La importancia de esta condición es la asociación con la malignidad, en
partículas con el adenocarcinoma primario de esófago.
El
reciente incremento en la incidencia de estos tumores fundamenta la
importancia de esta condición premaligna.
Pacientes con epitelio de Barrett incrementan en 30 a 40 veces el riesgo
de desarrollar cáncer de esófago , en comparación con la población
general.
Estenosis
Los daños producidos por caústicos, como la lejía y la exposición a
radiaciones pueden dar origen a carcinomas espinocelulares que aparecen
en la estenosis siendo los responsables del 1-4% de los carcinomas de
esófago. Debido al riesgo de las quemaduras por caústico, estos
pacientes deben ser observados periódicamente.
Divertículo esofágico
Los divertículos esofágicos originan el 0,4% de los cánceres esofágicos,
la diverticulectomía fue curativa por sí sola cuando la invasión no es
profunda.
Tumor
Los
pacientes con cánceres esofágicos suelen desarrollar un segundo cáncer
primario en pacientes con otro tumor primario del tracto orofaringeo
alto.
La
incidencia de este segundo tumor primario es del 4 % por año.
Los
pacientes con cánceres de cabeza y cuello suelen desarrollar un tercio
el segundo tumor primario en el esófago.
Agentes infecciosos
Se han relacionado las infecciones causadas por microorganismos en el
desarrollo de neoplasias esofágicas, estos microorganismos tiene efecto
cancerígeno sobre el epitelio esofágico.
El
ADN del papiloma virus humano se lo ha asociado en los países asiáticos
con el desarrollo del carcinoma epidermoide, así encontramos que en
China se ha observado su presencia en el 50% de estos pacientes.
El
desarrollo de marcadores epiteliales, del estudio del DNA nuclear y el
análisis molecular pueden llegara identificar los pacientes con alto
riesgo de degeneración maligna.
1.4
Patología
Los tipos histológicos más frecuwentes son el carcinoma epidermoide y el
Adenocarcinoma (ADK). La malignidad de estos tumores se debe a tres
factores principales:
a)
El esófago es un órgano desprovisto de revestimiento de serosa lo que
facilita la extensión tumoral.
b)
El diagnóstico generalmente es tardío debido a que su sintomatología
inicial es leve e insidiosa.
c)
Su drenaje linfático es rico y abundante por lo que es posible encontrar
metástasis en cuello tórax y abdomen, producto de las numerosas
interconexiones a través de los plexos, las mismas que se pueden
encontrar ubicadas en la pared mucosa, submucosa, muscular y adventicia.
Por
el año de 1951 Resano describió las siguientes zonas ganglionares:
•
Supraaórtica
•
Retroaórtica
•
Hiliar
•
Inferior
Actualmente se considera que existen tres territorios de drenajes
ganglionares:
•
Cervical
•
Mediastinal y
•
Abdominal.
Según el Anderson Cancer Center la distribución del cáncer esofágico es
la siguiente:
•
15% tercio superior
•
50% tercio medio
•
35% tercio inferior.
El cáncer epidermoide representa el 90% de los casos y se localiza
principalmente en el esófago torácico medio, alto y cervical. Se lo
asocia con la acalasia, síndrome de Plummer Vinson y divertículo
esofágico.
El
ADK esofágico constituye el 5% de las neoplasias, es más frecuente
en el tercio inferior donde representa el 60% de los casos. Suele
originarse de los tejidos ectópicos de epitelio columnar, epitelio
glandular metaplásico o glándulas esofágicas.
Estudios reportan que el ADK se observa en el 50% de los pacientes que
presentan esófago de Barret.
La
Organización mundial de la Salud ha establecido la clasificación del
cáncer esofágico desde 1.977 en:
Tumores epiteliales
1.
Carcinoma escamocelular
•
Bien diferenciado
•
Moderadamente diferenciado
•
Pobremente diferenciado
•
Carcinoma espinocelular
•
Carcinoma verrugoso
•
Carcinomas in situ
•
Pseudosarcomas y carcinosarcoma.
2.
Adenocarcinoma
•
Adenoacantoma.
3.
Carcinoma adenoideo quístico
4.
Carcinoma mucoepidermoide
Patrón de diseminación
Las
principales rutas de diseminación son:
•
Por extensión directa.
•
Vía linfática
•
Vía hematógena
La extensión local se facilita por la falta de serosa y la estrecha
relación con estructura como el botón aórtico, carina, tráquea y
diafragma.
La
vía linfática predispone a la diseminación temprana de esta enfermedad
debido a su rica red linfática submucosa.
El
drenaje del esófago cervical comprende los ganglios yugulares y
supraclavicular.
El
esófago torácico alto y medio su drenaje abarca ganglios mediastínico
paraesofágicos, paracarinales, periaórticos, pericardiacos y celíacos.
El
esófago bajo invade ganglios del esófago bajo y perigástricos.
La
vía hematógena se relaciona con el drenaje venoso que tiene conexión con
el sistema portal y es la causa de diseminación sistémica y de
metástasis.
1.5
Estadificación
El tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico depende de la
estadificación del tumor, así como de la ubicación anatómica y de su
sintomatología clínica. El principal objetivo de la estadificación
clínica es:
•
Identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento
definitivo.
•
Evitar que los pacientes con metástasis sean sometidos a cirugías
innecesaria ya que de esta manera acorta su supervivencia.
•
Evaluar la respuesta a la quimio y radioterapia pre y post operatoria.
La
estadificación universalmente utilizada es el TNM de la Unión
Internacional contra el Cáncer, acogida por la American Joint Conmitte
on Cancer que unificaron criterios proponiendo el siguiente sistema de
estadificación tomando en cuenta al esófago en dos regiones:
Esófago cervical
Esófago intratorácico
•
Superior
•
Medio
•
Inferior
Ganglios linfáticos regionales:
•
Esófago cervical, los ganglios cervicales que incluyen los
ganglios supraclaviculares.
•
Esófago intratorácico, los ganglios mediastínicos y perigástricos,
excluyendo los del tronco celíaco.
La ecosonografía endoscópica ha probado ser de gran utilidad para
evaluar el grado de invasión a los ganglios mediastínicos, por lo que
este método promete ser más preciso para definir la estadificación del
tumor.
Clasificación de la TNM
T Tumor primario
Tx
No es posible evaluar tumor primario
T0
No evidencia de tumor
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor que invade la lámina propia o submucosa
T2
Tumor que invade la muscularis propia
T3
Tumor que invade estructura adyacente
N
Ganglios linfáticos regionales
Nx
No es posible evaluar
N0
No evidencia de ganglios afectos
N1
Ganglios regionales con metástasis
M Metástasis a distancia
Mx
No es posible evaluar metástasis
M0
No evidencia de metástasis
M1
Metástasis a distancia
Metástasis a distancia
Clasificación histopatológica post quirúrgica
A pesar de lo antes expuesto con fines prácticos se clasificará a los
pacientes preoperatoriamente de la siguiente manera:
•
Enfermedad Inicial: (EC0, EC1)
A.
Pacientes detectados por endoscopía con tinción que presentan Lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado.
B.
Pacientes con Barret diagnosticado y con LIE de alto grado (las lesiones
de bajo grado serán objeto de consideración especial)
C.
Tumores con infiltración máximo hasta lámina propia sin metástasis
demostrables a ganglios linfáticos regionales o distantes.
Es
importante que las lesiones clasificadas dentro de este grupo cuenten
con la información dada por la US endoscópica que excluye la
infiltración de la capa muscular.
•
Enfermedad intermedia: (EC II, EC III excluyendo T4)
Pacientes con lesiones infiltrantes pero que luego de la propedéutica
antes expuesta se considera que son candidatos a resecciones ya sea con
intención curativa o paliativa..
•
Enfermedad Avanzada: ( T4, EC IV)
-
Metástasis a distancia
-
Tumor irresecable
1.6 Manifestaciones Clínicas
El cáncer esofágico se presenta más frecuentemente en el sexo masculino,
a partir de la sexta década de la vida, excepcionalmente antes de los 40
años. La disfagia constituye el síntoma principal y se suele presentar
en el 90 % de los casos, generalmente es tardía debido a la gran
distensibilidad esofágica ya que esta se presenta, cuando la luz se
reduce un 60%.
Otros síntomas que suelen acompañar suelen ser: dolor retroesternal,
regurgitación, vómito, sangrado, tos y disfonía.
En
etapas avanzadas podemos encontrar manifestaciones como neumonía y
derrame pleural.
1.7 Métodos Diagnósticos
El diagnóstico se logra mediante el esofagograma con bario, pero
especialmente con la esofagoscopía, estudios que deben ser realizados
con prioridad cuando un paciente consulte por disfagia.
La
sospecha clínica de cáncer esofágico debe apoyarse de los siguientes
procedimientos:
•
El esofagograma con bario: permite evaluar la extensión de la
lesión.
• La esofagoscopía: Evalúa la lesión y nos permite la toma de
biopsia dirigida, la misma que debe ser profunda debido a la
diseminación submucosa. También debe utilizarse la citología por
cepillado que tiene una sensibilidad del 85 %.
•
La laringoscopía: evalúa el grado de infiltración a la laringe
en el cáncer esofágico cervical.
•
La tomografía axial computarizada de tórax y abdomen alto,
valora el grado de infiltración a los órganos adyacentes y las posibles
metástasis hepáticas.
•
La ultrasonografía endoscópica ha cobrado utilidad en estos
últimos años, ya que nos permite valorar la infiltración hacia las
diferentes capas del esófago y detectar ganglios mediastínicos con la
posibilidad de realizar biopsias dirigidas con agujas.
•
La broncoscopía y la centellografía ósea son también métodos
utilizados.
1.8 Tratamiento
Los resultados obtenidos en el manejo del cáncer de esófago no son
halagadores, porque la mayoría de los pacientes mueren dentro del primer
año después de establecido su diagnóstico, ya que usualmente su
enfermedad está avanzada y generalmente la terapéutica es de tipo
paliativo. Para iniciar un tratamiento hay que considerar los siguientes
puntos:
•
En los tumores de la unión cardioesofágica hay que
determinar su tipo histológico, pues el tratamiento difiere si se trata
de un carcinoma escamo celular o de un adenocarcinoma, pues la
radioterapia es eficaz en el primero y en el segundo la cirugía tiene un
papel protagónico.
•
El cáncer de esófago se disemina con facilidad en sentido
longitudinal a través de la red linfática de la submucosa, lo que
significa que podemos encontrar neoplasias a varios centímetros del
tumor primario.
• El objetivo fundamental de la cirugía es disminuir el grado de
disfagia, y conseguir una mortalidad operatoria menor al 10%.
•
La cirugía por sí sola proporciona un tratamiento paliativo,
muy rara vez es curativo, solo en casos excepcionales como el carcinoma
in situ o en el Estadío I encontrado por casualidad.
Enfermedad inicial (EC0, EC1)
A. Pacientes con Lesiones intraepiteliales escamosas de
alto grado de malignidad. Aquí hay que considerar dos grupos de
acuerdo al tamaño y multifocalidad de la lesión:
•
Lesiones unifocales de hasta 2cm.:
Se
podrá considerar tratamiento conservador local, como LASER o
mucosectomía endoscópica.
•
