EDITORIAL
SINDROME
DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO:
SABEMOS DONDE ESTAMOS Y HACIA DONDE VAMOS
Desde
temprana edad y en nuestro día a día estamos en contacto con
sistemas elásticos que alcanzan distensiones máximas.
Probablemente este percepción natural, nos conduce a
aplicar la idea de que la expansión del sistema respiratorio es
homogénea y completa a lo largo de cada ciclo insuflatorio,
aunque el pulmón se encuentre gravemente enfermo.
Existen
algunas variables, aplicables tanto a la microestructura
alveolar como a la vía aérea, que deben ser consideradas al
analizar la expansión y el colapso pulmonar en enfermedades que
conducen a heterogeneidad del sistema respiratorio.
Las
fuerzas que influyen en el cierre alveolar, interactuan con
aquellas que llevan a la abertura y a esto se añade un margen
amplio de zonas atómicas pulmonares plausibles de colapso. De
la misma manera, las presiones críticas de abertura y cierre se
traducen como un efecto de todo o nada a nivel alveolar.
La historia pulmonar previa, la presencia e integridad de
surfactante alveolar y el tiempo en que la unidad funcional
respiratoria se somete a reclutamiento
y de-reclutamiento cíclico ejercen también gran
importancia en este sistema elástico imperfecto.
La disminución de la compliance pulmonar sumada a la
posibilidad de colapso de la vía aérea se traduce por áreas
de alteración de la relación ventilación – perfusión e
inclusive shunt intrapulmonar, no pudiendo ser separados todos
estos factores, de la influencia de la compliance de la caja torácica
y de la presión ejercida por el contenido abdominal sobre el
tracto respiratorio.
Seguramente
la relación entre reclutamiento y de-reclutamiento cíclico no es
linear y es lógico de suponer que así sea cuando la
microestructura alveolar se encuentra comprometida por áreas
expandidas y colapsadas que guardan una misma relación
temporal. El
colapso alveolar y sobre todo cuando éste es cíclico, puede
comprometer la recuperación y remodelación
pulmonar.
La
necesidad de preservar el microambiente pulmonar conduce a la
aplicación de una serie de estrategias protectoras.
Algunas hacen uso de la ventilación mecánica no sólo
como una técnica de soporte, sino con una aplicación terapéutica
adicional. Este
objetivo se logra venciendo la presión crítica de abertura
alveolar, evitando las presiones de cierre y manteniendo una
presión de distensión
alveolar reducida.
La
elaboración de la curva Presión – Volumen en la cabecera del
enfermo, ofrece la posibilidad de identificar una “sobre” máximo
del sistema respiratorio, constituido
por los ramos inspiratorio y espiratorio en las fases de
insuflación y deflación pulmonares.
El
nivel de reclutamiento pulmonar será dado por la relación del
nivel presórico inspiratorio máximo y espiratorio mínimo.
Este reclutamiento pulmonar dependerá de una amplia gama
de posibilidades de relación Presión – Volumen dentro del
“sobre” respiratorio máximo.
El cambio de oxigenación arterial ante niveles críticos
de PEEP estará influenciado por esta relación.
Al
momento, se están investigando maniobras de reclutamiento
alveolar. La aplicación de presiones inspiratorias y
espiratorias elevadas en forma protocolizada, combinada con la
manutención posterior de la patencia alveolar por niveles presóricos
espiratorios mínimos (determinados por la presión de cierre
alveolar), podrían homogenizar
la estructura alveolar (comunicación personal de Jao
Baptista Borges Filho). Con esta estrategia el reclutamiento
“tidal” sería mínimo.
Parece
que cada vez nos acercamos más a la estrategia
ventilatoria “ideal”.
Las maniobras de reclutamiento alveolar, asociadas a
presiones de distensión reducidas pueden ser de extrema
utilidad en este recorrido.
Michelle
Grunauer Andrade MD Ph. D.
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