NEUMONÍA
ASOCIADA AL VENTILADOR
Jaime
Benítes Solís, MD; Killen Briones Claudett, MD; Mónica
Briones Claudett, MD.
Abstracto
La
Neumonía asociada a ventilador (NAV) es una neumonía
nosocomial, usualmente bacteriana, que se desarrolla en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en
ventilación mecánica. La NAV presenta una alta incidencia de
morbilidad y mortalidad especialmente en los pacientes en
unidades de cuidados intensivos.
El
diagnóstico de NAV, está lleno de dificultades. El uso de
técnicas broncoscópicas protegidas (BAL/PSB) y métodos de
cultivos cuantitativos han facilitado al temprano diagnóstico
de neumonía en pacientes quienes requieren ventilación
mecánica. Como la NAV es una de las principales causas de
muerte en pacientes hospitalizados, es esencial que la terapia
antimicrobiana a
ser empleada sea temprana, adecuada y apropiada desde el inicio.
Nuestra revisión provee una corriente información acerca del
diagnóstico y el manejo terapéutico de este tipo de neumonía.
Palabras
claves: Neumonía
asociada a ventilador, técnicas broncoscópicas protegidas.
Abstract
Ventilator-associated
pneumonia (VAP) is a nosocomial, usually bacterial pneumonia
that develops in patients with acute respiratory failure (ARF)
on mechanical ventilation (MV). The VAP presents a high
incidence of morbidity and mortality especially for patients in
intensive care units.
The
diagnosis of VAP, however, is fraught with difficulties. The use
of protected bronchoscopic
technique (BAL/PBS) and quantitative culture methods has
facilitated early diagnosis of neumonia in patients who require
mechanical ventilation. Because VAP is such a major cause of
death in hospitalized patient, it is essential that early,
adequate and appropriate antimicrobial therapy
be employed from the outset. Our specific review was to
provide current information about the diagnosis and therapeutic
management of this type of pneumonia.
Keys
words: Ventilator-associated pneumonia, protected
bronchoscopic technique.
Introducción
La
neumonía asociada a ventilación es la neumonía que se
desarrolla en un paciente sometido a ventilación mecánica
después de 48 horas de la intubación. El 20% de los pacientes
intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de
distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al
ventilador1.
La
incidencia de neumonía nosocomial asociada a ventilador es
alta, el rango fluctúa entre 7 a 40%, tales infecciones
prolongan la permanencia y contribuyen a la mortalidad en las
unidades de cuidados intensivos2-3. La neumonía
asociada a ventilador (NAV) es la principal causa de muerte en
terapia intensiva4.
La
incidencia de neumonía en pacientes que recibieron intubación
endotraqueal, por sí sola incrementaba el riesgo de neumonía
nosocomial casi siete veces5. El estudio EPIC
(European Prevalence of Infection in Intensive Care) identificó
a la ventilación mecánica como uno de los siete factores de
riesgo para las infecciones adquiridas en la UCI6.
Fagón
y colaboradores3, publicaron una incidencia de
neumonía nosocomial de 9%. El riesgo acumulativo era de 6.5% a
los 10 días y 19% a los 20 días tras el inicio de la
ventilación mecánica (Figura 1). El riesgo creciente de
neumonía se mantuvo constante durante todo el período de
ventilación con una incidencia media cercana a 1% por día. Por
ello se reconoce que la duración de la intubación
y por ende de la ventilación mecánica es un factor de
riesgo importante en la incidencia de neumonía asociada a
ventilador7.
Bell
y colaboradores valoran la incidencia de neumonía en pacientes
con síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA) y
resultó aun más alta, más del 70% de los pacientes que
murieron por ese síndrome mostró evidencia de neumonía en la
necropsia8.
Mortalidad
en los pacientes NAV.
En
diferentes estudios publicados la mortalidad oscila de un 24% a
76%. En el estudio Craven y colaboradores, la mortalidad general
en pacientes con neumonía asociada a ventilador fue de 55%, en
comparación con 25% de pacientes sin neumonía 9, en el estudio
de Fagón y colaboradores3, fue de 71% contra 28%; de
33% y 19% en el estudio de Torres y colaboradores 10, 37.5% y
8.5% en el Kolleft11.
La
relación entre los agentes causales y la mortalidad por
neumonía nosocomial es muy interesante. Está claro que el
pronóstico de la neumonía por bacilos aerobios gramnegativos
es mucho peor que por agentes grampositivos. Graybill y
colaboradores publicaron una mortalidad de 56% de casos de
neumonía bacilar gramnegativa y de 24% en infecciones por
microorganismos grampositivos12. De manera similar,
Stevens y colaboradores encontraron índices de mortalidad de
50% en la neumonía por gramnegativos y de 5% en casos de
bacterias grampositivas13. Los índices de mortalidad
que se relacionan con neumonía por seudomonas son muy altos: de
70% a más de 80% de acuerdo a varios estudios7-13-14-15-16.
En la serie publicada por Fagón y colaboradores la mortalidad
atribuida a neumonías por pseudomonas o acinetobacter
fue de 87%, en comparación con sólo 55% de las infecciones
causadas por otros microorganismos7. Vale la pena
señalar que la mayoría de pacientes con neumonía por estos
microorganismos resistentes a múltiples fármacos recibió
antibiótico antes del inicio de la neumonía (Figura 2).
En
el estudio de Kollef y colaboradores se confirmaron estos datos,
estudiaron el efecto de la NAV de inicio tardío en la
mortalidad de 314 pacientes y demostraron que la infección por
patógenos de alto riesgo (pseudomonas aeruginosa,
acinetobacter spp, y stenotrophomonas maltophilia) tenía un
índice de mortalidad nosocomial mayor a 65% que el de los
pacientes con NAV de inicio tardío ocasionada por otros
patógenos.
En
otro estudio que comparó la NAV por staphylococcus aureus resistente
a meticilina (SARM) con infección por staphylococcus sensible a
meticilina (SASM), Rello y colaboradores encontraron una
mortalidad directa por la neumonía 85.7% en casos de infección
por SARM en comparación con 11.9% en presencia de SASM18.
El mismo autor con análisis univariable, encontró que: edad
> 45 años (p=0.05), uso de corticoesteroides (p=0.03),
presencia de shock (p=0.02), días de hospitalización de la NAV
> 9 días (p=0.008), antecedente de EPOC (p=0.002) y uso
previo de antibióticos (p=0.0001) fueron significativamente
asociado con fatalidad en la NAV. Ninguna de las otras variables
examinadas (cardiopatía, coma, diabetes, cirugía, trauma,
sexo, etc), ejercían un efecto significativamente estadístico
en la mortalidad. La presencia de uso previo de antibiótico (p
< 0.0001, OR = 9.2) fue solo el factor que independientemente
influenciaba en la mortalidad. Una fuerte relación entre el uso
previo de antibióticos al inicio de NAV y el agente etiológico
fue claramente observado en ese estudio, por lo que la
incrementada mortalidad asociada con el uso previo de
antibióticos es debido a la selección de organismos más
letales, supresión de flora bacteriana normal por los
antibióticos con la subsecuente emergencia de flora gram
negativa resistente57.
Factores
predisponentes
Los
pacientes postquirúrgicos tienen mayor riesgo de experimentar
neumonía5-63-64-65. Cunnion y colaboradores
demostraron que los pacientes de la UTI quirúrgicas mantenían
una incidencia más alta de la neumonía nosocomial que los de
la UTI médicas, con un riesgo relativo de 2.2. Los factores
predictivos independientes para neumonía nosocomial en los
pacientes de UTI quirúrgicas, fueron la ventilación mecánica
> 2 días y la calificación de APACHE II66.
El
uso de antibióticos en el hospital se relaciona con un mayor
riesgo de neumonía nosocomial11-23-67-68. En el
estudio de Kollef el análisis de regresión logística
identificó la administración previa de antibióticos como una
de las cuatro variables con relación independiente con la NAV,
juntos con la insuficiencia orgánica, la edad mayor de 60 años
y la posición del paciente11. La administración
previa de antibióticos es un factor importante para determinar
la causa de la infección. Se cree que estas llamadas
superinfecciones son consecuencia de la selección de bacterias
más resistentes durante el tratamiento de alguna infección
primaria. En el estudio de Trouillet y colaboradores de factores
de riesgo asociados con el desarrollo de NAV causados por
potenciales microorganismos resistentes fueron sepsis presente
en la admisión, durante el tiempo de la NAV, duración de la
ventilación mecánica, severidad en el BAL y uso previo de
antibióticos. Cuando aquellas variables fueron introducidas
dentro de un modelo de regresión logística, solo la duración
de ventilación mecánica > 7 días, (odds ratio = 6.0) uso
previo de antibióticos (odds ratio = 13.5) y uso previo de
antibióticos de amplio espectro (imipenen, cefalosporina de
tercera generación y fluorquinolonas). OR = 4.1, fueron
significativas48. Por lo tanto los dos principales
factores de riesgo para la selección de potenciales patógenos
resistentes son el duración de la ventilación mecánica y el
uso previo de antibióticos.
En
el estudio europeo multicéntrico de Chevret y colaboradores la
ventilación mecánica se relacionó con un riesgo mayor de
neumonía (tres veces más alto) que el de sujetos sin
ventilación mecánica: de acuerdo con un modelo de regresión
logística, los cinco factores de riesgo más importantes para
la ocurrencia de NAV fueron: la alteración de los reflejos
respiratorios, el apoyo respiratorio, el trauma, el coma y un
APACHE II69. La prevención de las úlceras por
estrés, diseñada para disminuir la acidez gástrica, conlleva
un mayor riesgo de NAV9-70-71-72.
Además
de la presencia de los tubos endotraqueales, la reintubación es
en sí misma un factor de riesgo para la neumonía nosocomial,
según Torres y colaboradores. Es probable que este resultado se
relacione con un mayor riesgo de aspiración de secreciones
bucofaríngeas colonizadas hacia las vías respiratorias
inferiores en pacientes con disfunción glótica o alteración
del estado de conciencia tras varios días de intubación. Otra
explicación es la aspiración directa de contenido gástrico
hacia las vías respiratorias bajas, sobre todo cuando la sonda
nasogástrica permanece después de la extubación. En su
estudio de caso-control, Torres y colaboradores encontraron una
incidencia de 47% de neumonía en los pacientes reintubados, en
comparación con un 4% en los controles apareados según la
duración de ventilación mecánica previa (p = 0.0007)73
Mediante
un análisis de variables múltiples, Joshi y colaboradores
identificaron la sonda nasogástrica como uno de los tres
factores de riesgo independientes para neumonía nosocomial en
una serie de 203 pacientes internados en la UTI durante 72 horas
o más64.
El
inicio temprano de la alimentación enteral casi siempre se
considera benéfico en pacientes graves, pero es ponible que
aumente el riesgo de colonización gástrica, reflujo
gastroesofágico, aspiración y neumonía74. Los
datos recientes sugieren que la aspiración del contenido
gástrico es poco común cuando se emplean sondas nasogástricas
de calibre pequeño y técnicas de infusión continua75-76.
La impresión clínica y los datos preliminares sugieren que la
alimentación post pilórica o yeyunal implica menor riego de
aspiración y por tanto, es probable que se acompañe de menos
complicaciones infecciosas que la alimentación gástrica,
aunque este punto aun es objeto de controversia77-78.
Los resultados obtenidos por Torres y colaboradores sugieren que
la colocación de los pacientes ventilados en posición
semisentada es un medio sencillo y efectivo para minimizar la
aspiración del contenido gástrico hacia las vías
respiratorias inferiores y que constituyen una medida
profiláctica recomendable y sin costo para quienes toleran esta
posición79.
Kollef
comprobó en forma indirecta estos resultados experimentales;
demostró que la colocación de la cabeza del paciente en
posición supina durante las primeras 24 horas de ventilación
mecánica es un factor de riesgo independiente para la presencia
de NAV11.
El
equipo respiratorio aún constituye una fuente de contaminación
bacteriana. Por ejemplo los nebulizadores de medicamentos que se
insertan en la manguera de la fase inspiratoria del circuito del
ventilador mecánico pueden producir aerosoles de bacterias
después de un solo uso80. Los ventiladores
mecánicos con cascada de humectación a menudo presentan
niveles altos de colonización en las mangueras y formación de
condensados que también son un factor de riesgo para la
neumonía. Es probable que los instrumentos en línea con
válvulas de una vía para recolectar el líquido condensado
sean la manera más sencilla de manejar este problema. En lo que
respecta con el cambio de los circuitos del ventilador, en los
últimos años varios autores (Dreyfuss, Hess, Kollef, Long y
colaboradores), publicaron que no hubo diferencia en los
índices de neumonía con cambios de circuito del ventilador a
intervalos de 48 horas, siete días o sin cambio del circuito.
La
intubación endotraqueal y la presencia de una sonda
nasogástrica como factores de riesgo importantes para la
sinusitis nosocomial. Rouby y colaboradores encontraron que la
sinusitis se vinculaba con la colocación nasal de la sonda
gástrica e intubación y la duración de la intubación
endotraqueal, y que la NAV se producía con mucho más
frecuencia en pacientes con sinusitis maxilar (67 contra 43%;
p=0.002)81-82-83.
Diagnóstico
de la Neumonía Asociada a Ventilador.
El
diagnóstico clínico se establece cuando el paciente presenta
un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografía de tórax y
al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a
39°C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o
leucocitosis con desviación a la izquierda (> 10% de
cayados) o deterioro de la oxigenación(>15% de la
disminución de la relación PaO2/FiO2)19. Estos
criterios clínicos no son específicos de neumonía asociada a
ventilador y muchos estudios han demostrado limitaciones cuando
el diagnóstico de NAV21-25. El diagnóstico clínico
de NAV es marcadamente inferior a otros métodos, en un estudio
con 25 pacientes con NAV que murieron se encontró que la
presencia de infiltrados y dos de tres criterios clínicos
(fiebre, leucocitos, broncorrea) tuvo una sensibilidad 69% y
especificidad 75% con la combinación de evidencia etiológica
de neumonía y cultivo positivo postmorten26. En el
estudio de Meduri, solo 42% de los pacientes tuvo neumonía
nosocomial. Sin embargo se encontró que ambos pacientes con o
sin neumonía frecuentemente tenían concomitantemente
infecciones extrapulmonares (62%), sinusitis (100%), infección
relacionada a catéter (93%) y neumonía (74%)20. La
pobre certeza de los criterios clínicos para el diagnóstico de
NAV y la frecuente presentación de múltiples infecciones y
procesos no infecciosos, justifica una búsqueda sistemática de
las causas de fiebre en pacientes estables. El correcto
diagnóstico y tratamiento de NAV fue asociada en un estudio,
con mejoría de la sobrevida10.
El
diagnóstico etiológico de NAV en pacientes en UTI es difícil
por varios factores que complican21-22. Primero,
identificar un organismo etiológico es difícil, por la
colonización bacteriana de la vía aérea endotraqueal intubada
por potenciales patógenos ocurre a los pocos días en la
mayoría de los pacientes en UTI, así los cultivos o la
examinación microscópica de las secreciones traqueales
(obtenidas por técnica standard) es de poco valor23
Por ende la mortalidad estimada varía entre 35-90%
principalmente por las dificultades inherentes en el
diagnóstico de NAV y en la identificación del patógeno
responsable11-24.
Métodos
diagnósticos para tomar muestras de la vía aérea:
1.-
Toma de muestra no invasiva de secreciones respiratorias:
a.-
Aspirado Endotraqueal (ETA).- utilizando un catéter de
aspiración estéril endotraqueal con una trampa colectora. No
es específico para establecer diagnóstico de NAV, porque la
colonización bacteriana tranqueobronquial es común en
pacientes críticos. La concentración microbiológica límite
(unidades formadoras de colonias, ufc/ml), en el caso de la
aspiración endotraqueal es 105 ufc/ml. Mientras que el cultivo
cualitativo de aspirados endotraqueales es una técnica con un
alto porcentaje de resultados falsos positivos a causa de la
colonización bacteriana de las vías respiratorias proximales
en los pacientes con ventilación mecánica, algunos estudios
recientes que emplearon técnicas de cultivo cuantitativos
sugieren que los cultivos de ETA, tienen una precisión
diagnóstica general razonable, similar a la de varias técnicas
más invasivas27-28-29. Por lo tanto, los cultivos
cuantitativos de aspirado endotraqueal (ETA) son una herramienta
aceptable para el diagnóstico de neumonía cuando no se dispone
de técnicas con fibra óptica.
Métodos
que mejoran la especificidad diagnóstica del ETA: su
sensibilidad varía 55 a 75%.
-
Coloración
con hidróxido de potasio para ver la presencia de fibras de
elastina (indicación de necrosis de parenquima en NAV)
-
Cultivos
bacterianos cuantitativos.
b.-
Métodos no broncoscópicos:
Succión
bronquial a ciegas, usando catéteres telescopados protegidos.
En un estudio se encontró que la sensibilidad y especificidad
de muestras de cultivos bacterianos cuantitativos, obtenidas con
varios catéteres enchufados o metidos uno en otro y protegido
(plugged telescoping catéter), fue de 100% y 82%
respectivamente comparando con aquellos guiados
broncoscopicamente (PSB) 65% y 94%30.
Mini-bal
con catéteres a ciegas de vía aérea inferior, demostró tener
una sensibilidad del 70% y especificidad 69% comparado a
análisis histológico y bacteriológico de tejido pulmonar31.
2.-
Métodos diagnósticos broncoscópicos invasivos:
a.-
Lavado broncoalveolar (BAL).- Este método esta probado a ser
útil en el diagnóstico de infiltrados pulmonares en huésped
inmunocomprometidos (infecciones oportunistas)32-33.
Recientemente usado en pacientes no inmunocomprometidos con
sospecha de NAV. En el Estudio de Sole Violan y colaboradores,
encontró que los cultivos bacteriológicos cuantitativos 104
ufc/ml, obtenidos por BAL, tuvieron una mayor sensibilidad 76%
que las muestras de los cultivos cuantitativos bacteriológicos
tomada por TPC/PSB (telescopado cepillo protegido) 64% con una
especificidad de 100% para ambas técnica broncoscópicas que
pueden ser complementarias una con otras, alcanzando una
sensibilidad del 80%34.
El
análisis microscópico del BAL para evaluar bacterias
intracelulares (ICB) en las células alveolares recuperadas del
BAL, puede servir como un marcador de infección del parénquima
pulmonar35-36. En el estudio de Chastre y
colaboradores demostró, en 61 pacientes ventilados, que el 7% o
más de las células alveolares recuperadas tenían bacterias
intracelulares (ICB) en 12 de los 15 pacientes con neumonía y
en solo 2 de los 47 pacientes sin neumonía (96% de
especificidad)37.
b.-
Cepillo protegido (PSB).- El uso PSB para obtener secreciones
respiratorias bajas no contaminadas, fue inicialmente descrito
por Wimberley y colaboradores en 197938. Fagón y
colaboradores, comparó resultados de cultivos obtenidos PSB con
cultivos postmorten y respuesta clínica, ellos demostraron que
los cultivos bacteriológicos cuantitativos 103 ufc/ml, se
correlacionó con la presencia NAV25. Chastre y
asociados demostró en pacientes que fallecieron con sospecha de
NAV (más tarde confirmada en autopsia), que el umbral
establecido con PSB de 103 ufc/ml de crecimiento bacteriano se
correlacionaba con la presencia de infección39.
c.-
Otros tipos de BAL protegido.- Meduri y asociados propusieron el
uso de una técnica de BAL protegida (PBAL) que disminuye las
probabilidades de contaminación bacteriana con la vía aérea
superior. En este estudio, PBAL tuvo menos de 1% de células
epiteliales escamosas en el 91% de las muestras y hubo ausencia
de crecimiento bacteriano en 59% de pacientes sin neumonía.
Ellos concluyeron que PBAL disminuye la contaminación y permite
un temprano y seguro diagnóstico de NAV40.
Las
técnicas broncoscópicas BAL en conjunto ICB y PSB a pesar de sus propias limitaciones, parece que los más
efectivos medios diagnósticos nosocomial en pacientes
ventilados y proveer una útil información en la
antibioticoterapia41-42.
Agentes
Causales.
La
etiología de la NAV varía ampliamente en base a el hospital,
la unidad y el tipo de pacientes admitidos7-10-25-54-57-59-60-61-62.
Comparando los estudios multicéntricos de los EE.UU. (the
National Prevalence of Infection in Intensive Care)6.
Enterobacter fue encontrado a ser el más prevalente en
EE.UU. y el Acinetobacter, fue encontrado a ser el más
prevalente en Europa. En la mayoría de los estudios, los
gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron los bacilos
gramnegativos (BGN), con un rango de 40% a 87%9-51-44-45-46-47.
En
el estudio de Trouillet y colaboradores, un total de 245
bacterias fueron cultivadas. Setenta y cuatro (54.8%)
de los 135 episodios fueron polimicrobiana. Cocos solos y
bacilos solos acontenció en 31% y 41.5% respectivamente de los
episodios, sin embargo cocos y bacilos en combinación fueron
agentes causales en 37 episodios (27.4%). El organismo más
frecuentemente aislado fue S. aureus (21.3%), enterobacterias
(17.9%), P.
Aeruginosa (15.9%),
streptococos especies no neumococica (13.5%), y A.
Baumannii (9%). Las NAV de inicio temprano < 7 días de
duración de ventilación mecánica y no recibieron
antibióticos previos, fue principalmente causada por enterobacterias
sensibles, haemophilus spp, staphylococcus sensible a meticilina
(SASM) y S. pneumoniae. Las NAV de inicio tardío > 7
días de ventilación mecánica y pacientes quienes recibieron
tratamiento antibiótico fue principalmente causada por
patógenos residentes tales como: P. Aeuroginosa, A.
Baumannii, S. maltophilia y staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SARM)48-49.
Los
organismos más frecuentemente aislados de pacientes con NAV y
SDRA fueron: Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SARM) 23%, bacilos gram negativos no fermentadores (pseudomonas
aeuriginosa, acinetobacter baumannii y stenotrophomonas
maltophilia) 21% y enterobacterias (E: Coli,
enterobacter, proteus) 21%. Sesenta y uno (58%) de los 106
episodios de NAV fueron polimicrobianos, de los cuales 55% y
60%, respectivamente ocurrieron en pacientes con y sin SDRA. Los
resultados de este estudio indican que la incidencia de
probables microorganismos de neumonía nosocomial,
fue particularmente alta en pacientes con SDRA, dos veces
más altas que en otros pacientes ventilados, pero que tal
neumonía ocurría tardíamente en el curso de el síndrome.
Usualmente después de la primera semana de ventilación
mecánica50.
Luna
y colaboradores, encontraron que el 74% de las NAV fueron
debidas a S. aureus (63% SAMR) y especies de
acinetobacter51. Similarmente, Alvarez-Lerma
demostró que P. Aeuroginosa, S. Aureus y especies de
acinetobacter, fueron las más frecuentes causas de NAV
(31%, 18% y 10% respectivamente) y no fueron adecuadamente
cubiertos por la terapia antibiótica empírica inicial en 37%,
29% y 50% de los respectivos casos52. Rello y
colaboradores también demostraron que S. aureus y P.
Aeruginosa, fueron los responsables de la mayoría de sus
casos de NAV, 10% y 55% respectivamente53, en otro
estudio encontro encontró un relativo alto porcentaje 32% de cocos
aeróbicos gram positivos, la alta incidencia de neumonía
por S. aereus, es explicada en este estudio por el alto
porcentaje de pacientes neuroquirúrgicos54. En otro
estudio de Solé Violán, el germen más frecuentemente aislado
fue H. Influenzae (16 pctes.), P. Aeruginosa (12
pctes), A. Calcoaceticus (11 pctes) y S. aureus (10
pctes), es interesante mencionar que en esta serie las
neumonías producidas por H. Influenzae y S. aureus se
presentaron tras un promedio de días de ventilación mecánica
de 10 ± 9DE, y aquellas originadas por enterobacterias o P.
Aeruginosa 19 ± 15DE. (p<0.01)55.
Varios
estudios epidemiológicos recientes de NAV publicaron una mayor
frecuencia de bacterias resistentes a múltiples antibióticos.
Muchas cepas de P. Aeruginosa y A. Baumannii, ya son
productores de cefalosporinasa clase I y son resistentes a la
piperacilina, aztreonan y ceftazidima. También se reconocen
cada vez más cepas de K. Pneumoniae como productoras de
betalactamasas de amplio espectro transferibles, lo que confiere
a las cefalosporinas de tercera generación. Otros bacilos
aerobios gramnegativos multiresistente incluyen: Stenotrophomonas
maltophilia y especies de alcaligenes. Por desgracia es cada
vez más común la participación de S. aureus resistente
a la meticilina.
Así,
las tendencias microbiológicas en la NAV evolucionan hacia
patógenos más resistentes y más resistentes y más difíciles
de tratar6-7-18-56-57-58.
Prevención
de la NAV.
Las
recomendaciones que se exponen a continuación se basan en el
estudio de Kollef104.
1.-
El factor más importante en la difusión de numerosos
patógenos nosocomiales es la contaminación de las manos del
personal hospitalario. Por tanto, el lavado de manos tiene un
papel importante en el control de la infección.
2.-
Precauciones barrera. El uso de guantes y batas protectoras
disminuye la difusión de algunas infecciones causadas por
microorganismos resistentes a los antibióticos, tales como las
causadas por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA)
y enterococo resistentes a la vancomicina.
3.-
Posición de los pacientes. La posición semisentada del
paciente en ventilación mecánica, con elevación entre 30 y
45° de la cabeza, reduce la incidencia de aspiración y
neumonía secundaria. Torres y colaboradores79 demostraron
que la aspiración pulmonar del contenido gástrico en pacientes
en ventilación mecánica se reduce la posición semisentada del
paciente. En un reciente estudio del mismo grupo105,
la incidencia de neumonía nosocomial confirmada por
microbiología fue significativamente inferior en el grupo de
pacientes en posición semisentada (5%) que en el grupo de
pacientes en posición acostada (23%).
4.-
Medidas preventivas relacionadas con los tubos. Los tubos
deberían ser retirados cuanto antes. Cuanto más tiempo estén
colocados, mayor es el riesgo de neumonía. Por otra parte, la
reintubación aumenta el riesgo de neumonía nosocomial en
pacientes que requieren ventilación mecánica73. El
almacenamiento de las secreciones por encima del manguito del
tubo endotraqueal (espacio subglótico), pueden causar NAV.
Vallés y colaboradores106, en un ensayo aleatorizado
controlado, demostraron una reducción significativa de la
incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica en
pacientes sometidos a aspiración continua de las secreciones
subglóticas. Además para prevenir la migración de las
secreciones colonizadas del espacio subglótico hacia la vía
aérea inferior, se requiere mantener una presión adecuada
(<25 cmH20), en forma continua en el manguito del tubo
endotraqueal107.
5.-
La mejor estrategia para prevenir NAV, consiste en evitar la
intubación endotraqueal, lo que resulta posible mediante el uso
de ventilación no invasiva a presión positiva108.
La aplicación de protocolos de destete puede reducir la
duración de la ventilación mecánica, tal como describieron
Ely y colaboradores109 y disminuir la incidencia de
NAV.
6.-
Evitar el uso innecesario de antibióticos. La exposición
previa a los antibióticos constituye un factor de riesgo
importante de neumonía asociada a ventilación por bacterias
resistentes a los antibióticos. En el estudio observacional
prospectivo, Trouillet y colaboradores48, observaron
que la NAV de inicio tardío (ventilación mecánica > 7
días) y uso reciente de antibióticos (dentro de un margen de
15 días), constituyeron dos factores claves en el desarrollo
NAV causadas por bacterias multiresistentes, tales como: P.
Aeruginosa, A. Baumannii, stenotrophomonas maltophilla y MRSA.
7.-
La descontaminación selectiva del tracto digestivo. Su
utilización es mayoritaria en Europa.
El
uso generalizado de la descontaminación digestiva selectiva
tiene sus riesgos, debido a la posible emergencia de
microorganismos patógenos resistentes a los antibióticos, por
el uso de los antibióticos tópicos, oral e intestinales y
sistémico que se usan en la descontaminación, aumentando el
costo económico y la ausencia de un beneficio
significativo sobre la mortalidad. El grupo de estudio francés
realizó un ensayo controlado aleatorio en unidades de cuidados
intensivos con el uso de la descontaminación selectiva
digestiva con antibióticos no absorbibles110. La
descontaminación selectiva digestiva no mejoró la
supervivencia en pacientes en ventilación mecánica y en
cuidados intensivos, aunque aumentó sustancialmente los costos
económicos.
Tratamiento
de la NAV.
El
tratamiento de la NAV generalmente empieza como un procedimiento
empírico, empleando antibióticos bactericidas de amplio
espectro al máximo de la dosis, ya sea como monoterapia o en
combinación. Como la NAV es una principal causa de muerte y
apropiada terapia antibiótica sea empleada desde el principio.
Varios estudios han demostrado la asociación entre una
inadecuada terapia antibiótica empírica y un incrementado
riesgo de mortalidad52-84.
La
Sociedad Americana del Tórax (ATS) publicó unas guías de
tratamiento de la neumonía nosocomial85.
Aquellas guías son
basadas en la severidad de la infección, la presencia de
factores de riesgo para específicos microorganismos y el tiempo
de diagnóstico en término de días después
de la admisión al hospital. En base a aquellos tres
factores, los pacientes fueron divididos en 3 grupos:
1.-pacientes sin factores de riesgo con leve a moderada
neumonía que comienza a
cualquier tiempo o con inicio temprano de severa neumonía;
2.-pacientes con factores de riesgo específicos con leve o
moderada neumonía que comienza a cualquier tiempo y 3.-
pacientes con inicio temprano de severa neumonía asociada con
uno de los siguientes: la neumonía severa de inicio tardío. La
severa neumonía es definida como una neumonía asociada con uno
de los siguientes: la necesidad de admisión a UTI, falla
respiratoria (necesidad de ventilación mecánica, con una
fracción de oxígeno > 35% para mantener la oxigenación
> 90%), rápida progresión radiológica o multilobar o
neumonía cavitada, o finalmente, evidencia de severa sepsis o
shock séptico.
Otros
autores argumentan que el número de días previos de
ventilación mecánica y el uso previo de antibióticos son los
factores que son solo independientemente asociados con el
desarrollo de neumonía nosocomial debido a microorganismos
multiresistentes48.
La
selección de un antibiótico para la inicial terapia empírica
de NAV parece ser un determinante importante de resultados
clínicos, especialmente mortalidad hospitalaria. Luna y 51
colaboradores examinaron
132 pacientes con ventilación mecánica con sospecha clínica
de NAV. Un total de 50 pacientes con cultivos por BAL positivo
recibieron terapia empírica previa a la obtención de los
resultados del cultivo. Pacientes quienes recibieron terapia
adecuada (n=16), definido por los resultados de cultivo del BAL,
tuvieron una significativa más baja frecuencia de mortalidad
comparados con los
pacientes que recibieron una inadecuada terapia antibiótica
(n=34), (37,5% VS 91,2%; p < 0.001). Alvarez-Lerna52
evaluó la propiedad de la terapia antimicrobial en 430
pacientes con NAV que recibieron tratamiento antibiótico. La
mortalidad atribuible a NAV fue significativamente mayor en los
pacientes que recibieron un inadecuado tratamiento
antimicrobiano inicial comprado
con los pacients que recibieron terapia inicial adecuada (24,7%
vs 16.2%; p<0.039). Similarmente Rello y colaboradores53,
encontró que los pacientes con NAV quienes recibieron
una inadecuada terapia antibiótica inicial tuvieron una
significativa mayor frecuencia de mortalidad cruda (63,0% vs
41,5% p=0.06) y una frecuencia de mortalidad atribuible a NAV
(63,0% vs 41,5% p=0.06) y una frecuencia de mortalidad
atribuible a NAV (37.0% vs 15.6&. p< 0.05) comparado con
los pacientes que recibieron una terapia antibiótica inicial
adecuada. Últimamente el grupo de Kollef confirmó aquellos
hallazgos en un estudio empleando miniBAL para obtener cultivos
del tracto respiratorio inferior en pacientes con sospecha de
NAV86. La mayoría de los episodios de tratamiento
antimicrobiano inadecuado fueron atribuidas a bacterias gram
negativas como: Pseudomona aeruginosa, acinetobacter species,
klebsiella pneumoniae y enterobacter especies. Aquellas especies de bacteria gram-negativa son a
menudo asociadas con resistencia a los antibióticos y mal
pronóstico de los pacients comparando con la mayoría de
cultivos de bacteria gram-negativas susceptible a los
antibióticos (Haemophilus influenzae, Escherichia coli)17-87.
Estafilococo aureus meticilino
resisitente fue el más común patógeno asociado con la
administración de inadecuada tratamiento antibiótico.
Como
la NAV es potencialmente una severa infección, el oportuno uso
de un apropiado régimen antibiótico es esencial para reducir
la mortalidad. Luna51 e Ibrahin y colaboradores88,
demostraron que hay que hay que
dirigir hacia la disminución de la mortalidad si la
antibioticoterapia es iniciada tempranamente en el curso de la
neumonía y que pacientes con severa NAV a quienes la
antibióterapia fue iniciada > 48 horas después del
diagnóstico tuvieron más probabilidad de morir que aquellos en
quienes comenzaba a recibir la terapia antibiótica en las
primeras 48 horas después del diagnóstico.
La
duración de la antibioticoterapia para NAV nunca ha sido
definida claramente. La mayoría de las series89-90
demostró una duración de alrededor de 10 días, como la
mayoría de los cursos de antibióticos son planeados por 14
días. Largos cursos de tratamiento pueden realizarse en las
siguientes situaciones: 1.- microorganismo con resistencia
selectiva en el plano individual y probablemente en el plano
hospitalario91-92. 2.- El incremento de efectos
adversos que son bien probados por los
aminoglucósidos, quinolonas y aún los batalactámicos;
y 3.- El incremento sustancialmente en el costo, como mucho de
los antibióticos usados, especialmente para la neumonía de
inicio tardío , son muy costosos. Como quiera, cortos periodos
de antibiticoterapia pueden conducir a fallas terapéuticas o
recaídas, particularmente en los casos de pacientes con ciertas
especies tales como P. Aeruginosa, las cuales son
difíciles de erradicar.
La
Sociedad Americana de Tórax85,
recomienda que la duración de la antibicoterapia debería ser
decidida de acuerdo a la severidad de la neumonía, el tiempo de
la respuesta clínica y el germen causante. Recomienda un curso
de 7 a 14 días para las neumonías por S. aureous o
haemophilus influenzae y
un cuerso de 14 a 21 días para las neumonías por P.
Aeruginosa, acinetoacter spp, neumonía necrotizante por
bacterias gram negativo y en casos de cavitación, o si hay
envolvimiento multilobar o malnutrición.
En
el último consenso, internacional Rello y participantes, se
pusieron de acuerdo que el principal factor para decidir la
duración de la terapia debería ser el tiempo de respuesta
clínica y no el patógeno envuelto, y que todos os pacientes
deberían ser tratados al menos 72 horas después de la
respuesta clínica93
Basados en varios estudios que sugieren, que la frecuencia de
buenos resultados, de spuerinfecciones y de colonización por
microorganismos multiresistentes son similares con el
tratamiento con monoterapia y la terapia combinada.
Pero
otros estudios han demostrado que pacientes con severas
infecciones por P. aeruginosa y klebsiella spp multiresistente
o acinetobacter spp son
mejor tratadas con antibioticoterapia combinada, tales como
betaláctamico antiseudomónico más aminoglucósido 101-102.
La gran mayoría está de acuerdo que la monoterapia debería
ser reservada para infecciones causadas por P. aeruginosoa o
bacterias multireistentes, como acinetobacter, enterobacter o
klebsiella. El inicio de NAV después de 1 semana de
intubación es más probable a ser causada por aquellas
bacterias y a menudo es polimicrobiana. Además la monoterapia
para el tratamiento P.
aeruginosa es
más probable que resultae en desarrollo de ressistencia y alta
frecuencia de mortalidad que la terapia combinada89-102-103.
Como quisiera, un régimen de terapia empírica debería incluir
dos antibióticos, la combinación terapéutica consistiría en
un beta-lactámico de expectro extendido con actividad
antiseudomónica o carbapenem con un amniglucósido para algunos
pacients y con fluorquinolonas para otros, al menos en los
primeros días hasta que aquellas bacterias puedan ser exluidas
como agente causal85.
En la figura 3 se observa el árbol de decisiones terapéuticas
en base a lso resultados del exámen celular de las células
alveolares infetadas con bacterias intracelulares (ICB)
recuperadas por BAL y el cultivo cuantitativo de muestras
obtenidas con PSB en pacientes dependientes de ventilador con
datos clínicos suegestivos de neumonía nosocomial111.
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