Infección en Cirugía

Antecedentes

Las infecciones relacionadas a cirugía han plagado la humanidad a través de los años y los esfuerzos para controlarlos han determinado tres épocas: la primera, desde la prehistoria hasta 1860, en la cual se manejaba en forma empírica las heridas, la segunda de 1863 a 1940 dada por la práctica quirúrgica aséptica y antiséptica a partir del conocimiento de la patogénesis bacteriana de la infección y la tercera desde 1940 hasta el presente determinada por la aparición de los antibióticos.¹

En 1862, Luis Pasteur establecía los conceptos de sepsis y asepsia, tres años después Joseph Lister demostraba la acción de la antisepsia en la cirugía ortopédica con la aplicación de fenol.^2,3 Este método de antisepsia fue gradualmente aceptado por otros. La verdadera revolución de la era de los antibióticos determinó que los procedimientos quirúrgicos fuesen cada vez más complejos, invasivos, y en definitiva fuesen un impulso importante para el desarrollo de la cirugía moderna. La utilización de métodos de barrera como guantes, mascarillas, instrumental quirúrgico estéril fue convirtiéndose en rutina estándar para los procedimientos quirúrgicos. La introducción de la profilaxis quirúrgica constituyó otro avance de importancia, estudios tanto experimentales como clínicos demostraron una disminución en la frecuencia de infección de herida quirúrgica. Tomó tiempo evidenciar la efectividad de los antibióticos en la profilaxis de la infección de la herida quirúrgica. Hubo mucha controversia en relación a la dosis, y el momento que debía administrarse los antibióticos hasta que 2 cirujanos americanos, Burke y Polk en 1959 conjuntamente con Miles en Londres en 1967 demostraron que la profilaxis era exitosa si niveles tisulares elevados del antibiótico adecuado se establecía antes de que ocurra la contaminación bacteriana en el momento quirúrgico.⁴ Esta información fue aplicada a pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos, demostrando resultados clínicos efectivos con significancia estadística.⁵ Los antibióticos no eliminan por completo el peligro de infección y además nunca sustituyen la práctica quirúrgica correcta. Desde entonces los antibióticos profilácticos han probado ser muy útiles en intervenciones quirúrgicas donde se anticipó la contaminación endógena.⁴

Los tres principios de antisepsia, asepsia y profilaxis quirúrgica han sido los mayores avances en cirugía en las últimas décadas, y actualmente procedimientos extremadamente complicados pueden ser realizados de manera relativamente segura y en grandes escalas apoyados por los antibióticos los cuales son extraordinariamente efectivos en el tratamiento de infecciones quirúrgicas. ^3,8

En las infecciones quirúrgicas debe considerarse diferentes elementos: el agente etiológico, el que se ha modificado debido al creciente desarrollo sofisticado de tecnología de apoyo por el cual los pacientes críticos tienen mejor sobrevida, siendo inicialmente las bacterias, y de ellas aquellas que han desarrollado mecanismos de resistencia, y otros microorganismos como hongos, virus y hasta protozoarios. Por otro lado los mecanismos de defensa alterados del hospedero son otro determinante de infección y por último el ambiente, los factores locales, en el cual se produce la infección.

Existen aspectos importantes en relación a los antimicrobianos que el cirujano debe conocer. Por ejemplo debe de escogerse el antibiótico de primera línea o de elección contra el microorganismo sospechado, tomando en cuenta las bacterias más frecuentes en dicho tipo de infección, el órgano afecto y en lo posible evaluar adecuadamente la sensibilidad antimicrobiana específica para determinado gérmen, en especial, en infecciones severas. Por otro lado debe evaluarse los hallazgos clínicos y los cambios hematológicos.

Si bien existen diferentes aspectos a considerar en relación a infecciones en cirugía, a menudo el cirujano se encuentra en su práctica habitual con dos de ellos: la profilaxis antibiótica preoperatoria y la infección del sitio quirúrgico o más conocida como infección de herida quirúrgica, en los cuales debe tener destreza para su manejo.

Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ)

Aproximadamente 23 millones de pacientes cada año son sometidos a intervenciones quirúrgicas en los Estados Unidos y alrededor de 900.000 pacientes presentan infección de herida quirúrgica, variando la tasa de infección entre el 3 y 9 %, dependiendo de la institución y del procedimiento específico realizado.² La ISQ ocurre en 14 - 16% de todas las infecciones nosocomiales entre pacientes ingresados y es la tercera causa más frecuente de infección nosocomial reportada. Para reducir el número de ISQ deben definirse estrategias tales como la misma definición estandarizada de infección, los métodos de vigilancia efectiva con retroalimentación de la información a los cirujanos y en general al staff clínico.^9,10,20

Microbiología

De acuerdo a los datos del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales del Centro de Control de Enfermedades (CDC) la distribución de los patógenos aislados no ha cambiado mayormente en la última década^3,11 (Tabla 1). El Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativo, Enterococcus y Escherichia coli persisten como los microorganismos más frecuentes, observándose un incremento de los patógenos resistentes como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) o por Candida albicans. De 1991 a 1995 la incidencia de infecciones fúngicas aumento del 0,1 a 0,3 por 1000 egresos.¹¹ El aumento de la incidencia de gérmenes resistentes y Candida se debe a un mayor número de pacientes gravemente enfermos, inmunocom-prometidos y el impacto del uso de antimicrobianos de amplio espectro. De una revisión en Karachi, Pakistán en Septiembre 1999, de 120 muestras de varios tipos de sitios quirúrgicos se encontraron 153 bacterias siendo los más comunes Staphylococcus aureus (50.32%) 50% de ellos meticilinoresistentes, seguido por Pseudomonas aeruginosa (16.3%), Escherichia coli (14.37%) estos dos últimos resistentes a gentamicina, Klebsiella pneumoniae (11.76%).¹⁴ Otros estudios como el realizado en México por la Dra Volkow entre Enero 1993 y Junio 1994 se encontró una tasa de infección quirúrgica de 9.3 de un total de 313 infecciones de sitio quirúrgico en 3372 cirugías, ligeramente un poco más alta que en hospitales generales.¹⁵

Es importante conocer los diferentes microorganismos tanto de la flora exógena como endógena que podrían provocar complicaciones infecciosas, lo cual también es útil para una correcta elección empírica de los antibióticos.

La Flora Exógena se compone de aerobios, existiendo cientos de especies bacterianas, entre los que más se destacan el Staphylococcus aureus, los agentes coliformes en especial la E. coli, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, Citrobacter, enterobacterias y Clostridium.

La Flora Endógena es responsable de un gran número de infecciones quirúrgicas. Los patógenos primarios son aquellos que se encuentran en concentraciones reducidas en la flora total que pueden invadir los tejidos; elaboran toxinas, enzimas, y otras sustancias que promueven su capacidad agresora. Los patógenos secundarios también se encuentran en la flora habitual; son poco virulentos y en general no producen compuestos que podrían favorecer la diseminación; en cambio poseen resistencia intrínseca a diferentes antimicrobianos o la desarrollan con rapidez merced a diversos mecanismos extracromosómicos, por lo tanto, cuando los patógenos primarios son destruidos, los secundarios refractarios y/o resistentes podrían persistir si el sistema de defensa del hospedero se deteriora y hay un aumento del inóculo bacteriano, cruzando las barreras de protección y tornándose invasores.

La Flora Cutánea, es importante ya que la piel no es estéril, la colonización bacteriana comienza al nacer y a las 2 semanas se observa flora normal, es más frecuente en áreas húmedas como los pliegues cutáneos. Los bacterias más comunes son los aerobios Staphylococcus epidermidis, los micrococos, los anaerobios Propionibacterium acnes y los difteroides. En ciertas circunstancias se agregan otros como Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.

La Flora Gastrointestinal es anaeróbica y aeróbica. Los anaerobios incluyen Bacteroides, Peptoestreptococcus, bifidobacterias, fusobacterias, clostridium y eubacterias. Los aerobios abarcan coliformes, Streptococcus, lactobacillus y hongos. La flora no es igual en todo el tubo digestivo; en las vísceras huecas se distinguen dos tipos de microorganismos: los orales y los fecales. En los sujetos sanos, los órganos sólidos albergan poca o ninguna bacteria.

La composición de la flora endógena en los distintos segmentos gastrointestinales depende de mecanismos locales de control. La gran mayoría no es patógena, está integrada por saprófitos y simbiontes útiles para el hombre. Aunque su concentración es considerable, estos microorganismos no invaden los tejidos ni generan productos nocivos, no exhiben resistencia compleja y los antibióticos los destruyen con facilidad, permitiendo así que los patógenos proliferen⁴.

Fisiopatología de la Infección del Sitio Quirúrgico

La infección de una herida quirúrgica depende de factores relacionados con el paciente, sitio quirúrgico y microbiología.^1,2,3 La contaminación con patógenos es el precursor de la infección del sitio quirúrgico.

Al efectuar la incisión quirúrgica, el tejido estéril queda expuesto a un ambiente no estéril. Aunque las técnicas de asepsia sean rigurosas, solo reducen el inóculo bacteriano, no lo eliminan^4,5 aún en quirófanos con flujo laminar las bacterias pueden ser aisladas de la superficie de la herida quirúrgica; en gran parte es debido a que casi el 20% de las bacterias de la piel se alojan en las glándulas sebáceas y folículos pilosos donde no pueden ser eliminados por los antisépticos.² Es virtualmente imposible señalar el origen y la frecuencia de la contaminación. La inoculación directa de la flora endógena del paciente en el momento quirúrgico ha sido señalada como la principal vía; aunque también se sugiere la vía exógena, ya que estudios epidemiológicos han determinado que los microorganismos que se encuentran suspendidos en el ambiente quirúrgico han sido implicados también en infecciones postquirúrgicas. Mas controversial es la siembra hematógena de la herida quirúrgica. El riesgo de infección del sitio quirúrgico puede ser conceptualizado de acuerdo a la siguiente relación:

Dosis de contaminación bacteriana x virulencia = Riesgo de ISQ

Resistencia del hospedero

Cuantitativamente se ha demostrado que si un sitio quirúrgico es contaminado con >10⁵ microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de ISQ es elevado¹¹, sin embargo el inóculo bacteriano puede ser menor en presencia de material extraño.

Numerosas bacterias han sido implicadas como patógenos de heridas, y varias especies de acuerdo a los diferentes procedimientos. Existen poblaciones de pacientes como los diabéticos y los pacientes sometidos a hemodiálisis que se encuentran colonizados en más del 50% por Staphyloccocus aureus.²

Los microorganismos pueden producir toxinas y otras sustancias que incrementen su habilidad para invadir, producir daño o sobrevivir en los tejidos del hospedero. Por ejemplo los bacilos gramnegativos producen endotoxinas lo cual estimula la producción de citoquinas y estas pueden disparar la respuesta inflamatoria que algunas veces llevan a falla multiorgánica sistémica. Otros grupos de patógenos poseen potentes exotoxinas que alteran la membrana celular y su metabolismo, este es el caso de algunos Clostridium y Streptococcus. Una variedad de microorganismos que incluye los cocos grampositivos produce un glicocálix y un componente asociado llamado "slime" ó "lama" lo cual altera la fagocitosis e impide la penetración de los antimicrobianos. Aunque estos y otros factores de virulencia están bien definidos, el mecanismo de desarrollo de infección del sitio quirúrgico no ha sido completamente determinado.

Para la mayoría de ISQ, la fuente de patógeno es la flora endógena de la piel del paciente, membranas, mucosas o vísceras huecas sin embargo existe patógenos especiales en cada fijo de intervención quirúrgica. Tabla 2.

Identificación de Factores de Riesgo

Como se ha mencionado la infección de herida quirúrgica es una compleja relación entre el inóculo bacteriano durante el procedimiento quirúrgico y la resistencia local y sistémica del hospedero a la infección.

El aumento de la virulencia de las bacterias contaminantes puede aumentar la probabilidad de infección, así mismo existe factores tales como la hospitalización prolongada, excesivo uso de antimicrobianos de amplio espectro que lleven a una colonización con microorganismos nosocomiales y/o resistentes.

La afectación de los mecanismos de resistencia sistémicos del hospedero como son enfermedades concomitantes, nutrición, infecciones distantes constituyen factores de riesgo. Existen factores locales como la presencia de hematomas, cuerpos extraños, isquemia, tejido necrótico,^5,12 en la tabla 3 se enumeran los principales factores de riesgo relacionados al paciente y a la características del procedimiento quirúrgico que pueda influir en la infección de la herida quirúrgica.¹²

El CDC de Atlanta, inició en 1970 el Estudio Nacional de Infecciones Nosocomiales (NNIS) y fue elaborando diferentes sistemas de calificación, como el Estudio de Eficiencia de Control de Infecciones Nosocomiales (SENIC-siglas en inglés-) hasta desarrollar el Sistema de riesgo del NNIS, el cual recolecta datos en forma prospectiva, considerando el rango del índice entre 0 a 3 y definido por 3 variables:

a) El estado físico preoperatorio (ASA 3 o más -Sociedad Americana de Anestesiología: ASA)

b) Duración de la cirugía mayor a T horas, donde T es aproximadamente el 75 % de la duración de la cirugía programada. Se calcula aproximadamente dos horas.

c) Contaminación de la herida (Contaminada o sucia) ^5,11

Clasificación de Heridas Quirúrgicas

1. Limpia ( tipo I ) Son aquellas donde la incisión atraviesa una piel sana, sin afectar las mucosas respiratorias, digestivas, genitourinaria, ni la cavidad orofaríngea.

2. Limpias-Contaminadas. ( tipo II ) Son aquellas en que se abordan vísceras huecas que poseen flora bacteriana endógena, así como traumatismos; en donde los microorganismos en la herida podría superar el umbral de 10⁶ por gramo de tejido a partir del cual el riesgo de infección se acrecienta.⁴ Por lo tanto, la contaminación puede ser suficiente para aumentar el peligro de complicaciones sépticas, pero no tanto como para causar supuración inevitable.

3. Contaminadas ( tipo III) Son heridas traumáticas o quirúrgicas en la cual ha habido una transgresión mayor de la técnica, gran contaminación a partir del tubo digestivo o ingreso en las vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas respecti-vamente. Esto incluye incisiones que encuentran una inflamación aguda no purulenta.

4. Sucias ( tipo IV ) Incluyen heridas traumáticas sucias o con tratamiento retardado, contaminación fecal, cuerpos extraños, una víscera desvitalizada o líquido purulento visible de cualquier origen.

La identificación de ISQ conlleva una serie de interpretaciones clínicas y de laboratorio y es imprescindible que los programas de vigilancia standaricen los criterios para evitar sub o sobrediagnósticos.

Criterios para Definir Infección de Sitio Quirúrgico

ISQ Incisional Superficial

La infección ocurre dentro de 30 días después de la operación y la infección involucra solamente piel o tejido subcutáneo de la incisión y por lo menos uno de lo siguiente:

1. Drenaje purulento, con o sin confirmación de laboratorio, de la incisión superficial.

2. Microorganismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente de la incisión superficial.

3. Por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o hipersensibilidad, edema localizado, enrojecimiento o calor y la incisión superficial es deliberadamente abierta por el cirujano, al menos que la incisión sea cultivo negativo.

4. Diagnóstico de ISQ incisional superficial por el

cirujano o médico tratante.

No reporte las siguientes condiciones como ISQ:

1. Absceso en formación (inflamación mínima y

descarga confinada a los puntos de penetración de sutura)

2. Infección de episiotomía o sitio de circuncisión del recién nacido.

3. Herida infectada de quemado.

4. ISQ incisional que se extienda en las capas musculares y fasciales (ver ISQ incisional profunda)

Nota: Deben usarse criterios específicos para identificar sitios infectados de episiotomía y circuncisión y heridas de quemados.

ISQ incisional profunda

La infección ocurre dentro de 30 días después de la operación si ningún implante es dejado en el lugar o dentro de 1 año si el implante está en el lugar y la infección parece estar relacionada a la operación y la infección involucra a tejidos blandos profundos (ej: capas musculares y fasciales) de la incisión y por lo menos uno de lo siguiente:

1. Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del componente espacio /órgano del sitio quirúrgico.

2. Drenaje espontáneo se abre o es abierto en forma deliberada por un cirujano cuando el paciente tiene por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38ºC), dolor localizado o hipersensibilidad a menos que el sitio sea negativo para cultivo.

3. Un absceso u otra evidencia de infección involucrando la incisión profunda se encuentra en el examen directo, durante la reoperación, o por examen radiológico o histopatológico.

4. El diagnóstico de una ISQ incisional profunda por un cirujano o un médico tratante.

Notas:

1. Reporte la infección que involucre tanto los sitios de incisión superficial y profunda como ISQ incisional profunda,

2. Reporte un ISQ de espacio/órgano que drene a través de la incisión como una ISQ incisional profunda.

ISQ Espacio /Órgano

La infección ocurre dentro de los 30 días después de la operación si ningún implante es dejado en el lugar o dentro de un año si el implante está en el lugar y la infección parece estar relacionado a la operación, y,

La infección involucra cualquier parte de la anatomía (ejemplo: órganos y espacios), otros que la incisión, el cual fue abierto o manipulado durante una operación y por lo menos uno de lo siguiente:

1. Drenaje purulento de un dren que es colocado a través de una herida en el órgano/espacio.

2. Microorganismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente en el órgano/espacio.

3. Un absceso u otra evidencia de infección involucrando el espacio/órgano que es encontrado en el examen directo, durante la reoperación, o por examen radiológico o histopatológico.

4. Diagnóstico de una ISQ de órgano/espacio por un cirujano o médico tratante.

Recomendaciones para la Prevención de ISQ

Las recomendaciones de CDC y del Consenso del Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) fueron dadas en 1999. Cada recomendación es categorizada sobre la base de datos existente científicamente, racionalidad teórica y aplicabilidad.¹¹

Clasificación

Categoría IA Fuertemente recomendada para su implementación basada en estudios clínicos bien diseñados, experimentales, o epidemiológicos.

Categoría IB. Fuertemente recomendada para su implementación y basada en algunos estudios clínicos, experimentales o epidemiológicos y por fuerte evidencia racional teórica.

Categoría II Sugerida para su implementación y basada por estudios clínicos o epidemiológicos o evidencia racional teórica.

No recomendadas. En controversia; Prácticas en las cuales hay insuficiente evidencia o no hay consenso de que exista eficacia.

Recomendaciones

1. Preoperatorio

A) Preparación del paciente

1. Si es posible, identificar y tratar todas las infecciones remotas al sitio quirúrgico antes de la cirugía electiva y postponer la cirugía hasta que la infección se haya resuelto. Categoría IA

2. No remover cabello preoperatoriamente al menos que éste se encuentre a nivel de la incisión o interfiera con la misma. Categoría IA

3. Si el cabello es removido, hacerlo inmediatamente antes de la intervención, preferiblemente con máquina eléctrica. Categoría IA

4. Controlar adecuadamente los niveles de glucosa sanguínea en todos los pacientes diabéticos y particularmente evitar la hiperglicemia perioperatoriamente. Categoría IB

5. Estimular el no fumar. Al mínimo, instruya a los pacientes para abstenerse de fumar cigarros, cigarrillos, pipas u otra forma de consumo de tabaco, por lo menos 30 días antes de la operación electiva. Categoría IB

6. No retirar productos sanguíneos necesarios de pacientes quirúrgicos como medida para prevenir ISQ. Categoría IB

7. Baño con un jabón antiséptico por lo menos la noche previa al día de la intervención. Categoría IB

8. Lave y limpie alrededor del sitio de la incisión para remover contaminación gruesa antes de hacer preparación de piel con antiséptico. Categoría IB

9. Use un antiséptico apropiado para preparación de piel. Categoría IB

10. Aplicar antiséptico preoperatoriamente en forma circular moviendo hacia la periferia, al preparar la piel. El área preparada debe ser suficientemente grande para extender la incisión o crear nuevas incisiones o sitios de drenaje, si es necesario. Categoría II

11. Mantenga la estancia hospitalaria preoperatoria tan corta como sea posible. Evite estancia hospitalaria prolongada. Categoría II.

12. No hay recomendación para retirar o descontinuar uso de esteroides sistémicos (cuando sea médicamente permisible) antes de operación electiva. En controversia.

13. No existe recomendación para aumentar el apoyo nutricional para pacientes quirúrgicos aisladamente como un medio para prevenir ISQ. En controversia

14. No existe recomendación para aplicar Mupirocina preoperatoriamente a fosas nasales para prevenir ISQ. En controversia

15. No existe recomendación para proveer medidas que aumenten la oxigenación del espacio de la herida para prevenir ISQ. En controversia

B. Antisepsia de manos y antebrazos para miembros del equipo quirúrgico

1. Mantenga las uñas cortas. Categoría IB.

2. Haga un cepillado quirúrgico preoperatorio por lo menos 2 a 5 minutos usando un antiséptico apropiado. Cepille las manos y los antebrazos hasta los codos. Categoría IB.

3. Luego del cepillado quirúrgico, enjuagar con abundante agua dejando que el agua corra desde las manos hacia los codos, secar con toalla y colocarse vestimenta y guantes quirúrgicos. Categoría IB.

4. Limpiar exhaustivamente cada uña previa a realizar el primer lavado quirúrgico del día. Categoría II.

5. No utilizar joyas en manos y antebrazos. Categoría II.

6. No se recomienda uso de esmalte de uñas.

En controversia.

C. Manejo de Personal Infectado o Colonizado.

Educar y motivar al personal del área quirúrgica que tengan enfermedades transmisibles a reportarlas a su supervisor. Categoría IB.

Desarrollar políticas bien definidas relacionadas a los cuidados del paciente y responsabilidad cuando el personal tiene enfermedades potencialmente transmisibles. Categoría IB

Realizar cultivos apropiados en personal que tenga lesiones supurativas de piel y excluir de las labores hasta que el personal haya recibido un tratamiento adecuado y la infección este resuelta. Categoría IB.

No separar al personal que esté colonizado con organismos tales como Staphylococcus aureus (fosas nasales, u otro sitio del cuerpo) o Streptococcus del grupo A, a menos que el personal haya sido relacionado epidemiológicamente con diseminación del microorganismo en el sitio de trabajo. Categoría IB

D. Profilaxis Antimicrobiana.

Administrar un agente antimicrobiano únicamente cuando esté indicado, y su selección esté basada sobre su eficacia contra los agentes más comunes causantes de ISQ. Categoría IA

Administrar el antibiótico por vía endovenosa, obteniendo concentraciones bactericidas en el suero y el tejido al mismo tiempo que se realice la incisión quirúrgica manteniendo niveles séricos adecuados mientras dure el evento quirúrgico. Categoría IB Antes de cirugía electiva de colon agregar preparación mecánica con el uso de enemas y agentes catárticos; y la administración de antimicrobianos no absorbibles dividido en varias dosis el día previo a la cirugía. Categoría IA

En cesárea de alto riesgo, la administración de antimicrobianos será luego de clampear el cordón umbilical. Categoría IA No usar vancomicina rutinariamente como profilaxis. Categoría IB 

2. Intraoperatorio

A . Ventilación

Mantener ventilación con presión positiva en el quirófano con respecto a los corredores y áreas adyacentes. Categoría IB

Mantener un mínimo de 15 cambios de aire por hora, de los cuales por lo menos 3 deberían de ser aire fresco. Categoría IB 

Utilización de filtros de aire apropiados de acuerdo a las normas establecidas. Categoría IB

Colocación de los sistemas de ventilación en el tumbado y la salida, cercana al piso. 

Categoría IB

No utilizar Radiación UV en quirófano para prevenir ISQ. Categoría IB

Mantener cerradas las puertas de quirófanos, a excepción de las necesarias para el pasaje de equipos, personal y el paciente. Categoría IB

Considerar la realización de Implantes ortopédicos en quirófanos con aire ultrafiltrado. Categoría II

B. Limpieza y Desinfección de las Superficies del Quirófano.

Las manchas de sangre u otros líquidos corporales, deben de limpiarse con desinfectantes aprobados por organizaciones protectoras del medio ambiente, antes de cada cirugía. Categoría IB 

No realizar limpiezas especiales o cierre de quirófanos después de cirugías contaminadas o sucias. Categoría IB

No utilizar alfombras a la entrada de los quirófanos.

Categoría IB

Limpiar con aspiración húmeda el piso del quirófano luego de la última operación del día o de la noche. Categoría II

No se recomienda la desinfección de las superficies del medio entre procedimientos quirúrgicos, en ausencia de contaminación visible. En controversia

C. Muestra Microbiológica

No se recomienda tomar muestras ambientales del quirófano de manera rutinaria. La realización de este procedimiento de las superficies o del aire forma parte sólo de alguna investigación epidemiológica. Categoría IB

D. Esterilización del Instrumental Quirúrgico 

La esterilización de todo el instrumental quirúrgico es acorde a las guías publicadas. Categoría IB

Se puede realizar esterilización rápida solamente para instrumental que se requiera su utilización inmediata, por ejemplo: algún instrumento que se cayó accidentalmente y que se requiera su uso inmediato. Categoría IB

E. Vestimenta Quirúrgica 

Utilizar mascarilla que cubra completamente la nariz y boca al ingresar al quirófano previo al inicio del acto quirúrgico ó si el instrumental estéril está expuesto y usar la misma durante todo el acto quirúrgico. Categoría IB.

Utilizar gorro que cubra todo el cabello.

No utilizar protectores de calzado para prevenir 

ISQ. Categoría IB. En controversia.

Uso de guantes estériles, colocárselo luego de la bata estéril. Categoría IB

Uso de batas quirúrgicas que sean impermeables

Categoría IB

Cambio de vestimenta que se contamine con sangre u otro material potencialmente infeccioso. Categoría IB.

F. Asepsia y Técnica Quirúrgica.

Utilización de estrictas medidas de asepsia para procedimientos de colocación de catéteres intravasculares. Categoría IA.

Utilización de equipos y soluciones estériles.

Categoría II

Utilice técnica quirúrgica adecuada, minimice tejido desvitalizado y cuerpos extraños realizar hemostasia efectiva y elimine espacio muerto en el sitio quirúrgico. Categoría IB

Usar sutura de piel primaria retardada o dejar herida abierta para cerrar por segunda intención ante sospecha de sitio quirúrgico contaminado. Categoría IB

Utilizar drenes con sistemas cerrados colocados en un sitio distante a la herida quirúrgica y retirarlo lo más pronto posible. Categoría IB

3. Cuidado de Herida Post-Operatoria

Utilización de gasa estéril sobre la herida quirúrgica por 24-48hs que ha sido suturada primariamente. Categoría IB

Lavado de manos previo y posterior a la manipulación de la herida quirúrgica. Categoría IB

Cuando se requiera cambiar la gasa sobre la herida quirúrgica usar técnica estéril. Categoría II

Educar al paciente y familiares sobre cuidados

propios de la herida, síntomas de ISQ y la necesidad de reportar tales síntomas. Categoría II

No hay una recomendación para mantener cubierta una incisión cerrada primariamente más de 48 hs, ni el tiempo adecuado para bañarse con una herida no cubierta. Tema no resuelto.

Profilaxis Antimicrobiana Preoperatoria

(PAP)

La profilaxis antimicrobiana es la administración de un agente antimicrobiano dado en el momento del inicio del evento quirúrgico. El antimicrobiano no esteriliza los tejidos pero ayuda a disminuir la carga bacteriana que se produce por la contaminación intraoperatoria. No previene la infección del sitio quirúrgico causada por la contaminación postoperatoria.¹¹ La infusión intravenosa es el modo más frecuente utilizado y esencialmente todas las indicaciones de profilaxis antimicrobiana pertenecen a cirugías electivas en las cuales las incisiones quirúrgicas son cerradas en el quirófano.

En la actualidad el término de Profilaxis Antimicrobiana Preoperatoria (PAP) es el más adecuado y está claramente demostrado el beneficio que se produce al disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias en cirugías donde el riesgo de infección es alto y en cirugías donde el riesgo es bajo pero las consecuencias de infección son significativas. ^{1,2,3,4,6,7,8}

Elección del Régimen de PAP Adecuado

Cuatro son los principios básicos para maximizar los beneficios de la profilaxis:

El antimicrobiano elegido tiene que ser útil en la prevención de infección de herida quirúrgica evidenciada a través de trabajos clínicos.

El agente utilizado tiene que ser económico, seguro y bactericida con un espectro que abarque los probables microorganismos responsables.

Que la dosis inicial del antimicrobiano alcance concentraciones bactericidas en el suero y tejidos y esté relacionada con el momento de la incisión quirúrgica

Los niveles terapéuticos se mantengan en el suero y tejidos durante todo el acto quirúrgico e incluso pocas horas después que la incisión ha sido cerrada en el quirófano.

La infección de herida quirúrgica conlleva a la administración de una variedad de antimicrobianos con el consecuente incremento de costos y una prolongación de la estancia hospitalaria favoreciendo la emergencia de resistencia antimicrobiana. Es necesario conocer las características farmacocinéticas de las drogas elegidas para la PAP.⁶

Existen varios reportes en donde se discute los procedimientos quirúrgicos específicos en los cuales la PAP es beneficiosa, el agente óptimo, el momento adecuado y la duración de la administración de estos agentes.

Está ampliamente aceptado el beneficio que la PAP otorga a los procedimientos quirúrgicos del tubo digestivo, con la consecuente exposición de la herida quirúrgica con la flora intestinal endógena. La única excepción es la cirugía electiva del estómago por enfermedad ulceropéptica; situación en la cual el medio ácido lleva a una muy baja densidad bacteriana endógena y el riesgo de infección de herida quirúrgica es bajo.^8,9 La PAP está recomendada para procedimientos gastrointestinales de alto riesgo que incluyen neoplasias, úlcera gástrica, sangrado, obstrucción (incluye estenosis pilórica) y perforación, de la misma manera comprende pacientes que tengan antecedentes de ingesta crónica de drogas que alteren el pH gástrico ( anti H2 o inhibidores de la bomba de protones).⁹ La profilaxis también es recomendada en pacientes con obesidad mórbida. Se ha encontrado que con esta patología, la diabetes mellitus y la presencia prolongada de un dren quirúrgico aumentan el riesgo de infección.¹⁵ La vía biliar normalmente es estéril, existe una baja tasa de colonización en cirugías electivas de litiasis en pacientes jóvenes; la PAP está recomendada en pacientes con alto riesgo como ser: edad > 60 años, obstrucción del conducto común, colecistitis reciente, y cirugías recientes de vía biliar. ⁹

En procedimientos electivos de colon, la frecuencia de infección es mayor en ausencia de PAP, en todos los demás procedimientos la administración parenteral es la indicación sugerida, sin embargo en los procedimientos del colon la administración oral y/o parenteral puede ser usada. Existen múltiples estudios que han demostrado la eficacia de cualquiera de las dos vías, pero el beneficio de las dos combinadas no está firmemente establecido. El procedimiento más utilizado en los EE.UU., es la administración oral de antimicrobianos junto con limpieza mecánica del intestino la noche previa a la cirugía y la administración parenteral de antimicrobianos previa a la incisión quirúrgica.⁹

Otros procedimientos que son asociados a una alta frecuencia de infección son los procedimientos vasculares en las extremidades inferiores, histerectomías y cesáreas; y otros tipos de intervenciones quirúrgicas que por su consecuencia devastadora en caso de producirse algún evento infeccioso son las reemplazos protésicos articulares o vasculares, y los procedimientos cardíacos.

En los procedimientos urológicos y ginecológicos que involucren el tracto gastrointestinal debe de administrarse PAP como en cirugías generales, igualmente los histerectomías por vía vaginal tienen suficiente argumento para la utilización de PAP. La utilización de esquemas de PAP cortos (<24H) se ha observado que es eficaz.¹³ Existen reportes en donde el grosor de tejido subcutáneo parece ser el único factor de riesgo significativo asociado con infección de herida abdominal después de cesárea.¹⁶

Los procedimientos urológicos que no involucran el tubo digestivo y la orina es estéril son considerados como cirugías limpias y no requieren PAP, si la orina está infectada es preferible esterilizarla previa a la cirugía y si no es posible la PAP debe de tener cobertura para los probables agentes etiológicos y continuar el tratamiento de la infección urinaria.

La PAP en pacientes con lesiones ortopédicas está bien establecida. Para fracturas cerradas manejadas con fijación interna, la PAP disminuye aproximadamente al 2% comparada con el 6% de pacientes que no recibieron PAP.⁴ En fracturas abiertas la severidad de la fractura así como el compromiso de partes blandas son los factores más importantes a relacionar con procesos infecciosos. De acuerdo a la clasificación de Gustilo las fracturas grado I, II, IIIA la administración de cefalosporina de primera generación (cefazolina) en períodos cortos (no > 24 horas) es lo indicado, para fracturas tipo IIIB y IIIC la posibilidad de infección es mayor variando de 9 al 80% ⁴ por lo que la indicación probablemente es la de tratamiento de infección de piel y partes blandas²¹ igualmente los procedimientos efectuados en salas de urgencia se relacionan a una mayor tasa de ISQ así tenemos que en un estudio efectuado en un Hospital Universitario de Holanda durante 3 meses se evaluaron 259 procedimientos quirúrgicos en relación al desarrollo de infección del sitio quirúrgico: 17 se infectaron ( tasa promedio de 6.6%), en sitios sucios la tasa aumentó al 30%, siendo de mayor riesgo los procedimientos de emergencia y la duración de la intervención quirúrgica mayor de 60 minutos¹⁷. También se han tratado de estudiar posibles factores de riesgo para el desarrollo de ISQ en cirugía ortopédica con implantes protésicos, entre ellos: edad, género, método de remoción de vello, duración de la IQ, cirujano, enfermedad subyacente, y ser portador de S. aureus.¹⁸

La selección de un agente antimicrobiano puede ser confusa, existen múltiples trabajos con diferentes agentes antiinfecciosos. En términos generales el uso de cefazolina para cirugías que no involucren el íleo distal, colon o apéndice es el antimicrobiano preferido tanto por su cobertura antimicrobiana como por sus características farmacodinámicas y farmacocinéticas.^2,8,9 Para cirugías del tubo digestivo desde el íleo distal hasta el colon la cobertura de antimicrobianos que tengan actividad contra anaerobios obligados del colon, incluyendo Bacteroides fragilis es la regla, clindamicina, metronidazol combinado con aminoglucósidos, es una de las combinaciones más recomendadas, el aztreonam junto con clindamicina es una combinación en la cual se obvia la toxicidad de los aminoglucósidos, la combinación de aztreonam con metronidazol no tiene cobertura adecuada para cocos gram positivos y puede aumentar la frecuencia de infecciones por Staphyloccocus aureus, en caso de utilizar esta combinación debe de agregarse un antimicrobiano con cobertura para cocos gram positivos.

Pacientes de alto riesgo con injurias de colon u otra víscera hueca en trauma abdominal penetrante no son de mayor riesgo para infección de sitio quirúrgico o no quirúrgico cuando son tratadas con un curso de 24 horas de antibioticoterapia.¹⁹ La utilización de antimicrobianos con cobertura para Enteroccocus es controversial; existen múltiples trabajos en donde no se ha demostrado que disminuya la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico cuando se compara con regímenes que no tienen dicha cobertura. Regímenes que tengan actividad contra Enteroccocus como es ampicilina, amoxicilina, o Vancomicina combinada con gentamicina son recomendados como profilaxis de endocarditis en pacientes con factores de riesgo cardiológicos cuando se van a efectuar manipulaciones o procedimientos en el tracto gastrointestinal o genitourinario. ^2,3,9,12

La Vancomicina es la droga alternativa para pacientes alérgicos a las cefalosporinas y en sitios donde la prevalencia de Staphyloccocus aureus meticilinoresistente sea alta, y dado que la Vancomicina no tiene actividad contra bacilos gramnegativos, en circunstancias donde se necesite ampliar la cobertura debe agregarse otro antimicrobiano que puede ser la misma cefazolina.⁹

Definiciones de la Solidez de las Recomendaciones y la Calidad de la Evidencia de las mismas ^5,9,22

1. Categorías que reflejan la Solidez de las Recomendaciones:

Recomendaciones de PAP en Cirugía

Procedimientos

La administración de PAP debe ser administrada en los siguientes procedimientos:^9,22

a) Cirugía del tracto digestivo con apertura de mucosas (A1)

• Esófago. (A1)

• Estómago en pacientes de alto riesgo; neoplasias, úlcera gástrica sangrante u obstrucción, obesidad mórbida o en pacientes con supresión de la acidez gástrica yatrogénica o natural. (AI)

• Cirugía del intestino delgado o vía biliar en pacientes de alto riesgo como son síntomas recientes de inflamación (colecistitis), obstrucción de la vía biliar común, ictericia o cirugía biliar previa. (AI)

• Cirugía de colon. (AI)

• Cirugía de apéndice siempre que no exista signos de perforación en cuyo caso debe de administrarse tratamiento y no profilaxis.(AI)

• Cirugía de cabeza y cuello con abordaje por la orofaringe. (AI)

• Cirugías vasculares tanto abdominal como en los miembros inferiores. (AI).

• Craniotomía. (AI)

• Procedimientos ortopédicos con inserción de prótesis. (BIII).

• Cirugía cardiológica con esternotomías. (AI)

Histerectomías.(A1)

Cesáreas primarias y las que involucren ruptura prematura de membranas.(A1)

b) La PAP es opcional

- Cirugías de mama y hernias, existen variables que pueden aumentar el riesgo de infección como es la duración > 2 horas, evaluación prequirúrgica con ASA de 3,4 o 5.(BI)

- Cirugías limpias con un riesgo incrementado de infección (BIII)

c) No existen datos evaluables para "procedimientos mínimamente invasivos" como son las colecistectomías laparoscópicas y para resecciones intestinales para ser recomendados de forma estándar (BIII)

d) Los procedimientos urológicos abiertos que involucren el intestino están inmersos dentro de las recomendaciones que se dan para cirugía general (BIII) La literatura relacionada a procedimientos transuretrales es controversial, sugiriéndose la esterilización de la orina previa a la manipulación.

e) Los procedimientos que involucre a recién nacidos es común la práctica de utilizar antibióticos de amplio espectro como PAP en muchos procedimientos que involucran a menores de 30 días, no existe datos suficientes para justificar esta práctica.(CIII)

Principios en la administración de la PAP

Dosis

Existen pocos trabajos relacionados a la importancia de la dosis en la PAP, sin embargo se recomienda que la dosis utilizada nunca puede ser menor a la dosis terapéutica estándar de la droga utilizada incluso dada la corta duración y probada seguridad de los fármacos utilizados en la PAP, es razonable el uso de dosis altas a las recomendadas para su uso terapéutico. Ej: cefazolina 1 a 2g.

Vía de administración

La administración endovenosa es el método ideal para alcanzar niveles adecuados en los tejidos durante muchos procedimientos quirúrgicos.¹² Hay una excepción a este principio que es la cirugía colorectal, como ya lo mencionamos anteriormente existen trabajos en donde sólo la preparación del intestino con antibióticos por via oral parecería ser una alternativa tan efectiva como la parenteral²³ de la misma manera otros investigadores sugieren la combinación de ambas vías.

Tiempo

La meta de la PAP es alcanzar niveles antimicrobianos inhibitorios en la incisión quirúrgica y mantener niveles adecuados durante todo el procedimiento quirúrgico. Los agentes utilizados parenteralmente podrían ser administrados dentro de los 60 minutos previa a la incisión, aunque lo ideal sería inmediatamente previo a la misma.⁹ En cesárea la administración de la PAP debe de ser inmediatamente clampeado el cordón umbilical.

Duración

La duración óptima de la PAP no se conoce. Muchos reportes han documentado efectividad con dosis única (BII), es probable que no haya beneficios con dosis adicionales. Este principio está bien establecido para cirugías de vía biliar, gástrica, colónica, histerectomía y prostatectomía transuretral.¹² Hasta que no exista una recomendación la administración de dosis postoperatoria no está indicada ( CIII) o no debería continuarse luego de las 24 horas del procedimiento quirúrgico (BIII). Existen varios trabajos donde se compara monodosis con dosis múltiples y en donde se comprobó que existe diferencias en la frecuencia de infección de herida quirúrgica.²⁴ La duración de la PAP en cirugía cardiovascular está en debate y muchos investigadores sugieren prolongar la PAP (CIII), sin embargo la continuación de la PAP hasta la remoción de todos los catéteres y drenajes no es apropiada,⁹ de la misma manera existen trabajos donde no se ha demostrado ningún beneficio el prolongar más de 48 horas la PAP, y se ha observado que la monodosis es tan efectiva como esquemas de dosis múltiple en cirugía cardiovascular.^25,26

La necesidad de administrar dosis adicionales durante un procedimiento quirúrgico no está completamente definido, sin embargo una serie de trabajos han documentado la disminución de la efectividad de la PAP en procedimientos prolongados

y cuando los niveles de la droga en suero y tejidos son bajos.^27,28,29,30 Las recomendaciones al momento son la de administrar dosis adicional de antimicrobiano cuando han transcurrido una o dos vidas media de la droga elegida ó más de 3 horas de cirugía (C III).^8,9

Implementación

La normatización de PAP debería ser incorporada dentro de los procedimientos rutinarios realizados en el quirófano sea por parte de los anestesiólogos o por la enfermera circulante. La dosis, vía, tipo de antimicrobiano deben de ser revisados en relación a las indicaciones sugeridas por el cirujano.

Para ayudar a la implementación de las normas de PAP, deberían de conformarse los comités multidisciplinarios integrado por cirujanos, infectólogos, anestesiólogos y enfermeras con la participación de personal de quirófano, farmacia, y comité de control de infecciones, los cuales deben de elaborar recomendaciones para la elección de las drogas a utilizar y los procedimientos de las mismas. Existen varias guías que pueden servir de ayuda para la elaboración de las mismas, una de la más utilizadas es la de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas que puede ser adaptada o modificada a las necesidades de cada Institución.

Guía de Profilaxis Antibiótica en Cirugía. ^31,32

Dosis recomendadas en Pediatría:

A- Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis:

Elección :Cefazolina 1 g. preinducción, luego 1 g. c/ 8 horas x 24 horas

B- Fractura expuesta I, II, III a: 

Elección :Cefazolina 1 g. preinducción, luego 1 g. c/ 8 horas x 24 horas

C- Amputación:

Elección: Clindamicina 600 mg más Gentamicina 1.5mg/kg mg preinducción, luego Clindamicina 600 mg c/ 8 horas más gentamicina 3 mg/Kg monodosis diaria por 24 horas.

ia: inducción anestésica

A. Amigdalectomía/adenoidectomía: No hay datos que sustenten una recomendación de profilaxis.

B. Cirugía rinológica con realización de injerto, reoperación:

Elección:Cefazolina 2 g. en la preinducción, como única dosis.

C. Cirugía que atraviesa cavidad oral o cirugía mayor de cabeza y cuello:

Elección :Clindamicina 600 mg. más Gentamicina 1.5mg/ Kg preinducción, luego

Clindamicina 600 mg. c/ 8 horas mas gentamicina 3mg/Kg c/24 por 24 horas.

Elección : Cefazolina 1 g. preinducción: única dosis

3- Cirugía plástica: Profilaxis: Opcional

Elección : Cefazolina 1 g. preinducción: única dosis

No hay estudios adecuadamente controlados que avalen estas recomendaciones (CIII)

A- Traumatismo penetrante:

Ciprofloxacina 750 mg cada 12 horas vía oral por 24 horas

Excepciones :

1. Si el traumatismo tiene factores de riesgo para infección por B.cereus: objeto de metal, madera ó en áreas rurales: Agregar Clindamicina 600 mg cada 8 horas por 24 horas.

2. Si se usa vía Ciprofloxacina endovenosa (EV) 200 mg cada 12 horas.

B. Cirugías oftalmológicas programadas (todas las otras)

Administración tópica de Gentamicina o Tobramicina en gotas desde la noche previa.

Al finalizar la cirugía: administración subconjuntival de Cefazolina ó Cefalotina 100mg.

Profilaxis antibiótica sistémica: Cefazolina ó Cefalotina 1g. preinducción u Ofloxacina 400 mg vo.

A- Resección pulmonar, cirugía de mediastino:

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, luego 1 g. cada 8 horas por 24 horas

Nota: No requieren profilaxis antibiótica (ATB) la colocación de tubo pleural y el traumatismo de tórax.

En el traumatismo de tórax que requiere colocación de tubo pleural, 24 horas de profilaxis ATB con cefalosporinas de 1era podría ser de utilidad.

A- Colocación de prótesis vasculares (centrales ó periféricas):

Elección : Cefazolina 1 g. preinducción, luego 1 g. c / 8 horas por 24 horas

B- Colocación de marcapaso definitivo:

Elección : Cefazolina 1 g. preinducción, como única dosis.

C- Otra cirugía vascular sin colocación de prótesis arteriales:

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, luego 1 g. c / 8 horas por 24 horas

No requieren profilaxis : Colocación de Swang- Ganz, colocación de marcapasos transitorios, estudios hemodinámicos y arteriografías.

No indicada: Cirugía de várices y, salvo que la cirugía dure más de 4 horas en que debe extenderse a 24 horas.

D- Cirugía cardiovascular central con ó sin colocación de material protésico

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, luego 1 g. cada 8 horas por 24 horas.

RVM- Revascularización Miocárdica.

A. Craneotomía (incluye exploración con endoscopio) y otras cirugías limpias de cráneo que no atraviesan mucosa sinusal u oral. Laminectomía:

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, como única dosis.

B. Cirugía transesfenoidal y otras cirugías que atraviesan mucosas sinusal u oral :

Elección: Clindamicina 600 mg preinducción, luego 600 mg cada 8 horas por 24 horas.

C. Colocación de sistemas de derivación de LCR:

Elección : Ceftriaxone (CRO) l g IV

Nota : Las recomendaciones para cirugía urológica se consideraron separadamente en la evaluación realizada por el IDSA, la heterogeneidad de trabajos y resultados constituye una dificultad para calificarlas. Se clasificaron como C III.

Previo a realizar cualquier procedimiento urológico quirúrgico o endoscópico, debe realizarse urocultivo.

No se recomienda utilizar antibióticos en los pacientes con sonda vesical, asintomáticos.

Cirugía urológica que no involucra vísceras del tubo digestivo (endoprostática, endovesical, abdominal o nefrectomía).

Elección : Cefazolina 1 g. preinducción, como única dosis.

Si fuera posible, deberá completar tratamiento antibiótico (duración 7 a 10 días), y certificar negativización del urocultivo de control previo al procedimiento.

Si no puede postergarse la cirugía deberá iniciarse ATB adecuado al cultivo, realizando el procedimiento luego de las 72 horas, con una dosis de ATB preinducción.

B- Cirugía urológica abdominal que involucra vísceras del tubo digestivo :

Elección : Metronidazol 500 mg. EV más Gentamicina 1.5mg /Kg EV preinducción.

Realizar previamente la misma preparación que para cirugía colorrectal.

Elección : Cefazolina 1 g. preinducción, como única dosis.

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, como única dosis.

A- Cirugía colorrectal e intestino delgado:

Si bien la literatura avala la Preparación Mecánica + ATB orales como alternativa a los ATB endovenosos en cirugía colónica y de intestino delgado, se recomienda Preparación mecánica + Profilaxis ATB EV, teniendo en cuenta la frecuente práctica de utilizar ambos sistemas simultáneamente y el aumento de costos que ello conlleva.

a) Preparación mecánica del colon: se realizará la mañana previa a la cirugía con polietilenglicol 4 litros, que serán ingeridos en 3 horas. Pueden utilizarse otros sistemas alternativos de limpieza mecánica de colon.

b) Profilaxis Antibiótica:

Elección: Metronidazol 500 mg ú ornidazol 1 g. EV más Gentamicina 1.5 mg/Kg preinducción, como única dosis.

B- Apendicectomía:

Elección: Metronidazol 500 mg ú Ornidazol 1 g. EV más Gentamicina 1.5 mg/ Kg. Preinducción única dosis.

En caso de comprobar perforación o gangrena se continuará por 3- 5 días los mismos ATB.

C- Traumatismo penetrante de abdomen:

Elección: Metronidazol 500 mg ú Ornidazol 1 g. EV más Gentamicina 1.5 mg / Kg preinducción.

En caso de comprobar perforación de víscera hueca se continuarán los mismos ATB por 3 a 5 días.

A- Histerectomía abdominal o vaginal y cirugía vaginal:

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, como única dosis.

B- Aborto:

B1) Espontáneo 1er trimestre: Doxiciclina 200 mg. Por vía oral y luego 100 mg cada 12 horas por 24 horas (en especial si Factores de Riesgo - FR- para Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) ó antecedentes de Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI).Alergia a Tetraciclinas: Clindamicina 600 mg más Gentamicina 1.5 mg/Kg preinducción.

Nota: Realizar tratamiento completo si se documenta C. trachomatis y/o N. gonorrhoeae en estudios previos al procedimiento

B2) Primer trimestre con sospecha de maniobras abortivas, Segundo y Tercer trimestre:

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, luego 1 g. cada 8 horas por 24 horas.

C- Cirugía mamaria:

Elección: Cefazolina 1 g. preinducción, como única dosis.

D- Colocación de DIU e histerosalpingografía:

Doxiciclina 200 mg por vía oral 2 horas antes del procedimiento.

Alergia a Tetraciclinas: Clindamicina 600 mg VO 2 horas antes del procedimiento.

E- Cesárea:

Elección: Cefazolina 2 g. inmediatamente luego de clampear el cordón como única dosis.

Se utilizarán los esquemas propuestos para los procedimientos convencionales correspondientes.

El inicio de la profilaxis antibiótica de las mordeduras debe comenzar dentro de las primeras 24 horas luego de la injuria, preferiblemente dentro de las 8 horas.

Simultáneamente debe realizarse limpieza agresiva y debridamiento quirúrgico si fuera necesario.

Esquema de elección: Amoxicilina / Ac. Clavulánico 500mg cada 8 horas v.o. por 3 a 5 días.

Bibliografía

1. Cruse P. History of surgical infection. En Fry DE, Surgical infections. 1a ed. Boston, Little Brown and Company;1995:3-9.

2. Kernodle DS, Kaiser AB. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., eds, Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease, 4ta. New York, Churchill Livingstone,1995: 2742-55.

3. Kluytmans J. Surgical Infections Including Burns. En Wenzell RP, Prevention and Control of

Nosocomial Infections, Baltimore, Williams & Wilkins, 1997: 841-64.

4. Ulualp K, Condon RE. Antibiotic Pprophylaxis For scheduled operative procedures. En Dellinger PE (ed): Surgical Infections. Infect Dis Clin North Am 1992: 3:613-625

5. Jensen W . Profilaxis Antimicrobiana en Cirugia. Rev Chil Infect 2000; 17 ( Supl.1): 8 - 12

6. Novelli A. Antimicrobial prophylaxis in surgery: The role of pharmacokinetics. J Chemother 1999;6:565 - 72.

7. Trilla A, Mensa J. Preoperative Antibiotic Prophylaxis. En Wenzell RP, Prevention and Control of Nosocomial Infections, Baltimore, Williams & Wilkins, 1997: 866-87.

8. Meakins JL. Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection. En Meakins SL. Surgical Infections Diagnosis and Treatment. Scientific American, Inc., New York 1994:139-149.

9. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, Sweet RL , Wenzel RP. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994;18:422-7.

10. Smyth ET, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance. J Hosp Infect 2000;45:173-84

11. Mangram A, Horan TC, Pearson M, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247 - 277.

12. Waddell TK, Rotstein OD. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Can Med Assoc J 1994; 151: 925 - 931.

13. Giuliani B, Periti E, Mecacci F. Antimicrobial Prophylaxis in Obstetric and Gynecological Surgery. J Chemother 1999;11: 577-580

14. Mahmood A. Bacteriology of surgical site infections and antibiotic susceptibility pattern of the isolates at a tertiary care hospital in Karachi. JPMA J Pak Med Assoc 2000;50:256-9.

15. Vilar-Compte D; Mohar A; Sandoval S; de la Rosa M Gordillo P; Volkow P Surgical site infections at the National Cancer Institute in Mexico: a case-control study. Am J Infect Control 2000;28:14-20

16. Vermillion ST; Lamoutte C; Soper DE; Verdeja A. Wound infection after cesarean: effect of subcutaneous tissue thickness. Obstet Gynecol 2000;95 (6 Pt):923

17. Niessen M, Voss A. Incidence of surgical site infections in pediatric patients: a 3-month prospective study in an academic pediatric surgical unit. Pediatr Surg Int 2000;16:417-20

18. Kalmeijer MD, van Nieuwland-Bollen E Bogaers-Hofman D, de Baere GA Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:319-23

19. Kirton OC, O'Neill PA, Kestner M, Tortella BJ. Perioperative antibiotic use in high-risk penetrating hollow viscus injury: a prospective randomized, double-blind,placebo-control trial of 24 hours versus 5 days J Trauma 2000;49:822-32

20. Smyth ET, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance. J Hosp Infect 2000 ;45:173-84

21. Norden C, Gillespie WJ, Nade S. Infections in Bones and Joints. Antimicrobial agents and other forms of therapy used in the treatment on bone infections. Blackwell Scientific Publications, Boston 1994, 119 -134

22. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, Sweet RL , Wenzel RP. Quality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures. The Infectious Disease Society of America. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15(3): 182-8

23. Nichols RL. Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel. Ann Surg 1972; 172 :227-2.

24. Stone HH, Haney BB, Kolb LD, Geheber CE, Hooper CA. Prophylactic and preventive antibiotic therapy, timing, duration and economics. Ann Surg. 1979;186: 691-9.

25. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000; 27: 101:2916-21.

26. Bucknell SJ. Single vs Multiple dose antibiotics prophylaxis for cardiac surgery. Aust NZ J Surg. 2000; 70: 409-11.

27. Shapiro M, Munoz A, Tager IB, Schoenbaum SC, Polk BF. Risks factors for infection at the operative site after abdominal or vaginal hysterectomy. N Engl J Med 1982; 307: 1661-6

28. Kaiser AB, Heerington JL Jr, Jacobs JK, Mulherin JL Jr et al. Cefoxitin vs erythromicin, neomycin and cefazolin in colorectal operations. Importance of the duration of the surgical procedure. Ann Surg 1983; 198: 525-30

29. Golman H. Cephalothin prophylaxis in cardiac valve surgery: a prospective double-blind comparison of two-day and six-day regimen. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997: 73:470-9

30. Platt R. Antibiotic prophylaxis for cardiovascular surgery: Efficacy with coronary artery bypass. Ann Intrn Med. 1984: 101;770 - 4

31. Hospital Italiano de Buenos Aires,Revista. Programa para la racionalizacion del uso de antimicrobianos hospitalarios, 1995

32. Calmaggi A, Gonzalez M, Inchauspe A, Clara L, Defelitto J., Profilaxis antibiótica en Cirugía, Sociedad Argentina de Infectología (SADI) 1996.