Procesos Malignos de las Gl�ndulas Salivales

a) Edad: Aunque la edad promedio en el momento  de la presentaci�n es de 55 a�os casi el 2% de los tumores afectan a ni�os de 1 mes a 10 a�os de edad, y el 16% aparecen en pacientes mayores de 30 a�os. Pr�cticamente el 33% de las neoplasias pedi�tricas de las gl�ndulas salivales son malignas (el carcinoma mucoepidermoide es el m�s frecuente). Los tumores indiferenciados se observan con suma frecuencia durante la 6ta. o la 7ma. D�cada de la vida.

b) Sexo: Por lo general, no hay predilecci�n por uno  de los sexos, pero el riesgo en las mujeres no cauc�sicas de los EE.UU y Africa es ligeramente superior al de los hombres. Existe m�s alto riesgo en el sexo femenino que en el masculino.

c) Raza: No existe ninguna predisposici�n racial conocida para estos tumores.

d) Factores Gen�ticos: Los familiares directos de  pacientes con carcinomas de las gl�ndulas salivales no presentan un riesgo m�s alto. Adem�s, no se conocen s�ndromes familiares asociados.

e) Dieta: En estos c�nceres no existe asociaci�n con  la dieta ni con la ingesta de alcohol.

f) Tabaquismo: Por lo general, el tabaquismo no es un factor de riesgo.

g) Patolog�a salival previa: No hay relaci�n entre un traumatismo previo, una infecci�n cr�nica ni una sialolitiasis y la aparici�n ulterior de neoplasias de las gl�ndulas salivales: sin embargo, los adenomas pleom�rficos (tumores benignos) pueden sufrir una transformaci�n maligna y evolucionar a un carcinoma exadenoma pleom�rfico (tumor maligno mixto)

h) Radiaci�n: Los estudios en sobrevivientes de la  bomba at�mica y en pacientes irradiados por acn� demuestran que la radiaci�n en dosis baja (300 cGy) aumenta 9 veces la incidencia de neoplasias benignas y malignas. Los tumores aparecen despu�s de un per�odo latente de 15 a 20 a�os y comprometen m�s a menudo la gl�ndula par�tida que otras localizaciones. (1, 3, 4, 5, 6).

a) Signos y S�ntomas: Como las gl�ndulas salivales ocupan todo el tracto aerodigestivo superior, los tumores que las afectan pueden presentarse con diversos signos y s�ntomas.

1. Manifestaciones locales: En el 60-85% de los casos el �nico s�ntoma de un tumor de la gl�ndula salival es la presencia de una masa indolora, de consistencia similar a la del caucho y crecimiento lento (preauricular o infraauricular, submandibular o submucosa). La masa puede ser detectada de manera casual al lavarse o afeitarse, y en ciertos casos ha estado presente durante m�s de 5 a�os (20%). (Fotos # 1 y 2). La paresia o la par�lisis del nervio facial, la fijaci�n a la piel o a los planos profundos (28%), el dolor (compromiso de los nervios sensitivos) y la ulceraci�n constituyen evidencias que hacen presumir un proceso maligno parotideo y un mal pron�stico.

Es muy rara la par�lisis facial en el carcinoma mucoepidermoide, carcinoma de c�lulas acinosas, carcinoma ex adenomapleomorfico, y el adenocarcinoma. (3, 6)

Manifestaciones Sist�micas: Se detectan masas cervicales (met�stasis ganglionares cervicales) en el 18%, 28% y 15% de los pacientes con carcinoma de las gl�ndulas par�tidas, submandibular y salivales menores, respectivamente. Otros signos y s�ntomas raros consisten en masas pulmonares y taquipnea (met�stasis pulmonares); dolor �seo, masas �seas y fracturas patol�gicas (met�stasis �seas); masas renales (met�stasis): y debilidad, malestar general y p�rdida de peso. Por �ltimo el 33% de los casos de tumores malignos de las gl�ndulas salivales presenta enfermedad a distancia. (1, 2, 3, 6)

b) S�ndromes Paraneopl�sicos: Las neoplasias de las gl�ndulas salivales no se asocian con ning�n s�ndrome paraneopl�sico conocido. (6)

4.- Diagn�stico Diferencial: Con frecuencia, es imposible distinguir en el examen cl�nico las masas benignas de las gl�ndulas salivales de las malignas. Casi el 27% de las masas parot�deas extirpadas se deben a entidades no neopl�sicas, mientras que el 73% es de origen neopl�sico (11% maligno y 62% benigno). En las masas submandibulares el 85% es no neopl�sico y el 15% representa neoplasias (8% benignas y 7% malignas). Como regla, los tumores de crecimiento r�pido tienen m�s probabilidad de ser malignos que las masas de crecimiento lento. Otros procesos que pueden provocar masas de las gl�ndulas salivales son: Con frecuencia, es imposible distinguir en el examen cl�nico las masas benignas de las gl�ndulas salivales de las malignas. Casi el 27% de las masas parot�deas extirpadas se deben a entidades no neopl�sicas, mientras que el 73% es de origen neopl�sico (11% maligno y 62% benigno). En las masas submandibulares el 85% es no neopl�sico y el 15% representa neoplasias (8% benignas y 7% malignas). Como regla, los tumores de crecimiento r�pido tienen m�s probabilidad de ser malignos que las masas de crecimiento lento. Otros procesos que pueden provocar masas de las gl�ndulas salivales son:

1. Enfermedades inflamatorias (sialoadenitis aguda y  cr�nica, como la parotiditis epid�mica o paperas)

2. Infecciones retr�gadas (estafiloc�cicas o estreptoc�cicas).

3. Sialometaplasia necrotizante, enfermedades granulomatosas tuberculosis, enfermedad por ara�azo de gato, actinomicosis, histoplasmosis, toxoplasmosis, s�filis y sarcoidosis)

4. SIDA

5. Quistes salivales

6. Trastornos autoinmunes (lesiones linfoepiteliales de  c�lulas B localizadas en el S�ndrome de Sj�gren)

7. Enfermedad oclusiva (sialolitiasis, enfermedad de Kussmaul y estricturas)

8. Anomal�as cong�nitas (quistes branquiales o de retenci�n mucosa)  y

9. Variantes anat�micas normales (hipertofia del m�sculo masetero y prominencia de la ap�fisis transversa del atlas). Las neoplasias benignas (adenomas pleom�rficos, tumores de Warthon, oncocitomas, adenoma de c�lulas escamosas de la cabeza y el cuello, y melanoma, linfoma, leucemia y rara vez c�nceres de pulm�n, mama y ri��n) tambi�n pueden simular tumores primarios de las gl�ndulas salivales. (3, 4, 5, 6, 7).

5.- Programas de Investigaci�n: Los programas de investigaci�n activos no son pr�cticos debido a la rara naturaleza de estas neoplasias. En la actualidad, la educaci�n del paciente y el mayor conocimiento del m�dico contin�an siendo los �nicos medios para aumentar la detecci�n precoz.

a) Antecedentes M�dicos y Examen F�sico: Una  anamnesis cl�nica completa que haga hincapi� en los s�ntomas de presentaci�n habituales y un examen completo de la cabeza y cuello son importantes para detectar procesos malignos de las gl�ndulas salivales. En la cabeza se puede determinar el tama�o y la movilidad de la masa, la fijaci�n o la infiltraci�n de la piel con compromiso del nervio facial, el dolor o el trismo suelen ser indicadores de un proceso maligno, los tumores que se encuentran en el l�bulo profundo de la gl�ndula pueden comprometer la orofaringe y producir obstrucci�n de las v�as a�reas, con posterior compromiso de la v�a digestiva esof�gica (disfagia). Es importante conocer que la funci�n secretora salival no se modifica por enfermedades malignas o benignas, debemos considerar que otros tumores producen met�stasis parot�deas con alta incidencia (melanoma).

Cuello. Se debe inspeccionar toda masa presente en el mismo ya que puede representar una enfermedad primaria o una met�stasis secundaria.

Torax: En ocasiones existen disminuci�n del murmullo vesicular acompa�ado de frotes pleurales, estertores y/o sibilansias indicativas de lesi�n pulmonar metast�sicas.

Abdomen. Es imperativo detectar la presencia de visceromegalia (hepatomegalia, esplenomegalia). (5, 6)

b) M�todos Diagn�sticos: Ante la posibilidad de una neoplasia maligna de gl�ndulas salivales se debe solicitar al paciente un hemograma completo, transaminasas hep�ticas, fosfatasa alcalina, pruebas de coagulaci�n, si el proceso es de larga duraci�n y ha comprometido la v�a digestiva es necesario valorar el estado nutricional del paciente (Prote�nas totales). La radiograf�a de t�rax es el m�todo m�s simple para detectar met�stasis a nivel pulmonar, la resonancia magn�tica brinda resultados superiores a la tomograf�a computada porque distingue mejor las masas intraglandulares de las extraglandulares, los tumores parotideos profundos de las lesiones faringeas primarias y los tumores del m�sculo normal, obtiene im�genes mejores del nervio facial, las amalgamas dentarias no interfieren en su imagen, es capaz de intensificar la imagen del tumor, se efect�a sin medio de contraste. Entre los procedimientos invasivos tenemos que la aspiraci�n con aguja fina de las masas de las gl�ndulas salivales implica riesgos (lesi�n del nervio facial) y molestias para el paciente (sangrado) aunque se han comunicado un porcentaje de �xito del 90%, las muestras histol�gicas se pueden obtener por v�a intraoral o extraoral. El conocimiento preoperatorio del diagn�stico permite un plan quir�rgico y un consentimiento del paciente fundamentados.

c) Pruebas y procedimientos optativos: Los siguientes ex�menes pueden estar indicados seg�n los hallazgos diagn�sticos previos o la sospecha cl�nica:

1. Pruebas sangu�neas:

a) Nucleotidasa (Se asocian con met�stasis hep�ticas)

b) GGTP

2. Diagn�stico por im�genes: Pueden estar indicados en ciertas situaciones:

a) Radiograf�as simples. Si se sospecha litiasis, pueden ser �tiles para evaluar las masas de las gl�ndulas salivales, en particular de la gl�ndula submandibular (80% de los c�lculos submandibulares son radioopacos),

         b) Sialograf�a. Rara vez distingue los procesos malignos de los benignos. Es muy �til en la evaluaci�n de             entidades inflamatorias cr�nicas,

         c) Tomograf�a Computarizada (TAC). Es de utilidad para evaluar el                 compromiso de la zona profunda de la gl�ndula par�tida, el espacio parafar�ngeo y el hueso,

        d) Ecograf�a,

        e) Centellograma salival. "calientes" en los tumores de Wharton y los oncocitomas, estos estudios con tecnecio-99m no est�n indicados en el diagn�stico de los tumores parot�deos,

         f) Centellograma �seo con tecnecio-99m.

3. Procedimientos invasivos. Evitarse la biopsia por incisi�n y con aguja con corte verdadero de los tumores salivales principales, porque aumentan las tasas de recurrencia local y dificultan la resecci�n en bloque ulterior, se ha demostrado que la extracci�n de las agujas luego de las biopsias sembrar� c�lulas tumorales viables en la piel, estos nidos microsc�picos se implantar�n y crecer�n a lo largo del trayecto de la aguja y complicar�n el tratamiento subsecuente dando lugar a reca�das. La parotidectom�a superficial sigue siendo el procedimiento de elecci�n para la biopsia de la mayor�a de los tumores parot�deos, si la AAF (aspiraci�n con aguja fina) no establece el diagn�stico. (4, 5, 6).

 

a. Localizaci�n. Las gl�ndulas salivales se dividenen gl�ndulas principales y menores. La distribuci�n de los tumores guarda paralelo con la del tejido normal.

1. Gl�ndulas salivales principales son las gl�ndulas par�tidas, submandibulares y sublinguales. El sitio m�s frecuente de las neoplasias parot�deas es la cola del l�bulo superficial.

2. Gl�ndulas salivales menores. Hay entre 700 y 1.000 distribu�das por toda la faringe, laringe, tr�quea, nariz, senos paranasales y la mucosa oral. Casi el 33% de este tipo de tumores est�n localizados en el paladar y el 20% en la lengua, piso de la boca y enc�as. El resto corresponde a los senos paranasales, mejillas, labios y nariz.

b. Multiplicidad. Los tumores de Warthin benignos y el carcinoma de c�lulas acinosas, que son bilaterales en el 10-15% y el 3% de los casos respectivamente. Se producen met�stasis intraglandulares o siembra a partir de un adenoma pleom�rfico recurrente, en las mujeres la incidencia de c�ncer de mama aumenta 8 veces.

c. Histolog�a. Los proecsos malignos se dividen en:

1. Tumores malignos de bajo grado.

a. Carcinoma de c�lulas acinosas. Son neoplasias de crecimiento lento, se localizan casi con exclusividad en la gl�ndula par�tida.

b. Carcinoma mucoepideermoide de bajo grado. Representan el 67% de los c�nceres mucoepidermoides, tienen un alto contenido de c�lulas mucosas y arquitectura qu�stico, son localmente agresivos pero rara vez metast�sicos.

2. Tumores malignos de alto grado.

a. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado. Tiene mas probabilidades de metastatizar que los tumores mucoepideermoides de bajo grado y conlleva a un peor pron�stico.

b. Carcinoma qu�stico adenoide [adenoqu�stico] (cilindroma). Se incluyen dentro de 3 patrones histol�gicos: tubular (el mas favorable), cribiforme (intermedio) y s�lido (menos favorable).

c. Tumor maligno mixto. Estas neoplasias aparecen de novo o se originan en un tumor mixto previamente benigno (alrededor del 2 al 5% de los tumores mixtos sufren transformaci�n maligna) y son sumamente agresivas. La ausencia de mucina lo diferencia de un carcinoma mucoepideermoide de alto grado.

d. Adenocarcinoma. Constituyen un gripo de neoplasias heterpg�neo e incluyen el adenocarcinoma mucinoso (mucoide), el carcinoma de los conductos salivales y el carcinoma canalicular intercalado.

e. Carcinomas indeferenciados. Se dividen en carcinoma de c�lulas grandes y de c�lulas peque�as.

3. Linfoma. El linfoma primario de las gl�ndulas salivales afecta muy comunmente la gl�ndula par�tida y su frecuencia aumenta en los pacientes con SIDA. Se recomienda realizar parotidectom�a superficial con cortes por congelaci�n para su diagn�stico, no siendo necesario el vaciamiento ganglionar, posteriormente se lo trata con quimioterapia y radioterapia.

d. Diseminaci�n metast�sica. Se detectan met�stasis en el 33% de los casos siendo mas comunes en los individuos con procesos malignos de alto grado y par�lisis del nervio facial (incidencia de met�stasis 60%)

1. Modos de diseminaci�n:

a. Extensi�n directa: Las neoplasias salivales suelen crecer hacia los tejidos adyacentes normales, entre ellos el nervio facial, mand�bula, cavidad oral y el paladar. Los carcinomas qu�sticos adenoides se pueden propagar por trayectos extensos a largo de los nervios (puede llegar a infiltrar el maxilar inferior llegando al canal del paquete dentario inferior y diseminarse por todo el hueso)

b. Met�stasis linf�ticas. Los tumores de la par�tida comprometen con mucha frecuencia los ganglios linf�ticos intraparot�deos, infraauriculares, preauriculares y cervicales profundos. A menudo los procesos malignos submandibulares se diseminan a los ganglios linf�ticos submandibulares, cervicales superiores, submentonianos y cervicales profundos.

c. Met�stasis hemat�gena: La diseminaci�n a trav�s de los vasos sangu�neos es infrecuente.

2. Sitios de diseminaci�n: Las localizaciones metast�sicas alejadas m�s comunes son los siguientes �rganos: ganglios linf�ticos (20-25%), pulm�n (el m�s frecuente), hueso e h�gado.

 

a. Estadio del tumor: 1. Tx. Tumor primario no pasible de evaluaci�n. 2. TO. No hay evidencia cl�nica de tumor primario. 3. T1. Tumor que no supera los 2 cm., 4. T2. Tumor mayor de 2 cm pero no superior a 4 cm, 5. T3 Tumor mayor de 4 cm. Pero no superior a 6 cm, 6. T4. Tumor mayor de 6 cm.

Adem�s todas las categor�as del tumor se subdividen adem�s en "a" (ausencia de extensi�n local) o "b" (presencia de extensi�n local), esta �ltima se defino como compromiso cl�nico o macrosc�pico de la piel, las partes blandas, el hueso o los nervios.

b. Estadio de ganglios linf�ticos:

1. NX: Ganglios linf�ticos regionales no pasibles de evaluaci�n

2. NO: Ausencia de met�stasis ganglionares regionales

3. N1. Met�stasis en un solo ganglio linf�tico ipsolateral no mayor de 3 cm

4. N2. Met�stasis en un solo ganglio linf�tico ipsolaterales pero que no supera los 6 cm., o en ganglios linf�ticos bilaterales o contralaterales no mayores de 6 cm.

a. N2a. Met�stasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm, pero que no supera los 6 cm.

b. N2b. Met�stasis en m�ltiples ganglios linf�ticos bilaterales o contralaterales no mayores de 6 cm.

c. N2c. Met�stasis en ganglios linf�ticos mayores de 6 cm.

5. N3.: Met�stasis en ganglios linf�ticos mayores de 6 cm.

c. Estadio metast�sico

1. MX. Met�stasis no pasibles de evaluaci�n

2. MO. No hay evidencia de met�stasis a distancia.

3. M1. Presencia de met�stasis a distancia.

d. Grado histopatol�gico

1. GX. Grado no pasible de evaluaci�n

2. G1. Bien diferenciado

3. G2. Moderadamente bien diferenciado

4. G3. Escasamente diferenciado

5. G4. Indeferenciado

e. Agrupamiento de estadios

1. Estadio 1. T1-2�, NO, MO

2. Estadio II. T1-2b o T3a, NO, MO

3. Estadio III. T3b o T4a, NO, MO; cualquier T excepto T4b, N1, MO

4. Estadio IV. T4b, cualquier N, MO; cualquier T, N2-3, MO; cualquier T, cualquier N, M1.

 

1. Carcinoma de gl�ndulas salivales primario

a. Indicaciones. La cirug�a contin�a siendo el tratamiento preferido para pr�cticamente todas las neoplasias de las gl�ndulas salivales.

        b. Abordajes. La mayor�a de las neoplasias parot�deas se abordan a trav�s de una incisi�n vertical en el pliegue cut�neo preauricular, que se extiende en sentido inferior hasta la parte superior del cuello, aunque tambi�n es posible acceder a los tumores del l�bulo profundo (espacio parafar�ngeo) a trav�s de un abordaje submandibular o de una osteotom�a mandibular (l�nea media o rama ascendente). Las neoplasias submandibulares se resecan a trav�s de una incisi�n paralela a la mand�bula y 3 cm por debajo de �sta (para no lesionar la rama cervical del nervio facial). Si el corte anatomopatol�gico por congelaci�n detecta histol�gicamente alta agresividad tumoral y existen met�stasis ganglionares palpables en las cadenas cevicales, ambas incisiones se pueden continuar sobre el esternocleidomastoideo (incisi�n de Hayes Martin, incisi�n de Schobinger y Conley, incisi�n de Roux Berger e incisi�n de Feind, etc.) para lograr exponer dichas cadenas ganglionares afectadas y realizar el vaciamiento cervical tradicional o radical. (2, 3, 6).

c. Procedimientos: Es de acuerdo a la localizaci�n del tumor.

1. Procesos malignos de la par�tida

a. Parotidectom�a. Despu�s de practicar la incisi�n de piel inicial y levantar los colgajos cut�neos (anterior y posterior), se identifica y secciona el nervio auricular mayor. Se separa la par�tida de los m�sculos esternocleidomastoideo y dig�strico, as� como del canal auditivo externo. Despu�s de identificar el nervio facial en el surco timpanomastoideo, se diseca minuciosamente la parte superficial de la gl�ndula a lo largo de cada rama del nervio. Las neoplasias T1 y T2 y los tumores que se extienden hacia la porci�n profunda de la gl�ndula requieren la resecci�n de los l�bulos superficial y profundo (parotidectom�a total), con el nervio facial o sin �l (seg�n est� tomado por la neoplasia o no), si la masa tumoral se extiende m�s all� de la c�psula parot�dea, ser� necesario incluir las estructuras infiltradas (hueso temporal, m�sculos de la masticaci�n, maxilar inferior, etc.) dentro de la resecci�n en bloque. (Fig. # 1).

b. Resecci�n del nervio facial. Por lo general, el nervio facial es identificado en el agujero estilomastoideo del surco timpanomastoideo. Sin embargo a veces no es factible detectar el nervio en esta localizaci�n y debe ser abordado alternativamente desde la parte interna del hueso temporal o rastreado en direcci�n retr�grada desde una rama distal. De manera cl�sica, la resecci�n del nervio facial (con reconstrucci�n inmediata) era obligatoria en todos los procesos malignos de alto grado. No obstante los datos recientes indican que en ausencia de compromiso cl�nico o histol�gico el nervio puede ser preservado sin que esto comprometa de manera adversa la supervivencia. Cuando se observa invasi�n del nervio, se reseca el segmento afectado hasta obtener m�rgenes limpios, lo que se determina por el examen patol�gico de cortes por congelaci�n. Despu�s se procede a la reconstrucci�n inmediata. (Fig. # 2).

c. Resecci�n del hueso temporal. Cuando la invasi�n del nervio facial se extiende hasta el agujero estilomastoideo es necesario resecar la ap�fisis mastoides del hueso temporal propiamente dicha hasta obtener m�rgenes limpios. Esto puede implicar la resecci�n del hueso temporal lateral o completa.

2. Procesos malignos submandibulares. Este procedimiento extirpa toda la gl�ndula submandibular y las estructuras adyacentes posiblemente comprometidas, como los m�sculos dig�strico y milohioideo, los nervios hipogloso y lingual, la mand�bula y el piso de la boca. Al principio, la incisi�n se practica en un pliegue cut�neo 3 cm por debajo de la mand�bula. Despu�s se elevan colgajos cut�neos por debajo del m�sculo cut�neo del cuello (platysma myoides) y se identifica y preserva la rama mandibular (cervicomandibular) del nervio facial, seccionando la vena facial posterior. Despu�s de la movilizaci�n preliminar de la gl�ndula se seccionan la arteria y la vena faciales. A continuaci�n, se ligan en forma secuencial el ganglio submandibular y el conducto de Wharton y se reseca la gl�ndula submandibular, preservando cuidadosamente los nervios lingual e hipogloso (que se encuentran por dentro del m�sculo milohioideo). (1, 6). Este procedimiento extirpa toda la gl�ndula submandibular y las estructuras adyacentes posiblemente comprometidas, como los m�sculos dig�strico y milohioideo, los nervios hipogloso y lingual, la mand�bula y el piso de la boca. Al principio, la incisi�n se practica en un pliegue cut�neo 3 cm por debajo de la mand�bula. Despu�s se elevan colgajos cut�neos por debajo del m�sculo cut�neo del cuello (platysma myoides) y se identifica y preserva la rama mandibular (cervicomandibular) del nervio facial, seccionando la vena facial posterior. Despu�s de la movilizaci�n preliminar de la gl�ndula se seccionan la arteria y la vena faciales. A continuaci�n, se ligan en forma secuencial el ganglio submandibular y el conducto de Wharton y se reseca la gl�ndula submandibular, preservando cuidadosamente los nervios lingual e hipogloso (que se encuentran por dentro del m�sculo milohioideo). (1, 6).

3. Procesos malignos de las gl�ndulas sublingual y salivales menores. En estas neoplasias, la extensi�n de la resecci�n depende del tama�o, el tipo histol�gico y la localizaci�n. Se deben agotar todos los esfuerzos para confirmar el diagn�stico antes de instituir el tratamiento quir�rgico definitivo. Durante todos los procedimientos, se debe observar fielmente el principio b�sico de la cirug�a oncol�gica de escisi�n amplia. Existen varias t�cnicas para abordaje de este tipo de lesiones dependen principalmente de la localizaci�n de la masa tumoral, de la variedad histol�gica, del procedimiento reconstructivo ulterior y de las cadenas linf�ticas posiblemente comprometidas o que van a ser resecadas profil�cticamente. (2, 6). En estas neoplasias, la extensi�n de la resecci�n depende del tama�o, el tipo histol�gico y la localizaci�n. Se deben agotar todos los esfuerzos para confirmar el diagn�stico antes de instituir el tratamiento quir�rgico definitivo. Durante todos los procedimientos, se debe observar fielmente el principio b�sico de la cirug�a oncol�gica de escisi�n amplia. Existen varias t�cnicas para abordaje de este tipo de lesiones dependen principalmente de la localizaci�n de la masa tumoral, de la variedad histol�gica, del procedimiento reconstructivo ulterior y de las cadenas linf�ticas posiblemente comprometidas o que van a ser resecadas profil�cticamente. (2, 6).

4. Disecci�n radical de cuello. La disecci�n radical de cuello convencional reseca todos los ganglios linf�ticos, el m�sculo esternocleidomastoideo, la vena yugular, la gl�ndula submandibular y la porci�n espinal del XI par craneal (espinal). En cambio la disecci�n radical de cuello modificada preserva una o m�s de estas estructuras. La disecci�n cervical terap�utica est� indicada en cualquier paciente que presente adenopat�as cervicales cl�nicamente palpables, mientras que la disecci�n profil�ctica de los ganglios linf�ticos puede ser beneficiosa en los que presentan estadios avanzados, carcinoma de c�lulas escamosas, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma, carcinoma anapl�sico y tumores mixtos malignos de alto grado, a�n en ausencia de ganglios cl�nicamente palpables. Las indicaciones precisas de la disecci�n radical de cuello contin�an siendo controvertidas, pero el control regional es muy conveniente incluso en caso de que haya met�stasis a distancia comprobadas, ya que la enfermedad regional no controlada es responsable de una proporci�n importante de la morbimortalidad de esta enfermedad. La disecci�n radical de cuello convencional reseca todos los ganglios linf�ticos, el m�sculo esternocleidomastoideo, la vena yugular, la gl�ndula submandibular y la porci�n espinal del XI par craneal (espinal). En cambio la disecci�n radical de cuello modificada preserva una o m�s de estas estructuras. La disecci�n cervical terap�utica est� indicada en cualquier paciente que presente adenopat�as cervicales cl�nicamente palpables, mientras que la disecci�n profil�ctica de los ganglios linf�ticos puede ser beneficiosa en los que presentan estadios avanzados, carcinoma de c�lulas escamosas, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma, carcinoma anapl�sico y tumores mixtos malignos de alto grado, a�n en ausencia de ganglios cl�nicamente palpables. Las indicaciones precisas de la disecci�n radical de cuello contin�an siendo controvertidas, pero el control regional es muy conveniente incluso en caso de que haya met�stasis a distancia comprobadas, ya que la enfermedad regional no controlada es responsable de una proporci�n importante de la morbimortalidad de esta enfermedad.

5. Reconstrucci�n.

1. Nervio facial. Se prefiere la reconstrucci�n inmediata del nervio facial mediante una anastomosis primaria o un conducto de nervio sensitivo (nervio auricular mayor o nervio sural). En circunstancias poco habituales puede ser necesaria una reconstrucci�n cruzada hipogloso-facial o facial-facial. Por lo general la recuperaci�n parcial o completa demanda entre 6 y 12 meses, no es afectada por la radiaci�n posoperatoria. El tono muscular suele ser bueno aunque son previsibles algunas sincinesis motoras. Debe indicarse la protecci�n corneal con lubricantes, la oclusi�n palpebral durante la noche, pesas o resortes de oro en el p�rpado superior para un cierre adecuado o tarsorrafia, seg�n sea necesario. Adem�s se pueden requerir cabestrillos est�ticos o din�micos, ritidectom�a unilateral y elevaci�n de la frente.

2. Partes blandas. Las resecciones tumorales que incluyen la extirpaci�n de grandes bloques de partes blandas y hueso importantes desde el punto de vista funcional requieren a menudo reconstrucciones individualizadas complejas con injertos �seos, dispositivos dentales o prot�sicos, colgajos cut�neos pediculados locorregionales (colgajos labiogenianos, laterocervical anterolateral, frontal, temporobiparieto frontal, deltopectoral, toracoacromial, etc.), colgajos pediculados compuestos (miocut�neos), colgajos con microanastomosis vasculares y en �ltimo de los casos los injertos de piel.

En el carcinoma de gl�ndulas salivales localmente avanzado y con met�stasis principalmente al nivel pulmonar (adenocarcinoma qu�stico) se manifiestan despu�s de largos per�odos sin manifestaciones cl�nicas y progresan con lentitud, se recomienda la exc�resis local amplia y toracotom�a y resecci�n de las met�stasis localizadas. (1, 2, 3, 6)

Son las comunes a la mayor�a de las cirug�as de cuello, e incluyen: hemorragia, infecci�n, lesi�n del conducto tor�cico o alguno de sus afluentes (f�stula quilosa), lesi�n accidental del nervio espinal, par�lisis

transitoria del nervio facial, infecci�n (abscesos), alteraciones funcionales (degluci�n, fonaci�n, respiraci�n), s�ndrome gustatorio diafor�tico o tambi�n llamado S�ndrome de Frey caracterizado por la sudoraci�n del �rea de distribuci�n del nervio auriculotemporal en respuesta a los sialagogos (est�mulos visuales u olfatorios que estimulan la secreci�n salival), por lo general es leve y termina espont�neamente. (1, 4, 5, 6)

Se usa principalmente como coadyuvante de la cirug�a, se puede utilizar en pacientes con lesiones inoperables o con contraindicaciones m�dicas a la cirug�a. La dosis convencional es de 5.000cGy en 7 semanas, puede ser utilizada en el preoperatorio para reducir la masa tumoral (supuesta irresecabilidad) y posteriormente someterlo a cirug�a, o en el postoperatorio para evitar la recurrencia, da�o al nervio facial y te�ricamente aumentar la supervivencia global. (9, 10, 11)

En el carcinoma localmente avanzado y/o con met�stasis se puede utilizar como terapia paleativa la combinaci�n de doxorrubicina, cisplatino y fluorouracilo, se ha determinado que el carcinoma de c�lulas escamosas y el carcinoma mocoepilemoide responden bien al metrotexato y al cisplatino en combinaci�n, otro esquema para el tratamiento del carcinoma de c�lulas escamosas indica la combinaci�n de ciclofosfamida con doxorrubicina y cisplatino. (11, 12, 13)

La recurrencia del tumor depende principalmente del tipo histol�gico, del grado de resecci�n quir�rgica y la terapia coadyuvante y t�rminos generales los tumores malignos tienen una tasa de recurrencia del 40-70% despu�s de la cirug�a solamente, la supervivencia global a los 10 a�os en el estadio I es de 90%, en el Estadio II del 65%, en el Estadio III del 45%, en el Estadio IV del 22%. (6, 7, 8, 9)

Entre los factores adversos que se asocian con una mala evoluci�n tenemos el compromiso del facial, met�stasis ganglionares, met�stasis a distancia, edad avanzada, estadio IV, tumoraci�n grande, histolog�a del alto grado, lesiones locales (ulceraci�n, fijaci�n infiltraci�n de maxilar y temporal). (6, 10, 11, 13)

Hay que recalcar que estos tipos de tumores tienen una evoluci�n prolongada, deben ser controlados cada tres meses durante los dos primeros a�os posteriores al tratamiento, se debe solicitar los siguientes ex�menes: hemograma completo, transaminasas hep�ticas y fosfatasa alcalina, conjuntamente con una radiograf�a de t�rax y dependiendo de los hallazgos encontrados se podr� solicitar una tomograf�a, un centellograma �seo, una resonancia magn�tica, etc. (6, 9,12)

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