NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR

Jaime Benítes Solís, MD; Killen Briones Claudett, MD; Mónica Briones Claudett, MD.

Abstracto

La Neumonía asociada a ventilador (NAV) es una neumonía nosocomial, usualmente bacteriana, que se desarrolla en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en ventilación mecánica. La NAV presenta una alta incidencia de morbilidad y mortalidad especialmente en los pacientes en unidades de cuidados intensivos.

El diagnóstico de NAV, está lleno de dificultades. El uso de técnicas broncoscópicas protegidas (BAL/PSB) y métodos de cultivos cuantitativos han facilitado al temprano diagnóstico de neumonía en pacientes quienes requieren ventilación mecánica. Como la NAV es una de las principales causas de muerte en pacientes hospitalizados, es esencial que la terapia antimicrobiana  a ser empleada sea temprana, adecuada y apropiada desde el inicio. Nuestra revisión provee una corriente información acerca del diagnóstico y el manejo terapéutico de este tipo de neumonía.

Palabras claves: Neumonía asociada a ventilador, técnicas broncoscópicas protegidas.

Abstract

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a nosocomial, usually bacterial pneumonia that develops in patients with acute respiratory failure (ARF) on mechanical ventilation (MV). The VAP presents a high incidence of morbidity and mortality especially for patients in intensive care units.

The diagnosis of VAP, however, is fraught with difficulties. The use of protected  bronchoscopic technique (BAL/PBS) and quantitative culture methods has facilitated early diagnosis of neumonia in patients who require mechanical ventilation. Because VAP is such a major cause of death in hospitalized patient, it is essential that early, adequate and appropriate antimicrobial therapy  be employed from the outset. Our specific review was to provide current information about the diagnosis and therapeutic management of this type of pneumonia.

Keys words:  Ventilator-associated pneumonia, protected  bronchoscopic technique.

Introducción

La neumonía asociada a ventilación es la neumonía que se desarrolla en un paciente sometido a ventilación mecánica después de 48 horas de la intubación. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al ventilador¹.

La incidencia de neumonía nosocomial asociada a ventilador es alta, el rango fluctúa entre 7 a 40%, tales infecciones prolongan la permanencia y contribuyen a la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos^2-3. La neumonía asociada a ventilador (NAV) es la principal causa de muerte en terapia intensiva⁴.

La incidencia de neumonía en pacientes que recibieron intubación endotraqueal, por sí sola incrementaba el riesgo de neumonía nosocomial casi siete veces⁵. El estudio EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care) identificó a la ventilación mecánica como uno de los siete factores de riesgo para las infecciones adquiridas en la UCI⁶.

Fagón y colaboradores³, publicaron una incidencia de neumonía nosocomial de 9%. El riesgo acumulativo era de 6.5% a los 10 días y 19% a los 20 días tras el inicio de la ventilación mecánica (Figura 1). El riesgo creciente de neumonía se mantuvo constante durante todo el período de ventilación con una incidencia media cercana a 1% por día. Por ello se reconoce que la duración de la intubación  y por ende de la ventilación mecánica es un factor de riesgo importante en la incidencia de neumonía asociada a ventilador⁷.

Bell y colaboradores valoran la incidencia de neumonía en pacientes con síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA) y resultó aun más alta, más del 70% de los pacientes que murieron por ese síndrome mostró evidencia de neumonía en la necropsia⁸.

Mortalidad en los pacientes NAV.

En diferentes estudios publicados la mortalidad oscila de un 24% a 76%. En el estudio Craven y colaboradores, la mortalidad general en pacientes con neumonía asociada a ventilador fue de 55%, en comparación con 25% de pacientes sin neumonía 9, en el estudio de Fagón y colaboradores³, fue de 71% contra 28%; de 33% y 19% en el estudio de Torres y colaboradores 10, 37.5% y 8.5% en el Kolleft1¹.

La relación entre los agentes causales y la mortalidad por neumonía nosocomial es muy interesante. Está claro que el pronóstico de la neumonía por bacilos aerobios gramnegativos es mucho peor que por agentes grampositivos. Graybill y colaboradores publicaron una mortalidad de 56% de casos de neumonía bacilar gramnegativa y de 24% en infecciones por microorganismos grampositivos¹². De manera similar, Stevens y colaboradores encontraron índices de mortalidad de 50% en la neumonía por gramnegativos y de 5% en casos de bacterias grampositivas¹³. Los índices de mortalidad que se relacionan con neumonía por seudomonas son muy altos: de 70% a más de 80% de acuerdo a varios estudios^{7-13-14-15-16}. En la serie publicada por Fagón y colaboradores la mortalidad atribuida a neumonías por pseudomonas o acinetobacter fue de 87%, en comparación con sólo 55% de las infecciones causadas por otros microorganismos⁷. Vale la pena señalar que la mayoría de pacientes con neumonía por estos microorganismos resistentes a múltiples fármacos recibió antibiótico antes del inicio de la neumonía (Figura 2).

En el estudio de Kollef y colaboradores se confirmaron estos datos, estudiaron el efecto de la NAV de inicio tardío en la mortalidad de 314 pacientes y demostraron que la infección por patógenos de alto riesgo (pseudomonas aeruginosa, acinetobacter spp, y stenotrophomonas maltophilia) tenía un índice de mortalidad nosocomial mayor a 65% que el de los pacientes con NAV de inicio tardío ocasionada por otros patógenos.

En otro estudio que comparó la NAV por staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) con infección por staphylococcus sensible a meticilina (SASM), Rello y colaboradores encontraron una mortalidad directa por la neumonía 85.7% en casos de infección por SARM en comparación con 11.9% en presencia de SASM¹⁸. El mismo autor con análisis univariable, encontró que: edad > 45 años (p=0.05), uso de corticoesteroides (p=0.03), presencia de shock (p=0.02), días de hospitalización de la NAV > 9 días (p=0.008), antecedente de EPOC (p=0.002) y uso previo de antibióticos (p=0.0001) fueron significativamente asociado con fatalidad en la NAV. Ninguna de las otras variables examinadas (cardiopatía, coma, diabetes, cirugía, trauma, sexo, etc), ejercían un efecto significativamente estadístico en la mortalidad. La presencia de uso previo de antibiótico (p < 0.0001, OR = 9.2) fue solo el factor que independientemente influenciaba en la mortalidad. Una fuerte relación entre el uso previo de antibióticos al inicio de NAV y el agente etiológico fue claramente observado en ese estudio, por lo que la incrementada mortalidad asociada con el uso previo de antibióticos es debido a la selección de organismos más letales, supresión de flora bacteriana normal por los antibióticos con la subsecuente emergencia de flora gram negativa resistente⁵⁷.

Factores predisponentes

Los pacientes postquirúrgicos tienen mayor riesgo de experimentar neumonía^5-63-64-65. Cunnion y colaboradores demostraron que los pacientes de la UTI quirúrgicas mantenían una incidencia más alta de la neumonía nosocomial que los de la UTI médicas, con un riesgo relativo de 2.2. Los factores predictivos independientes para neumonía nosocomial en los pacientes de UTI quirúrgicas, fueron la ventilación mecánica > 2 días y la calificación de APACHE II⁶⁶.

El uso de antibióticos en el hospital se relaciona con un mayor riesgo de neumonía nosocomial^11-23-67-68. En el estudio de Kollef el análisis de regresión logística identificó la administración previa de antibióticos como una de las cuatro variables con relación independiente con la NAV, juntos con la insuficiencia orgánica, la edad mayor de 60 años y la posición del paciente¹¹. La administración previa de antibióticos es un factor importante para determinar la causa de la infección. Se cree que estas llamadas superinfecciones son consecuencia de la selección de bacterias más resistentes durante el tratamiento de alguna infección primaria. En el estudio de Trouillet y colaboradores de factores de riesgo asociados con el desarrollo de NAV causados por potenciales microorganismos resistentes fueron sepsis presente en la admisión, durante el tiempo de la NAV, duración de la ventilación mecánica, severidad en el BAL y uso previo de antibióticos. Cuando aquellas variables fueron introducidas dentro de un modelo de regresión logística, solo la duración de ventilación mecánica > 7 días, (odds ratio = 6.0) uso previo de antibióticos (odds ratio = 13.5) y uso previo de antibióticos de amplio espectro (imipenen, cefalosporina de tercera generación y fluorquinolonas). OR = 4.1, fueron significativas⁴⁸. Por lo tanto los dos principales factores de riesgo para la selección de potenciales patógenos resistentes son el duración de la ventilación mecánica y el uso previo de antibióticos.

En el estudio europeo multicéntrico de Chevret y colaboradores la ventilación mecánica se relacionó con un riesgo mayor de neumonía (tres veces más alto) que el de sujetos sin ventilación mecánica: de acuerdo con un modelo de regresión logística, los cinco factores de riesgo más importantes para la ocurrencia de NAV fueron: la alteración de los reflejos respiratorios, el apoyo respiratorio, el trauma, el coma y un APACHE II⁶⁹. La prevención de las úlceras por estrés, diseñada para disminuir la acidez gástrica, conlleva un mayor riesgo de NAV^9-70-71-72. 

Además de la presencia de los tubos endotraqueales, la reintubación es en sí misma un factor de riesgo para la neumonía nosocomial, según Torres y colaboradores. Es probable que este resultado se relacione con un mayor riesgo de aspiración de secreciones bucofaríngeas colonizadas hacia las vías respiratorias inferiores en pacientes con disfunción glótica o alteración del estado de conciencia tras varios días de intubación. Otra explicación es la aspiración directa de contenido gástrico hacia las vías respiratorias bajas, sobre todo cuando la sonda nasogástrica permanece después de la extubación. En su estudio de caso-control, Torres y colaboradores encontraron una incidencia de 47% de neumonía en los pacientes reintubados, en comparación con un 4% en los controles apareados según la duración de ventilación mecánica previa (p = 0.0007)⁷³

Mediante un análisis de variables múltiples, Joshi y colaboradores identificaron la sonda nasogástrica como uno de los tres factores de riesgo independientes para neumonía nosocomial en una serie de 203 pacientes internados en la UTI durante 72 horas o más⁶⁴.

El inicio temprano de la alimentación enteral casi siempre se considera benéfico en pacientes graves, pero es ponible que aumente el riesgo de colonización gástrica, reflujo gastroesofágico, aspiración y neumonía⁷⁴. Los datos recientes sugieren que la aspiración del contenido gástrico es poco común cuando se emplean sondas nasogástricas de calibre pequeño y técnicas de infusión continua^75-76. La impresión clínica y los datos preliminares sugieren que la alimentación post pilórica o yeyunal implica menor riego de aspiración y por tanto, es probable que se acompañe de menos complicaciones infecciosas que la alimentación gástrica, aunque este punto aun es objeto de controversia^77-78. Los resultados obtenidos por Torres y colaboradores sugieren que la colocación de los pacientes ventilados en posición semisentada es un medio sencillo y efectivo para minimizar la aspiración del contenido gástrico hacia las vías respiratorias inferiores y que constituyen una medida profiláctica recomendable y sin costo para quienes toleran esta posición⁷⁹.

Kollef comprobó en forma indirecta estos resultados experimentales; demostró que la colocación de la cabeza del paciente en posición supina durante las primeras 24 horas de ventilación mecánica es un factor de riesgo independiente para la presencia de NAV¹¹.

El equipo respiratorio aún constituye una fuente de contaminación bacteriana. Por ejemplo los nebulizadores de medicamentos que se insertan en la manguera de la fase inspiratoria del circuito del ventilador mecánico pueden producir aerosoles de bacterias después de un solo uso⁸⁰. Los ventiladores mecánicos con cascada de humectación a menudo presentan niveles altos de colonización en las mangueras y formación de condensados que también son un factor de riesgo para la neumonía. Es probable que los instrumentos en línea con válvulas de una vía para recolectar el líquido condensado sean la manera más sencilla de manejar este problema. En lo que respecta con el cambio de los circuitos del ventilador, en los últimos años varios autores (Dreyfuss, Hess, Kollef, Long y colaboradores), publicaron que no hubo diferencia en los índices de neumonía con cambios de circuito del ventilador a intervalos de 48 horas, siete días o sin cambio del circuito.

La intubación endotraqueal y la presencia de una sonda nasogástrica como factores de riesgo importantes para la sinusitis nosocomial. Rouby y colaboradores encontraron que la sinusitis se vinculaba con la colocación nasal de la sonda gástrica e intubación y la duración de la intubación endotraqueal, y que la NAV se producía con mucho más frecuencia en pacientes con sinusitis maxilar (67 contra 43%; p=0.002)^81-82-83.

Diagnóstico de la Neumonía Asociada a Ventilador.

El diagnóstico clínico se establece cuando el paciente presenta un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografía de tórax y al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 39°C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con desviación a la izquierda (> 10% de cayados) o deterioro de la oxigenación(>15% de la disminución de la relación PaO2/FiO2)¹⁹. Estos criterios clínicos no son específicos de neumonía asociada a ventilador y muchos estudios han demostrado limitaciones cuando el diagnóstico de NAV^21-25. El diagnóstico clínico de NAV es marcadamente inferior a otros métodos, en un estudio con 25 pacientes con NAV que murieron se encontró que la presencia de infiltrados y dos de tres criterios clínicos (fiebre, leucocitos, broncorrea) tuvo una sensibilidad 69% y especificidad 75% con la combinación de evidencia etiológica de neumonía y cultivo positivo postmorten²⁶. En el estudio de Meduri, solo 42% de los pacientes tuvo neumonía nosocomial. Sin embargo se encontró que ambos pacientes con o sin neumonía frecuentemente tenían concomitantemente infecciones extrapulmonares (62%), sinusitis (100%), infección relacionada a catéter (93%) y neumonía (74%)²⁰. La pobre certeza de los criterios clínicos para el diagnóstico de NAV y la frecuente presentación de múltiples infecciones y procesos no infecciosos, justifica una búsqueda sistemática de las causas de fiebre en pacientes estables. El correcto diagnóstico y tratamiento de NAV fue asociada en un estudio, con mejoría de la sobrevida¹⁰.

El diagnóstico etiológico de NAV en pacientes en UTI es difícil por varios factores que complican^21-22. Primero, identificar un organismo etiológico es difícil, por la colonización bacteriana de la vía aérea endotraqueal intubada por potenciales patógenos ocurre a los pocos días en la mayoría de los pacientes en UTI, así los cultivos o la examinación microscópica de las secreciones traqueales (obtenidas por técnica standard) es de poco valor²³ Por ende la mortalidad estimada varía entre 35-90% principalmente por las dificultades inherentes en el diagnóstico de NAV y en la identificación del patógeno responsable^11-24.

Métodos diagnósticos para tomar muestras de la vía aérea:

1.- Toma de muestra no invasiva de secreciones respiratorias: 

a.- Aspirado Endotraqueal (ETA).- utilizando un catéter de aspiración estéril endotraqueal con una trampa colectora. No es específico para establecer diagnóstico de NAV, porque la colonización bacteriana tranqueobronquial es común en pacientes críticos. La concentración microbiológica límite (unidades formadoras de colonias, ufc/ml), en el caso de la aspiración endotraqueal es 105 ufc/ml. Mientras que el cultivo cualitativo de aspirados endotraqueales es una técnica con un alto porcentaje de resultados falsos positivos a causa de la colonización bacteriana de las vías respiratorias proximales en los pacientes con ventilación mecánica, algunos estudios recientes que emplearon técnicas de cultivo cuantitativos sugieren que los cultivos de ETA, tienen una precisión diagnóstica general razonable, similar a la de varias técnicas más invasivas^27-28-29. Por lo tanto, los cultivos cuantitativos de aspirado endotraqueal (ETA) son una herramienta aceptable para el diagnóstico de neumonía cuando no se dispone de técnicas con fibra óptica.

Métodos que mejoran la especificidad diagnóstica del ETA: su sensibilidad varía 55 a 75%.

-         Coloración con hidróxido de potasio para ver la presencia de fibras de elastina (indicación de necrosis de parenquima en NAV)

-         Cultivos bacterianos cuantitativos.

b.- Métodos no broncoscópicos:

Succión bronquial a ciegas, usando catéteres telescopados protegidos. En un estudio se encontró que la sensibilidad y especificidad de muestras de cultivos bacterianos cuantitativos, obtenidas con varios catéteres enchufados o metidos uno en otro y protegido (plugged telescoping catéter), fue de 100% y 82% respectivamente comparando con aquellos guiados broncoscopicamente (PSB) 65% y 94%³⁰.

Mini-bal con catéteres a ciegas de vía aérea inferior, demostró tener una sensibilidad del 70% y especificidad 69% comparado a análisis histológico y bacteriológico de tejido pulmonar³¹.

2.- Métodos diagnósticos broncoscópicos invasivos: 

a.- Lavado broncoalveolar (BAL).- Este método esta probado a ser útil en el diagnóstico de infiltrados pulmonares en huésped inmunocomprometidos (infecciones oportunistas)^32-33. Recientemente usado en pacientes no inmunocomprometidos con sospecha de NAV. En el Estudio de Sole Violan y colaboradores, encontró que los cultivos bacteriológicos cuantitativos 104 ufc/ml, obtenidos por BAL, tuvieron una mayor sensibilidad 76% que las muestras de los cultivos cuantitativos bacteriológicos tomada por TPC/PSB (telescopado cepillo protegido) 64% con una especificidad de 100% para ambas técnica broncoscópicas que pueden ser complementarias una con otras, alcanzando una sensibilidad del 80%³⁴.

El análisis microscópico del BAL para evaluar bacterias intracelulares (ICB) en las células alveolares recuperadas del BAL, puede servir como un marcador de infección del parénquima pulmonar^35-36. En el estudio de Chastre y colaboradores demostró, en 61 pacientes ventilados, que el 7% o más de las células alveolares recuperadas tenían bacterias intracelulares (ICB) en 12 de los 15 pacientes con neumonía y en solo 2 de los 47 pacientes sin neumonía (96% de especificidad)³⁷. 

b.- Cepillo protegido (PSB).- El uso PSB para obtener secreciones respiratorias bajas no contaminadas, fue inicialmente descrito por Wimberley y colaboradores en 1979³⁸. Fagón y colaboradores, comparó resultados de cultivos obtenidos PSB con cultivos postmorten y respuesta clínica, ellos demostraron que los cultivos bacteriológicos cuantitativos 103 ufc/ml, se correlacionó con la presencia NAV²⁵. Chastre y asociados demostró en pacientes que fallecieron con sospecha de NAV (más tarde confirmada en autopsia), que el umbral establecido con PSB de 103 ufc/ml de crecimiento bacteriano se correlacionaba con la presencia de infección³⁹. 

c.- Otros tipos de BAL protegido.- Meduri y asociados propusieron el uso de una técnica de BAL protegida (PBAL) que disminuye las probabilidades de contaminación bacteriana con la vía aérea superior. En este estudio, PBAL tuvo menos de 1% de células epiteliales escamosas en el 91% de las muestras y hubo ausencia de crecimiento bacteriano en 59% de pacientes sin neumonía. Ellos concluyeron que PBAL disminuye la contaminación y permite un temprano y seguro diagnóstico de NAV⁴⁰.

Las técnicas broncoscópicas BAL en conjunto ICB y PSB  a pesar de sus propias limitaciones, parece que los más efectivos medios diagnósticos nosocomial en pacientes ventilados y proveer una útil información en la antibioticoterapia^41-42.

Agentes Causales.

La etiología de la NAV varía ampliamente en base a el hospital, la unidad y el tipo de pacientes admitidos^{7-10-25-54-57-59-60-61-62}. Comparando los estudios multicéntricos de los EE.UU. (the National Prevalence of Infection in Intensive Care)⁶. Enterobacter fue encontrado a ser el más prevalente en EE.UU. y el Acinetobacter, fue encontrado a ser el más prevalente en Europa. En la mayoría de los estudios, los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron los bacilos gramnegativos (BGN), con un rango de 40% a 87%^{9-51-44-45-46-47}.

En el estudio de Trouillet y colaboradores, un total de 245 bacterias fueron cultivadas. Setenta y cuatro (54.8%)  de los 135 episodios fueron polimicrobiana. Cocos solos y bacilos solos acontenció en 31% y 41.5% respectivamente de los episodios, sin embargo cocos y bacilos en combinación fueron agentes causales en 37 episodios (27.4%). El organismo más frecuentemente aislado fue S. aureus (21.3%), enterobacterias (17.9%),  P. Aeruginosa (15.9%),  streptococos especies no neumococica (13.5%), y A. Baumannii (9%). Las NAV de inicio temprano < 7 días de duración de ventilación mecánica y no recibieron antibióticos previos, fue principalmente causada por enterobacterias sensibles, haemophilus spp, staphylococcus sensible a meticilina (SASM) y S. pneumoniae. Las NAV de inicio tardío > 7 días de ventilación mecánica y pacientes quienes recibieron tratamiento antibiótico fue principalmente causada por patógenos residentes tales como: P. Aeuroginosa, A. Baumannii, S. maltophilia y staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)^48-49.

Los organismos más frecuentemente aislados de pacientes con NAV y SDRA fueron: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) 23%, bacilos gram negativos no fermentadores (pseudomonas aeuriginosa, acinetobacter baumannii y stenotrophomonas maltophilia) 21% y enterobacterias (E: Coli, enterobacter, proteus) 21%. Sesenta y uno (58%) de los 106 episodios de NAV fueron polimicrobianos, de los cuales 55% y 60%, respectivamente ocurrieron en pacientes con y sin SDRA. Los resultados de este estudio indican que la incidencia de probables microorganismos de neumonía nosocomial,  fue particularmente alta en pacientes con SDRA, dos veces más altas que en otros pacientes ventilados, pero que tal neumonía ocurría tardíamente en el curso de el síndrome. Usualmente después de la primera semana de ventilación mecánica⁵⁰.

Luna y colaboradores, encontraron que el 74% de las NAV fueron debidas a S. aureus (63% SAMR) y especies de acinetobacter⁵¹. Similarmente, Alvarez-Lerma demostró que P. Aeuroginosa, S. Aureus y especies de acinetobacter, fueron las más frecuentes causas de NAV (31%, 18% y 10% respectivamente) y no fueron adecuadamente cubiertos por la terapia antibiótica empírica inicial en 37%, 29% y 50% de los respectivos casos⁵². Rello y colaboradores también demostraron que S. aureus y P. Aeruginosa, fueron los responsables de la mayoría de sus casos de NAV, 10% y 55% respectivamente⁵³, en otro estudio encontro encontró un relativo alto porcentaje 32% de cocos aeróbicos gram positivos, la alta incidencia de neumonía por S. aereus, es explicada en este estudio por el alto porcentaje de pacientes neuroquirúrgicos⁵⁴. En otro estudio de Solé Violán, el germen más frecuentemente aislado fue H. Influenzae (16 pctes.), P. Aeruginosa (12 pctes), A. Calcoaceticus (11 pctes) y S. aureus (10 pctes), es interesante mencionar que en esta serie las neumonías producidas por H. Influenzae y S. aureus se presentaron tras un promedio de días de ventilación mecánica de 10 ± 9DE, y aquellas originadas por enterobacterias o P. Aeruginosa 19 ± 15DE. (p<0.01)⁵⁵.

Varios estudios epidemiológicos recientes de NAV publicaron una mayor frecuencia de bacterias resistentes a múltiples antibióticos. Muchas cepas de P. Aeruginosa y A. Baumannii, ya son productores de cefalosporinasa clase I y son resistentes a la piperacilina, aztreonan y ceftazidima. También se reconocen cada vez más cepas de K. Pneumoniae como productoras de betalactamasas de amplio espectro transferibles, lo que confiere a las cefalosporinas de tercera generación. Otros bacilos aerobios gramnegativos multiresistente incluyen: Stenotrophomonas maltophilia y especies de alcaligenes. Por desgracia es cada vez más común la participación de S. aureus resistente a la meticilina.

Así, las tendencias microbiológicas en la NAV evolucionan hacia patógenos más resistentes y más resistentes y más difíciles de tratar^{6-7-18-56-57-58}.

Prevención de la NAV.

Las recomendaciones que se exponen a continuación se basan en el estudio de Kollef¹⁰⁴.

1.- El factor más importante en la difusión de numerosos patógenos nosocomiales es la contaminación de las manos del personal hospitalario. Por tanto, el lavado de manos tiene un papel importante en el control de la infección.

2.- Precauciones barrera. El uso de guantes y batas protectoras disminuye la difusión de algunas infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos, tales como las causadas por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y enterococo resistentes a la vancomicina.

3.- Posición de los pacientes. La posición semisentada del paciente en ventilación mecánica, con elevación entre 30 y 45° de la cabeza, reduce la incidencia de aspiración y neumonía secundaria. Torres y colaboradores⁷⁹ demostraron que la aspiración pulmonar del contenido gástrico en pacientes en ventilación mecánica se reduce la posición semisentada del paciente. En un reciente estudio del mismo grupo¹⁰⁵, la incidencia de neumonía nosocomial confirmada por microbiología fue significativamente inferior en el grupo de pacientes en posición semisentada (5%) que en el grupo de pacientes en posición acostada (23%).

4.- Medidas preventivas relacionadas con los tubos. Los tubos deberían ser retirados cuanto antes. Cuanto más tiempo estén colocados, mayor es el riesgo de neumonía. Por otra parte, la reintubación aumenta el riesgo de neumonía nosocomial en pacientes que requieren ventilación mecánica⁷³. El almacenamiento de las secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal (espacio subglótico), pueden causar NAV. Vallés y colaboradores¹⁰⁶, en un ensayo aleatorizado controlado, demostraron una reducción significativa de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes sometidos a aspiración continua de las secreciones subglóticas. Además para prevenir la migración de las secreciones colonizadas del espacio subglótico hacia la vía aérea inferior, se requiere mantener una presión adecuada (<25 cmH20), en forma continua en el manguito del tubo endotraqueal¹⁰⁷.

5.- La mejor estrategia para prevenir NAV, consiste en evitar la intubación endotraqueal, lo que resulta posible mediante el uso de ventilación no invasiva a presión positiva¹⁰⁸. La aplicación de protocolos de destete puede reducir la duración de la ventilación mecánica, tal como describieron Ely y colaboradores¹⁰⁹ y disminuir la incidencia de NAV.

6.- Evitar el uso innecesario de antibióticos. La exposición previa a los antibióticos constituye un factor de riesgo importante de neumonía asociada a ventilación por bacterias resistentes a los antibióticos. En el estudio observacional prospectivo, Trouillet y colaboradores⁴⁸, observaron que la NAV de inicio tardío (ventilación mecánica > 7 días) y uso reciente de antibióticos (dentro de un margen de 15 días), constituyeron dos factores claves en el desarrollo NAV causadas por bacterias multiresistentes, tales como: P. Aeruginosa, A. Baumannii, stenotrophomonas maltophilla y MRSA.

7.- La descontaminación selectiva del tracto digestivo. Su utilización es mayoritaria en Europa.

El uso generalizado de la descontaminación digestiva selectiva tiene sus riesgos, debido a la posible emergencia de microorganismos patógenos resistentes a los antibióticos, por el uso de los antibióticos tópicos, oral e intestinales y sistémico que se usan en la descontaminación, aumentando el  costo económico y la ausencia de un beneficio significativo sobre la mortalidad. El grupo de estudio francés realizó un ensayo controlado aleatorio en unidades de cuidados intensivos con el uso de la descontaminación selectiva digestiva con antibióticos no absorbibles¹¹⁰. La descontaminación selectiva digestiva no mejoró la supervivencia en pacientes en ventilación mecánica y en cuidados intensivos, aunque aumentó sustancialmente los costos económicos.

Tratamiento de la NAV. 

El tratamiento de la NAV generalmente empieza como un procedimiento empírico, empleando antibióticos bactericidas de amplio espectro al máximo de la dosis, ya sea como monoterapia o en combinación. Como la NAV es una principal causa de muerte y apropiada terapia antibiótica sea empleada desde el principio. Varios estudios han demostrado la asociación entre una inadecuada terapia antibiótica empírica y un incrementado riesgo de mortalidad^52-84. 

La Sociedad Americana del Tórax (ATS) publicó unas guías de tratamiento de la neumonía nosocomial⁸⁵.  Aquellas guías  son basadas en la severidad de la infección, la presencia de factores de riesgo para específicos microorganismos y el tiempo de diagnóstico en término de días después  de la admisión al hospital. En base a aquellos tres factores, los pacientes fueron divididos en 3 grupos: 1.-pacientes sin factores de riesgo con leve a moderada neumonía que comienza  a cualquier tiempo o con inicio temprano de severa neumonía; 2.-pacientes con factores de riesgo específicos con leve o moderada neumonía que comienza a cualquier tiempo y 3.- pacientes con inicio temprano de severa neumonía asociada con uno de los siguientes: la neumonía severa de inicio tardío. La severa neumonía es definida como una neumonía asociada con uno de los siguientes: la necesidad de admisión a UTI, falla respiratoria (necesidad de ventilación mecánica, con una fracción de oxígeno > 35% para mantener la oxigenación > 90%), rápida progresión radiológica o multilobar o neumonía cavitada, o finalmente, evidencia de severa sepsis o shock séptico. 

Otros autores argumentan que el número de días previos de ventilación mecánica y el uso previo de antibióticos son los factores que son solo independientemente asociados con el desarrollo de neumonía nosocomial debido a microorganismos multiresistentes⁴⁸. 

La selección de un antibiótico para la inicial terapia empírica de NAV parece ser un determinante importante de resultados clínicos, especialmente mortalidad hospitalaria. Luna y 51 colaboradores  examinaron 132 pacientes con ventilación mecánica con sospecha clínica de NAV. Un total de 50 pacientes con cultivos por BAL positivo recibieron terapia empírica previa a la obtención de los resultados del cultivo. Pacientes quienes recibieron terapia adecuada (n=16), definido por los resultados de cultivo del BAL, tuvieron una significativa más baja frecuencia de mortalidad comparados  con los pacientes que recibieron una inadecuada terapia antibiótica (n=34),  (37,5% VS 91,2%; p < 0.001). Alvarez-Lerna⁵² evaluó la propiedad de la terapia antimicrobial en 430 pacientes con NAV que recibieron tratamiento antibiótico. La mortalidad atribuible a NAV fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron un inadecuado tratamiento antimicrobiano inicial  comprado con los pacients que recibieron terapia inicial adecuada (24,7% vs 16.2%; p<0.039). Similarmente Rello y colaboradores⁵³,  encontró que los pacientes con NAV quienes recibieron una inadecuada terapia antibiótica inicial tuvieron una significativa mayor frecuencia de mortalidad cruda (63,0% vs 41,5% p=0.06) y una frecuencia de mortalidad atribuible a NAV (63,0% vs 41,5% p=0.06) y una frecuencia de mortalidad atribuible a NAV (37.0% vs 15.6&. p< 0.05) comparado con los pacientes que recibieron una terapia antibiótica inicial adecuada. Últimamente el grupo de Kollef confirmó aquellos hallazgos en un estudio empleando miniBAL para obtener cultivos del tracto respiratorio inferior en pacientes con sospecha de NAV⁸⁶. La mayoría de los episodios de tratamiento antimicrobiano inadecuado fueron atribuidas a bacterias gram negativas como: Pseudomona aeruginosa, acinetobacter species, klebsiella pneumoniae y enterobacter especies.  Aquellas especies de bacteria gram-negativa son a menudo asociadas con resistencia a los antibióticos y mal pronóstico de los pacients comparando con la mayoría de cultivos de bacteria gram-negativas susceptible a los antibióticos (Haemophilus influenzae, Escherichia coli)^17-87. Estafilococo aureus  meticilino resisitente fue el más común patógeno asociado con la administración de inadecuada tratamiento antibiótico. 

Como la NAV es potencialmente una severa infección, el oportuno uso de un apropiado régimen antibiótico es esencial para reducir la mortalidad. Luna⁵¹ e Ibrahin y colaboradores⁸⁸, demostraron que hay que hay que  dirigir hacia la disminución de la mortalidad si la antibioticoterapia es iniciada tempranamente en el curso de la neumonía y que pacientes con severa NAV a quienes la antibióterapia fue iniciada > 48 horas después del diagnóstico tuvieron más probabilidad de morir que aquellos en quienes comenzaba a recibir la terapia antibiótica en las primeras 48 horas después del diagnóstico.

La duración de la antibioticoterapia para NAV nunca ha sido definida claramente. La mayoría de las series^89-90 demostró una duración de alrededor de 10 días, como la mayoría de los cursos de antibióticos son planeados por 14 días. Largos cursos de tratamiento pueden realizarse en las siguientes situaciones: 1.- microorganismo con resistencia selectiva en el plano individual y probablemente en el plano hospitalario^91-92. 2.- El incremento de efectos adversos que son bien probados por los  aminoglucósidos, quinolonas y aún los batalactámicos; y 3.- El incremento sustancialmente en el costo, como mucho de los antibióticos usados, especialmente para la neumonía de inicio tardío , son muy costosos. Como quiera, cortos periodos de antibiticoterapia pueden conducir a fallas terapéuticas o recaídas, particularmente en los casos de pacientes con ciertas especies tales como P. Aeruginosa, las cuales son difíciles de erradicar. 

La Sociedad Americana de Tórax⁸⁵, recomienda que la duración de la antibicoterapia debería ser decidida de acuerdo a la severidad de la neumonía, el tiempo de la respuesta clínica y el germen causante. Recomienda un curso de 7 a 14 días para las neumonías por S. aureous o haemophilus influenzae  y un cuerso de 14 a 21 días para las neumonías por P. Aeruginosa, acinetoacter spp, neumonía necrotizante por bacterias gram negativo y en casos de cavitación, o si hay envolvimiento multilobar o malnutrición.

En el último consenso, internacional Rello y participantes, se pusieron de acuerdo que el principal factor para decidir la duración de la terapia debería ser el tiempo de respuesta clínica y no el patógeno envuelto, y que todos os pacientes deberían ser tratados al menos 72 horas después de la respuesta clínica⁹³ Basados en varios estudios que sugieren, que la frecuencia de buenos resultados, de spuerinfecciones y de colonización por microorganismos multiresistentes son similares con el tratamiento con monoterapia y la terapia combinada. 

Pero otros estudios han demostrado que pacientes con severas infecciones por P. aeruginosa y klebsiella spp multiresistente o acinetobacter spp  son mejor tratadas con antibioticoterapia combinada, tales como betaláctamico antiseudomónico más aminoglucósido ^101-102. La gran mayoría está de acuerdo que la monoterapia debería ser reservada para infecciones causadas por P. aeruginosoa o bacterias multireistentes, como acinetobacter, enterobacter o klebsiella. El inicio de NAV después de 1 semana de intubación es más probable a ser causada por aquellas bacterias y a menudo es polimicrobiana. Además la monoterapia para el tratamiento P. aeruginosa  es más probable que resultae en desarrollo de ressistencia y alta frecuencia de mortalidad que la terapia combinada^89-102-103. Como quisiera, un régimen de terapia empírica debería incluir dos antibióticos, la combinación terapéutica consistiría en un beta-lactámico de expectro extendido con actividad antiseudomónica o carbapenem con un amniglucósido para algunos pacients y con fluorquinolonas para otros, al menos en los primeros días hasta que aquellas bacterias puedan ser exluidas como agente causal⁸⁵. En la figura 3 se observa el árbol de decisiones terapéuticas en base a lso resultados del exámen celular de las células alveolares infetadas con bacterias intracelulares (ICB) recuperadas por BAL y el cultivo cuantitativo de muestras obtenidas con PSB en pacientes dependientes de ventilador con datos clínicos suegestivos de neumonía nosocomial¹¹¹.