La lobectomía tiroidea es el
procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes con una lesión nodular. Es más
segura, más limpia y mejor procedimiento que la enucleación o la biopsia escisional de
la masa. Ocasionalmente una masa localizada en el istmo o en el lóbulo piramidal de
Lalouette puede ser extirpada sin realizar lobectomía tiroidea y con buenos márgenes de
tejido sano. Para la lobectomía tiroidea nosotros seguimos la siguiente técnica que nos
ha dado buenos resultados en la mayoría de los casos operados, sin morbilidad en los
casos benignos y con escasa morbi-mortalidad en los casos malignos:
1.- El paciente se coloca acostado con una
pequeña almohada debajo de sus hombros y el cuello en hiperextensión.
2.- Colocamos los campos en la forma
habitual dejando márgenes para eventual ampliación de las incisiones.
3.- Realizamos una incisión transversal
tipo Kocher a 2 traveses de dedo ó 4 cms. Por arriba de la orquilla esternal y llegando a
1 cm. Del borde interno del músculo esternocleidomastoideo y llegando en profundidad a
piel y músculo cutáneo del cuello. (a)
4.- Disecamos el colgajo siguiendo este
plano por arriba hasta el borde inferior del cartílago cricoides y por abajo hasta la
orquilla esternal. Si no nos salimos de este plano el procedimiento será practicamente
exangüe. (b)
5.- Localizamos el rafe medio de los
músculos infrahioideos y abrimos éstos sin seccionarlos hasta llegar a la glándula. (c)
6.- Con una maniobra digital delicada los
separamos de ambos lóbulos de la tiroides, los exploramos visual y manualmente y
biopsiamos cualquier nódulo anormal que encontremos. (d)
7.- Ahora iniciaremos la disección del
lóbulo, ligando la vena tiroidea media, lo que permite movilizar el lóbulo hacia
adelante, lejos de la fascia prevertebral, el esófago y la tráquea. (e)
8.- La disección por abajo llegará a
identificar la arteria carótida primitiva, la arteria tiroidea inferior y el nervio
laríngeo recurrente. Los separamos con movimientos muy delicados y ligamos la arteria
tiroidea inferior y la seccionamos muy cerca de la glándula medialmente al recurrente
para preservar la circulación de la paratiroides. (f)
9.- Los vasos tiroideos superiores son
disecados entonces muy cerca del polo superior del lóbulo a extirpar, teniendo cuidado
con el nervio laríngeo superior el cual lo rechazamos hacia arriba y a la línea media, y
se los liga y luego secciona.
10.- El lóbulo es movilizado hacia arriba,
disecando con mucho cuidado el trayecto del nervio recurrente hasta que se pierde entrando
en la membrana crico tiroidea. En este sitio tendremos mucho cuidado con pequeños vasos
que cruzan el nervio muy cerca y que sangran si no se los liga cuidadosamente. (g)
11.- Levantamos el lóbulo, con disección
roma lo separamos de la cara anterior de la tráquea y llegamos hasta el istmo, donde
seccionamos la glándula. El tejido remanente es suturado con catgut crómico 3-0 y
técnica de Parker-Kerr.
12.- Se envía el espécimen a estudio por
congelación. Si el resultado es positivo para Cáncer se hará el manejo de acuerdo con
la patología. Si es benigno procedemos a cerrar la incisión por planos dejando un dren
en el lecho quirúrgico por 24-48 horas.
13.- Se aproxima los músculos cinta en
la línea media, se cierra el plano musculo-cutáneo y se cierra piel con grapas, sutura
intradérmica o steri strip , o puntos simples de nylon 4-0 ó 5-0.
Complicaciones de la Cirugía de Tiroides.
Como todo procedimiento esta
cirugía no está exenta de problemas o complicaciones, los cuales serán mucho menores si
se observan ciertas normas en el manejo quirúrgico de la patología tiroidea.
Las infecciones de las heridas son muy poco
frecuentes. La lesión inadvertida de los nervios recurrente laringeo causará voz bitonal
y disfonía por parálisis de la cuerda vocal afectada. Es la complicación más frecuente
de la cirugía por Cáncer de tiroides.
La lesión nerviosa del laríngeo superior
causará menor grado de disfonía, pero sí un cansancio precoz de la voz al hablar por
mucho tiempo continuadamente, incapacidad para gritar ó cantar. Esto no es un mayor
problema, pero en lo posible debe evitarse que suceda.
Puede ocurrir sangrado excesivo, sobre todo
en los grandes bocios o por lesión de los vasos tiroideos superiores o inferiores. Debe
ser controlado con sutura y ligadura, no por electrocoagulación , pues eventualmente
puede haber mayor sangrado y peligro de lesión térmica de nervios. Los sangrados
demasiado abundante ameritarán una re-exploración de la herida, pues ni el drenaje ni la
presión lograrán cohibir la hemorragia y podrán ocurrir problemas muy serios si se
forma un gran hematoma con compresión de la vía respiratoria.. El sangrado es más
peligroso cuando proviene de los vasos laríngeos superiores, pues estos se retraen hacia
arriba en el cuello y el intento por controlarlos puede ocasionar injurias a otras
estructuras cervicales. Debe recordarse siempre que el sangrado muy abundante puede
ocasionar distress respiratorio y requerir abrir la herida en la misma cama del paciente
previo a retornar al quirófano. Si este sangrado proviene de la tiroidea inferior,
deberá tenerse extremo cuidado de no lesionar el recurrente, pues generalmente ocurre en
el sitio de ligadura del vaso, muy vecino al nervio.
Fístula linfática puede ocurrir en
los casos en los que se hace disección radical del cuello, sobre todo en el lado
izquierdo, por la lesión del conducto torácico.
En los casos de tiroidectomía total por
lesiones malignas puede ocurrir hipoparatiroidismo, como igual puede ser en la resección
de grandes bocios benignos,
en los que se realiza también este
procedimiento, lo que ocurre por la extirpación inadvertida de las glándulas
paratiroides. Si eso pasa, tendremos un paciente con tetania por hipocalcemia y su manejo
será clínico con calcio gluconato 1-2 g.I.V. Cada 8 horas y si el problema supera la
semana debemos manejarlo con calcio oral 2 gr. al día y Vitamina D (1.2 a 2.25 mg/día).
Esto sólo en los casos en que se sospeche un hipoparatiroidismo definitivo.
3.- El Bocio Sumergido o
Endotorácico. La Mediastinotomía Anterior.
En raras ocasiones afortunadamente,
el bocio puede no ser visible ni aún palpable en el cuello, pues se encuentra retraído
hacia el mediastino superior y anterior, lo cual nos plantea la necesidad de un abordaje
combinado en el tercio inferior del cuello y el mediastino anterior. Si el tamaño de la
lesión es tan grande que no es posible extraerlo por maniobras simples, se hace necesario
abrir el tercio superior del esternón hasta el segundo espacio intercostal izquierdo, se
coloca un retractor de Finochietto y se expone ampliamente el mediastino anterior. (Figura
3)
Debe recordarse que la
circulación de este bocio sumergido viene desde arriba y la ligadura de los pedículos
vasculares tiroideos debe ser aún más cuidadosa por la proximidad de los grandes vasos
(Tronco braquiocefálico y cayado de la aorta).
Después de cortar y ligar cuidadosamente
los músculos cutáneos, se pinzan y ligan los vasos del polo superior en la forma
acostumbrada, se trata de identificar y ligar los vasos tiroideos medios e inferiores, se
tracciona desde arriba el polo superior de la glándula y con una maniobra delicada se
introduce el dedo a un lado de la glándula hasta llegar al mediastino. El polo inferior
de la glándula se libera con disección digital muy cuidadosa, empleando una combinación
de tracción desde arriba y presión desde abajo y así se libera lentamente la masa en el
cuello.
Esta masa suele tener forma de pesa de
gimnasia por su compresión a nivel del estrecho superior del tórax y la manipulación
durante el acto quirúrgico puede producir molestias por compresión traqueal; si eso
sucede se para momentáneamente la operación y luego se continúa . Al extirpar la masa,
el espacio es ocupado por la expansión del pulmón. Si durante esta disección se
produjere apertura de la pleura deberá colocarse un drenaje de tórax.
4.- Hipertiroidismo
Antiguamente esta patología fue de
responsabilidad compartida entre endocrinólogos, clínicos y cirujanos. Posteriormente,
con la mejoría del conocimiento de los isótopos radioactivos como el I-131, la
fisiología y el pesar de las muchas muertes causadas por la tormenta tiroidea, esta
patología prácticamente ya no es de manejo quirúrgico sino casi exclusivamente
clínico.
Cuando se hace cirugía por este motivo, el
procedimiento de elección es la tiroidectomía sub total del 80-90 % de la glándula.
Deberá tenerse extremo cuidado del manejo pre, trans y post operatorio, pues en estas 2
últimas instancias es cuando puede presentarse la crisis tiroidea conocida como tormenta.
Sin embargo, todo cirujano que opera cuello, debe saber que existe esta alternativa para
el manejo del hipertiroidismo. Particularmente no somos partidarios de ella y preferimos
siempre el manejo por el endocrinólogo de este problema.
5.- Cáncer de Tiroides
Aunque el cáncer de tiroides no
representa más allá del 2% de los procesos malignos de toda la economía humana,
constituye el 90% de los cánceres del sistema endocrino y causa únicamente un 0.2 % de
las muertes por Cáncer . Su relación por sexos es de 3:1 a favor del femenino. En
nuestra casuística del Hospital Guayaquil en aproximadamente 100 casos quirúrgicos de
patología tiroidea el cáncer ha ocupado el 14% de estos , porcentaje acorde con la
literatura internacional, en la cual es variable del 15 al 18%.
Factores de Riesgo
Edad.-
La incidencia de cáncer de tiroides aumenta de un 3% antes de los 20 años a un
8% hacia los 80 . Debemos conocer que los Ca. De células de Hürtle afectan a personas de
más de 50 años y la incidencia de lesiones anaplásicas se incrementa después de los 60
. En los niños un nódulo tiroideo solitario puede ser maligno hasta en un 50% , aunque
ventajosamente estos son raros.
La incidencia de
cáncer de tiroides aumenta de un 3% antes de los 20 años a un 8% hacia los 80 . Debemos
conocer que los Ca. De células de Hürtle afectan a personas de más de 50 años y la
incidencia de lesiones anaplásicas se incrementa después de los 60 . En los niños un
nódulo tiroideo solitario puede ser maligno hasta en un 50% , aunque ventajosamente estos
son raros.
Sexo.-
El riesgo de las mujeres es 3 veces mayor que los hombres , aunque un nódulo
tiroideo solitario en un hombre tiene el triple de probabilidades de ser maligno que en
una mujer. El riesgo de las mujeres es 3 veces mayor
que los hombres , aunque un nódulo tiroideo solitario en un hombre tiene el triple de
probabilidades de ser maligno que en una mujer.
Raza.-
No existe un predominio determinado de razas para el Ca. De tiroides.
No existe un predominio determinado de razas para el Ca. De
tiroides.
Factores genéticos.-
Se ha determinado la existencia de Carcinomas de tiroides papilar y
folicular en pares padre-hijo y grupos familiares , asociado a menudo con un halotipo HLA
B-7, DR-1.
Dos síndromes familiares también se
asocian a Cáncer medular de tiroides, la neoplasia endocrina múltiple tipo IIa ó
síndrome de Sipple que tiene Ca. Medular de tiroides, feocromocitoma y adenomas o
hiperplasia paratiroidea ;y la neoplasia endocrina múltiple tipo Iib, parecido Al
anterior y que tiene Ca. Medular, feocromocitoma, neuromas mucosos múltiples, hábito
marfanoide y manchas café con leche.
Dieta.-
Las áreas geográficas como nuestra región interandina, donde se consume mucha
sal sin yodo, son zonas de bocio endémico y por lo tanto la incidencia de Ca. De tiroides
es alta. No olvidemos que en los bocios multinodulares hasta en un 25% de ellos pueden
aparecer Cánceres de tiroides. La prevención es simple; basta la ingesta de 100mcg./día
de yodo para reducir este riesgo significativamente.
Las
áreas geográficas como nuestra región interandina, donde se consume mucha sal sin yodo,
son zonas de bocio endémico y por lo tanto la incidencia de Ca. De tiroides es alta. No
olvidemos que en los bocios multinodulares hasta en un 25% de ellos pueden aparecer
Cánceres de tiroides. La prevención es simple; basta la ingesta de 100mcg./día de yodo
para reducir este riesgo significativamente.
Patología tiroidea.-
Las patologías tiroideas previas que predisponen al Ca. De
tiroides son: El bocio multinodular ya mencionado previamente en cuya base nacen el 80% de
los Ca. Anaplásicos y el 25% de los Cánceres de tiroides. Se piensa que se debe esto a
la prolongada exposición a la TSH u hormona tirotrófica. Igualmente quienes reciben
tratamientos prolongados con drogas antiriroideas como el propiltiouracilo tienen un mayor
riesgo de adquirir un Ca. De tiroides.
Las patologías
tiroideas previas que predisponen al Ca. De tiroides son: El bocio multinodular ya
mencionado previamente en cuya base nacen el 80% de los Ca. Anaplásicos y el 25% de los
Cánceres de tiroides. Se piensa que se debe esto a la prolongada exposición a la TSH u
hormona tirotrófica. Igualmente quienes reciben tratamientos prolongados con drogas
antiriroideas como el propiltiouracilo tienen un mayor riesgo de adquirir un Ca. De
tiroides.
Los procesos inflamatorios como la
Tiroiditis per se. No se asocian a Ca. De tiroides. Pero el hipotiroidismo que puede
sobrevenir al tratamiento o a la evolución de la enfermedad pueden aumentar el riesgo por
la vía del mecanismo ya mencionado de los altos niveles de TSH.
La exposición a radiaciones ionizantes de
la región cervical se considera un factor de riesgo para el Ca. De tiroides lo que se
demostró ampliamente en la población sometida a las radiaciones atómicas en Japón,
cuyos sobrevivientes presentaron un 18% de esta neoplasia. Este factor en la actualidad lo
presentan quienes se someten a RT. Por acné, hipertrofia tímica o amigdalina, la
adenitis cervical y la tinea capitis durante la infancia o a tratamientos por otras
neoplasias. Su riesgo es hasta del 25% de presentar anomalías en el screening de tiroides
y de estos hasta el 33% de desarrollar un Ca.
Signos y Síntomas
En los casos de cáncer de la glándula
tiroides se pueden presentar signos y síntomas tanto locales como sistémicos de la
enfermedad. El que más llama la atención es la presencia de Masa tumoral en el cuello,
que la mayoría de las veces es INDOLORA, de consistencia dura, leñosa y que ocasiona que
el paciente difiera por tiempo variable su búsqueda de atención médica porque "no
le duele". No pocas ocasiones esto se presenta con un nódulo en la cara lateral del
cuello, que corresponde a ganglio linfático afectado por el Cáncer.
Tos, ronquera, disfagia, atragantamiento,
disnea y dolor son raros en la mayoría de los pacientes, pero muy frecuentes en los casos
de carcinomas anaplásicos.
Entre las manifestaciones sistémicas de
los Ca. De tiroides pueden estar las mismas del hipotiroidismo como
astenia, intolerancia al frío, obesidad,
constipación, ronquera, sequedad de la piel y del cabello, disfunción miocárdica y
mixedema. Esto entre lo diferenciados. La pérdida de peso, generalmente se asocia a los
anaplásicos y medulares. Estos últimos también pueden presentar diarrea acuosa y
enrojecimiento cutáneo y ser portadores de un síndrome paraneoplásico por hipocalcemia
y ACTH (adrenocorticotrofina) inadecuada.
Los síntomas de hipertiroidismo ó
tirotoxicosis son muy raros en estos pacientes porque los tumores malignos rara vez son
funcionantes.
Diagnóstico diferencial.-
En el diagnóstico diferencial de las masas cervicales
correspondientes a la glándula tiroides deben ser consideradas las entidades
Inflamatorias, como la tiroiditis, el bocio nodular y multinodular, la tiroiditis focal,
enfermedad de Graves, enfermedad granulomatosa, quistes coloides y abscesos tiroideos; las
anomalías congénitas como el quiste tirogloso, quiste branquial, tejido tiroideo
ectópico el higroma quístico y el quiste epidermoide.
En
el diagnóstico diferencial de las masas cervicales correspondientes a la glándula
tiroides deben ser consideradas las entidades Inflamatorias, como la tiroiditis, el bocio
nodular y multinodular, la tiroiditis focal, enfermedad de Graves, enfermedad
granulomatosa, quistes coloides y abscesos tiroideos; las anomalías congénitas como el
quiste tirogloso, quiste branquial, tejido tiroideo ectópico el higroma quístico y el
quiste epidermoide.
Otras neoplasias como los adenomas, los
dermoides, teratomas, carcinomas escamosos, linfomas, schwanomas del vago, quimiodectomas
,los adenomas paratiroideos y por último los tumores metastásicos deben siempre ser
considerados.
Estudio Clínico
El estudio clínico de una lesión
sospechosa de ser Ca. De tiroides contempla los sgtes pasos, la mayoría de los cuales ya
han sido enumerados en la parte pertinente a la patología benigna.
Historia clínica completa. Examen físico
minucioso del área de cabeza y cuello que deberá incluir Laringoscopía indirecta ,
ganglios linfáticos, faringe, mucosa oral.
Se tomará en cuenta la voz del paciente y
si hay disfonía deberá realizarse laringoscopia directa .
El corazón: su frecuencia, ritmo,
presencia de soplos, etc. será de utilidad investigarlo. Pueden haber alteraciones en
hipo o hipertiroidismo, o en nódulos funcionantes. Deberá hacerse EKG siempre como
estudio rutinario prequirúrgico.
Rx. De tórax será de utilidad para
descartar Metástasis pulmonares, ver imagen del mediastino superior, área cardiaca y la
columna aérea de la tráquea. Con esta finalidad se harán placas simples de cuello AP. y
lateral.
La gamagrafía con I-131 ó con Tc-99 es el
estudio de mayor utilidad entre los de medicina nuclear. Su uso en el seguimiento post
operatorio y en la funcionalidad de la glándula son lo más importante.
La TAC de cuello y tórax nos ayudará a
establecer extensión loco regional de las lesiones cervicales, nos mostrará muchas veces
nódulos profundos no palpables y también la definición de las metástasis pulmonares.
La ecografía sólo nos ayudará a
determinar si una lesión es quística ó sólida. En el caso de los Carcinomas, sólo un
2-3% de las lesiones quísticas lo son.
La broncoscopía y la esofagoscopía serán
indicadas sólo si se sospecha una lesión anaplásica, para ayudar a determinar si existe
invasión de uno u otro órgano.
Otro procedimiento invasivo pre operatorio
para estudiar una neoplasia de tiroides es la punción aspiración con aguja fina ó la
punción biopsia con aguja tubular o de tru-cut, cuya utilidad en manos expertas se acerca
al 95% de diagnóstico de certeza. Sin embargo una punción reportada negativa para
Cáncer puede ser un falso negativo y no necesariamente negar la existencia de un Ca. Si
hay células de Hürtle la lesión se considerará siempre maligna. Si la neoplasia es
folicular la punción no nos permitirá establecer benignidad ó malignidad.
Generalidades Anátomo Patológicas
El cáncer de tiroides puede aparecer
en cualquier parte de la glándula, en tejido ectópico, en el istmo; los medulares son
más frecuentes en los tercios laterales y superiores del tiroides, el papilar es
multicéntrico igual que el folicular y el anaplásico ocupa toda la glándula, invade
tejidos vecinos crece con gran rapidez y a menudo es mortal.
La clasificación histopatológica es muy
importante, porque ayuda a determinar en gran medida los tratamientos a realizarse, el
pronóstico del paciente y, a conocer anticipadamente las posibilidades de diseminación
de la neoplasia.
Las variantes histológicas son: Papilar,
folicular, mixto, anaplásico, medular y de células de Hürtle. Estas son las más
frecuentes, pero pueden existir como rarezas Linfomas, tumores metastásicos como por
ejemplo del Ca. renal, broncogénico, mamario ó melanomas; carcinoma epidermoide y
sarcomas.
La diseminación metastásica de los
cánceres papilares se hace predominantemente por vía de los ganglios linfáticos
cervicales, al igual que los carcinomas medulares, con porcentajes tan altos como el 40
-50%; este porcentaje es menor en los foliculares con sólo un 10%, pero éstos prefieren
la diseminación por vía hematógena y con frecuencia bastante alta de hasta un 75%
pueden presentar metástasis a distancia en sitios tan alejados como pulmones, hueso,
hígado y cerebro.
La diseminación por crecimiento local
invasivo extenso le corresponde primordialmente a los cánceres anaplásicos, los cuales
invaden esófago, tráquea, ganglios, músculos, vasos sanguíneos y a menudo son
mortales, siendo su sobrevida a largo plazo tan corta como de máximo un 5% al año
posterior al tratamiento. Responden poco a radioterapia y casi nada a quimioterapia,
siendo su única posibilidad de tratarlos prácticamente la cirugía sola. Por suerte son
escasos y su frecuencia no pasa del 10% de los tumores malignos del tiroides.
Clasificación por Estadios Clínicos
Se han propuesto diversos métodos de
clasificación clínica para el cáncer de tiroides, sin embargo, el que universalmente ha
sido aceptado es el TNM propuesto por el American Joint Committee, la Organización
Mundial de la Salud y la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer).
Tumor primario
Tx Tumor primario no es pasible de
evaluación
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor no mayor de 1 cm. En su máxima
dimensión y limitado a la glándula tiroides.
T2 Tumor mayor de 1 cm. Pero de no más de
4 cm.en su máxima dimensión y limitado a la glándula tiroides
T3 Tumor mayor de 4 cm. En su máxima
dimensión y limitado a la glándula tiroides.
T4 Tumor de cualquier tamaño que se
extiende más allá de la cápsula tiroidea.
Ganglios Linfáticos
Nx Ganglios linfáticos regionales no
pasibles de evaluación.
N0 Ausencia de metástasis en los ganglios
linfáticos regionales
N1 Presencia de metástasis en los ganglios
linfáticos regionales
N1a Presencia de Metástasis en los
ganglios cervicales homolaterales
N1b Presencia de Metástasis en los
ganglios linfáticos bilaterales, de la línea media ó cervicales ó mediastínicos
contralaterales.
Nota
Los ganglios submandibulares y sub mentonianos se consideran diseminación a
distancia. Los ganglios submandibulares y sub
mentonianos se consideran diseminación a distancia.
Metástasis
Mx Grado no pasible de evaluación
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
Grado histopatológico
Gx Grado no pasible de evaluación
G1 Lesiones bien diferenciadas
G2 Lesiones moderadamente diferenciadas
G3 Lesiones escasamente diferenciadas
G4 Lesiones indiferenciadas
Tratamiento del Cáncer de Tiroides
Una vez concluída la investigación y
el estudio pre quirúrgico de un nódulo tiroideo o de una lesión sospechosa de cáncer
de la glándula tiroides, el tratamiento de primera elección es la CIRUGÍA. En el cuadro
adjunto (cuadro 1) podremos establecer claramente la conducta que deberá seguir el equipo
quirúrgico, que en estos casos deberá trabajar de la mano con el anátomo-patólogo, ya
que del diagnóstico histopatológico TRANS OPERATORIO o por congelación dependerá en
mucho la conducta que el cirujano deberá adoptar para realizar un tratamiento adecuado
que le de la seguridad de lograr un alto índice de curación y un mejor pronóstico del
paciente.
Es controvertido aún el uso
de la tiroidectomía sub-total en caso de carcinomas diferenciados papilares o foliculares
y se la ha comparado siempre con la tiroidectomía total. La preferencia personal de quien
escribe este capítulo es la TIROIDECTOMÍA TOTAL, ya que con ello logramos la ablación
quirúrgica de todo el tejido grandular macroscópico.
En los casos en que se hace necesaria la
disección del cuello debido a la presencia de ganglios invalidados por la neoplasia, esta
será funcional o modificada conservando las estructuras musculares, nerviosas y
vasculares en los carcinomas papilares ó foliculares; pero será radical clásica en los
carcinoma medulares y más aún en los indifereciados o anaplásicos. Pero debe quedar
claro, sin embargo, que será el criterio del cirujano con la debida experiencia en este
tipo de cirugías el que prime al momento de las decisiones más cruciales.
El seguimiento y manejo post operatorio del
carcinoma de tiroides se resume también en el cuadro siguiente (cuadro 2) y en él tiene
papel preponderante el oncólogo clínico, el endocrinólogo, el especialista en medicina
nuclear, el radiólogo y el clínico general. El cirujano deberá realizar cada cierto
tiempo una evaluación cuidadosa dele stado del lecho quirúrgico y el cuello, controles
periódicos de tórax y estar siempre en expectativa armada para retirar a la brevedad
cualquier nódulo, sospecha de recurrencia, etc.
Las complicaciones de la
cirugía del cáncer de tiroides pueden ser inmediatas y tardías, y dependerán de la
destreza del cirujano, del estado del paciente y de las dificultades técnicas que se
pudieren haber presentado durante el acto quirúrgico. La complicación inmediata más
frecuente es la Hemorragia que puede cursar con la obstrucción de la vía aérea por un
hematoma que comprime la tráquea, en cuyo caso deberá reintervenirse de urgencia,
cohibir el sangrado, ligar o fulgurar los vasos que la originaron, lavar el lecho
quirúrgico y drenarlo adecuadamente.
El hipoparatiroidismo es complicación
relativamente frecuentre en la tiroidectomía total por cáncer debido a que no es posible
en todos los casos disecar las paratiroides y preservarlas. Si se presenta su majeno por
el clínico con paratohormona y calcio + vitamina D es el tratamiento de elección.
La lesión del nervios recurrente laríngeo
ocasionará parálisis cordal del lado afectado y en caso de ser bilateral requerirá
traqueostomía definitiva o cirugía correctora de la anatomía de los aritenoides.
Otros órganos como el esófago son muy
rara vez lesionados ene sta cirugía y la lesión del conducto torácico en las
disecciones dle cuello izquierdo se manejarán con compresió, drenaje y en los casos
rebeldes con cirugía (ligadura).
La lesión del nervio espinal es frecuente
la disección radical clásica del cuello y dejará como secuela la escápula alata. Su
manejo con tratamiento fisioterápico.
Una complicación tardía, peligrosa y a
veces hasta es mortal es la ruptura de la carótida en los casos de cuellos operados e
irradiados por carcinomas del tiroides. Deberá manejarse con ligadura inmediata del vaso,
transfusiones en la medida necesaria y cuidados intensivos en las primeras horas. El
cuadro neurológico, de producirse será manejado por el neurólogo respectivo.
6.- Bibliografía
1.- Cameron, Robert B. Oncología
práctica Editorial Médica Panamericana 1995.
2.- Abernathy, Charles M. Surgical
Secrets- 2nd. Edition 1991.
3.- Copeland, Edward M. Surgical
Oncology. Willey Medical Publication 1983.
4.- De Vita Jr., Vincent. Principles and
practice of Oncology 3erd. Edition 1994.
5.- Yoel, José. Atlas de Cirugía de
Cabeza y cuello. Salvat Editores 1986.
6.- Loré, Jhon M. An Atlas of Head and
Neck Surgery. W.B. Saunders Co. 1962.
7.- Protocolo de Diagnóstico y
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Barcelona, España; 1992.
8.- World Journal of Surgery - Vol. 24
Number 8 August 2000 Thyroid disease- Role of surgeon. Pp 885 - 1014.
9.- Clínicas Quirúrgicas de Norte
América Junio 1977 Cirugía de Cabeza y cuello Vol. I
10.- Clínicas Quirúrgicas de Norte
América Agosto 1977 Cirugía de Cabeza y cuello Vol. II
11.- Gluckman, Fabian and Jack L M.D.
Modified Neck Dissection - 1993 (Surgery Ilustrated).
