Obstrucción Intestinal

Considero que no hay mejor introducción al hablar de este capítulo citando el primer párrafo del texto de Berkeley Moynihan sobre cirugía abdominal publicado en 1926.

Cuando un cirujano es llamado para tratar un caso de obstrucción intestinal aguda se enfrenta con una de las emergencias mas graves y desastrosas. El paciente puede ser, y a menudo lo es, un hombre o una mujer en lo mejor de su vida, en pleno goce de una vigorosa salud, que, sin previo aviso, se ve súbitamente convulsionado por el dolor más intolerable en el abdomen, seguido de colapso y vómitos primero leves, pero luego continuos. El abdomen se distiende, el peristaltismo intestinal cesa y el intestino por encima de la obstrucción, cargado con contenido retenido y séptico, se convierte en un vehículo para la absorción de productos cuya acción intensamente tóxica lleva al paciente rápidamente al final.

Por tanto, el tratamiento de la obstrucción intestinal depende indudablemente de un diagnóstico temprano, un manejo habilidoso y de un tratamiento oportuno. Cuando esta patología es reconocida y tratada eficazmente en sus primeros estadíos, los resultado inmediados y mediatos son muy satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes. Desafortunadamente, a menudo hay atrasos, en algunas veces pueden atribuirse al paciente, pero también al equipo médico. Como resultado de esta demora el intestino distendido o estrangulado se lesiona en forma seria o irreparable el cuadro cambia a uno de extremo peligro de modo que el alivio de la obstrucción puede no ser suficiente para prevenir un desenlace fatal.

La obstrucción intestinal fue descrita como entidad patológica aún antes de Cristo. Por esta época la causa más frecuente de las obstrucciones era la hernia estrangulada y por ello fue la más mencionada en la literatura médica de esa época. Praxágora, 300 años A.C. efectuaba ya una incisión en la región inguinal en casos de hernia estrangulada.

Samgita, en el siglo V, consideraba la hernia estrangulada como incurable. Durante toda esta época la mayoría de los pacientes con obstrucciones intestinales eran tratados con cambios de posición, llegándose incluso en algunos casos a colgarlos de los pies. Se utilizaba como tratamiento también una gran variedad de enemas o lavados intestinales y en los que respecta a medicación se describen desde el uso del opio hasta el mercurio metálico.

En 1561 se incorpora al armamentario del cirujano el tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal por hernia estrangulada. Por esta época, Paré y luego cirujanos de la categoría de Cooper, Nelaton, Kocher y otros, contribuyeron notablemente al conocimiento y tratamiento de la obstrucción intestinal. En la época actual no podemos dejar de mencionar a Wangensteen y Becker como personajes de la cirugía moderna que han tenido gran influencia en el conocimiento del actual tratamiento en este campo.

Obstrucción Intestinal es el conjunto de síntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupción o disminución del tránsito normal del contenido intestinal.

La obstrucción intestinal es una de las causas más frecuentes de las urgencias quirúrgicas, habiéndose encontrado en las estadísticas hospitalarias que corresponden a la quinta parte de los ingresos quirúrgicos a esta patología.

El cuadro clínico de todos los casos de obstrucción intestinal es muy similar en su sintomatología y, el diagnóstico generalmente es efectuado por los síntomas y signos y, confirmados por un estudio de imágenes.

El tratamiento suele ser quirúrgico salvo en los casos de parálisis intestinal como consecuencia de otro proceso médico concomitante.

La morbi-mortalidad de esta patología era muy importante en el pasado, pero actualmente con los nuevos y modernos auxiliares de diagnóstico, los mejores conocimientos de su patogenia o fisiopatología y el empleo de elementos terapéuticos más eficaces, la morbi-mortalidad a disminuido sustancialmente en muchos centros hospitalarios.

Las causas pueden ser: parietal (estenosis), intraluminal (obstrucción) y extrínseca (compresión).

a. PARIETAL.- La estenosis puede ser congénita, inflamatoria o tumoral.

b. INTRALUMINAL.- Puede verse a materia fecal (bolo), alimentos mal digeridos, cuerpos extraños, parásitos, cálculos biliares o intosuscepción, que en los adultos puede ser secundario a un tumor o a un divertículo de Meckel que actúa como cabeza de invaginación.

c. EXTRINSECA.- Esta compresión es potencialmente estrangulante cuando ocluye la luz de los vasos mesentéricos. Puede ser producida por una brida, una hernia, un vólvulo, tumores o masas glanglionares extrínsecas; en estos dos últimos casos la estrangulación es más rara.

La estrangulación puede producirse también luego de un íleo colónico con válvula íleocecal continente, porque el aumento de la presión en la luz intestinal puede superar la presión de los vasos de la pared y comprometer así la irrigación.

Pseudo Obstrucción Intestinal Aguda o Síndrome de Ogilvie

Esto es un cuadro de etiología desconocida manifestado clínicamente como una obstrucción intestinal sin una causa mecánica evidente y que suele aparecer en paciente hospitalizados por otra patología.

Fue descrita en 1948 por Sir Heneage Ogilvie, quien postuló que la privación simpática causó la distensión y que la laparotomía reveló que los pacientes operados tuvieron infiltración maligna de ganglios aórticos. Por tanto la dilatación del colon sin obstrucción mecánica se la ha dividido en aguda y crónica con una evolución natural y tratamientos diferentes. Debemos mencionar que se asocia múltiples entidades clínicas como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endócrinas, psiquiátricas, intoxicaciones y quirúrgicas (traumatismos, trasplantes o cesáreas).

a.- En parcial o total

b.- Aguda o crónica

Puede ocurrir obstrucción de intestino delgado y grueso en diferentes procesos patológicos.

Los procesos parietales, intraluminal o intrínsecos y extra luminales o extrínsecos precipita la obstrucción mecánica. Es preciso diferenciar la obstrucción de intestino delgado y del grueso por la frecuencia, presentación clínica y el tipo de tratamiento varían según el sitio anatómico de la obstrucción.

El intestino delgado se caracteriza por las densidades lineales transversales que se extiende completamente a través del lúmen del intestino (plicas circulares). Por su parte el colon se localiza en forma periférica en el abdomen, es de mayor diámetro y contiene proyecciones cortas, romas y gruesas (haustras) que surgen de la pared abdominal y se extienden solo parcialmente hacia el interior de los lúmen, las haustras son menos numerosas que las plicas circulares.

Los tipos o causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado son adherencias o bridas secundarias a intervenciones quirúrgicas o secuelas de procesos inflamatorios; aunque, en la mayoría de los casos han transcurrido meses incluso años, la obstrucción puede suscitarse unas cuantas semanas después de aquellos procesos.

La segunda causa más frecuente es la incarceración de una hernia en la ingle. Puede ocurrir en lactantes y adultos, y debe sospecharse siempre que haya queja de parte del paciente de un "nudo" o abultamiento en la región inguinal que no se reduce o desaparece con manipulación.

Otros sitios que pueden darse para este tipo de hernias incluyen el ombligo, el canal femoral y, rara vez, el foramen obturador. Las hernias umbilicales se detectan con más facilidad y surgen en cualquier grupo de edad. Las femorales, obturatrices son menos comunes acompañadas de dolor en la parte media de la ingle. En las mujeres de edad avanzadas, particularmente delgadas o que han perdido su panículo adiposo deben considerarse factores predisponentes para este tipo de hernias.

Existen otras causas o tipos de obstrucción del intestino delgado que son menos frecuentes y que se deben a procesos intraluminales o intramurales. Las lesiones primarias del intestino delgado incluyen pólipos, linfoma o adenocarcinoma. El íleo biliar es un tipo poco usual de obstrucción intraluminal, en esta situación, el cálculo erosiona desde la vesícula a través de la pared intestinal y obstruye la válvula íleocecal.

Además de la obstrucción, en las imágenes radiológicas se observa aire en el árbol biliar. Los linfomas originan intususcepción y suele manifestarse como obstrucción del intestino delgado.

Los bezoares por lo general están formados por material vegetal o pulpa de níspero. Los pacientes que se han sometido a píloro plastia gastrointestinal o resección del píloro son más susceptible a obstrucción intraluminal por bezoares.

La enfermedad inflamatoria intestinal también puede afectar al intestino delgado en diferentes sitios. De manera especial los procesos infecciosos, incluidos los abscesos, las enteritis por radiación pueden producir obstrucción del intestino delgado.

La obstrucción colónica casi nunca depende de hernia o adherencias. Los neoplasmas son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso, es preciso evaluar a cualquier persona con síntomas de obstrucción para detección de estos tumores. La diverticulitis puede ocasionar obstrucción secundaria pronunciada y edema mesentérico.

La formación de contricciones ocurre con inflamación crónica y cicatrización. La impactación fecal es un problema común en ancianos y pacientes debilitados que suele acompañares de síntomas de obstrucción colónica.

El vólvulo de sigmoideo es la siguiente causa más frecuente de obstrucción de intestino grueso después de cáncer y diverticulitis. Los pacientes psiquiátricos, de edad avanzada o sometidos a reposo en cama que toman medicamentos anticolinérgicos se encuentran propensos a este problema mecánico. Suele haber antecedentes de estreñimiento previo al surgimiento del vólvulo y a los síntomas de presentación. Por último, aunque mucho menos común el vólvulo cecal también puede ocasionar obstrucción de intestino grueso.

El contenido intestinal normal contiene secreciones gástricas y alimentos (entre 6000 y 8000 mL por día) mas los gases. La acumulación intraluminal de secreciones gástricas, biliares y pancreáticas continúa aún en ausencia de consumo oral. Cuando la obstrucción evoluciona, el intestino se congestiona y el contenido intestinal no se absorbe, seguido de vómito y reducción del consumo oral.

La combinación de disminución de la absorción, vómito y menor consumo reduce el volumen con hemoconcentración, origina desequilibrio electrolítico y puede en última instancia ocasionar insuficiencia renal o choque.

La distensión abdominal suele acompañar a la obstrucción mecánica y obedece a la acumulación de líquido en la luz intestinal, incremento de la presión intraluminal con mayor número de contracciones peristálticas y dilución de aire. Cuando la presión intraluminal excede a la presión capilar y venosa en la pared intestinal, la absorción y el drenaje linfático disminuye. En ésta etapa, las bacterias ingresan al torrente sanguíneo, el intestino se torna isquémico y puede surgir septicemia y necrosis intestinal. Sobreviene choque con rapidez. La mortalidad es de aproximadamente el 70 % cuando se permite que la obstrucción intestinal progrese hasta esta etapa o estadío. En caso de obstrucción en asa cerrada esta sucesión de hechos puede ocurrir con mayor rapidez y no hay escape proximal del contenido intestinal. Algunos ejemplos de este tipo de obstrucción incluyen el colon incarcerado y la obstrucción total del colon en presencia de válvula ileocecal cerrada.

El sitio y la naturaleza de la obstrucción y el estado previo del paciente determinan el cuadro clínico. En casi todos los enfermos ocurre dolor abdominal, que por general describen como calambres intermitentes (retortijón). El dolor que produce la obstrucción mecánica del intestino delgado a menudo se suscita por episodios con duración de algunos minutos cada uno. En el íleo adinámico o reflejo, el dolor suele ser menos intenso y más constante. El vómito en la obstrucción proximal es bilioso, y fecaloide si el íleo distal se encuentra obstruido. El dolor en caso de obstrucción del intestino grueso suele ser en el hipogástrio. Las obstrucciones del intestino grueso en ocasiones se acompaña de vómito fecal.

La incapacidad de expulsar flatos o heces desde luego ocurre en personas con estreñimiento por cualquier causa y no se relaciona necesariamente con obstrucción intestinal. Sin embargo, el estreñimiento intenso (obstipación) es característico y siempre se encuentra en la obstrucción del intestino delgado y del colon y, a menudo, en la obstrucción parcial.

Las observaciones clínicas son variables; dependen del sitio, duración y causa del proceso patológico. Los síntomas iniciales se relacionan con cierto grado de distensión abdominal, que puede ser impresionante en caso de obstrucción colónica y no fácilmente detectable si hay hernia incarcerada. La sensibilidad abdominal puede ser mínima y difusa o localizada y aguda; esto último en quienes padecen peritonitis. El abdomen es timpánico a la percusión.

La obstrucción mecánica del intestino produce sonidos activos y de tono alto con "oleadas" ocasionales. Si la obstrucción tiene varias horas de evolución, es probable que disminuyan las ondas peristálticas y los ruidos intestinales. Los pacientes con íleo adinámico pueden exhibir cierto grado de distensión abdominal acompañado de reducción o ausencia de ruidos. Es esencial investigar con atención la sensibilidad localizada o de rebote para descartar la posibilidad de intestino gangrenado o perforado, el cual requiere intervención quirúrgica inmediata.

Debe examinarse a todo paciente con dolor o distensión abdominal para detectar signos de organomegalia o masas que puede sugerir la causa de la obstrucción. La palpación rectal permite identificar impactación fecal, cáncer del recto, sangre oculta o constricción. La ausencia de heces en la ampolla rectal ayuda al diagnóstico de obstrucción intestinal, pero su presencia no descarta la posibilidad de obstrucción más proximal, ya que el paciente tal vez no puede evacuar el contenido rectal preexistente.

Es necesario realizar un examen pélvico para identificar cualquier patología ginecológica que ocasione la obstrucción.

Las evaluaciones de laboratorio deben incluir una biometría hemática completa y medición de electrolitos. Con esta base en la duración de los síntomas y el sitio obstruido o en la presencia de necrosis intestinal es posible encontrar un amplio rango en el recuento leucocitario y los valores de hematocrito y electrolitos. El recuento leucocitario por lo general incrementa; un valor mayor de 20.000 leucocitos/ml o el desplazamiento hacia la izquierda es inicio de gangrena intestinal, absceso intraabdominal o peritonitis, y el aumento extremo mayor de 40.000 leucocitos/ml sugiere oclusión vascular mesentérica.

Los niveles de amilasa, lipasa y fósforo en suero pueden encontrarse ligeramente elevados, y los de electrolitos en suero suelen ser normales o algo reducidos, dependiendo de que la obstrucción sea de duración leve o prolongada y de que haya emesis relacionada.

El hematocrito también aumenta en caso de obstrucción continua y reducción del volumen de líquidos. El incremento de nitrógeno de la urea sanguínea y creatinina apunta a deshidratación.

Otras indicaciones de la gravedad de la obstrucción o complicaciones secundarias incluyen aumento de la gravedad específica de la orina, quetonuria, elevación de los niveles de lactato y acidosis metabólica.

3. Imagenología

Quizás el método más importante de diagnóstico en la obstrucción intestinal actualmente es por imágenes. De tal manera, que las radiografías básicas de abdomen y tórax deben realizarse al inicio de la valoración del enfermo. Las placas de abdomen en posición supina y erecta, o en decúbito lateral si el paciente está muy enfermo para ponerse de pie, con una radiografía de tórax de pie suele mostrar niveles de gas y líquidos que tienen importancia diagnóstica.

Aunque normalmente existe gas en estómago y colón de adultos, solo se observa en muy pocas ocasiones y en cantidades mínimas en intestino delgado. Niveles de gas y líquido sugieren firmemente obstrucción intestinal, pero también se observa en la aerofagia extrema, gastroenteritis, estreñimiento grave, esprue y en lactantes.

La radiografía de contraste se ha desarrollado como un adyuvante útil en el diagnóstico de obstrucción de intestino delgado y grueso. En casi un tercio de los pacientes el diagnóstico es equivoco según los datos anteriores, y se ha demostrado que los exámenes de contraste son útiles en más del 80% de enfermos sin que afecte su morbimortalidad.

Los enemas de bario diferencian la obstrucción de colon de una lesión distal de intestino delgado si el íleon terminal se observa colapsado en reflujo de bario a éste último. Con ésta maniobra se diferencia con facilidad el vólvulo de colon.

El uso de bario en una serie de intestino delgado o estudio de enteroclisis permite diferenciar el íleo adinámico de la obstrucción parcial o total de intestino delgado. En un paciente con íleo se requerirán de 4 a 6 horas para que el bario llegue al colon. La obstrucción mecánica originará dilatación intestinal y progresión del bario al sitio de obstrucción en una hora o menos.

Los estudios de intestino delgado con medios de contraste hidrosoluble son muy limitados por su dilución con el líquido que se encuentra en la luz intestinal. Como son muy hipertónicos, también pueden contribuir a los déficit de líquidos de pacientes con obstrucción de intestino delgado.

Es importante diferenciar entre obstrucción parcial y total de intestino delgado ya que sólo del 12% al 20% de los pacientes con la primera requerirá operación, el resto con tratamiento médico, es decir, descompresión con sonda nasogástrica, apoyo metabólico y la mayoría mejora en el transcurso de 48 horas.

Entre los estudios ulteriores para determinar el sitio o la causa de la obstrucción se encuentra la endoscopía. La sigmoidoscopia permite identificar la mucosa friable, lesiones intraluminales y la mucosa de color azul obscuro por gangrena relacionada con necrosis intestinal, la misma que se le puede repetir si el diagnóstico no es claro.

En los últimos 10 años la tomografía computarizada persiste como la modalidad diagnóstica más adecuada para obtener imágenes del abdomen agudo obstructivo.

También se ha logrado considerables progresos en la resolución de imágenes en la ultrasonografía con mejorías en la tecnología del transductor. La ultrasonografía a menudo sirve como el primer estudio en estas patologías dentro del arsenal de auxiliares de diagnóstico.

La resonancia magnética sigue en evolución, con mejorías en su tecnología que permitan obtener imágenes con mayor rapidez, pero los niveles actuales de disponibilidad impiden su uso más amplio.

A pesar de éstos avances técnicos, las radiografías simples tienen la primera prioridad de imágenes para pacientes con sospecha de obstrucción intestinal.

El tratamiento de la obstrucción intestinal se lo divide en dos fases:

1. Manejo previo a la intervención quirúrgica.

2. Alternativas quirúrgicas.

Existen medidas que deben aplicarse antes de la intervención quirúrgica. La terapéutica inicial consiste en la aspiración nasogástrica para descomprimir la parte alta del tubo digestivo y reducir el riesgo de aspiración durante la inducción e intubación anestésica, y la reposición de líquidos y electrolitos debe comenzarse por la administración de solución isotónica de cloruro de sodio. Una vez lograda una diuresis adecuada, previa la instalación de una sonda urinaria, se agrega cloruro de potasio sobre la base de resultado del ionograma sérico. Si el desbalance hidroeléctrolitico y la hemoconcentración fueran severos deben repetirse los exámenes de laboratorio. Además, de estos parámetros es importante que al paciente desbalanceado se le canalice una vía central para medir la PVC ( Presión venosa central) y vía periférica.

Algunos autores propagan el uso de sondas intestinales largas tipo Miller - Abbott (Balón insuflable) o Cantor (Balón de Mercurio), para descomprimir el intestino delgado. Aunque ésta practica facilita mucho el aspecto técnico de la intervención quirúrgica, la instalación puede ser muy laboriosa y requiere tediosas maniobras bajo control radioscópico que no deben diferir la operación.

Es importante mencionar que la cirugía puede demorar en algunos casos especiales:

a. Pacientes con íleo mecánico post-operatorio, en quienes puede adoptarse una conducta espectante con la descompresión nasogástrica.

b. Obstrucción por cáncer diseminado.

c. Vólvulo del sigmoides que puede ser tratado inicialmente con devolvulación utilizando sondas o fibro colonoscopio.

d. Obstrucción por enfermedad de Crohn que puede también mejorar con la intubación nasogástrica.

e. Impactación fecal que puede moverse digital o manualmente.

f. Intususcepción en los niños que puede desinvaginarse por insuflación.

Al parecer el tratamiento conservador tradicional como ya se ha expuesto facilitaría el procedimiento quirúrgico y su uso por más de tres días puede aumentar la morbi-mortalidad. Con la descompresión quirúrgica la morbilidad es del 44 % y la mortalidad es del 9 % al 13 %. Se recomienda operar a los enfermos de cáncer con obstrucción de intestino delgado que tienen un buen estado general. Además, hasta en un tercio se encontrará un bloqueo de causa benigna.

Los diferentes procedimientos quirúrgicos para aliviar una obstrucción intestinal se dividen en 5 categorías:

Como alternativa quirúrgica actualmente no debe dejarse de mencionar el procedimiento de diagnóstico y tratamiento quirúrgico laparoscópico de la obstrucción de intestino delgado.

Duh ha esbozado diversos criterios que pueden usarse en la elección de pacientes para este procedimiento laparoscópico:

1. Barredo Claudio y Leiro Fabio Abdomen agudo obstructivo. Cirugía de Urgencias Perera, García, 1997.

2. Ellis Harold, Obstrucción intestinal aguda Operaciones abdominales Schwartz, Ellis 8va Edición, 1989.

3. Griffen Ward O. Jr., Hagihara Patrick F., Spencer Robert J. Colon, recto y ano - Cirugía General Principios y técnicas Paúl F. Nora 2da edición, 1985.

4. Gupta Himanshu, MD y Dupuy Damian E, MD, Avance en imágenes de abdomen agudo, Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Urgencias Abdominales ¿Ha cambiado algo?, Vol. 6, 1997.

5. Kodner Ira J, Fry Robert D,Fleshman James W, Birnbaum Elisa H, Colon, recto y ano, Capítulo 26, Obstrucción intestinal, Principios de Cirugia Schwartz, Shires, Spencer Vol.II 6ta edición 1995.

6. López Kostner Francisco, MD, Hool Graham R, MB, BS, FRACS y Lavery Ian C, MB, BS, FRACS, FACS, Tratamiento y causas de obstrucción aguda del intestino grueso, Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Urgencias Abdominales ¿Ha cambiado algo?, Vol. 6, 1997.

7. McFadden David W., Zinner Michael J, Manifestaciones de las enfermedades digestivas, Capítulo 22, Obstrucción intestinal, Principios de Cirugía Schwartz, Shires, Spencer Vol. II 6ta edición 1995.

8. Townsend Courtney Jr, Thompson James C., Intestino Delgado, Capítulo 25, Obstrucción intestinal, Principios de Cirugía Schwartz, Shires, Spencer Vol.II 6ta edición 1995.

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