Sarcomas de Tejidos Blandos

Se conoce como sarcomas de partes blandas a un heterog�neo grupo de tumores originados en los tejidos extraesquel�ticos no epiteliales del cuerpo humano. Son agrupados de esta manera porque su historia natural, diagn�stico, pron�stico y tratamiento son similares.

Desde el punto de vista de la etiolog�a son poco conocidos los factores externos que participan en la producci�n de sarcomas a pesar de que en el laboratorio se ha inducido sarcomas en ratas con la inyecci�n subcut�nea de hidrocarburos polic�clicos. Estos tumores son diversos, por lo general no se correlacionan con lo que acontece en humanos.

Algunas substancias sin embargo se las ha relacionado con su aparici�n. El asbesto, un silicato hidratado el m�s importante, porque se asocia con la producci�n de mesoteliomas pleurales y carcinomas de pulm�n. Y recientemente se ha notado que la exposici�n a fenoxi�cidos en hervicidas se ha asociado con un aumento de 6 veces el riesgo de desarrollo de sarcomas de tejidos blandos (4).

Se ha observado la aparici�n de fibrosarcomas en cicatrices de quemaduras t�rmicas y por �cidos luego de un periodo de latencia de varios a�os.

Las lesiones por radiaci�n tambi�n predisponen a la aparici�n de sarcomas luego de 4 a�os o m�s en el sitio irradiado y son generalmente formas pleom�rficas de fibrosarcomas, histiocitomasfibrosos malignos y osteosarcomas.

Se ha establecido una base gen�tica para algunos tipos, por ejemplo la Neurofibromatosis se acompa�a en un 5% de los casos con Schwanomas malignos (1) como producto de la degeneraci�n de los neurofibromas. El s�ndrome de Gardner y una serie de otros tumores (2) en los que se ha demostrado una predisposici�n familiar como: diversas formas de fibromatosis, lipomas, leiomiomas, tumores gl�micos,xantomas, paragangliomas y neuroblastomas.

Estos tumores son relativamente raros. En USA aparecen 5000 nuevos casos cada a�o, lo que representa una incidencia anual de 2 por 100.000 hts. Constituyen el 0,7% de todos los tumores, aunque representan el 6,5% de todos los tumores en ni�os menores de 15 a�os. (2).

En cuanto a su localizaci�n por regiones anat�micas vemos que se presenta en alrededor del 60% de los casos en las extremidades, principalmente en las inferiores. En el tronco en aproximadamente el 30% y en cabeza y cuello m�s o menos en el 10%.(5,6,7,8)

En ION SOLCA Guayaquil representan el 0,8% de todos los tumores malignos diagnosticados. Se reportan 81 casos tratados en 5 a�os (RNT), se observa un ligero predominio por la presentaci�n en el sexo masculino 45 casos contra 36 en mujeres. Se observan dos picos de incidencia por edad uno entre los 11 y 30 a�os con 35,8%, y otro entre los 50 y 60 con el 14,8%.

En cuanto a la localizaci�n, el 64,1% es en las extremidades, 33,3% en el tronco y el 8,9% en cabeza y cuello.

En otra publicaci�n (10) los Sarcomas retroperitoneales el 68,4% se presentan entre la 2da y 3ra d�cada de la vida, el 84% a su presentaci�n son mayores de 20 cm de di�metro. En relaci�n al tipo histol�gico: el 63,1% son Liposarcomas, el 15,7% Leiomiosarcomas, el 10,5% Schwanomas maligno.

El tejido blando podr�a defin�rselo como el tejido extra esquel�tico no epitelial del cuerpo, exceptuando el sistema ret�culoendotelial, gl�a y tejidos de sost�n de diversos �rganos parenquimatosos. Est� representado por los m�sculos voluntarios, grasa y tejido fibroso, junto con los vasos que lo nutren. Por convenci�n tambi�n se incluye al sistema nervioso perif�rico para efectos de oncolog�a ya que los tumores de �stos plantean problemas similares a los anteriores en t�rminos de diagn�stico y tratamiento (1).

Embriol�gicamente derivan del mesodermo con alguna participaci�n del neuroectodermo.

Los tumores de tejidos blandos se clasifican sobre una base histogen�tica de acuerdo al tejido adulto al cual se asemejan. Dentro de esta categorizaci�n histogen�tica todos estos tumores presentan una forma benigna y una maligna. Los tumores benignos, se parecen m�s al tejido normal, poseen una capacidad limitada de crecimiento aut�nomo, tienen poca tendencia a invadir localmente y una baja tasa de recidiva local luego del tratamiento conservador. Los tumores malignos o sarcomas, en cambio, son tumores localmente agresivos que tambi�n tienen la capacidad de dar met�stasis regionales y a distancia, y requieren de tratamientos agresivos para evitar su recurrencia, la cual no obstante ocurre en un porcentaje importante de casos.

A pesar de que los sarcomas de partes blandas son considerados en conjunto por sus caracter�sticas morfol�gicas similares y un comportamiento parecido, cada tipo histogen�tico tiene sus particularidades con relaci�n a la forma de su crecimiento, a la forma como interaccionan con los tejidos vecinos y a la forma como se diseminan lo que obliga a particularizar cada caso para su adecuado tratamiento.

Se han identificado m�s de 30 tipos diferentes de sarcomas de partes blandas. En ocasiones es dif�cil asignar un origen histol�gico preciso a algunos de estos tumores a pesar de que actualmente se cuenta con investigaciones inmunohistoqu�micas y gen�ticas. Pero desde el punto de vista pr�ctico es el grado histol�gico del tumor primario lo que determina su conducta. Existen varios sistemas de gradaci�n de los SPB basados en la celularidad, pleomorfismo celular y actividad mit�tica, los cuales intentan correlacionar determinados par�metros morfol�gicos celulares con el pron�stico (2,3,4, 13, 14)

A continuaci�n tenemos un cuadro resumido de la clasificaci�n histol�gica de los sarcomas de partes blandas. (Cuadro 1).

En t�rminos pr�cticos para tratamiento los SPB son agrupados en conjunto sin tomar en cuenta su origen histogen�tico, pero cada uno de estos presenta peculiaridades en su historia natural las que presentaremos sucintamente.

Son neoplasias que acometen principalmente a individuos j�venes como ni�os y adolescentes, de hecho en esta faja etaria son los sarcomas m�s comunes y son extraordinariamente raros en personas mayores de 45 a�os. El 50% de ellos ocurre en la primera d�cada de la vida y son del tipo embrionario.

Se presentan principalmente en los siguientes sitios: Cabeza y cuello 44%, Regi�n paratesticular 20%, extremidades 15% y retroperitoneo 8%.

El Rabdomiosarcoma Pleom�rfico ocurre principalmente en personas adultas con promedio de edad entre 50 y 60 a�os.

Su apariencia macrosc�pica es circunscrita, multinodular o polipoide, con una superficie gris blanquecina que al corte presenta �reas de hemorragia, formaciones qu�sticas o necrosis.

Estos son el segundo tumor m�s frecuente en adultos, ocurre principalmente entre los 40 y 60 a�os, son extremadamente raros en ni�os. Son m�s frecuentes en varones a excepci�n de los Liposarcomas retroperitoneales en mujeres.

Los sitios de presentaci�n m�s frecuente son el retroperitoneo y las extremidades especialmente en los muslos.

Generalmente tienen grandes tama�os, siendo el promedio entre 5 y 10 cm, pudiendo en el retroperitoneo tener tama�os mucho mayores. Tienden a ser muy circunscritos y su apariencia depende de la variante histol�gica.

La recurrencia es com�n debido a la presencia de n�dulos sat�lites microsc�picos y a la diseminaci�n a trav�s de tabiques neurovasculares o aponeur�ticos.

Representan entre el 5 y 10% de todos los STB, Son de preferencia tumores de la vida adulta.

Se los agrupa en 3 subtipos con diferencias cl�nicas y de pron�stico muy diferentes: Profundos, cut�neos y subcut�neos, de origen vascular.

Los profundos son masas generalmente grandes con tama�o promedio de 16 cm., que ocurren principalmente en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Cerca de las 2 terceras partes de los Leiomiosarcomas retroperitoneales ocurren en mujeres con una edad promedio de 60 a�os.(2, 7, 12) Obs�rvese figura 1.

Los tumores retroperitoneales como el que se observa en la figura anterior producen grandes desplazamientos de los �rganos intrabdominales como se observan en las figuras 2, 3.

Tienen un aspecto perlado gris blanquecino, compactos al tacto, generalmente muy adheridos a las estructuras vecinas, lo que en ocasiones la resecci�n quir�rgica es dif�cil y cuando involucran estructuras anat�micas vitales pueden resultar irresecables. Fig. 4

Los cut�neos y subcut�neos, son de comportamiento mucho menos agresivo, su agresividad es b�sicamente local, y su comportamiento no se relaciona generalmente con su aspecto histopatol�gico.

Es un tumor actualmente considerado de presentaci�n rara puesto que muchos de los antes considerados Fibrosarcomas con los m�todos actuales de diagn�stico son catalogados ahora como Fibrohistiocitomas malignos, Sarcomas Sinoviales monof�sicos, etc.

Se presenta como una masa �nica de tama�o entre 3 y 8 cm. Es m�s com�n entre los 30 y 50 a�os. Se presenta m�s frecuentemente en la parte distal de las extremidades inferiores.

Ocurre principalmente en �reas paraarticulares de las extremidades inferiores, aunque puede tambi�n observarse en �reas sin ninguna relaci�n con estructuras sinoviales, como pared abdominal, lengua, espacio para far�ngeo etc. Se presenta m�s principalmente en hombres entre 15 y 40 a�os.

Son tumores de crecimiento lento, pueden tener �reas qu�sticas y est�n firmemente unidos a las estructuras tendinosas y sus vainas.

En pacientes tratados inadecuadamente las recurrencias locales llegan al 80%, cerca del 50% de los casos presentan met�stasis pulmonares.

A m�s de clasificar histopatol�gicamente a un tumor de acuerdo con el tipo histol�gico que este reproduce es fundamental definir lo que se conoce como grado histol�gico para estadificarlo y hacer la planificaci�n terap�utica.

No existe un sistema de gradaci�n histol�gica universalmente aceptado, pero uno de los m�s usados y el adoptado por nosotros es el del American Joint Committee for the Grading and Staging of Soft Tissue Sarcomas.

Algunos tumores no necesitan ser gradados puesto que son clasificados de manera inequ�voca como lesiones de alto o bajo grado. Los Liposarcomas bien diferenciados son considerados de bajo grado y Sarcomas Sinoviales, Rabdomiosarcomas embrionarios y otros son considerados lesiones de alto grado.

Los sistemas de graduaci�n usualmente usan par�metros como: �ndice mit�tico,necrosis, atipia nuclear, celularidad y diferenciaci�n celular.

Los sistemas de gradaci�n histol�gica tienen importancia pron�stica. La literatura reporta generalmente mejores resultados de sobrevida y resultados en los Sarcomas de bajo grado.

Cada uno de los diferentes tipos de SPB que hemos revisado tienen ciertas caracter�sticas cl�nicas que los diferencian como ya anotamos, pero al mismo tiempo comparten detalles de crecimiento diseminaci�n y relaci�n con los tejidos vecinos que son fundamentales de conocer para poder planificar Enneking un adecuado tratamiento especialmente quir�rgico(4).

La lesi�n se forma en cualquiera de las estructuras de las partes blandas y crece de manera centrifuga disemin�ndose como las ondas de agua en un estanque, presionando a los tejidos vecinos. El tejido tumoral m�s inmaduro se encuentra en el borde proliferante.

A medida que el tumor crece los tejidos vecinos comprimidos por el tumor forman una delgada membrana de varias hileras de c�lulas que se conoce como pseudoc�psula. Esta estructura var�a en su grosor dependiendo del sitio anat�mico en donde se encuentre la lesi�n, por ejemplo en la espesura muscular es muy delgada y la lesi�n se extiende r�pidamente sin encontrar resistencia hasta alcanzar un tabique fibroso intramuscular o una aponeurosis.

Los capilares vecinos emiten prolongaciones que penetran la pseudoc�psula y nutren al tumor, estos capilares penetran en medio de prolongaciones fibrosas de la pseudoc�psula que forman tabiques que dividen al tumor en lobulaciones.

Es muy importante saber que prolongaciones microsc�picas digitiformes del tumor atraviesan de dentro hacia fuera la pseudoc�psula, las cuales despu�s se desprenden formando sat�lites tumorales microsc�picos, que son los culpables de las recidivas locales cuando se hacen resecciones extracapsulares de los SPB.

A medida que el tumor crece la zona que lo rodea sufre una serie de cambios que dependen en gran parte de la naturaleza del tumor, y que su an�lisis es importante para conocer el comportamiento de la lesi�n. Esta �rea se la conoce como Zona Reactiva (ZR).

Los cambios que ocurren en esta �rea son los siguientes:

-Proliferaci�n de c�lulas mesenquimatosas

-Proliferaci�n de la neovasculatura

-Infiltrado inflamatorio

La respuesta mesenquimal es inespec�fica y depende de la localizaci�n de la lesi�n, en partes blandas ser� una proliferaci�n de tejido fibroso que rodea la pseudo c�psula y en hueso ser� una reacci�n osteobl�stica. Esta reacci�n es inducida por el tumor y a pesar de ser inespec�fica la intensidad y la velocidad de �sta depende de la naturaleza del tumor. Es por supuesto m�s intensa en las neoplasias malignas que en su contrapartida benigna.

La respuesta vascular es de dos tipos, la inespec�fica y la espec�fica. La inespec�fica est� dada por los capilares de la zona que se estiran y agrandan a medida que el tumor crece, son los que dan nutrici�n al tumor, responden a los vasoconstrictores y vasodilatadores como cualquier vaso sangu�neo, penetran la pseudoc�psula en forma ordenada, van adelgaz�ndose a medida que progresan distalmente. La espec�fica es inducida por factores angiog�nicos que produce el tumor (TAF) se trata de vasos que crecen desordenadamente, son muy finos, con trayectos irregulares, que se comunican con grandes lagos vasculares intratumorales y que no responden a est�mulos qu�micos. La respuesta espec�fica es m�s intensa mientras m�s agresivo es el tumor, lo cual es un dato a considerar para hacer diagn�stico.

La respuesta inflamatoria es tambi�n inespec�fica y espec�fica. La inespec�fica est� compuesta por c�lulas propias de infiltrados cr�nicos como linfocitos, macr�fagos, edema y formaci�n de fibrina, indistinguible de la respuesta que ocurre en �reas de infecci�n o trauma. La intensidad de �sta depende de factores como el grado de necrosis del tumor, por lo tanto es m�s intensa en los tumores agresivos. La respuesta espec�fica representa la respuesta inmunol�gica del organismo a la presencia del tumor, y est� conformada por linfocitos inmaduros del tipo T y B inmunol�gicamente competentes y c�lulas plasm�ticas que se disponen en ac�mulos rodeando a los capilares que penetran al tumor. La intensidad de esta respuesta tambi�n depende de la agresividad del tumor, siendo muy importante en tumores de alto grado de malignidad como el Sarcoma Sinovial.

La relaci�n entre el tumor, su c�psula y la zona reactiva refleja de manera fidedigna el grado de agresividad de un tumor, lo cual es muy importante evaluar antes de emprender el tratamiento del tumor. Enneking ( ) considerando estos factores ha clasificado los tumores �seos y de partes blandas en las siguientes categor�as:

-Benignos latentes: Son lesiones que tienen una historia de crecimiento desde la ni�ez que de repente entran en un estado de latencia, manteni�ndose inalterados por largos periodos de tiempo. La ZR es peque�a, presenta �nicamente un componente de respuesta mesenquimal y casi nula respuesta vascular e inflamatoria. El plano de clivaje es entre la ZR y los tejidos vecinos normales, con lo cual la posibilidad de recurrencia es muy baja.

-Benignos activos: Son lesiones que muestran un ritmo de crecimiento progresivo, sin intervalos de calma. La ZR es mas amplia, menos madura, con algo de respuesta inflamatoria y vascular. Puede observarse en el espesor de la ZR proyecciones digitiformes del tumor. El punto de contacto entre la ZR y los tejidos normales es irregular. Desde el punto de vista pr�ctico la simple enucleaci�n de estas lesiones puede dejar en el margen quir�rgico partes de la ZR con proyecciones del tumor con lo cual la posibilidad de recurrencia existe.

-Benignos Agresivos: Son tumores con apariencia histol�gica benigna, que no tiene la capacidad de metastatizar, pero presentan amplia penetraci�n digitiforme del tumor a trav�s de la pseudoc�psula dentro de la ZR, la cual es amplia, con una gran respuesta inflamatoria y una gran proliferaci�n de neovasculatura que atraviesa la ZR y se conecta con el tumor. Por los hiatos producidos por la penetraci�n vascular se realiza la diseminaci�n de estos tumores. Es necesario para evitar una segura recurrencia que el plano de disecci�n se situe bien distante de la ZR.

-Malignos de bajo grado: Conocidos como Sarcomas de bajo grado, son lesiones de crecimiento lento y periodos de latencia m�s o menos prolongados antes de su diseminaci�n regional y a distancia. Por supuesto que este tipo de tumores tienen sus particularidades morfolog�as por las cuales son reconocidos, pero desde el punto de vista de la relaci�n hu�sped tumor la principal caracter�stica es el mayor grado de actividad en la ZR y la presencia de n�dulos tumorales separados del tumor primario conocidos como sat�lites. Adem�s existe una gran penetraci�n del tumor a trav�s de los hiatos vasculares. La resecci�n quir�rgica de estos tumores debe hacerse mucho m�s distante de la ZR resecando amplias zonas de tejido normal para evitar entrar inadvertidamente en la ZR ampliamente ocupada por tumor.

-Malignos de alto grado: Son tumores que tienen la capacidad de diseminarse a distancia, especialmente a los pulmones desde muy temprano en su desarrollo. Localmente presentan una extensa penetraci�n en la ZR la cual es muy amplia, con gran reacci�n inflamatoria y neo vascular, con gran cantidad de sat�lites tumorales, gran penetraci�n del tumor a graves de los hiatos vasculares y ejes neurovasculares. Lo m�s caracter�stico de estos tumores es la presencia de implantes tumorales fuera de la ZR, dentro de los tejidos normales. Estos implantes son conocidos como "skip methastasis" y son considerados verdaderas met�stasis s�lo que tienden a limitarse dentro de los compartimentos anat�micos donde crece el tumor. Desde el punto de vista pr�ctico para disminuir la posibilidad de recurrencia es necesario resecar todo el compartimento anat�mico donde se encuentra el tumor.

Los tumores dependiendo del grado de malignidad que tengan tienen una mayor o menor capacidad de salir de los lugares donde se asientan cruzando las llamadas barreras naturales que delimitan los compartimentos anat�micos. Estas barreras son las superficies aponeur�ticas, tabiques intermusculares, la cortical de los huesos, las superficies articulares. Los tumores de alto grado de malignidad pueden atravesarlas con mecanismos como: promoviendo la necrosis, generando gran reacci�n inflamatoria, generando resorci�n �sea, produciendo lisis del tejido fibroso a trav�s de enzimas l�ticas producidas por el tumor. Pero uno de los mecanismos m�s importantes de diseminaci�n de los tumores es el trauma que representa una abrupta violaci�n de las barreras naturales que contienen el tumor. El trauma puede ser inducido por el tumor como una fractura patol�gica, iatrog�nico a trav�s de una biopsia o intentos de manipulaci�n inadecuados, hematomas, abscesos etc.

En el cap�tulo anterior revisamos las diferentes caracter�sticas de los tumores y su comportamiento en relaci�n a los tejidos vecinos.

Es un espacio funcional y anat�mico rodeado por barreras naturales que detienen la diseminaci�n del tumor. Dependiendo del grado de malignidad de la lesi�n �sta puede sobrepasar estas barreras a trav�s de los mecanismos ya anotados. Una vez sobrepasadas estas barreras el tumor se disemina con gran rapidez siguiendo los planos de menor resistencia. Por lo anterior es fundamental mantener la noci�n del compartimento siempre presente para planificar el tratamiento. Figs. 5-6

La recurrencia local ocurre por la persistencia macro o microsc�pica del tumor no afectadas por el tratamiento realizado. Ocurre en la mayor�a de las series entre el 25 y 30% de los casos tratados (4). En Nuestra instituci�n es del 24,2%. El 90% de las recurrencias ocurren dentro de los 24 meses posteriores al tratamiento, muy dif�cilmente ocurrir�n m�s tard�amente. Los factores de riesgo relacionados con su ocurrencia fueron: Tama�o del tumor mayor de 5 cm en el 100% de los casos, localizaci�n proximal en el 75% y no asociaci�n de Radioterapia postoperatoria en el 62,5%.

Las met�stasis a los linf�ticos regionales son bastante raras en los SPB a diferencia de los Carcinomas. Estas ocurren en el 5 al 15% de los casos y son m�s frecuentes el tumores de alto grado de malignidad como el Sarcoma Sinovial o el Rabdomiosarcoma Embrionario.

El 90% de las met�stasis de los SPB ocurren en los pulmones. En Solca ocurrieron en el 27,4% de los casos y los factores de riesgo identificados fueron el alto grado de malignidad histolog�a en el 100% de los casos y tama�o del tumor mayor de 10cm en el 77,7%. La aparici�n de met�stasis est� asociada a mal pron�stico ya que en nuestra casu�stica el 78% de los pacientes que la presentaron murieron en el lapso de 2 a�os. (20, 21, 22, 23)

Los sistemas de estadificaci�n buscan agrupar los casos tomando en cuenta par�metros de comparaci�n muy bien definidos y con valor pron�stico conocido y de esta manera poder comparar y comunicar resultados de series diferentes con caracter�sticas homog�neas.

Existen diferentes sistemas de estadificaci�n pero el m�s aceptado y el que usaremos nosotros es el del American Joint Committee for Cancer Staging (VICC), que toma en cuenta el grado histol�gico (G), el tama�o del tumor(T), el estado de los ganglios regionales (N) y la presencia o no de met�stasis a distancia (M).

Como establecimos el objetivo de cualquier sistema de estadiaje es agrupar casos que tengan pron�sticos similares para diferenciarlos de otros con pron�sticos diferentes. As� vemos que en el trabajo de HD. Suit (). Que en los pacientes con estad�o cl�nico I (EC) el porcentaje de control local y sobrevida a 5 a�os estan por encima del 3l 90%; en EC II el control local es alrededor del 80% y la sobrevida a 5 a�os es alrededor del 70%; en ECIII el control local es m�s o menos 80% y la sobrevida al rededor del 60%; en ECIV la sobrevida es bastante peor.

Debe ser hecho necesariamente desde el inicio en una instituci�n especializada ya que la manipulaci�n previa fuera de estas empeora el pron�stico significativamente, siendo en especial un factor de riesgo para recidiva local (Sugarbaker) (14, 15, 11).

En cualquiera de sus localizaciones el tratamiento es esencialmente quir�rgico asociado en los casos de tumores de alto grado de malignidad a tratamientos adyuvantes con Radioterapia y Quimioterapia. (1)

La cirug�a debe tomar en cuenta los detalles de la historia natural de los SPB expuestos anteriormente incluyendo en la pieza operatoria todas las �reas donde potencialmente pudiera existir tumor microsc�pico tales como : cicatriz de biopsia, pseudoc�psula y zona reactiva, trayectos neurovasculares y grupos musculares dentro del compartimento anat�mico donde se encuentra el tumor. La posibilidad actual de hacer reemplazos de segmentos vasculares nos permite incluso extirpar tumores que invaden el paquete v�sculo nervioso de extremidades en los casos en que esto se justifica para dar m�rgenes libres de tumor. (4, 5)

Lo antes expuesto configura el concepto moderno de cirug�a con control tridimensional de la pieza operatoria, y es la base de la cirug�a conservadora del miembro que es la opci�n preferida actualmente.

La amputaci�n del miembro debe reservarse para los casos en los cuales por condiciones desfavorables relacionadas al tumor o al paciente no pudiera realizarse la cirug�a conservadora. (19)

La radioterapia adyuvante debe usarse en todos los casos donde exista riesgo elevado de reca�da local tales como: tumores mayores de 5 cm. de di�metro, alto grado de malignidad histol�gica, manipulaci�n previa inadecuada, infiltraci�n neuro vascular, localizaci�n proximal. (11, 17, 18).

Puede usarse pre o postoperatoria, dependiendo de la preferencia del centro especializado. En SOLCA la usamos post operatoria a una dosis de alrededor de 50 GY. Puede usarse tambi�n la braquiterapia post operatoria la cual tiene la ventaja de reducir el tiempo de tratamiento con iguales �ndices de efectividad y complicaciones.

La quimioterapia adyuvante debe ser usada en los tumores de alto grado de malignidad que tienen un alto porcentaje de met�stasis pulmonares subcl�nicas al momento de presentaci�n. Es controversial su uso ya que no est� demostrado que mejoren la sobrevida global, sin embargo algunas series demuestran un aumento del intervalo libre de enfermedad. Los reg�menes usados usan principalmente doxorubicina e ifosfamida.

Una forma de seleccionar los casos que se beneficiaran es usarla en forma neoadyuvante con dos o tres ciclos y solo en los casos en los cuales se observ� una respuesta objetiva usarla posoperatoriamente.

Las recurrencias locales cuando son �nicas deben ser tratadas usando los mismos principios ya anotados de resecci�n tridimencional con m�rgenes libres y radioterapia incluso en los casos irradiados previamente.