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Artículo
Original
ANALGESIA
EN TRAUMA
Opioides vs.
Aines
Alex
E. Vásconez García; MD.
Abstracto
Objetivo:
Se realiza una evaluación prospectiva sobre la eficiencia
analgésica de opioides (Tramadol 50mg IV c/6h), versus
antiinflamatorio no esteroidal (Ketorolaco 30mg. IV c/8h)
parenteral, durante el período posoperatorio inmediato de
pacientes con trauma.
Diseño:
Estudio prospectivo, controlado, randomizado.
Lugar:
Servicio de Cirugía del Hospital Kennedy, Occidente de
Bogotá-Colombia.
Pacientes:
164
Resultados:
De los 209 episodios de trauma; 187 con trauma penetrante y 22
con trauma penetrante y 22 con trauma no penetrante. 164 fueron
elegidos y distribuidos aleatoriamente, determinado la ausencia
de diferencias significativas en cuanto a la edad y lugar del
trauma la comparibilidad de los mismos. La mayoría de pacientes
pertenecieron al sexo masculino 93.2%, mientras que al femenino
6.7%.
No
encontramos diferencia significativa de la evaluación clínica
tensión arterial media (TAM) ni gasto urinario (GU), en ambos
grupos de pacientes (p>0.1). Sin embargo si encontramos
diferencias significativas en la evaluación por ELS del dolor
en el grupo de tramadol y Ketorolaco a las 6 horas, 3 y 7 en ELS
respectivamente. P<0.001 determinando los efectos indeseables
se evidenció 15% IV c/6 horas, mientras que en el grupo de
AINES (Ketorolaco 30 mg IV c/8 horas) que 23% de pirosis, 15%
náuseas y 18% de vómito.
Conclusiones:
la analgesia con opioide es más eficaz en el postoperatorio
inmediato de pacientes traumatizados y presenta mayor incidencia
de efectos indeseables con relación al AINE.
Palabras
clave: tramadol, ketorolaco.
Abstract
Objetive:
UIT the purpose to evaluate the analgesic accuracy and effects
in the use of oipiod (Tramadol 50mg IV c/6h) vs.
NSAIDs(ketorolaco 30 mg IV c/8h) during the early postoperative
period of trauma patients.
Setting:
In the Western Kekkedy Hospital, Bogotá Colombia, Department of
Surgery.
Design:
Prospective, controlled, Randomized trial
Patients:
164
Results:
Of 209 episodes of trauma; 187 were penetrating trauma and 22
non-penetrating trauma 164 were chose and alleatory
distributed, determined by the absence of significant
differences in age, trauma location and comprison between then
most of the patients were male 93.2%, and 6.5% female.
We
didn´t found significant differences in the clinical evolution
of the medial arterial tension neither in the urinary output, in
both groups (p>0.01).
However,
we did found significant differences in the ELS evolution of
pain among the group of tramadol and ketorolac at 6 horas, 3 and
7 in ELS respectively . p<0.001.
Determined
by the undesirable effects we found nauseas in 15% and pyrosis
in 5% in the group of tramadol 50 mg. Each 6 hours, while in the
group pf NSAIDS (Ketorolaco 30 mg IV each 8h) was 235 of pyrosis
and 15% of nauseas.
Conclusions:
Analgesis therapy with opiods is more accurate for immediate
post operatory traumatic patients and have lower incidence of
undesirable effects in corporation with NSAIDS.
Key
words: tramadol, Ketotolaco
Introducción
El
paciente traumatizado presenta y reto para el cuidado
analgésico posoperatorio, debido a que la magnitud de lesiones
puede involucrar vía aérea, función pulmonar, pared
torácica, corazón y grandes vasos, circulación esplácnica,
perfusión renal y motilidad gastrointestinal, así como
limitación en la mecánica corporal1. Razones por
demás para considerar el tratamiento analgésico como
fundamental en los procedimientos de reanimación,
transoperatorio y post-operatorio con base en la fisiopatología
de la respuesta endocrina y metabólica a lesiones físicas,
químicas y térmicas2.
Durante
la Fase Aguda (ebb phase), de la respuesta orgánica al trauma,
el organismo responde con un estado catabólico: aumento de
lipólisis, gluconeogénesis y proteolísis que se manifiestan
por hiperglicemia secundaria a la resistencia a insulina, como
consecuencia a la liberación de mediadores neuro-hormonales
(noradrenalina, adrenalina, hormona de crecimiento, cortisol,
etc.) y pueden manifestarse como taquicardia, hipotensión,
vasoconstricción esplácnica, disminución del flujo renal3.
Con base en los objetivos generales de la analgesia en trauma:
modular la respuesta endocrina y metabólica, bloqueo del
estímulo neurogénico, preservación de la función
respiratoria y optimización del sistema músculo esquelético,
se justifica un protocolo de analgesia en trauma4.
Según
esta premisa, cualquier intervención sobre el estímulo
neurogénico, o su modulación, genera preservación de
constantes vitales, facilitando el restablecimiento de la
capacidad vital forzada (CVF), y volumen respiratorio forzado en
1 segundo (VEF1), restaurando la función de aclaración
pulmonar (movimiento ciliar, tos) en forma efectiva5-6.
De igual manera, la movilización temprana de extremidades
lesionadas, previene la formación de trombosis o embolias,
porque al favorecer el flujo sanguíneo, disminuyendo los
estados de estasis prolongado y coagulación sanguínea, a
través de la inhibición de los fenómenos de quimiotaxis o
agregación de polimorfonucleares al endoteliovascular, se
optimiza el flujo sanguíneo muscular y la recuperación
osteotendinosa7-8.
En
este mismo contexto, la preservación de la función gástrica y
su temprana utilización para absorver nutrientes se asocia con
una mejor sobrevida y menor morbilidad por eventos hemorrágicos
del tubo digestivo o contaminación de vía aérea por
broncoaspiración9-6. La preservación de la
respuesta cardiovascular evitando el uso de drogas hipotensoras
o vasoconstrictoras, una vez asegurada una vía aérea permeable
o su autonomía en el postoperatorio, es indispensable evitar el
uso de analgésicos que depriman el centro respiratorio,
disminuyen el estado de alerta o aumentan la presión
intracraneana. Y en este sentido de preservación de funciones
no se debe utilizar analgésicos que retrasen el vaciamiento
gastrointestinal o inhiban la protección mucosa del estomago
por sus potenciales efectos indeseables de sangrado, diarrea o
constipación4-6-11. Dentro de las opciones
terapéuticas para el manejo del dolor contamos con una amplia
gama de analgésicos opioides parenterales (morfina,
hidromorfona, tramadol, etc.) y anti-inflamatorios no
esteroidales (Diclofenaco, Ketoprofeno, Ketorolaco).
Por
lo tanto en el diseño y aplicación de un estudio sobre
analgesia en trauma, debemos considerar la optimización del
fármaco, seleccionando drogas que no interfieren o deterioren
los mecanismos fisiológicos de respuesta al trauma10.
Teniendo
en cuenta las razones expuestas se justifica un estudio que
permita determinar la efectividad analgésica del tramadol y
comparar esta efectividad de Tramadol 50mg IV c/6 horas vs
Ketorolaco 30mg IV por sus perfiles de seguridad y tolerancia
reportados en la literatura médica4-8-11 para la
población de pacientes víctimas de heridas por arma
cortopunzante, trauma cerrado o heridas por arma de fuego.
Materiales y métodos
Previa
aprobación por el comité de investigación y del comité de
ética del hospital. Se diseñó un estudio prospectivo,
descriptivo, aleatorio y controlado. Durante el período de
agosto a octubre de 1997, en el Servicio de Cirugía del
Hospital Kennedy de Occidente de Bogotá. En la que se incluyó
a: Mayores de 18 años y menores de 65 años, Glasgow de 15,
víctimas de trauma penetrante por arma cortapunzante, arma de
fuego o trauma cerrado, sin traumatismo cráneo encefálico.
(TCE).
Se
excluyeron a los pacientes con: Menores de 18 años y mayores de
65 años, shock, sepsis, con trauma craneoencefálico (TCE),
Glasgow <15, que tenían contraindicaciones para la
administración de AINES (hipersensibilidad, insuficiencia
renal, nefropatía), o por opiáceos, deficiencia de glucosa
6-fosfato heshidrogenasa, hipoventilación alveolar).
Después
de obtener el consentimiento informado y la aceptación de los
sujetos, se los dividió en dos grupos de 82 pacientes
distribuidos de forma aleatoria simple, randomizada. El primer
grupo recibió analgesia con el opioide tramadol 50 mg/IV c/6
horas y el segundo grupo Ketorolaco 30 mg/IV/8h. Se registraron
datos como: edad, sexo y durante la analgesia postoperatoria se
efectuó monitorización básica de la tensión arterial media
(TAM), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y
gasto urinario durante las primeras 8 horas luego de la
administración del fármaco, se evaluó mediante Escala Lineal
Simple (0-10), la eficacia analgésica de las drogas utilizadas
y la evaluación clínica con descripción de efectos
indeseables: pirosis, náuseas y vómito a la 3ra y 6ta hora de
administración del fármaco.
Análisis
estadístico.
Todos
los datos fueron expresados como: media ± desviación
estándar. Para las variables cualitativas se aplicaron pruebas
de comparación (chi cuadrado). Un valor p < 0.05 fue
considerado como de significancia estadística. Todos estos
datos fueron
analizados mediante el paquete estadístico SPS Pilot Program
96.
Resultados
De
los 209 episodios de trauma; 187 con trauma penetrante y 22 con
trauma no penetrante. 164 fueron elegidos y distribuidos
aleatoriamente, determinado la ausencia de diferencias
significativas en cuanto a la edad y lugar del trauma la
comparabilidad de los mismos. La mayoría de pacientes
pertenecieron al sexo masculino 93.2%, mientras que al femenino
6.7%. Ver tabla 1.
Luego
de la administración de tramadol 50 mg IV c/6 horas, se
determinó mediante Escala Lineal Simple, a la primera hora un
promedio de 5 como eficacia analgésica, TAM 80 mmHg y GU de
1ml/kg/hora, a las 3 horas una ELS con promedio 3, TAM de 85
mmHg y GU 1ml/kg/h, a las 6 horas de evaluación en la ELS un
promedio de 3, TAM
de 80 mmHg y GU 1ml/kg/h. En el grupo que recibió Ketorolaco
30mg. IV c/8h, encontramos un ELS en promedio a la primera hora
de 8 , TAM 80 mmHg y GU > 1ml/kg/h; a las 3 horas en la ELS
un promedio 8, TAM 80 mmHg, GU > 1ml/kg/h, y a las 6 horas en
la ELS > 6 en promedio, TAM 80 mmHg, GU 1ml/kg/h. Ver tabla 2
.
Estos
valores estuvieron presentes para todas las localizaciones de
trauma con excepción de pacientes con trauma de tórax que en
promedio horario muestran una ELS > 8 en ambos grupos. No
encontramos diferencia significativa de la evaluación clínica
tensión arterial media (TAM) ni gasto urinario (GU), en ambos
grupos de pacientes (p > 0.1). Sin embargo si encontramos
diferencias significativas en la evaluación por ELS del dolor
en el grupo de tramadol y ketorolaco a las 6 horas, 3 y 7 en ELS
respectivamente. P < 0.001. Ver tabla 3.
Determinando
los efectos indeseables se evidenció 15% de incidencia de
náuseas y 5% de pirosis en el grupo con tramadol, mientras que
en el grupo con AINES (ketorolaco 30 mg IV c/8h) que 23% de
pirosis, 15%. Ver tabla 4.
Discusión
El
tramadol comparte las características generales de los
opiáceos, pero sus efectos colaterales son menos acentuados. En
este estudio el tramadol produjo una disminución significativa
de la intensidad del dolor medida mediante una escala lineal a
las 1, 3 y 6 horas en comparación con el ketorolaco. No hubo
diferencias significativas en las medidas de presión arterial,
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria entre los dos
grupos.
La
eficacia analgésica del ketorolaco ha sido extensamente
evaluada en pacientes post-operatorios con dolor de moderado a
severo después de la cirugía mayor abdominal, ortopédica,
ginecológica y en pacientes con trauma. No obstante los
resultados indican qué dosis únicas ó múltiples de 10 a 30
mg de ketorolaco intramuscular o intravenoso tiene eficacia
analgésica similar a 10 a
12 mg de morfina, pero su efecto analgésico tiende a ser de
instalación más lenta12-13-14. Cuellar et al15
al analizar los resultados de 29 pacientes traumatológicos y o
de cirugía ortopédica, divididos en tres grupos: metamizol,
tramadol más metamizol y ketorolaco, encontró un mayor
porcentaje de ansiedad y náuseas en el grupo tratado con
keterolaco, lo cual no difiere del resultado encontrado en
nuestro grupo; un mayor porcentaje de náuseas y de pirosis en
los tratados con ketorolaco que en los con tramadol. A pesar de
que las dosis con tramadol fueron bajas 50mg/cada 6 horas, (<
1 – 2mg/Kg/peso), fueron suficientes para controlar el dolor
ELS de 3 a las 3 horas vs. 7 del keterolaco.
El
uso de analgésico opioide es eficaz y seguro, durante el
período postoperatorio inmediato de pacientes traumatizados,
con menor incidencia de efectos indeseables. (p > 0.001).
No
existe diferencia significativa de la evaluación clínica de
tensión arterial media ni gasto urinario en ambos grupos de
pacientes (p < 0.001).
Más
del 65% de pacientes con trauma de tórax no tienen adecuado
control analgésico en ninguno de los grupos, por lo cual se
sugiere iniciar un protocolo de analgesia específico mediante
analgesia controlada por el paciente con Opioides (p>0.005).
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