Artículo
Original
HEMATOMAS
EPIDURALES DE FOSA POSTERIOR
David
Martínez Neira, MD.
Abstracto
Objetivo:
Describir las características clínicas y quirúrgicas de los
hematomas de fosa posterior (FEPP), post-traumáticos atendidos
en el Hospital Luis Vernaza.
Diseño:
Estudio retrospectivo.
Lugar:
Hospital Luis Vernaza. Guayaquil-Ecuador.
Pacientes:
27 pacientes con diagnóstico de HEFP.
Materiales
y métodos: Se trató de un estudio retrospectivo en la que se
incluyó a todos los pacientes con FEPP atendidos en el Hospital
Luis Vernaza. Se registraron datos como: edad, sexo, causa del
TCE, el nivel de conciencia fue evaluada mediante la escala de
Glasglow, a todos los pacientes se le realizó una tomografía
axial computarizada (TAC) de cráneo, como prueba diagnóstica.
Se empleó el test de X2 para la evaluación de
variables categóricas. Un valor p < 0.05 fue considerado
como de significancia estadística.
Resultados:
Los FEPP representan el 34% del total de hematomas epidurales
atendidos en esta serie. De los 27 pacientes, 22 fueron hombres
y 5 mujeres; el rango de edad estuvo comprendido entre los 12 y
45 años de edad, promedio 25.44, desviación estándar 9.9. En
26 casos hubo el antecedente de golpe directo en la región
occipital y en uno (4%) el traumatismo fue en la frente,
presentado el FEPP por contragolpe.
Conclusiones:
Los hematomas epidurales post-traumáticos localizados en la
fosa posterior son frecuentemente en nuestro medio (34% de los
hematomas extradurales), su
incidencia podría ser reducida adoptando medidas preventivas en
el sistema de transporte público. La mortalidad quirúrgica en
los pacientes con un puntaje igual o mayor de 8 en la Escala de
Coma de Gasglow fue de 5%, a diferencia de aquellos que tuvieron
un puntaje menor o igual a 7, donde la mortalidad fue de 40%
(p=0.011).
Palabra
clave: hematoma epidural de fosa posterior.
Abstract
Objetive:
Describe the clinical and surgical caracteristic of posterior
fossa hematomas after head injuria seen in the Luis Vernaza
Hospital.
Dessing:
Retrospective study.
Place:
Vernaza Hospital, Guayaquil-Ecuador.
Patients:
Twenty seven patients with a diagnosis of posterior fossa
hematoma.
Materials
and methods: It was a retrospective study that included all
patients with posterior fossa hematomas that recivied attention
in the Vernaza Hospital. The evaluation included age, sex, cause
of head injury and level of conciousness
Evaluated
using the Glasgow scale. We performed a head CT scaning to all
patients as a diagnostic test. X2 test was used to
evaluate all the categorical variables a p< 0.05 was
considered stadistically significative.
Results:
The posterior fossa hematomas represent the 345 of all the cases
of epidural hematomas seen in the study. This
study included 27 patients, 22 men and 5 women. The age
of the patients was between 12 and 45 years, means 25.44,
standard desviation 99 in 26 patients there was a dinecs haead
injury in the occipital region and onepatients (4%). Received a
forehead injury, developing a posterior fossa hematoma by
counterstroke.
Conclussions:
Traumatic epidural hematomas located in the posterior fossa
occur frequently in our city 34% of the extradural hematomas.
Its incidence could be decreased using preventive measures in
the paulie transportation system. The surgical mortality in
patients with a score of 8 or greater of the Glasgow scale was
55 differently from those with a score of 7 or lower where
strowed a mortality of 40% (p=0.011).
Key
Words: Posterior fossa epidural hematoma.
Introducción
Una
de las complicaciones del trauma encéfalo craneal (TEC) es la
formación de un hematoma intracraneal. La acumulación de
sangre por fuera de la duramadre se denomina hematoma epidural o
extradural (HE), cuyo drenaje es la emergencia neuroquirúrgica
por excelencia. Cuando la operación es realizada a tiempo, la
mortalidad puede ser cero, estos resultados se deben a que
la lesión cerebral secundaria a la presencia del hematoma se
previene con cirugía oportuna. La localización más común de
un hematoma extradural es por arriba de la tienda del tentorio2-13,
cuando se localiza por debajo de la misma, decimos que se trata
de un hematoma de fosa posterior infratentorial6-12-14-19
.
Los
hematomas epidurales de fosa posterior (HEFP) por lo general se
producen a consecuencia de un traumatismo directo en la región
occipital; representan del 4 al 15% de los hematomas
extradurales post-traumáticos (HEPT) reportados en la
literatura1-4-6-8-12-14-17-18-19-20, sin embargo esto
no es así en nuestro medio, donde aproximadamente 1 de cada 4
pacientes con HEPT tiene un hematoma ubicado en la fosa
posterior9. Siendo el TEC un problema de salud
pública8, parece apropiado estudiar los HEFP. Dado
que sus característica clínicas y quirúrgicas son únicas,
ampliar el conocimiento acerca de esta patología puede resultar
así.
Materiales y
Métodos
En
este estudio retrospectivo, fueron revisados los expedientes
clínicos, estudios por imágenes y notas operatorias de 27
pacientes con hematoma epidural post-traumático atendidos en el
Hospital Luis Vernaza entre Abril de 1990 y Agosto de 1995. El
nivel de conciencia fue evaluado mediante la escala de coma de
Glasgow7 (ECG) y los resultados del tratamiento
mediante la escala de evolución de Glasgow8, a todos
las pacientes se les realizó una tomografía computarizada del
cerebro (TAC) como prueba diagnóstica.
La
decisión quirúrgica se efectuó sobre la base de las
condiciones clínicas del paciente, el volumen del coágulo y a
la presencia de lesiones asociadas.
Análisis
estadístico.
Todos
los datos fueron expresados como: media ± desvición estándar
para variables numéricas y porcentajes para las nominales. Se
empleó la prueba de chi-cuadrado para comparar la evolución de
los pacientes, un valor p menora 0.05 se consideró de
significación estadística.
Procedimiento
Quirúrgico
Todos
los pacientes fueron operados bajo anestesia general, con
monitorización del trazado cardíiaco, oximetría de pulso y
pCO2 expirado.
Dependiendo
de la localización central o lateral del hematoma y la
presencia de otras lesiones, el plan quirúrgico incluyó optar
por acomodar al paciente en decúbito ventral o lateral, el
trazo de una incisión en la línea media o retromastoidea,
craniectomía suboccipital unilateral o bilateral y en caso
necesario una craneotomía supratentorial . Siempre se dejó un
drenaje tubular epidural.
Resultados y
análisis
Los
HEFP representan el 34% del total de hematomas epidurales
atendidos en esta serie. De los 27 pacientes, 22 fueron hombres
y 5 mujeres; el rango de edad estuvo comprendido entre los 12 y
45 años de edad, promedio 25.44, desviación estándar 9.9. En
26 casos hubo el antecedente de golpe directo en la región
occipital y en uno (4%) el traumatismo fue en la frente,
presentado el HEFP por contragolpe. El trauma fue leve en 4
pacientes (15%), dos de ellos al caer al piso durante una crisis
epiléptica y los otros dos al caer de espaldas mientras
corrían; el resto de pacientes sufrió un golpe fuerte, ya sea
al caer de un vehículo (10 casos, 37%), atropellados (7 casos,
26%) y otro como aplastamiento, caída de nivel a otro, asalto,
etc. (6 casos, 22%) (Gráfico 1). En lo relacionado al nivel de
conciencia; 17 pacientes (63%) alcanzaron un puntaje entre 13 y
15 en la ECG; tres pacientes (11%) con un puntaje comprendido
entre 9 y 12; y 7 pacientes (27%) con un puntaje igual o menor a
8. Los hallazgos tomográficos se resumen en las tablas 1 y 2.
Ocurrió disminución del puntaje en la ECG en 4 (15%) pacientes
durante el traslado al tomógrafo. Fueron operados 24 pacientes
(89%) y en 3 se optó por tratamiento-conservador (11%) debido a
que los hematomas eran pequeños.
En
los casos quirúrgicos, la intervención fue realizada en 8
(33%) ocasiones antes de que transcurrieran 12 horas; entre las
primeras 12 y 24 horas en 5 pacientes (21%); entre las 24 y 72
horas en 7 casos (29%) y luego de una semana del trauma en 4
sujetos (17%). La mayoría de los pacientes (21 casos, 87.5%)
fueron acomodados en decúbito ventral y los 3 restantes en
decúbito lateral. En 10 casos la incisión cutánea se realizó
en la línea media, hasta la apófisis espinosa de C7 y en 14 se
utilizó una incisión retromastoidea. En 18 pacientes (75%)
hubo fractura occipital lineal. Cuando el hematoma se extendía
a la región occipital subrapentorial se realizó craneotomía
occipital supra-infratentorial; en caso de un hematoma confinado
a la fosa posterior una craniectomía suboccipital fue
suficiente. En un caso (4%) el sangrado fue de origen arterial
(rama meníngea de la arteria occipital); en otro paciente el
sangrado provenía del seno lateral, en este caso se logró
controlar la situación mediante injerto de duramadre para
reconstruir la pared del seno, en 8 casos (33%) el sangrado
provenía del seno sigmoide
(en estas ocasiones bastó la utilización de colágeno
hemostático para controlar la hemorragia), el resto de los
hematomas (58%) se formó a partir vasos del diploe.
Los
resultados fueron evaluados a los 30 días mediante la Escala de
de Evolución de Glasgow8 (tabla 3 y gráfico 2) que
consiste en lo siguiente; V-recuperación total, IV- déficit
neurológico menor que no impide llevar una actividad normal,
III- déficit neurológico mayor, II- estado vegetativo, I-
muerte. De los pacientes con un puntaje
en la ECG igual o mayor a 8 (20 pacientes), 19 se
recuperaron en forma total (95%), 1 falleció (5%). La
mortalidad en los pacientes con un puntaje menor o igual a 7 fue
del 43%, 1 paciente en vía vegetativa (14%) y 3 se reintegraron
a su vida normal (43%). Agrupados así los pacientes,
encontramos que la diferencia es significativa (p=0.011). La
mortalidad más alta se observó en los pacientes atropellados
(50%), se explica debido a las graves lesiones intracraneales
asociadas al HEFP en estos pacientes (conclusión
supratentorial, hematoma subdural agudo), el hallazgo
tomográfico común en todos ellos fue el borramiento de las
cisternas perimesencefálicas.
Discusión
Los
hematomas extradurales localizados en la fosa posterior
representan del 4 al 15% de todas las hemorragias extradurales
post-traumáticas4-6-8-12-14-17-18-19-20-21, en
nuestro medio comprende el 34% de los mismo, por lo general se
producen a consecuencia de un traumatismo directo en la región
occipital, hecho corroborado en esta serie, en la cual solo un
paciente no sufrió golpe directo en el occipucio, lo usual es
que se presente en adultos y es un hecho excepcional que ocurra
en la infancia1. En lo que corresponde a las
circunstancias que propician un trauma de cráneo que puede
originar hematomas epidurales de fosa posterior. Entre Enero y
Junio de 1995 ocurrieron 1719 choques, 321 atropellados y 45
caídas de pasajeros (Datos proporcionados por la Comisión de
Tránsito del Guayas).
El
hematoma extradural es una lesión relativamente estática cuyo
tamaño está determinado primariamente por el grado de
separación de la duramadre desde la tabla interna del
endocráneo en el momento del impacto, en los niños debido a la
especial adherencia de la duramadre al endocráneo es un tanto
más difícil la producción de un coágulo extradural1.
Este espacio así formado dará lugar a la acumulación de un
hematoma epidural.
En
el caso de un HEFP el sangrado puede provenir del seno lateral,
tórcula, seno sigmoide, seno pretoso superior, vasos del
diploeo de la rama meníngea de la arteria occipital1-4-6-10-12-14-18-19,
en este trabajo lo más frecuente fue la formación del hematoma
a partir del diploe (58%) y seno sigmoide (33%).
En
ocasiones se puede observar estos hematomas en personas que han
sufrido un golpe trivial en la región occipital 1 o 2 semanas
antes, como ocurrió en dos pacientes epilépticos atendidos por
nosotros, que habían caído de espaldas durante crisis
epilépticas y otros dos más cuando cayeron de espaldas
mientras corrían. En todos estos casos, la sintomatología fue
la de una masa ocupativa en fosa posterior. Los HEFP pueden ir
acompañados de otras lesiones como hematomas y contusiones
cerebelosas, hemorragias subdurales en la fosa posterior
formadas a partir del sangrado proveniente del parénquima
cerebeloso o del desgarro de las venas puente en la fosa
cerebelosa8-10-12-17. La fuerza del impacto en la
región occipital puede ocasionar un desplazamiento de los
hemisferios cerebrales hacia la bóveda del cráneo originando
lesiones por contragolpe como: hematomas intraparenquimatosos
frontales, temporales y fronto temporales, hematomas
extradurales y subdurales supratentoriales8-10-12,
como se puede apreciar en lo reportado en el 59% de los
pacientes de esta serie. Durante la fase aguda el paciente puede
evolucionar por el periodo de inconsciencia primaria, intervalo
lúcido y el de inconsciencia secundaria; otras veces el
paciente setá alerta, tiene vómitos y se queja de dolor
occipital y cervical, en estos casos lo llamativo es la ausencia
de signos neurológicos precoces y que el enfermo de un momento
a otro siga un rápido curso de deterioro neurológico con
disfunción del tallo cerebral y muerte si es que no se realiza
la cirugía en forma urgente. Los cuadros clínicos de los
hematomas subagudos (2 10 días de evolución) y crónicos
(más de 10 días de evolución) son similares, se caracterizan
por cefalea como síntoma predominante, seguido de signos
cerebelosos como dismetría, nistagmos y ataxia en la marcha. En
ocasiones hay edema de papila. Algunos tienen además depapila.
Cuatro de los pacientes tuvieron parálisis facial periférica.
Siempre es conveniente realizar una proyección de Towne, la
cual en el 80% de los casos evidenciará la presencia de una
fractura en la región occipital, que por lo general es lineal y
vertical y se dirige hacia el foramen magno. Durante la operación se confirmó que el 75%
de los sujetos tenían una fractura occipital en el presente
trabajo. El procedimiento diagnóstico de elección es la
tomografía axial computarizada de cerebro, por medio de ella,
casi todos los hematomas son detectados en la fase aguda, el
hecho de que una tomografía practicada a las pocas horas del
trauma no muestre hematomas, no es garantía de que pocas horas
después no se vaya a encontrar un hematoma en un examen de
control, de ahí la importancia del control clínico del
paciente, para decidir en forma oportuna el momento de realizar
una nueva TAC. Lo usual es observar una colección hiperdensa
biconvexa o laminar en el estadío agudo, cuando el hematoma es
crónico puede tornarse hipodenso. Una vez hecho el diagnóstico
el tratamiento es quirúrgico la mayoría de las veces, sin
embargo un pequeño porcentaje de pacientes presenta hematomas
pequeños que pueden ser manejado en forma conservadora10-12,
aunque esto no es aceptado todavía en forma unánime. La
evolución del paciente dependerá del puntaje en la Escala de
Coma de Glasgow al momento de la intervención y aunque el
pronóstico es malo en aquellos con un puntaje menor a 8, a
veces ocurren recuperaciones asombrosas.
En
conclusión los hematomas extradurales de fosa posterior son
frecuentes en nuestro medio, en un lapso de 6 años recolectamos
una serie de 27 pacientes, a diferencia de lo observado por
otros autores6-11-13-15-18-21. La forma sui sui de
transporte donde los pasajeros se embarcan y desembarcan de
autobuses mientras el vehículo esta en movimiento, personas
sentadas en los bordes de los cajones de camiones y camionetas
son la causa del 37% de los hematomas de esta serie, todas ellas
pueden ser prevenidas mediante educación y cambio de hábitos
de la población. En el caso que haya ocurrido una caída de
espaldas desde un vehículo es conveniente realizar una
tomografía simple de cráneo si es que el puntaje en la ECG es
menor a 15. El 63% de los pacientes de esta serie tuvo un
puntaje entre 13 y 15 en la ECG, es decir un trauma al que suele
denominárselo menor. El tratamiento no quirúrgico de
este tipo de hematomas puede ser adoptado en algunos pacientes,
sin embargo esto no implica un mayor tiempo de hospitalización
y 3 o 4 tomografías de control.
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