: "tratamiento del saco herniario y reforzamiento de la pared".9

Consideremos tambi�n en t�rminos generales la conducta a seguirse con las hernias complicadas; habiendo estrangulaci�n, que supone un compromiso vascular y necrosis consecuente, se repara primero la necrosis, a�n teniendo que hacer resecciones intestinales, para que una vez corregido este problema se proceda al tratamiento de la hernia en los t�rminos que qued� indicado anteriormente. Si se trata de una hernia incarcerada, igualmente se libera el contenido incarcerado del saco herniario, para luego proceder a la reparaci�n de la hernia. Si se trata de una hernia por deslizamiento procederemos primero al despegamiento del asa deslizada en la pared posterior del saco herniario para luego proceder como en los casos anteriores a la reparaci�n del defecto herniario.

Por m�s de 25 a�os, vengo utilizando el mismo procedimiento quir�rgico cuando se trata de una hernioplastia por v�a convencional con ciertas modificaciones que se pueden dar por circunstancias muy particulares en un caso determinado. Nuestra conducta a seguir es la siguiente:

Hernia umbilical.- Hacemos una incisi�n en semiluna por abajo o por arriba de la cicatriz umbilical seccionando piel y tejido celular subcut�neo hasta llegar a la aponeurosis; en ese momento rodeamos todo el saco herniario del ombligo realizando la disecci�n digital en todo el rededor del mismo, despegando luego el tejido celular subcut�neo para dejar completamente libre el �rea a ser reparada.

Seccionamos el saco herniario, reduciendo el contenido que se encuentra al interior del mismo; lo despegamos y aseguramos que nada quede sangrando, lo devolvemos a la cavidad abdominal despu�s de revisar la viabilidad de los elementos incluidos en el saco, sea epipl�n mayor o asa intestinal.

Desprendemos el saco herniario de la cicatriz umbilical y suturamos el peritoneo en puntos corridos tipo surget o una invaginaci�n en bolsa de tabaco. En relaci�n a la aponeurosis que es el plano m�s importante, hacemos una sutura imbricada en chaleco de Mayo, particularizando que esta sutura debe quedar libre de todo tipo de tensi�n.

Si observamos una aponeurosis d�bil, colocamos un segmento de malla de polipropileno para reforzar la pared anterior (aponeurosis).

Reconstruimos la cicatriz umbilical con puntos interiores que le den la forma correcta a la misma y fijamos esta sutura en la aponeurosis o en la malla de polipropileno.

La sutura del peritoneo la realizamos con material quir�rgico absorbible utilizando para el efecto catgut cromado en unos casos y monofilamento de poliglicaprone en otros casos. La sutura imbricada de la aponeurosis y la fijaci�n de la malla a la aponeurosis la realizamos con poliglactim y en otros casos con polipropileno. Cerramos directamente la piel dejando en ocasiones un drenaje tubular subcut�neo para recoger la linfa y evitar que esta acumulaci�n linf�tica afecte la operaci�n. Luego colocamos un ap�sito compresivo para ayudar a colapsar los linf�ticos y evitar su drenaje exuberante.

Hernias incisionales o eventraciones postoperatorias.- Frente a una hernia incisional originada por alguna operaci�n anterior siempre realizamos un corte perpendicular a la incisi�n que origin� la eventraci�n postoperatoria, tomando suficiente distancia para hacer la incisi�n de piel y tejido celular subcut�neo hasta llegar a la aponeurosis indemne que se va disecando progresivamente hasta encontrar el saco herniario que se empieza a disecar directamente ayud�ndolo para el efecto con disecci�n digital descolgando el saco peritoneal de la hernia. Siempre debe hacerse la apertura del saco, con lo cual revisamos su contenido despegando totalmente todos los elementos anat�micos adheridos para devolverlos a la cavidad peritoneal absolutamente libres de todo tipo de adherencia. Tambi�n nos permite introducir la mano al interior del abdomen para recorrer la herida en busca de posibles defectos de pared no observados antes de la intervenci�n, pero que deben ser reconocidos en ese momento para ampliar la correcci�n de la eventraci�n al punto de asegurarnos que no se produzca una nueva hernia, con lo cual quedar�a en mal predicamento la intervenci�n realizada por nosotros. Luego de estos pasos procedemos al cierre del peritoneo con catgut cromado o con poliglicaprone, suturando en surget o por invaginaci�n. Si la aponeurosis completamente liberada permite hacer una imbricaci�n para su sutura procedimiento que qued� indicado en la correcci�n de la hernia umbilical, utilizando el Chaleco de Mayo, la realizamos para luego despegar completamente el tejido celular subcut�neo y colocar una malla de polipropileno lo suficientemente grande para cubrir no s�lo la correcci�n de la aponeurosis sino tres o cuatro cms. m�s all� de la sutura en los cuatro puntos cardinales.

Si la aponeurosis no es lo suficientemente el�stica como para permitirnos la imbricaci�n y realizaci�n del Chaleco de Mayo, utilizamos doble malla de polipropileno: la una que se coloca y se fija con puntos de poliglactym entre el peritoneo y la aponeurosis, cubriendo totalmente el defecto de salida y extendi�ndonos 3 o 4 cms. m�s all� de la circunferencia aponeur�tica no reconstruida. La otra encima de la aponeurosis.

Igualmente dejamos doble drenaje tubular que sale contralateralmente a la herida por los dos extremos; se sutura directamente piel realizando sutura intrad�rmica con poliglicaprone o puntos separados de piel con nylon. Dejamos vendaje compresivo para el colapso de vasos linf�ticos.

Cuando nos ha tocado intervenir hernias incisionales en pacientes hombres o mujeres con abdomen p�ndulo, resecamos adem�s todo el exceso de grasa lo cual se facilita con una incisi�n en hoja de laurel que va desde la espina iliaca �ntero superior izquierda a la espina iliaca �nterosuperior derecha.

Hernias paraestomales.- Cuando hemos tenido casos de pacientes con una ostom�a; alrededor de la cual se ha producido una hernia por debilidad aponeur�tica o por deshisencia de la sutura anterior debida a cualquiera de los factores que alteran la cicatrizaci�n: infecciones, disproteinemia, hipoproteinemia, senectud, alteraciones metab�licas, inmunodeprimidos, etc., realizamos una apertura en el �rea de ostom�a y practicamos la correcci�n de la sutura aponeur�tica reduciendo previamente el saco peritoneal sin abrirlo, salvo excepcionales casos en que se sospecha de alg�n problema que se debe solucionar. La reconstrucci�n de la aponeurosis la realizamos con material no absorbible, tipo sutura de polipropileno continua con reforzamiento de puntos separados del mismo material, preocup�ndonos de no estenosar la ostom�a previamente realizada. No colocamos malla de polipropileno por el alto riesgo de infecci�n de la misma, lo cual obligar�a a removerla en el postoperatorio inmediato8

En estos pacientes, igual que en los anteriores hacemos una revisi�n previa de sus condiciones generales para evitar que por cualquier factor determinante se altere el proceso de cicatrizaci�n deficiente del paciente.

Diastasis de los rectos del abdomen.- Tanto por encima de la cicatriz umbilical como abajo de la misma hemos tenido casos de diastasis de los rectos anteriores en cuyo caso hacemos una incisi�n perpendicular, si es localizada solamente en la regi�n supraumbilical o en la regi�n infraumbilical o incisi�n longitudinal si la diastasis es supra e infraumbilical.

Disecamos completamente el tejido celular subcut�neo para despegarlo en su totalidad de las vainas aponeur�ticas de los rectos anteriores. Sin seccionar la aponeurosis para no debilitarla, realizamos el acercamiento de los bordes previo despegamiento del plano correspondiente y suturamos los bordes con polipropileno por puntos separados.

Posteriormente colocamos una malla que cubra la zona operada 4cms. m�s distantes del �rea operada en cada lado; en la regi�n supra umbilical fijamos la malla utilizando el ap�ndice xifoides y los arcos costales inferiores poniendo los puntos de sutura correspondientes; y a los lados se fija la vaina anterior de los rectos.

En la regi�n infraumbilical se procede igual que arriba pero fijamos la malla en el pubis y hacia los lados en la vaina anterior de los rectos.

Hernia lumbar o del tri�ngulo de Petit.- Esta es una de las hernias que aparece en la cara p�stero lateral de la pared abdominal; es m�s com�n verla como consecuencia de una lumbotom�a realizada previamente para cualquier intervenci�n a nivel del ri��n, en cuyo caso pasar�amos a hablar de una hernia incisional igual a las referidas en las l�neas anteriores.

Cuando se trata de una hernia del tri�ngulo de Petit, sin intervenciones previas realizadas a este nivel, conocida tambi�n con el nombre de hernia lumbar, se origina, o por deficiencia de m�sculo oblicuo menor o por ausencia del mismo, siendo este m�sculo justamente el que ocupa lo que vendr�a a ser el interior del triangulo de Petit; su borde anterior formado por el oblicuo mayor; su borde posterior formado por el dorsal ancho y la base del tri�ngulo que est� dada por la cresta iliaca.

La manifestaci�n cl�nica de esta hernia es la protrusi�n v�sceral a trav�s del triangulo al que hemos hecho referencia visible con el paciente en posici�n de pi�, bastando s�lo su respiraci�n profunda aunque no haga ning�n esfuerzo de presi�n abdominal. El procedimiento quir�rgico no implica mayor problema. Se corta la piel y el tejido celular subcut�neo como si realiz�ramos una lumbotom�a; se diseca el saco herniario; se realiza la invaginaci�n del mismo sin necesidad de seccionarlo y una vez reparado el plano peritoneal se coloca una malla de polipropileno en reemplazo del m�sculo oblicuo menor y se la fija al m�sculo oblicuo mayor por delante, al dorsal ancho por atr�s y a la cresta iliaca por abajo. Se puede colocar una segunda malla que se fija a la aponeurosis del oblicuo mayor, del dorsal ancho y de la cresta iliaca; en cuyo caso tendr�amos la doble malla, igual que hacemos al hablar del tratamiento quir�rgico de las eventraciones postoperatorias o hernias incisionales. En cualquier caso, el principio es el mismo: la utilizaci�n de la doble malla para mantener fijo el saco herniario reemplazando al m�sculo oblicuo menor y para reforzar la pared aponeur�tica anterior quedando en posici�n subcut�nea.

Hernia epig�strica.- Conocida tambi�n como hernia de la l�nea blanca, la tratamos quir�rgicamente como una hernia umbilical disecando completamente la aponeurosis; individualizando el saco herniario; reducci�n del saco herniario por invaginaci�n; para finalmente corregir el defecto aponeur�tico suturando los bordes de la aponeurosis del recto anterior del abdomen en forma imbricada tipo chaleco de Mayo o utilizando puntos separados si no es posible utilizar el chaleco. Debemos recordar siempre que, al momento de la reparaci�n de una hernia no podemos dejar ninguna sutura a tensi�n.

Posteriormente, se puede colocar malla de polipropileno si se considera que hay que reforzar la aponeurosis del recto anterior del abdomen.

Hernia estrangulada.- Cuando se ha producido el atrapamiento v�sceral en el interior del saco herniario y a esto se agrega el compromiso vascular con la necrosis consecuente de la v�scera, estamos frente a una real emergencia que se pudo haber evitado si esta hernia se operaba oportunamente, en terreno limpio y sin complicaciones infecciosas, o potencialmente infectadas.

Cualquiera que sea el tipo de hernia en la que se origin� la estrangulaci�n, se procede a seccionar la piel, el tejido celular subcut�neo, empezando como de costumbre lo m�s distante posible del lugar afectado para ir disecando progresivamente hasta llegar al saco herniario que se debe seccionar con mucho cuidado, porque en ocasiones es posible rehabilitar la v�scera comprometida vascularmente, sin necesidad de resecar, ya sea epipl�n mayor, asa intestinal, colon, vejiga, ovario, etc. Habiendo seccionado el saco peritoneal de la hernia, revisamos su contenido y despu�s de liberarlo de lo que ha originado el compromiso vascular, observamos si hay o no recuperaci�n de la vascularizaci�n y del color. Si la recuperaci�n es total, nos conformamos con ello sin necesidad de hacer ning�n tipo de resecci�n; pero, si la recuperaci�n no es total, aunque haya s�lo un 5% de alteraci�n circulatoria, procedemos a la resecci�n y correcci�n quir�rgica de acuerdo al tejido resecado. No hay raz�n para correr riesgos que pongan en peligro el post-operatorio feliz de un paciente por no haber hecho una resecci�n oportuna. Trat�ndose de una asa intestinal o de colon, la viabilidad circulatoria se observa por el cambio total de coloraci�n sin que existan manchas equim�ticas, ya que esto puede ser un punto de perforaci�n futura; el movimiento uniforme del segmento intestinal comprometido, ayudado por la prostigmina no es garant�a para su viabilidad.

Despu�s de corregir el contenido estrangulado del saco herniario, se procede al tratamiento del saco y de la pared, de acuerdo al punto de ubicaci�n de la hernia.

Hernia por deslizamiento.- Cuando la pared posterior del saco herniario est� constituida por una v�scera que forma cuerpo con la hoja posterior del mismo, hablamos de una hernia por deslizamiento, m�s com�n en las grandes hernias inguinales indirectas, grado III y IV de la clasificaci�n de Nyhus.

Para la correcci�n quir�rgica de �ste tipo de hernias de la pared, procedemos a la secci�n de piel o tejido celular subcut�neo, siguiendo como es de costumbre en el tratamiento de las hernias inguinales la arcada de Poupart; secci�n de la aponeurosis del oblicuo mayor; separaci�n de las fibras musculares del oblicuo menor; identificaci�n del saco herniario y los elementos anat�micos v�sculo nerviosos, que se separan de la fascia transversallis. La identificaci�n del saco herniario, de coloraci�n blanquecina es imprescindible para seccionar directamente por su pared anterior, evitando un corte profundo que atraviese la luz del saco y lesione la pared posterior donde se supone est� la v�scera adherida a esta pared, que bien puede ser el colon sigmoides en las hernias inguinales izquierdas o el ciego en las hernias inguinales derechas. Tambi�n hemos encontrado: ligamento redondo, ovario, c�pula vesical, mesocolon, como elementos que por deslizamiento ocupan la pared posterior del saco herniario formando parte de la misma. La reducci�n de la v�scera adherida habitualmente se la realiza despeg�ndola de la pared correspondiente, lo que en ocasiones origina una dilaceraci�n de la serosa intestinal, en cuyo caso se realiza sutura serosa con seda negra, polidioxanona o poliglactyn. Ocurre que en estas circunstancias, los elementos anat�micos considerados extraperitoneales pasan a formar parte de la cavidad abdominal, lo que en ning�n caso afecta la fisiolog�a del �rgano correspondiente. En otras ocasiones cuando no es posible el despegamiento y se trata de una hernia inguinal indirecta con un saco inguinoescrotal, procedemos al despegamiento del saco desde el escroto y separando los elementos que acompa�an al cord�n reducimos el saco herniario y lo introducimos en la cavidad abdominal con el segmento intestinal correspondiente que no se pudo separar practicando una sutura invaginante en el anillo inguinal profundo con lo cual queda restituido el transito intestinal.

Procedemos entonces a la correcci�n del defecto de la pared como cualquier hernia inguinal indirecta.

Hernia inguinal indirecta.- Realizamos la secci�n de piel, tejido celular subcut�neo (falsa fascia de Scarpa); secci�n de la aponeurosis del oblicuo mayor desde el borde anterior del anillo inguinal superficial; separaci�n del m�sculo oblicuo menor; identificaci�n del saco herniario y sus elementos; despegamiento amplio de la fascia transversalis hasta llegar al anillo inguinal profundo; habiendo realizado una amplia disecci�n de todos los elementos anat�micos de la regi�n inguinal, se identifica el saco herniario a lo largo de toda su extensi�n, siendo de color blanco casi nacarado. El tratamiento del saco herniario depende de la extensi�n que ocupa desde la iniciaci�n del anillo inguinal profundo hasta el escroto.

Si es un saco que llega hasta la mitad del conducto inguinal, lo aislamos y su tratamiento implica la secci�n del mismo, llegando al anillo inguinal profundo, reducci�n de su contenido si no se ha realizado espont�neamente y sutura en bolsa de tabaco a nivel del anillo inguinal profundo; utilizando los extremos de esta sutura en bolsa de tabaco y con una aguja aislada redonda o cortante, pasamos estos extremos del material utilizado en la sutura por abajo del plano muscular y se perfora con la aguja hasta llegar al mismo espacio subcut�neo anudando los dos extremos en la aponeurosis del oblicuo mayor, con lo cual hemos producido una desviaci�n de peritoneo hacia arriba evitando que influya sobre la sutura la gravedad propia de la presi�n intrabdominal; resecci�n del saco peritoneal sobrante. Si el saco herniario es m�s grande y llega hasta el escroto, seccionamos el saco a lo largo de su extensi�n; reducimos su contenido si no se ha hecho espont�neamente y hacemos una sutura invertida del mismo, sin resecarlo, si el saco no es muy grueso, dejando en el interior, por la inversi�n de la sutura de sus bordes, el cord�n esperm�tico y los elementos v�sculo nerviosos. El objetivo de esta sutura invertida, es evitar la formaci�n de un hidrocele postoperatorio. Habiendo terminado el tratamiento del saco herniario, procedemos a la reconstrucci�n de la pared posterior, momento en el cual utilizamos como ya qued� indicado en l�neas anteriores, en pacientes varones y m�s de 14 a�os, malla de polipropileno que se fija al ligamento de Cooper y se la extiende hacia arriba m�s all� del anillo inguinal profundo en el mismo plano de la fascia transversales, fij�ndola hacia la cara interior en el plano muscular y en el borde externo utilizamos el Ligamento de Gimbernat, siendo necesario colocarla ampliamente para evitar que quede debilitada la pared posterior y d� lugar a la formaci�n de una hernia directa o de una hernia femoral. Como se comprender� para que la malla pueda cubrir m�s all� del anillo inguinal profundo debe seccionarse en la cantidad suficiente para poder avanzar siquiera tres cms. m�s arriba del mencionado anillo.

Hay cirujanos que describen sistem�ticamente la aplicaci�n de la malla sin colocar puntos de fijaci�n, utilizando s�lo el punto de McVay que fija el tend�n conjunto al Ligamento de Cooper.2 Luego restituimos la anatom�a de los diferentes planos con la sola excepci�n de dejar los elementos en posici�n subcut�nea m�s por costumbre que por necesidad de reforzamiento de la pared posterior, sin que esto haya ocasionado jam�s ning�n problema en la viabilidad de la vascularizaci�n testicular. Debemos tener presente que no por el hecho de operar una hernia inguinal indirecta debe despreocuparse el reforzamiento de la pared posterior, ya que la disecci�n a la que hemos hecho referencia deja debilitada esta pared y si no se corrige tendremos la principal causa de formaci�n de hernias directas y femorales, que nosotros sabemos que no es una recidiva de la hernia operada anteriormente pero as� no lo entiende el paciente sino que se toca la tumoraci�n nuevamente y decide que est� mal operado. El material usado para esta intervenci�n siempre ha sido poliglactyn y polipropileno; igual que lo dije anteriormente; este es uno de los casos en que se usar� en el futuro la doble malla con el conector intermedio; malla redondeada peque�a para mantener el hundimiento de la zona reparada del saco herniario y la alargada m�s grande para el reforzamiento de la pared posterior.

Ya hemos iniciado el trabajo de hernioplastias inguinales con la utilizaci�n de la doble malla lo cual implica un cambio en la t�cnica operatoria de la hernia inguinal indirecta. Anteriormente dijimos que aisl�bamos el saco lo abr�amos y cerr�bamos el anillo inguinal profundo; con la malla doble no hace falta abrir el saco herniario; se lo diseca, s� lo aisla completamente hasta su base en el anillo inguinal profundo y se lo invierte hacia el interior de la cavidad abdominal; Luego, se coloca la parte redondeada de la malla en forma de paraguas invertido que al interior del anillo inguinal profundo deja sellada la posibilidad de protrusi�n del saco, ya que el conector y la malla alargada mantienen fija la primera malla sin necesidad de colocar puntos que la sujeten. La malla alargada m�s grande, queda reforzando la pared posterior y �sta s�, aunque algunos autores no la suturan, nosotros la fijamos con poliglactyn o polipropileno al ligamento de Cooper y al plano muscular que la rodea. A veces es necesario seccionar tangencialmente un cent�metro de malla aproximadamente para dar paso al cord�n y sus elementos, que quedan en posici�n anat�mica.

Hernia inguinal directa.- En el procedimiento que nosotros utilizamos, el tratamiento de la pared posterior es exactamente el mismo que qued� indicado para la hernia inguinal indirecta y el abordaje de la piel tambi�n. La �nica modificaci�n est� en la forma de tratar el saco herniario. Casi nunca realizo la secci�n del saco salvo que se trate de una incarceraci�n o estrangulaci�n; lo que realizo es la invaginaci�n del mismo en doble bolsa de tabaco, cualquiera que sea su contenido. En este caso no practicamos ning�n tipo de inversi�n de la sutura (no hay motivo que lo justifique). Despu�s de reducir con la doble bolsa de tabaco ponemos puntos separados de poliglactyn para cerrar la zona debilitada que produjo la hernia y luego la reconstrucci�n de la pared posterior como qued� indicado, dejando el cierre y la posici�n de todos los elementos anat�micos igual que para la hernia indirecta.

Tambi�n en este tipo de hernias estamos utilizando con �xito la malla doble de prolene: Se diseca completamente el saco herniario hasta llegar a su base en cualquiera de las tres fosillas de debilidad de la pared posterior; se libera totalmente el tejido fibroso circundante al saco y se introduce el saco a la cavidad abdominal, colocando inmediatamente la parte redondeada de la malla en forma de paraguas invertido, con lo cual, el saco se mantiene en esa posici�n y el conector y la malla superior alargada impiden su regreso. Tambi�n en la hernia inguinal directa dejamos libre de sutura la malla redondeada y el conector y fijamos como en la hernia inguinal indirecta la malla alargada con punto de sutura en el ligamento de Cooper y en los tejidos inguinales circundantes. (Ver Fig. 33)

Vale en este momento insistir que siempre que hay un despegamiento exagerado o abusivo de tejido celular subcut�neo lo cual supone secci�n masiva de vasos linf�ticos, dejamos un drenaje tubular o de Penrose para evitar la acumulaci�n de linfa y acumulaci�n de cualquier tipo de seroma que aunque sea peque�a, puede originar problemas por la colocaci�n de la malla de polipropileno.8

Cuando hablemos de las complicaciones de la herniorrafia, hablaremos de la forma de tratar las colecciones linf�ticas que a veces igual se producen aunque sea tard�amente cuando ya se ha retirado el drenaje al que nos hemos referido.

Hernia femoral.- Su tratamiento quir�rgico debe considerarse inguinal , realizando su abordaje por la misma incisi�n en la arcada de Poupart y llegando igual hasta la fascia transversales.

Es en este momento que realizando una ligera tracci�n del cord�n y junto al ligamento de Gimbernat vemos el orificio femoral por donde se ha producido la hernia; identificamos el saco y si la hernia es peque�a lo taconeamos con un paraguas de polipropileno y extendemos luego un refuerzo de todas maneras de malla del mismo material fijada al tend�n conjunto y ligamento de Cooper, teniendo cuidado de no confundir el tend�n conjunto con el borde libre del recto anterior del abdomen, ya que eso podr�a originar una hernia inguinal directa en unos meses m�s tarde de la operaci�n. En ning�n caso est� indicada la herniorrafia femoral utilizando el abordaje directamente femoral, ya que esto impide el tratamiento complementario al que hemos hecho referencia con la aplicaci�n de la malla en el piso posterior del conducto inguinal.

Aunque no hemos tenido complicaciones importantes, se deben considerar diferentes complicaciones en la pr�ctica de una herniorrafia o hernioplastia. Llamamos herniorrafia cuando no concurre a la reparaci�n del defecto de la pared ning�n tipo de pr�tesis, sea �sta sint�tica o utilizando los tejidos propios del paciente.

En este caso se hacen todas las correcciones utilizando los elementos anat�micos que existen en el �rea correspondiente. Llamamos hernioplastia cuando concurren en auxilio de esta intervenci�n elementos sint�ticos como las malla quir�rgicas o la implantaci�n de colgajos aponeur�ticos pertenecientes a otra �rea y no al �rea que se opera.

Entre las complicaciones m�s importantes tenemos las heridas accidentales de los elementos que se encuentran dentro del saco herniario cuando hay incarceraci�n, estrangulaci�n o deslizamiento, accidente que se debe observar para corregirlo en ese mismo momento y evitar complicaciones peritoneales severas en el postoperatorio que obligan a reintervenci�n abdominal y con seguridad fracaso de la hernioplastia realizada.

Tambi�n debemos considerar cuando hay poca viabilidad vascular en las hernias estranguladas y no tomar la decisi�n de resecar el asa intestinal afectada lo cual nos puede crear una peritonitis postoperatoria por perforaci�n intestinal o gangrena del asa intestinal comprometida.

Es muy importante saber que al momento de realizar el punto de McVay, ya sea para fijar la malla en el Ligamento de Cooper o para incluir un punto de seguridad interior en el mismo, podemos lesionar los vasos femorales, muy particularmente la arteria, cuya lesi�n solucionamos en ese momento, pero puede originarse en el futuro una aneurisma que obliga a otro tipo de correcci�n.

Las recidivas de las hernias son complicaciones a considerarse y motivo de enorme frustraci�n para el cirujano y para el paciente. Como dijimos anteriormente al operar una hernia indirecta y hacer el despegamiento de la fascia transversales podemos originar una hernia inguinal directa o femoral si no se revisa adecuadamente la pared posterior.8

La manipulaci�n exagerada o torpe de los elementos vasculares o el cierre defectuoso al reconstruir el anillo inguinal superficial o el profundo, puede originar una isquemia testicular por la estrangulaci�n de la arteria o por trombosis vasculares, dando una orquitis postoperatoria y posterior atrofia del test�culo.

La lesi�n de la arteria epig�strica tambi�n debe ser observada para evitar un gran chaleco postoperatorio y no hay ning�n problema en ligarla preventivamente desde el inicio de la operaci�n, con lo cual se puede tener m�s libertad y mejor campo para la disecci�n.

Las lesiones nerviosas al incluir un nervio en cualquier sutura originan dolores postoperatorios muy severos por neurinomas, lo cual obliga a reintervenir al paciente. La zona de anestesia producida por peque�as ramas incluidas en alg�n punto se sutura no crean mayor problema y con el tiempo desaparecen o el paciente se acostumbra a ellas, sin que por esta raz�n se deje de reconocer que es un defecto de t�cnica operatoria.

Los seromas pueden ser una complicaci�n tard�a de una hernioplastia, sobretodo cuando se ha hecho una disecci�n grande del tejido celular subcut�neo en reparaciones de cualquier hernia que se haya analizado anteriormente y a pesar de haber dejado drenaje para evitarlo. Lo importante es que el paciente reconozca oportunamente la existencia de este seroma, ya que cuando son tard�os por lo general se han retirado los puntos de piel y el paciente ha dejado de asistir a la consulta para su chequeo correspondiente. Su tratamiento es la aspiraci�n con una aguja No.14 y la colocaci�n de un ap�sito compresivo posterior a la evacuaci�n para tratar de colapsar los vasos linf�ticos y evitar que se vuelva a producir el seroma. A pesar de ello, por lo general se vuelve a acumular l�quido dos o tres veces m�s y hay que evacuarlo a intervalos de tres d�as siguiendo el mismo procedimiento.

Las reintervenciones sobre operaciones ya realizadas inducen m�s a complicaciones de la herniorrafia, de ah� que se debe tener el concepto o principio b�sico de que estas operaciones deben quedar bien hechas en la primera intervenci�n.

Se han dado casos de intolerancia a la malla sint�tica de polipropileno e incluso a otras mallas que me ha tocado remover. Yo s�lo tengo experiencia con las de polipropileno que, como ya qued� indicado las he venido utilizando con �xito desde hace 25 a�os; sin embargo, aunque rara es la ocasi�n he tenido que reintervenir para remover alguna malla cuando probablemente no se previ� oportunamente el proceso inflamatorio, que aunque no da infecci�n aparente lleva impl�cito el efecto de que pueda originar la infecci�n de los planos profundos de la intervenci�n, en cuyo caso la aplicaci�n de la malla es un fracaso.

Como principio fundamental quir�rgico no se debe utilizar malla de polipropileno de manera definitiva cuando el campo esta totalmente infectado o cuando queda en contacto con un asa intestinal. Si las circunstancias lo exigen, se la utiliza temporalmente con la idea de que se la debe remover.

Tambi�n en los casos de reparaci�n de las hernias inguinales, la laparoscop�a ha dado su aporte importante, existiendo diferentes t�cnicas que tienen que ver con el abordaje del �rea quir�rgica m�s que con la concepci�n de la misma t�cnica, ya que todas las propuestas tienen como un com�n denominador la utilizaci�n de una malla sint�tica que cubra toda el �rea preperitoneal para lograr lo que ya se explic� al hablar de las t�cnicas operatorias convencionales: el reforzamiento de la pared posterior dado por la fascia transversales; las mallas m�s com�nmente utilizadas por v�a laparosc�pica, son la malla de polipropileno (prolene) que es la de m�s utilizaci�n por diferentes razones y la malla de politetrafluoretileno (gorotex). Tanto la una como la otra llevan siempre el riesgo de actuar como cuerpo extra�o, posibilidad cada vez m�s remota si se toman todas las seguridades para evitar su contaminaci�n, acumulaci�n de l�quidos linf�ticos o hemorr�gicos, manipulaci�n excesiva, reesterilizaci�n, etc. La malla de politetrafluoretileno (gorotex), tiene sobre la de prolene la ventaja de poder quedarse en contacto con las asas intestinales sin provocar la atracci�n de las mismas y firmes adherencias de estas asas a la malla. Tienen un costo m�s elevado que el de la malla de prolene y no es porosa; la malla de prolene tiene la ventaja de ser menos costosa, completamente porosa, altamente resistente, reactiva para la producci�n de fibroblastos, inerte y dotada de una gran flexibilidad para su manipulaci�n, permitiendo ser seccionada en los lugares en que se requiera sin que esto debilite su fortaleza para garantizar el �xito quir�rgico. Existen fundamentalmente tres v�as de acceso para la reparaci�n laparosc�pica de las hernias inguinales:

a. Abordaje transabdominal

b. Abordaje preperitoneal

c. Abordaje transabdominal y preperitoneal combinado6

En el primer abordaje se tiene que considerar una anatom�a completamente diferente de la que estamos acostumbrados a ver, ya que hasta este momento hab�amos hablado de la anatom�a de la regi�n inguinal considerada desde la piel hasta la capa peritoneal. En este abordaje laparosc�pico transperitoneal debemos considerar la anatom�a de la regi�n inguinal en sentido contrario, esto es, desde el peritoneo hasta la piel; dicho de otra manera en la cirug�a convencional vemos la anatom�a desde el exterior hacia el interior y en esta t�cnica laparosc�pica vemos la anatom�a desde el interior hacia el exterior.

a. Fundamentalmente, esta t�cnica consiste en la introducci�n de un trocar en la regi�n umbilical previa insuflaci�n peritoneal de CO2 hasta llegar a una presi�n intrabdominal de 12mm., de mercurio. Se visualiza el defecto herniario y la distribuci�n anat�mica de vasos y elementos que nos permitir�n decidir qu� tipo de hernias vamos a reparar, las hernias inguinales directas se encuentran por dentro de los vasos epig�stricos y encima del ligamento inguinal. Las hernias inguinales indirectas se encuentran por fuera de los vasos epig�stricos y encima del ligamento inguinal; las hernias femorales se encuentran por dentro de los vasos epig�stricos y por abajo del ligamento inguinal.

En un momento dado puede utilizarse una maniobra combinada entre la �ptica que enfoca la regi�n inguinal afectada y la presi�n externa del cirujano sobre el �rea inguinal para hacer destacar defectos herniarios, que en ocasiones no son lo suficientemente visibles.2 Se hace una secci�n del peritoneo en forma de semiluna por encima del defecto herniario, se procede entonces a la disecci�n amplia, dejando descubiertos los vasos epig�stricos y procediendo a una disecci�n que despeje totalmente el ligamento de Cooper y el ligamento inguinal en todo su trayecto hasta llegar a la espina iliaca anterosuperior . Con toda esta �rea disecada, se procede a la colocaci�n de una malla preperitoneal que corrija la hernia que se est� operando y refuerce la pared posterior para evitar la formaci�n de nuevas hernias, ya sean inguinales o femorales. Se fija la malla al ligamento de Cooper y a lo largo de toda la pared con puntos aislados de poliglactyn o con grapas de titanium, teniendo especial cuidado de no colocarlos en la proximidad de los vasos por donde tambi�n pasan las ramas nerviosas, que al quedar incluidas en la grapa o en el punto de poliglactyn desarrollan neurinomas muy dolorosos. Siempre es necesario realizar un peque�o corte de la malla para que no involucre ni el cord�n esperm�tico ni los vasos que lo acompa�an, ni los vasos epig�stricos. Luego se peritoniza para que la malla no quede en contacto con las asas intestinales.

b. El abordaje se hace exclusivamente extraperitoneal, sin violentar la cavidad abdominal para lo cual se introduce un trocar preperitonealmente y con un bal�n especial de l�tex que se insufla, se procede a la disecci�n de la zona preperitoneal, manteniendo la distensi�n de esta zona a base de una insuflaci�n con presi�n no mayor de 8mm., de mercurio, retirado el bal�n de l�tex y mantenida la disecci�n a base de la insuflaci�n de CO2, la �ptica nos permite ver el �rea disecada preperitonealmente. En este caso no vamos a observar los vasos epig�stricos en relaci�n con el defecto herniario como se lo observ� en la t�cnica abdominal. Aqu� observamos el defecto herniario que se fija a la pared anterior (oblicuo menor y mayor) y se procede a colocar la malla preperitoneal cubriendo como qued� indicado toda la extensi�n, desde el ligamento de Cooper hasta la espina anterosuperior dando reforzamiento suficiente, evitando recidivas del defecto operado o produciendo nuevas hernias.4

c. En este procedimiento se hace inicialmente el ingreso a la cavidad abdominal para revisar la anatom�a y reconocer los defectos herniarios existentes de la misma manera que se describi� en la t�cnica "a". Si el cirujano decide detectar estas estructuras se hace el abordaje preperitoneal utilizando los pasos ya indicados en la t�cnica "b"., el objetivo de esta t�cnica es recuperar los pasos m�s importantes de las dos t�cnicas anteriores y fundamentalmente que la colocaci�n de la malla preperitoneal sea absolutamente extraperitoneal, es decir que no se haga a trav�s de una secci�n peritoneal como en la t�cnica "a". Adem�s, nos permite reconocer una hernia por deslizamiento o hernias con incarceraci�n parcial de vejiga o de colon, no observables con el procedimiento puramente extraperitoneal "b", siendo en este momento potestativo del cirujano si termina la cirug�a con la t�cnica transabdominal o si insiste en colocar la malla por v�a preperitoneal, ya que al reducir la incarceraci�n o el deslizamiento de un asa pr�cticamente hay que abrir el peritoneo, para evitar que la malla quede en contacto aunque sea m�nimo con cualquier asa intestinal a pesar del cierre peritoneal al que hicimos referencia al describir la t�cnica "a".2

As� quedan descritos los pasos fundamentales para la reparaci�n laparosc�pica de las hernias inguinales y han sido incluidas en este capitulo porque todo cirujano que hace laparoscop�a debe tener esta t�cnica como un recurso m�s en el tratamiento definitivo de las hernias inguinales. Personalmente, todav�a no estoy lo suficientemente convencido de la utilidad del procedimiento laparosc�pico en el tratamiento de las hernias inguinales o en la correcci�n de cualquier tipo de hernia o eventraci�n a pesar de haber utilizado las tres t�cnicas anteriormente mencionadas; sin embargo cuando en el curso de alguna otra intervenci�n quir�rgica por laparoscop�a, observamos la existencia de una hernia inguinal, hemos procedido a la correci�n correspondiente por v�a transabdominal, aprovechando que ya estamos en el campo operatorio. Esta disciplina quir�rgica forma parte de la cirug�a de prop�sito m�ltiple que debemos conocer para beneficiar al paciente. En un s�lo acto operatorio y tratar diferentes patolog�as que el paciente pueda tener.

Como se habr� visto a lo largo de este trabajo, para nosotros no es novedad la utilizaci�n de la malla en la correcci�n de los defectos herniarios. Siempre hemos recurrido a su auxilio para lograr el mejor reforzamiento de la pared posterior.

Tambi�n la cirug�a laparosc�pica tiene en la correcci�n de las hernias, diferentes tipos de riesgos derivados del mismo procedimiento laparosc�pico Neuralgia postoperatoria, originada por el atrapamiento de diferentes nervios que cruzan por el �rea operada; abdominogenital mayor, menor, genitofemoral y a veces el femorocutaneo. Perforaci�n del peritoneo, mientras se realiza una disecci�n preperitoneal. Ruptura de los vasos epig�stricos en cualquiera de las t�cnicas indicadas. Deficiencia en la oxigenaci�n por infiltraci�n del CO2 al torrente circulatorio. Seromas postoperatorios. Enfisema del escotro. En cualquier caso son complicaciones que en su mayor�a se pueden solucionar sin necesidad de convertir la cirug�a laparosc�pica en cirug�a convencional, pero si se da el caso, siempre tendr� el cirujano general la opci�n para convertir la cirug�a laparosc�pica sin que esto sea un motivo de frustraci�n.1

Muchas causas pueden originar las recidivas de una hernia ya operada y tanto para el cirujano como para el paciente resulta lo m�s desagradable que una hernia se haya reproducido. Para el cirujano es motivo de frustraci�n y para el paciente es una preocupaci�n. Desde que se utilizan las mallas sint�ticas de prolene o de gorotex, pero fundamentalmente la de prolene para el reforzamiento de la pared posterior, siguiendo el principio de suturas sin tensi�n han disminuido las recidivas de las hernias en forma verdaderamente importante.

Son muchas las causas que pueden originar una recidiva herniaria. La m�s com�n es probablemente la tensi�n excesiva de la sutura, sobretodo en la pared posterior. Otra de las causas es la utilizaci�n de material inadecuado con una capacidad de absorci�n muy r�pida, antes de lograr la cicatrizaci�n correcta del �rea; los esfuerzos f�sicos excesivos del paciente en el postoperatorio inmediato producidos o por tos o por irresponsabilidad del mismo paciente sometiendo el �rea quir�rgica a fuerza excesiva de los tejidos; la infecci�n de la cirug�a realizada es otra de las causas de recidiva de la hernia; la mala t�cnica operatoria al no preveer la reparaci�n total de la pared posterior que podr�a originar una nueva hernia que no es una recidiva pero que el paciente la toma como tal cuando realmente podr�a ser un punto de debilidad de la pared posterior causada por la excesiva disecci�n de la misma, sin corregir en el curso de la operaci�n este punto de debilidad con los propios tejidos del paciente, si sirven, o por mayor seguridad utilizando una malla de polipropileno.

Si la reparaci�n de una hernia necesita de un cirujano bien entrenado y con absoluto conocimiento de la anatom�a, para la reintervenci�n con mayor raz�n ya que en la mayor parte de los casos encontramos alteraci�n de los planos anat�micos y abundante tejido de cicatrizaci�n por la intervenci�n anterior. Tambi�n les puedo indicar que si para el tratamiento correcto de toda hernia inguinal en varones mayores de 14 a�os de edad he recomendado la necesidad de colocar malla sint�tica para la pared posterior, para reintervenciones con mayor raz�n; no hay ning�n tejido que pueda sustituir de mejor manera a la malla de polipropileno (prolene)

Hernia ingiuinal recidivante.- Esta es la hernia con mayor porcentaje de recidivas de la pared abdominal y casi siempre el lugar preferido para la recurrencia es el punto de sutura que une el tend�n conjunto con el ligamento de Cooper (punto de McVay). Adem�s de �ste, cualquier espacio del conducto inguinal puede originar una hernia inguinal nueva o recurrente por alteraci�n o debilidad de la fascia transversales.8

La t�cnica para hacer la reintervenci�n es abordar la regi�n inguinal, siguiendo la arcada de Puopart, disecar todos los planos como si fuera por primera vez; abrir ampliamente el anillo inguinal superficial y descolgar el cord�n esperm�tico y todos sus elementos para dejar absolutamente limpia la pared posterior, procediendo entonces a colocar una malla que se fije al ligamento de Cooper y que cubra por abajo y por encima del conducto inguinal hasta la espina iliaca anterosuperior correspondiente, fijando la malla con puntos aislados y luego suturar por planos, dejando los elementos en posici�n subcut�nea, para que no tengan contacto con la malla de polipropileno. No es necesario abrir el saco herniario, pero s� hay que reducir e invaginarlo en bolsa de tabaco.

El mayor grado de dificultad en la reintervenci�n de las hernias inguinales est� justamente en la alteraci�n de los planos anat�micos por la excesiva cantidad de tejido cicatrizal; esta es una de las razones por las cuales el cirujano que reopera una hernioplastia inguinal debe tener gran preparaci�n anat�mica y conocimiento absoluto de la regi�n inguinal. El punto m�s frecuente de recidiva de la hernia est� dado por la espina del pubis, donde se supone debi� colocarse un punto en la primera intervenci�n que une el ligamento de Cooper a la inserci�n del tend�n conjunto para iniciar la reparaci�n de la pared posterior o para fijar la malla si �sta se utiliza en la primera operaci�n. Es probable que en esta primera intervenci�n se halla confundido el tend�n conjunto con la vaina del m�sculo recto anterior del abdomen, en cuyo caso el movimiento precoz de este m�sculo cuando el paciente inicia su deambulaci�n, produce una tensi�n adicional que causa el desgarro correspondiente y con esto la hendidura que es la que inicia la separaci�n de los tejidos que constituyen la pared posterior. Otra de las razones para que se produzca una recidiva herniaria en la regi�n inguinal, est� dada por la zona circundante al anillo inguinal profundo donde se ha dejado un punto de debilidad a pesar de la sutura que se realiza con los m�sculos para reforzar la pared posterior retirando el cord�n y sus elementos desde el momento mismo en que salen del anillo inguinal profundo. Esta causa de recidiva se puede evitar, si desde la primera intervenci�n quir�rgica se coloca una amplia malla de polipropileno que cubre toda la pared posterior y se extiende como ya hab�amos indicado hasta m�s all� del anillo inguinal profundo, haciendo previamente un corte lineal para rebasar el anillo inguinal profundo y rode�ndolo con la malla.

Ya se indic� como causa de recidiva en el tratamiento de una hernia inguinal indirecta la disecci�n excesiva del plano posterior, o cuando el saco peritoneovaginal es muy grande, el da�o producido por el peso del saco sobre la pared posterior, lo cual redunda en contra del fortalecimiento de la misma. Aunque no es realmente una recidiva sino la formaci�n de nuevas hernias, el paciente considera que ah� esta la hernia otra vez. Esto tambi�n se puede evitar si se coloca oportunamente la malla como qued� indicado. Si a pesar de haber sido colocada la malla aparecen estas hernias, se remueve la malla anterior y se coloca una m�s amplia que cubra la regi�n inguinal, femoral y que se extienda hasta la espina iliaca anterosuperior correspondiente.

Lo anteriormente expuesto, va en relaci�n con la recidiva en casos de reparaci�n previa de hernia inguinal indirecta.

En el sentido estricto de la palabra no se trata de una recidiva de hernia con una operaci�n previa en el �rea afectada; se trata de una hernia nueva formada en la misma �rea, pero por condiciones anat�micas diferentes. Sin embargo, nos vamos a encontrar con una mayor grado de dificultad para el abordaje del �rea por las alteraciones anat�micas producidas por la reparaci�n quir�rgica previa.8

El abordaje ideal ser�a retroperitoneal o en su defecto por cirug�a laparosc�pica la t�cnica transperitoneal que es una de las precisas indicaciones para proceder a la correcci�n del defecto herniario por cirug�a laparosc�pica.

Puede sin embargo, realizarse la nueva intervenci�n, haciendo el abordaje sobre la intervenci�n anterior, es decir, cruzando las estructuras anat�micas desde la piel hasta la fascia transversalis, identificando las diferentes capas de secci�n: piel, fascia aponeur�tica de Scarpa, aponeurosis del oblicuo mayor, m�sculo oblicuo menor, fascia transversalis y �rea pre-peritoneal. Se diseca el saco herniario claramente identificable en la capa m�s profunda y luego de reducir la hernia se trata de afrontar los bordes del defecto anat�mico para iniciar el reforzamiento de la pared posterior. Si esto no es posible por la debilidad de los tejidos, o porque al hacer el acercamiento de los bordes dejamos una sutura a tensi�n excesiva, procedemos entonces a la utilizaci�n de la malla de polipropileno para reemplazar los tejidos d�biles a los que hemos hecho referencia. Este ser�a un caso ideal para la utilizaci�n de la malla doble de prolene, con la cual invaginamos el orificio herniario dejando la malla m�s peque�a para taponamiento del defecto y utilizamos el segmento de mayor di�metro para reforzamiento de la pared posterior. A pesar de la utilizaci�n de la malla, doble o sencilla, debemos reconstruir todos los planos anat�micos, de manera correcta, teniendo como base, lo que ya qued� indicado anteriormente: el tend�n conjunto hacia el plano m�s superficial y el ligamento de Cooper hacia el plano m�s profundo. Parte del �xito de una reintervenci�n es saber colocar la malla de polipropileno, respetando todos los planos anat�micos y utilizar el material de sutura apropiado.

En este grupo se incluyen todas las hernias producidas en la pared abdominal anterior, excluyendo las inguinales:

Hernia umbilical

Hernia epig�strica

Diastasis de los m�sculos rectos anteriores del abdomen supra e infraumbilical

Hernias incisionales para eventraciones postoperatorias (ya sea que se hayan producido despu�s de una reparaci�n previa de un defecto o que se produzcan como consecuencia de alguna intervenci�n previa).

En cualquiera de los tipos de incisi�n que acostumbramos para el abordaje de las diferentes �reas topogr�ficas del abdomen, como norma preferimos el abordaje con incisiones transversales en semiluna, de convexidad superior si son supraumbilicales y de convexidad inferior si son infraumbilicales, ya que con esta incisi�n se facilita la disecci�n y se ampl�a el �rea a ser liberada, detalle fundamental para la colocaci�n de una malla amplia que cubra de 4 a 6 cms. m�s all� del defecto herniario.

Despu�s de disecar el saco y limitar el defecto de la pared abdominal anterior que origin� esta hernia, abrimos el saco para despegar el contenido del mismo y devolverlo a la cavidad abdominal; luego, introducimos el dedo �ndice para explorar digitalmente todo el contorno del defecto e investigar si existen zonas potencialmente d�biles que aunque en ese momento no est�n dando una nueva hernia en el futuro van a constituirla. La identificaci�n de m�s �reas de debilidad nos obliga a ampliar el �rea de reparaci�n para evitar contratiempos futuros con nuevas recidivas herniarias.

Si es posible, se hace el acercamiento de los bordes y se construye la pared utilizando el chaleco de Mayo, y por encima de esta reparaci�n se coloca una amplia malla que cubra como qued� indicado: de 4 a 6 cms. m�s all� del defecto de la pared. Si no es posible el afrontamiento de los bordes, se coloca la malla en doble capa, una peritoneal y otra aponeur�tica y se deja un drenaje para evitar la acumulaci�n de un seroma.

1. C�tedra de Cirug�a de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guayaquil. Ecuador. texto de Cirug�a. Poligr�fica. 1999.

2. Cervantes Jorge, et al. Cirug�a laparosc�pica y Toracotom�a. M�xico. Mc. Graw-Hill. Primera Edici�n. 1997.

3. Dargayo Reventos Jacinto. Etapas de la Cirug�a. Barcelona. Promociones y Publicaciones Universitarias. 1989.

4. Darzi&Monson. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair. Issis Medical Media. Firts Edition. 1994.

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9. Sabiston David. Tratado de Patolog�a Quir�rgica. Impresi�n en espa�ol. Fourteenth Edition. Volumen III. McGraw Hill Interamericana. 1991.