Reporte de casos

SE DETECTAN ESTEROCOCCUS FAECIUM RESITENTES A VANCOMICINA EN DOS HOSPITALES DE QUITO

Jeannette Zurita, MD, MSc; Julio Ayabaca, MD; Lucrecia Pavón, MD; Yolanda Espinosa, MD; Isabel Narváez MD; Grupo REDNARBEC.

Introducción

En abril de 1999 se creó la Red Nacional de Resistencia Bacteriana, (RedNarbec). A esta red pertenecen 13 hospitales del Ecuador ubicados en 5 provincias. Los datos de las diversas cepas con sus patrones de sensibilidad se ingresan mensualmente al sistema Whonet. Hasta diciembre del 2001 la red cuenta con los datos de aproximadamente 30.000 cepas. Durante este tiempo de vigilancia, no se detectó Enterococcus faecalis o faecium resistentes a vancomicina. En agosto del 2001, se detecta la primera cepa de E. faecium y apartir de entonces se han aislado dos más. Consideramos importante comunicar los tres primeros casos  de infección por Enterococusfaecium resistentes a vancomicina. Se realiza una revisión de los mecanismos de resistencia y qué hacer frente a estas cepas que actualmente producen una elevada morbi-mortalidad.

Caso 1

Paciente sexo femenino, 38 años de edad, sometida a diálisis peritoneal ingresa al servicio de Nefrología Hospital de las Fuerzas Armadas de Quito el 1 de agosto del 2001, para transplante renal. Se aisló Enterococcus faecium resistente a vancomicina en el catéter de vía central. Hemocultivos negativos. Paciente es dada de alta. La cepa presentó resitencia a ampicilina, glicopéptidos, aminoglucósidos y quinolonas. Fue sensible a oxazolodinoma, nitrofurantoína y estreptograminas.

Caso 2

Paciente de 81 años de edad, sexo masculino. Antecedentes de cirugía para prótesis de cadera. Ingresa a UCI del Hospital de las Fuerzas Armadas de Quito, el 18 de septiembre del 2001. Se aisló Enterococcus faecium en la herida quirúrgica. Hemocultivos negativos. Fallece por neumonía el 17 de octubre. La cepa presentó resistencia a ampicilina, glicopéptidos, aminoglucósidos y quinolonas. Fue sensible a oxazolidinoma, nitrofurantoína y estreptograminas.

Caso 3

Paciente de 67 años de edad, hospitalizado en el Hospital Carlos Andrade Marín, acude a diálisis peritoneal periódica con insuficiencia renal e infecciones de vías urinarias frecuentes. Se aisló Enterococcus faecium resistente a vancomicina en la muestra de orina el 29 de spetiembre del 2001. Hemocultivos negativos. El paciente es dado de alta. La cepa presentó resistencia a ampicilina, glicopéptidos, aminoglucósidos y quinolonas. Fue sensible a oxazolodinona, nitrofurantoína y estreptograminas.

Los Enterococcus son cocos Gram positivos y originalmente pertenecen al género Streptococcus.

Rebeca Lancefield en 1930 al serotipificarlos los ubicó dentro del grupo D. Este grupo de cocos es capaz de hidrolizar la esculina en presencia de bilis, crecer en CINa al 6.5% a 10ºC y 45ºC. En 1980 gracias a los estudios genéticos el enterococo salió del género Streptococcus  y se creó un género propio: Enterococcus. Hay muchas especies de Enterococcus,  sin embargo apenas dos son los causantes de la mayoría de las infecciones en el ser humano: faecalis y faecium. El primero es elegante aislado aproximadamente entre el 80 a 90% de las muestras clínicas, mientras que el segundo es el responsable  del 5 al 15%. Los otros Enterococcus como gallinarum, casseliflavus, durans, avium, raffinosis  son aislados en menor proporción, apenas llegan a un 5%, sin embargo su identificación exacta es importante pues los E. casseliflavusflavescens, gallinarum, presentan resistencia instrínseca a vancomicina por la presencia de genes específicos^1-2.  Los Enterococcus son particularmente especiales pues presentan resistencia intrínsica a beta-lactámicos, incluyendo cefalosporinas y penicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas concentraciones de aminoglucósidos, a clindamicina, (excepción algunos E. faecium y E. durans), fluroquinolonas (excepción de las vías urinarias donde sí tienen actividad) y a trimetropri-sulfametoxazol por incorporación de ácido fólico exógenos in vivo.  También hay resistencia intrínsica a las estreptograminas como quinuprostin-dalfopristin (synercid ® del E. faecalis,  el mecanismo es desconocido. Lo que indica que estos antibióticos no deben ser estudiados ni portados en los antibiogramas de rutina^3-4-5.

Mecanismos de resistencia

La resistencia de las bacterias puede ser de dos tipos intrínseca y adquirida. En el caso primero es una resistencia natural que limita la elección de los antibióticos y obliga a una terapia combinada para infecciones severas. Cuadro 1. La resistencia adquirida a estreptomicina de alto nivel se reportó en 1970, nueve años después aparecían las cepas resistentes a vancomicina. Actualmente los enterococos han adquirido resistencia a prácticamente todos los antimicrobianos disponibles⁶.

Resistencia a los Beta-Lactamicos.

La resistencia intrínsica es debida a una baja afinidad por proteínas ligadoras a la penicilina (PBP del inglés Protein Binding Penicilin), principalmente a la PBP5. La resistencia a la penicilina es directamente proporcional a la cantidad de PBP5 producida⁷.  Los Enterococcus incapaces de producir estas PBP5 son altamente sensibles a penicilina, caso contrario, los que tienen la capacidad de producir estas PBP5 son resistentes, por lo tanto este grupo de bacterias son intrínsicamente resistentes a penicilinas semi-sintéticas como oxacilina, a todas las cefalosporinas de primera como cefalotina a las de segunda como cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona y a las de cuarta como cefepime. Por lo tanto NO INFORMAR estos antibióticos en los antibiogramas. También los Enterococcus  pueden ser tolerantes a todos los betalactámicos por lo que en infecciones severas requieren terapia combinada para lograr acción bactericida. La mayoría de E. faecium y E. raffinouss son resistentes a penicilina,  ampicilina e imipenenm. En el caso del faecium  no informar imipenem. Con relación a la resistencia adquirida, ésta puede deberse  a la producción de beta-lactamasa, que juegan un papel poco importante en la resistencia, esta enzima es idéntica a la producida por el Staphylococcus, es constitutiva, de bajo nivel y dependientes del inóculo. Esta resistencia adquirida la podemos observar para penicilina, ampicilina y ureidopenicilinas. La producción de beta lactamasa no puede ser detectada por los métodos de rutina como difusiój o CIM, se debe utilizar la prueba de nitrocefin frente a un aislado de sitio estéril. En el caso que no produzcan beta lactamasa, la resistencia adquirida puede deberse a una hiperproducción de OBP5, la cual podrá dar CIMs de 32 a 128 ug/ml (alta resistencia). En el caso de aislar una cepa de Enterococcus  de hemocultivos o LCR, resistente por el método de difusión a ampicilina o penicilina y sensibles a lso aminoglucósidos de alta carga, se debe realizar CIM para ampicilina o penicilina. Si la CIM para ampicilina es <32 ug/ml y para penicilina es <64 ug/ml consideramos como potencialmente sensible para sinergiaz^3-8-9.

Resistencia a los Aminoglucosidos

Los Enterococcus  son resistentes intrínsicamente a los aminoglucósidos de bajo nivel por ingreso deficiente del antimicrobiano hacia el interior de la bacteria. Por lo tanto no se deben probar discos de baja carga (Ej.: estreptomicina de 10  ug o gentamicina de 10 ug o kanamicina de 30 ug. La resistencia a los aminoglucósidos es diferente en la gentamicina y en la estreptomicina por lo que estos dos antimicrobianos deben ser investigados en los antibiogramas en forma independiente. La resistencia a la gentamicina es debido a la presencia de una enzima inactivante la AAC-6’I (2”-fosfotransferasa-6’-acetiltransferasa). La presencia de esta enzima hace que sea rsistente además  de la gentamicina a trobramicina, netilmicina, amikacina y kanamicina. Por lo tanto en el antibiograma se de be colocar un disco de gentamicina a trobramicina, netilmicina, amikacina y kanamicina. Por lo tanto en el antibiograma se debe colocar un disco de gentamicina, con carga de 120 ug. La utilización de este disco es un buen predictor de los otros aminoglucósidos con excepción de la estreptomicina, disco con carga de 300 ug. La resistencia a la estreptomicina probablemente sea debido a una baja permeabilidad, que puede ser superada si se asocia penicilina (la cual incrementa la entrada del aminoglucósido) es una resistencia de nivel moderado con CIM de 62 a 500 ug/ml para gentamicina y CIM > 2000 ug/ml para estreptomicina. La resistencia adquirida a los aminoglucósidos es debida a enzimas  inactivante, plasmídicas constitutivas y por protección ribosomal que le da una resistencia absoluta. En el laboratorio podemos observar la resistencia a los aminoglucósidos de alto nivel producida por enzimas inactivante utilizando discos de estreptomicina, gentamicina y kanamicina^3-10. Cuadro 2.

Resistencia a la Vancomicina

Al igual que para los otros antimicrobianos, la resistencia a la vancomicina puede ser intrínseca y adquirida. En el primer caso  es por tolerancia y se presenta en los Enterococcus “moviles” como son el E. casseliflavus-flavescens, y gallinarum. Por lo tanto es importante  incorporar en las pruebas de identificación un tubo para motilidad (MOT). Los otros Enterococcus incluídos faecalis y faeciumson inmóvioles. La resistencia adquirida es debid a ala presencia de genes específicos Van. Se han reconocido 7 fenotipos  de resistencia la vancomicina, VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanF, VanG.

En el laboratorio se puede establecer que fenotipo es, mediante método de difusión, dilución, E-test, Screening en agar y métodos automatizados con las CIMs para Vancomicina y Teicoplamina. Se pueden utilizar  también pruebas moleculares como PCR y/o hibridización. Cuadro 3. Los tres Enterococcus resistente a vancomicina reportados a la Red Nacional de Vigilancia son Van A. Presentaron una CIM para Vancomicina > 256 ug/ml y para Tecoplamina de 16 ug/ml, mediante E-test. Figura 1.

Bajo condiciones normales la síntesis de peptidoglicano (un componente importante de la pard bacteriana) es mediada por do s moléculas de D-alaninan que son unidas por una enzima ligasa para formar D-Ala-D-A la, la cual es luego añadida a UDP-N acetilmuramil-pentapéptido. Este cuando se incorpora al naciente peptidoglicano (transpeptidación) permite la formación de puentes cruzados (tranaspeptidación) y contribuye a la fortaleza de la capa de peptidoglicano. La vancomicina se liga con gran afinidad a las unidades terminales de la D-Ala-D-Ala, bloqueando su adición a la cadena creciente de peptidoglicano evitando consecuentemente la formación de estos puentes cruzados, por lo tanto es un inhibidor de la síntesis de la pared celular. Actualmente los  enterococos resistentes a vancomicina (ERV) constituyen un verdadero desafío terapéutico en varias regiones del mundo, con una morbi-mortalidad alarmante^11-12.

EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL DE LOS ERV

Qué son los ERV?

Desde su reporte inicial de ERV en 1986 en pacientes en Francia¹² y Reino Unido¹³, éstos han sido aislados en otros países como Australia, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Alemania, Italia, Malasia, Los países bajos, España, Suecia y Estados Unidos y actualmente se han presentado estas cepas en el Ecuador. Desde 1989 a 1993 el porcentaje de infecciones no socomiales por enterococos reportadas por el CDC y el NNIS se han incrementado del 0,3%  al 7.9% y la resistencia a la vancomicina esta sobre el 50% en los E. faecium¹⁴. El incremento fue principalmente debido a infecciones en las unidades de ciudadanos intensivos (UCI) aunque la tendencia también ha sido marcada en los pacientes que no han estado en UCIs. Las epidemias hospitalarias de infección o colonización han sido debidas a aislado VanA y VanB, estas epidemias pueden ser debidas a una diseminación clonal de cepas indistinguiebles con electroforesis de campo pulsado, no solamente dentro de los hospitales locales^15-16. A menudo se pueden encontrar clones múltiples y aislados esporádicos de cepas no relacionadas pueden coexistir con un clon sospecho de diseminación institucional. En los hospitales en los cuales brotes de ERV han sido detectados en un estado temprano, los casos han sido en su mayoría causados por una única cepa. Cuando un EVR ha estado presente en un hospital o comunidad por meses o años, la tipificación molecular de las cepas a menudo han revelado a través de plásmidos o transposones a diferentes clones^17-18. 

Los pacientes pueden estar colonizados mas que infectados por un ERV es del 60 al 70%. Aproximadamente la mitad de estos fallecimiento pueden ser atribuidos directamente a la infección^8-19.

El enterococo es una causa importante de endocarditis²⁰ y de infecciones adquiridas en el  hospital, esto probablemente se deba al uso excesivo de cefalosporinas de tercera generación a los que son intrínsicamente resistente. Se han convertido en la segunda causa de bacteremia nosocomial en los Estados Unidos^21-22. Las infecciones de heridas  intraabdominales o heridas pélvicas, generalmente son polimicrobianas y el papel del Enterococcus permanece controversial²³. Cada vez es mas frecuente el aislamiento de esta bacteria en heridas, este hallazgo esta relacionado con el uso excesivo de antimicrobianos y la emergencia de resistencia entre estos microorganismos^2-22-24.

Donde están estos ERV?

Los reservorios de estas cepas pueden ser varios tipos de animales y consecuentemente sus productos (pollos, cerdos, carne de res). Esto principalmente en Europa y están relacionados al uso de avoparicina en la industria de animales por mas de 15 años²⁵. En Estados Unidos se ha concluido que al parecer son los pacientes hospitalizados portadores en su tracto gastrointestinal, el principal reservorio de estas capas¹⁹. También pueden encontrarse en las superficies y equipo médico, debido a que son muy resistentes a la desecación y temperaturas extremas. Pueden permanecer por 5 a 7 días en la superficie de las mesas de las estaciones de enfermería y por 24 horas o más después de la contaminación experimental del teléfono, diafragmas de estetoscopios, termómetros y torniquetes^{19-26-27-28-29}. 

Cómo se transmiten estos ERV?

El modo de transmisión principal son las manos del personal, la transmisión también puede ocurrir por contaminación del equipo médico, pero esto es probablemente menos importante que el papel que juegan las manos del personal. 

También se pueden transmitir a través de superficies contaminadas¹⁹.

Qué hacer?

Las medidas que se deben tomar para evitar que estas cepas se diseminen y los hospitales lleguen a convertirse en sitios con alta prevalencia de cepas ERV son: 

1.- Uso prudente de vancomicina y cefalosporinas de tercera generación (reducir el uso excesivo  de antibióticos es una medida altamente recomendada para hopital sin prevalencia de ERV como para los que tienen baja y alta prevalencia de ERV)

2.- Educación al personal médico.

3.- Capacitar a los laboratorios de microbiología para la búsqueda sistemática de los ERV y uso efectivo de estos laboratorios.

4.- Implementar  medidas de control de infecciones, incluir uso de guante, mandiles, aislamiento de los pacientes, lavado de manos (precauciones universales)³⁰. En caso de pacientes portadores de ERV se debe realizar 3 cultivos consecutivos negativos de las heces e hisopados rectales y de otra parte del cuerpo que haya estado colonizada con ERV una semana o más. 

La detección temprana de pacientes colonizados o infectados con ERV es esencial en un hospital, pues una vez que la prevalencia de estos ERV alcanzan altos nivels es muy difícil de prevenir la transmisión. El laboratorio de microbiología es la primera línea de defensa en contra de la diseminación de ERV, de acuerdo con el CDC,³¹ la capacidad del laboratorio de identificar un enterococo y detectar la resistencia a vancomicina rápida y eficazmente evita esfuerzos cotosos y complejos que son requeridos cuando el problema ya se ha instaurado y puede ser demasiado tarde. No permitamos que un hospital libre de ERV pase a ser un hospital de baja prevalencia de ERV y pero aún de alta prevalencia de ERV. Sabe usted la prevalencia de ERV en su hospital?.