Ligaduras y Suturas

Introducci�n

A pesar de los modernos adelantos logrados por la cirug�a actual, las complicaciones como la hemorragia e infecci�n aun constituyen problemas tan temidos por los cirujanos, sumado a que cada d�a debemos intervenir a m�s pacientes con edad avanzada y que sufren enfermedades asociadas como diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiopat�as, traumas severos, sida, desnutrici�n, etc. A fin de evitar estas terribles complicaciones, a m�s de realizar una evaluaci�n prequir�rgica exhaustiva, indicar un procedimiento acorde a cada patolog�a, el cirujano deber� realizar un acto quir�rgico con una t�cnica depurada.

 

Fig. 1.- Aguja de Reverdin, Aguja recta con ojo, Aguja semicircular atraum�tica, Aguja recta atraum�tica

Materiales de Sutura

Agujas

En el inicio de la cirug�a moderna se utilizaron las agujas rectas de costurera, despu�s la escuela francesa utiliz� la aguja de Reverdin, donde la aguja era enhebrada por el ayudante del cirujano, hasta llegar a la aguja atraum�tica de la actualidad (Fig. 1)^1-7, las mismas que vienen con el hilo adosado en un extremo formando un solo cuerpo, tiene la ventaja de deslizar el hilo suavemente por el trayecto que deja la aguja.

Las agujas quir�rgicas deben ser bastante r�gidas para no doblarse y al mismo tiempo tambi�n flexibles para que al doblarse no se rompan , al pasar por los tejidos no deben causar el m�nimo trauma posible, su punta debe ser lo suficientemente aguda para atravezar los tejidos pero que no excedan la fuerza aplicada sobre estos, deben ser est�riles y resistentes a la corrosi�n.

En la fabricaci�n de las agujas quir�rgicas ha ganado mucha popularidad el uso de acero templado con acabado superliso y con ba�o pl�stico ultradelgado.

Los elementos de toda aguja quir�rgica son la punta, el cuerpo y el ojo que en la actualidad se ha eliminado porque el hilo y la aguja forman una sola pieza. Las agujas vienen en diferentes tama�os y formas de acuerdo a las necesidades del cirujano. En microcirug�a se utilizan agujas peque�as y de calibre fino, mientras que para una sutura de retenci�n en la pared abdominal se usan agujas grandes y gruesas.

La punta puede ser de forma c�nica, roma o cortante. El cuerpo redondo, ovalado, plano o triangular. Los cuerpos triangulares tienen bordes cortantes en la punta usados en suturas de piel, los redondos y ovalados se utilizan en cirug�a de �rganos internos como en cirug�as gastrointestinales, cardiovasculares, etc.

Hilos

Los hilos de sutura por su compirtamiento dentro de los tejidos vivos pueden ser: absorbibles y no absorbibles, por su origen pueden ser naturales o sint�ticos, y por su estructura pueden ser: monofilamento o multifilamento, vienen estandarizados num�ricamente, como ejemplo el 4-0, es de menor di�metro y fuerza t�nsil que el 1-0, a mayor di�metro mayor fuerza t�nsil y mayor ser� el n�mero designado.

El material de sutura debe poseer y conservar adecuada resistencia t�nsil hasta cumplir su objetivo. Debe estimular reacci�n tisular m�nima y no crear situaciones favorables para la proliferaci�n bacteriana. No debe ser electrol�tico, capilar, no carcin�geno, ni desencadenar reacciones al�rgicas. Es importante que el material sea manipulado c�moda y naturalmente por el cirujano y que el nudo perdure firme sin deshilacharse o seccionar los tejidos. Por otra parte, debe ser econ�mico y f�cilmente esterilizado sin alteraci�n².

Suturas Absorbibles

Estos hilos de sutura son fabricados de substancias que al ser implantadas en los tejidos humanos, son digeridos por las c�lulas de cuerpo humano, la velocidad de absorci�n y la disminuci�n de su fuerza tensil depnder� de las condiciones presentes en el paciente como infecci�n, desnutrici�n, temperatura, estado inmunol�gico, estado metab�lico, etc. Las suturas absorbibles no se usar�n cuando haya necesidad de una tensi�n prolongada, ejemplo: en una sutura de tendones.

Catgut

Este material se obtiene de la submucosa del intestino delgado de los ovinos o de la serosa y tendones flexores profundos de los bovinos, sus caracter�sticas se deben a su componente qu�mico que es la col�gena, que al ser tratada con compuestos de cromato da origen al catgut cromado, �ste se caracteriza por su lenta absorci�n y su fuerza t�nsil

dentro de los tejidos aproximadamente diez d�as y se absorbe completamente a los setenta d�as, es muy �til para ligar vasos sangu�neos superficiales y aproximar el tejido celular subcut�neo.

El catgut cromadoconserva su fuerza t�nsil catorce d�as en los tejidos y se absorbe a los noventa d�as, se lo utiliza para suturar m�sculo, perit�neo, intestino, etc.

�cido Poliglic�lico (Dexon)

Es un material absorbible sint�tico, sus caracter�sticas son: tener pobre reacci�n tisular, f�cil manejo en la confecci�n de los nudos, puede ser sometido a altas tensiones sin romperse, es visible en la sutura por su color verde, se absorbe en noventa d�as.

Poligliconate (Maxon)

Es una sutura absorbible, sint�tica, que se caracteriza por tener poca reacci�n tisular, f�cil manejo de nudos, soporta altas tensiones y se absorbe a los doscientos diez d�as¹³.

Poliglecaprone 25

Es una sutura monofilamento, absorbible, sint�tica, que est� compuesta por un pol�mero preparado a partir de la combinaci�n del gl�colido 75% y coprolactone 25%, caracterizado por la poca reacci�n tisular, f�cil manipulaci�n, seguridad en los nudos y buena fuerza t�nsil.

Poliglactina 910 (Vicryl)

Es un material absorbible, sint�tico, resultado de la combinaci�n de los copol�meros de lactida y glicolida, conserva u fuerza t�nsil en un 55% hasta catorce d�as y el 20% hasta los veinti�n d�as. Su color es violeta y viene en di�metros de 8-0 al 1, se lo usa frecuentemente en cirug�as gastrointestinales, cierre de pared abdominal, ligaduras de vasos, etc.

Suturas no absorbibles

Son hilos fabricados con substancias que resisten la digesti�n enzim�tica de los tejidos, si se los confecciona en una sola se los denomina monofilamento, pero si se trenzan varias hebras para formar un solo hilo se lo llama multifilamento, �ste �ltimo puede ser atravezado por los l�quidos y albergar en sus intersticios a bacterias.

Seda

Es una prote�na elaborada por el gusano de seda, la que es sometida a tratamientos especiales para hacer hilos resistentes y no capilares. Es muy utilizada por su f�cil manejo al confeccionar nudos que no se aflojan, el color m�s utilizado es el negro, por lo que es f�cil distinguir en los tejidos. Viene en di�metros de 9-0 al 5, su fuerza t�nsil es mayor que el algod�n y un poco menos que el catgut por lo que es aconsejable no utilizarla en suturas continuas sino en puntos separados.

Algod�n

La planta de algod�n es la que produce la materia prima para elaborar este material de sutura, caracterizado por ser muy resistente, f�cil de esterilizar, barato y con menos reacci�n tisular que el catgut, pero con el advenimiento de mejores materiales ha ca�do en desuso.

Nylon

Su estructura qu�mica es un polimero de la poliamida, es un material sint�tico, no absorbible, con el inconveniente de ser escurridizo al realizar los nudos hasta familiarizarse con su manejo. Se lo fabrica mono y multifilamento, viene en colores azul, negro y verde, en di�metros del 11-0 al 2. Su resistencia en los tejidos a un a�o es del 85%. Se lo utiliza mucho en microcirug�a ¹⁴, cirug�a pl�stica, cirug�a vascular, etc. El nylon multifilamento que se somete a tratamiento para hacerlo no capilar tiene la caracter�stica de ser manejable al realizar los nudos y compararlo con el monofilamento, viene en di�metros del 7-0 al 1.

Poliester (Mersilene)

Es un material de sutura no absorbible, sint�tico que viene en hebras trenzadas, que se caracteriza por su pobre reacci�n tisular, buena visibilidd a su color verde, viene en di�metros del 6-0 al 5, tiene como inconveniente la dificultaad para realizar nudos firmes y produce efecto de corte cuando los nudos quedan apretados.

Polipropilene (Prolene)

Es un material de sutura no absorbible, sint�tico, inerte a la reeacci�n tisular 12-15, de gran resistencia a la tracci�n , de buena visibilidad por su color azul, viene en di�metros de 10-0 al 1, se lo puede usar en presencia de infecci�n 15 por ser monofilamento y no capilar, es muy vers�til su uso quir�rgico.

Polibustester (Novafyl)

Material de sutura sint�tico, no absorbible, monofilamento, que se caracteriza por presentar gran resistencia a la tensi�n, mantiene cierta elasticidad al anudar la que se revierte al disminuir la tensi�n, de f�cil manejo, sin reacci�n tisular, muy utilizado en cirug�a pl�stica¹⁰.

Acero

Es un material que se lo transforma en hilos, caracterizado por ser inoxidable, liso, inerte a la reacci�n tisular, barato, de gran fuerza t�nsil, de f�cil esterilizaci�n, con el que se pueden hacer nudos firmes y perfectos, se lo puede hacer en presencia de infecci�n, tiene los inconvenientes del efecto corte de los tejidos y de ser poco flexible en su manejo.

Suturas Mec�nicas

La cirug�a contempor�nea ha visto llegar con mucho agrado las innovaciones y refinamiento de las suturas mec�nicas actuales, los nuevos dise�os realizados gracias a la disponibilidad de pl�sticos moldeables y metales ligeros y resistentes.

Los principios b�sicos del dise�o de estos instrumentos aun est�n vigentes desde que fueran demostrados y aplicados en 1908 por Hult y Fisher, que los dise�aron para que funcionen en dos etapas. Primero los tejidos fueron sometidos a comprensi�n e inmovilizaci�n y en un segundo tiempo la aplicaci�n de las grapas. Tambi�n demostraron la importancia de emplear grapas de alambre fino y colocarlas en dobles hileras espaciadas para mayor seguridad, lo mismo que el principio b�sico del cierre de las grapas en forma de B.

Es solo por la d�cada de los sesenta que aparecen las primeras generaciones de suturas mec�nicas en los Estados Unidos de Norteamerica, de mejor calidad y precisi�n, con cartuchos de grapas y yunques recargables, hasta la actualidad que son desechables.

Instrumentos TA

Los instrumentos toracoabdominales (Fig. 2) se los utiliza para cerrar heridas del tubo digestivo, resecar par�nquima pulmonar, realizar biopsias o lobectom�as, extirpar bulas enfisematosas, logrando buen cierre herm�tico y hemost�tico.

En la sutura de los tejidos como ejemplo sutura de dos paredes intestinales, debemos colocar puntos para ejercer tensi�n de los tejidos como ejemplo sutura de dos paredes intestinales, debemos colocar puntos para ejercer tensi�n del tejido con la finalidad de inmovilizarlos y enfrentarlos para colocar el instrumento y realizar la descarga de las grapas⁶.

 

Fig. 2.- Instrumentos TA

Instrumentos de GIA

Los instrumentos de anastomosis gastrointestinal (Fig. 3), coloca dos filas dobles espaciadas en grapas y al mismo tiempo corta los tejidos en la mitad, dejando dos filas de grapas a cada lado del corte, este procedimiento se lo utiliza para realizar un cierre permanente o temporal.

Estos instrumentos deben montarse y trabajarse correctamente sin fuerza de tal manera que las dos ramas del instrumento se muevan sin forzarlas y as� realizar un buen grapado. En la l�nea de sutura no debe quedar epipl�n, ni mesenterio, puesto que no es posible controlar con el grapado el sangrado de vasos de mayor calibre, cuando esto ocurre se deber� colocar puntos separados hemost�ticos con hilos de sutura.

 

Fig. 3.- Instrumentos GIA

Instrumentos EEA

Los instrumentos de anastomosis terminoterminal (Fig. 4), son usados para realizar sutura con grapados y corte en 360� de las dos paredes de la anastomosis intestinal, esofagog�strica o colorectal, vienen cuatro cartuchos de 25, 28, 31 mm de diametro externo con tallo recto o curvo.

Para realizar la sutura primero se medir� el di�metro del �rgano con un calibrador en las bocas a anastomosar, luego se realiza una sutura en bolsa de tabaco con hilo fino en los bordes de los dos segmentos intestinales, seguidamente se introducen el cartucho y el yunque uno en cada mu��n, se ajusta la sutura circular, ensamblamos las dos partes del instrumento, presionamos los tejidos hasta la medida dada por los fabricantes, para luego realizar el disparo de las grapas y retirar el EEA.

 

Fig. 4.- Instrumentos EEA

Instrumentos LDS

Son instrumentos que colocan una grapa met�lica de acero inoxidable (Fig. 5) a cada lado del corte, realizado por una hoja afilada e incorporada al LDS. Se lo emplea para ligadura y secci�n simult�nea de vasos sangu�neos mesent�ricos, g�stricos y epiploicos.

Las grapadoras de fascia permiten un cierre r�pido y confiable de la l�nea media del abdomen.

Las grapadoras de piel colocan una grapa con cada disparo a los bordes de la herida previamente enfrentados con pinzas anat�micas, las grapas ser�n retiradas con un extractor dde grapas met�licas despu�s de una semana de realizada la intervenci�n quir�rgica.

 

Fig. 5.- Instrumentos LDS

T�cnica Quir�rgica

El d�a de la cirug�a el equipo quir�rgico deber� entrar al �rea de quir�fanos vestido con gorro, mascarilla, blusa, pantal�n y botas limpias. Se lavar�n las manos con agua, soluci�n jabonosa y cepillo durante 10 minutos, al terminar se aplicar� en las manos una soluci�n de alcohol yodado, al pasar al quir�fano se vestir�n con ropas y guantes est�riles. Despu�s que el anestesi�logo y su equipo someten al paciente a anestesia general o regional, un ayudante se pone guantes est�riles, lava el �rea quir�rgica con agua est�ril m�s soluci�n jabonosa yodada y con una compresa est�ril, seca la piel del paciente, acto seguido con gasa montada en una pinza Foester y empapada con alcohol yodado, se realiza la antisepsia del �rea quir�rgica, luego cubrir� al paciente con campos y s�banas est�riles, dejando expuesta la piel donde se realizar� la incisi�n quir�rgica. La unidad de quir�fanos debe estar esterilizada, contar con aire acondicionado central de flujo laminar, y tanto el instrumental quir�rgico como los materiales de sutura deben ser est�riles.

Llegado el momento de realizar la incisi�n quir�rgica necesitaremos una hoja de bistur� No. 22 para las heridas grandes y una No. 10 para heridas peque�as, al cortar debe dejarse una herida de bordes netos y limpios, antes de avanzar a otro plano se realizar� una buena hemostasia, pero para que esta sea efectiva y espontanea el paciente deber� tener los factores de la coagulaci�n de la sangre dentro de los rangos normales. En el tejido celular subcutaneo la luz de los vasos sangrantes ser�n oclu�dos ocn pinzas Halsted o mosquitos para despu�s con catgut simple -00- realizar las ligaduras con nudo de cirujano. (Fig. 6)^1,4,5,7. Al colocar las pinzas hay que cuidar no incluir demasiado cantidad de tejido para no dejarlos desvitalizados, cuando se trate de un elemento anat�mico importante es preciso tener un campo operatorio amplio y seco, se lo disecar� hasta identificarlo antes de ligar y cortar, nunca realizarlo a ciegas. En la hemostasia tambi�n se utiliza el electrocauterio, pero se ha de evitar quemar demasiado tejido, de persistir el sangrado es preferible colocar un punto transfictivo con catgut simple -00- montado en aguja redonda (Fig. 7)^1,4,5,7. Los tejidos se los tratar� con separaci�n suave y delicada, las maniobras torpes lesionan los �rganos sanos y limpios se aislar�n con compresas humedecidas

en soluci�n salina isot�nica y ser�n irrigados regularmente durante todo el acto operatorio para evitar la desecaci�n de los mismos. Las heridas sucias con tejidos desvitalizados deben ser tratadas con lavado exhaustivo, debridamiento, retiro de materiales y cuerpos extra�os como madera, vidrio, tierra, etc.⁹

 

Fig.6.- Nudo de risos, Nudo de cirujano

 

Fig. 7.- Punto Transfictivo

Los nudos quir�rgicos deben ser realizados con hilos de sutura adecuados, confeccionados de tal manera que cumplan su funci�n en justa medida, si es una ligadura que ocluya el vaso sangrante y si es una sutura que afronte los bordes de la herida sin provocar isquemia o corte del tejido.

Los grandes vasos o ped�culos ser�n disecados y expuestos para colocar tres clamps o pinzas Lagey, retiramos primero la que est� en el centro, cortamos en la tripsia y luego se confecciona una ligadura a cada mu��n con un punto transfixtivo m�s otro circular, utilizando poliglactin 910 -0- montado en aguja redonda.

En ocasiones, el sangrado es profuso y en un plano profundo, primero se aplica presi�n digital; aspiramos la sangre para proceder a colocar una pinza, cuando la incisi�n impida esta maniobra por ser peque�a, �sta debe ser ampliada para tener una mejor exposici�n del �rea sangrante.

S�ntesis de los tejidos, nudos, ligaduras y suturas.

Despu�s de realizar la incisi�n quir�rgica y el tratamiento del �rgano afecto, los tejidos que fueron cortados deber�n ser aproximados, de preferencia en su sitio anat�mico. La elecci�n del tipo y calibre del material de sutura depender� de la edad, estado nutricional, las caracter�sticas del tejido en cuanto a consistencia, irrigaci�n, resistencia a la tensi�n, presencia de infecci�n, enfermedades asociadas del paciente y la experiencia del cirujano.

Intestino

El objetivo principal para una buena sutura intestinal es el cierre herm�tico de la luz, que ofrezca garant�as a resistir la presi�n intraluminal, evitar la deshicencia y fuga de los l�quidos intestinales. Previamente se deber� realizar una minuciosa hemostasia de los vasos sangrantes del borde de la herida; la sutura de los bordes cruentos se la har� sin apretar demasiado los puntos para preservar la irrigaci�n sangu�nea, se tendr� especial cuidado de no dejar estrecheces en la luz intestinal, que el segmento suturado de intestino se mueva holgadamente sin tensi�n, no dejar interpuesta mucosa entre los bordes de la sutura, lo que dificultar�a una normal cicatrizaci�n. Siendo la submucosa la capa mas fuerte de la pared intestinal y la serosa la capa que m�s r�pido cicatriza, la sutura debe ir encaminada a colocar un plano de sutura que incluya serosa, muscular y submucosa, para en otro plano externo con puntos seroserosos sirvan de refuerzo. Una anastomosis intestinal terminoterminal se la puede realizar con sutura de bordes invertidos o evertidos, siempre y cuando se respeten los conceptos elementales de la cirug�a en el tratamiento de los tejidos.

El cierre de la pared intestinal que m�s se utiliza es el doble plano con bordes invertidos. Comenzamos colocando una hilera de puntos seromusculares discontinuos de Lembert (Fig. 8), con poliglactin 910-000- montado en aguja redonda, a continuaci�n se realiza un plan posterior (Fig. 9) ^1,4,5,7 y otro anterior con puntos discontinuos simples a catgut cromado _000- montado en aguja redonda; la aguja atraviesa las dos paredes intestinales. El plano posterior se lo puede hacer con puntos seguidos para seguir en el plano anterior con puntos de Vel Schmieden (Fig. 9) o con sutura invaginante de Connel (Fig. 10) En la apendicectom�a despu�s de realizar el tratamiento del mu��n apendidicular, este se lo puede invaginar con una sutura continua en bolsa de tabaco (Fig. 11). Cuando deseemos cerrar un mu��n intestinal en forma as�ptica podremos utilizar la sutura de Parker Kerr (Fig. 12).⁵

Fig. 8.- Puntos de Lembert

 

Fig. 10.- Puntos de Connel

  

Fig. 11.- Sutura cont�nua en bolsa de tabaco

Fig. 12.- Sutura de Parker Kerr

Peritoneo

El peritoneo es un tejido que cicatriza r�pidamente por lo que utilizamos materiales reabsorbibles para suturarlo, se prefiere realizar un surjet de puntos continuos con catgut cromado _00- montado en aguja redonda.

Ligamentos, Tendones y Aponeurosis

Para realizar la sutura de �stos tejidos hay que tomar en cuenta que su cicatrizaci�n es lenta y que a pesar de ser fuertes una vez colocadas las suturas hay que protegerlas del esfuerzo hasta que haya una buena cicatrizaci�n.

Los tendones est�n formados por fibras de col�gena alineadas paralelamente que transmiten la contracci�n muscular, cuando estas son seccionadas transversalmente el m�sculo se retrae, para su reparaci�n se utilizan suturas cruzadas en forma de ocho ¹ (Fig. 13) con polipropilene, su di�metro depende del grosor del tend�n, durante su cicatrizaci�n se debe inmovilizar la parte afectada por tres semanas aproximadamente, en una posici�n en la que el m�sculo no est� en tensi�n, de no hacerlo habr� desgarro de la sutura.

 

Fig. 13.- Sutura de tend�n

La aponeurosis de la l�nea media del abdomen se puede cerrar con una sutura de puntos continuos en surjet acompa�ada de puntos de refuerzo ^1,7 (Fig. 14) con poliglactin 910-0- montado en aguja redonda, el surjet tiene menos efecto de corte y mayor resistencia a la tensi�n, al repartirse la tensi�n en toda la sutura y no en un solo punto⁸, algunos prefieren el surjet ranverzado (Fig. 15)^3,11 teniendo el inconveniente que al ser sometido a alta tensi�n se rompre el hilo, adem�s de provocar isquemia.

 

Fig. 14.- Sutura de surjet y Puntos de refuerzo

Fig. 15.- Sutura de surjet ranverzado

En la incisi�n de Kocher se puede utilizar la sutura de surjet de Jones (Fig. 16)¹⁷, esta sutura incluye en un primer tiempo la aponeurosis y la masa muscular para en un segundo tiempo involucrar los bordes de la aponeurosis.

 

Fig. 16.- Puntos de Jones

En casos donde la herida est� infectada se prefiere cerrar la herida con puntos discontinuos de espesor parcial (Fig. 17) que incluya musculos, aponeurosis, peritoneo con polipropilene _1- montado en aguja redonda, la piel y el tejido celular subcutaneo se dejan abiertos. En casos m�s graves donde hay celulitis y necrosis de pared, despu�s de realizar el debridamiento se adiciona una sutura de retenci�n tipo ventrofil (Fig. 18), manteni�ndola por dos semanas, �sta sutura de espesor total preperitoneal incluye los m�sculos, aponeurosis, tejido celular subcutaneo y piel.

 

Fig. 17.- Puntos de espesor parcial en la pared abdominal

Otros materiales que se utilizan para cerrar la aponeurosis son el pologlinate, �cido poliglic�lico, seda, etc.

 

Fig. 18.- Puntos de espesor total en pared abdominal Ventrofil

M�sculo

Es un tejido d�bil, m�vil y muy inervado y vascularizado, raz�n por lo que se prefiere la separaci�n de sus fibras que a realizar una secci�n transversal, ejemplo: en la incisi�n de Mc Burney.

En incisiones como Mayo Judd, Kocher y otros abordajes el m�sculo es cortado junto a elementos nerviosos y vasos sangu�neos. Para su reparaci�n, se aproxima el m�sculo con puntos separados de colchonero horizontal (Fig. 19)^7,11 utilizando catgut cromado _00- montado en aguja redonda. Otros tipos de puntos incluyen el m�sculo y la aponeurosis para dar mayor firmeza a la sutura.

 

Fig. 19: Puntos de Blair Donati horizontal

Tejido celular subcut�neo

Para evitar dejar espacios muertos en �ste tejido al realizar su reparaci�n, se aconseja realizar puntos separados simples (Fig. 20) con catgut simple -00- montado en aguja redonda, que incluya la fascia d�rmica que es un elemento fuerte, que se encuentra en la mitad del tejido celular subcut�neo. Cuando existe la posibilidad de colecci�n hem�tica o serosa es preferible dejar un dren de Penrrose.

 

Fig. 20: Puntos separados simples en tejido celular subcut�neo

Piel

Con el objeto de alcanzar los mejores resultados est�ticos la piel debe ser tratada con delicadeza, utilizando instrumental de punta fina y atraumatico, como pinzas anat�micas y quir�rgicas que no maltraten los tejidos, los puntos ser�n colocados sin excesiva presi�n y retirados de cinco a siete d�as, tiempo necesario para que haya una adherencia firme de los bordes de la herida. Los materiales preferidos son los inertes a la reacci�n tisular como el polipropilene, polibustester, nylon, poliester, etc.

En la sutura se puede utilizar los puntos separados de Algower o punto Suizo (Fig. 21), que tiene la ventaja que su entrada y salida del hilo los hace por un s�lo lado de la herida, tambi�n se puede utilizar la sutura continua subcuticular denominada sutura intrad�rmica con excelentes resultados cosm�ticos (Fig. 23). Otra opci�n es el punto separado de Blair Donati horizontal ⁷ o el vertical (Fig. 22), tienen la ventaja de ser hemost�ticos y dejar los bordes evertidos, con la desventaja que al dejarlos apretados dejan huellas de corte a cada lado de la herida. Cuando se deba cerrar heridas sometidas a cierta tensi�n, como aquellas localizadas en dorso, cuero cabelludo, flexura de los miembros, especialmente en los inferiores, las suturas se deben mantener inmovilizadas dos semanas como m�nimo, so pena de que se reabra la herida.

 

Fig. 21: Puntos de Algower

 

Fig. 22: Puntos de Blair Donati vertical

Fig. 23: Sutura intrad�rmica

Si la herida est� potencialmente infectada se recurrir� a la sutura de los puntos simples discontinuos, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos para dar salida a la colecci�n de sangre o pus (Fig. 24).

 

Fig. 24: Sutura de piel con puntos simples continuos.

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