INCIDENCIA DE INTOXICACIONES EN EL LITORAL ECUATORIANO.

Alfonso J. Tafur; MD, Jorge A. Zapatier; MD, Luis A. Hidrovo, MD.


Abstracto
Objetivo.- El objetivo de este trabajo es establecer la incidencia de las diferentes intoxicaciones en el litoral ecuatoriano y las principales causas.

Diseño.- Estudio observacional prospectivo de corte transversal.

Lugar.- Servicio de Toxicología, Departamento de Emergencias, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil.

Pacientes.- 663 casos de intoxicaciones.

Materiales y Métodos.- Se realizó un estudio observacional, prospectivo de corte transversal sobre 663 pacientes. Se determinó la incidencia por sexo; dispersión por vía de intoxicación; distribución de toxicosíndromes por grupos de edades.

Resultados.- El 60.63% de los casos fueron masculinos. La media de edad fue 31.33:t16,4 DE. Se detectó mínima variación entre la incidencia de intoxicaciones intencionales (49.04%) Y no intencionales (50.96%). Al agrupar las intoxicaciones intencionales, el mayor porcentaje en mujeres correspondió a in- secticidas (19.02%), Y en hombres se debió alas mulas (17.11 %). El 41 % del total de casos lo ocupó la mordedura de serpientes, principalmente las del género Bothrops.

Conclusiones.- La incidencia de intoxicaciones en nuestro centro corresponde al 3,08% del total anual de pacientes que son atendidos en el departamento de emergencias, doble de la media referida mundialmente. Las características etiológicas de las intoxicaciones locales mostraron variaciones considerables al ser comparadas con reportes de otros centros toxicológicos nacionales e internacionales.

Palabras claves.- Intoxicaciones, Toxicosíndromes, Serpientes, Ecuador

Abstraet
Objective.- The objective is to establish the incidence and the principal causes of the intoxications reported in the Ecuadorian coasts.

Design.- A prospective analysis, cross sectional survey.

Place.- Toxicology Service, Emergency Department, Luis Vernaza Hospital, Guayaquil.

Patients.- 663 intoxicated patients treated during one year.

Materials and Methods.- An observational prospective analysis, cross sectional survey with 663 intoxicated patients was realized. Data such as incidence for sex and age, way of administration of the toxic, and type of toxic syndrome presented were analyzed.


Results.- From the 663 patients, 60.63% were males. The mean age was of 31.33:t16,4 years. There was no significant difference between the incidence of intentional (49.04%) and non-intentional intoxications (50.96%). The major percentage of intentional intoxications was due to insecticides in females (19.02%) and Body Packer Syndrome in males (17.11%). Forty-one percent from the total of cases were snake bites, especially from the Bothrops gender.

ConcIusions.- Our incidence of intoxications was 3.08% from the total of patients received annually in the emergency department, twice the reported worldwide. The etiologies of the intoxications reported locally, showed considerable variations according to reports made by national and foreign toxicology centers.

Introducción
La toxicología clínica como ciencia moderna tiene dos siglos de existencia! Hoy en día gracias al avance de la farmacología, biología, y disciplinas afines conocemos cuales son los mecanismos moleculares por los cuales los diferentes tóxicos alteran el equilibrio del biosistema2. Se estima que las intoxicaciones en los departamentos de emergencias ocupan el 1,5% de todos los pacientes atendidos3. En vista de la morbimortalidad implicada fue necesario investigar la casuística local.

El Servicio de Toxicología del Hospital Luis Vernaza, es un anexo del departamento de emergencia en el cual trabajan, bajo vigilancia directa del Jefe del Servicio, internos que han recibido un entrenamiento en toxicología clínica. Se reciben pacientes tanto de la ciudad de Guayaquil como pacientes referidos de hospitales de otras provincias del litoral ecuatoriano.
El objetivo de este trabajo es denunciar la incidencia de las intoxicaciones en el ámbito local y determinar sus principales etiologías.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo de corte transversal sobre 663 pacientes; tomando los datos de los todos pacientes que acudieron al servicio durante un periodo de un año sin realizar exclusión alguna. Los datos de cada paciente fueron ingresados sistemáticamente en una base de datos adaptada de la hoja de recolección del IPCS 2000. Se incluyeron las siguientes variables: circunstancias de la intoxicación (intencional o no intencional), género, edad, estado gestacional y lactancia, vía de intoxicación; toxicosíndrome y puntuación en escala de Glasgow al momento el ingreso, tratamiento (específico y general) y desenlace (muerte, alta, desconocida).

Todos los casos fueron clasificados como toxicosíndromes de acuerdo a las características clínicas de su "intoxicación y/o al agente casusal referido al momento de llegada. Los grupos son: simpáticornimético, anticolinérgico, insecticidas (colinérgico), extrapiramidal, abstinencia, mulas (Body Packer Syndrome [BPS]), alcoholes, narcótico, sedante-hipnótico, salicilismo, paraquat, acetanilida (metahemoglobinemia), industriales (fósforo blanco y solventes), mordedura por ofidio (accidente ofídico) u otro animal, asintomático e inespecífico.

Para el análisis estadístico, se utilizó medias:tdesviación están- dar para las variables numéricas y porcentajes para las nomi- nales.

Para establecer la diferencia entre variables categóricas (intoxicaciones intencionales o no intencionales) se utilizó el test de X2.

Resultados
Del total de 663 pacientes, 68,87% de la incidencia se encuentra entre las edades de 17 y 40 años encontrándose la máxima incidencia en el grupo de 17 a 24 años (fig. 1). La edad promedio del total de pacientes fue 3l:t16 DE años. Dos- cientos sesenta y un pacientes fueron de sexo femenino (39.37%) Y 402 pacientes fueron masculinos (60.63%). La media etárea de 21.67:t6.l4 DE en los casos femeninos y 33.58:t8,89 DE en los masculinos. La incidencia por mes de casos masculinos nunca fue menor que la de los casos femeninos y la diferencia fue más manifiesta en los meses de septiembre, julio, junio y mayo. Del total de mujeres se confirmaron 7 casos de embarazadas: 4 en primer trimestre de gestación y 3 en segundo. En ninguna hubo muerte del producto durante su ingreso hospitalario.

La vía de intoxicación más frecuente en nuestros pacientes fue la vía oral que sucedió en el 50% de los casos presentados. El segundo lugar lo ocupa la inoculación parenteral de toxinas por mordeduras de ofidios con e141 % del total de casos. Otras vías como la intramuscular, inhalatoria, cutánea, inoculación por picaduras y ocular mostraron una prevalencia poco significativa.

Se detectó mínima variación entre la incidencia de intoxicaciones intencionales y no intencionales con valores de 49,04% y 50,96%. (p < 0,1). Las intoxicaciones intencionales (295 pacientes), al discriminarlas por sexo, demostraron una incidencia femenina del 62.37% versus 37.63% en hombres (fig 2). El mayor porcentaje en mujeres correspondió a insecticidas óganofosforados o carbamatos (19.02%) mientras que en hombres se debió a BPS (17.11 %).

Dentro de los síndrome s de intoxicación etílica, abstinencia, BPS, mordedura por ofídio y otro animal, la incidencia masculina fue predominante observándose en más del 60%. Por otro lado la incidencia femenina se registró superior al 60% de los casos en los toxicosíndromes simpáticomimético, salicilismo, sedante-hipnótico, metahemoglobinemia y síndrome colinérgico (tabla 1).

De la totalidad de los pacientes a la llegada al departamento de emergencia presentaron una puntuación en la escala de Glasgow ::; 8 un total de 25 pacientes (3.77%). Estos últimos presentaron la siguiente distribución sindrómica: colinérgico 11 pacientes, mordedura por ofidio 4, narcótic03, solvente 3, sedante-hipnótico 3; y 1 paciente con un cuadro clínico inespecífico.

Discusión
Encontramos un importante número de casos de intoxicaciones correspondiendo al 3.08% del total de los pacientes atendidos en el departamento de emergencia durante el año de estudio, duplicando la incidencia reportada intemacionalmentel.
De acuerdo a la estadística presentada por el American Association 01 Poison Control Centers (AAPCC) en 1990, los pacientes mayores de 12 años representan solamente el 23.5% del universo de casos de intoxicaciones debido a que la mayoría sucede en niños de 1 a 5 años (53%)4-5. El hecho de que nuestra institución no sea pediátrica explica nuestra baja incidencia de intoxicaciones en estos grupos de edades. En la estadística brasilera presentada en 1999 por el Equipo SINITOX (Sistema Nacional de Informa<;6es Tóxico-Farmaco- lógicas) el grupo etáreo más afectado es el de niños menores de 5 años, al igual que en otros países. Le sigue en importancia los grupos de 20 a 29 años y de 30 a 39 años 6. Esto indica que en adultos, el grupo de mayor riesgo está entre los 20 y 40 años lo que se relaciona con nuestro reporte, donde la mayor incidencia se observa entre las edades de 17 y 24 años.

Se ha reportado mayor incidencia de intoxicaciones en los pacientes masculinos que en los femeninos, y nuestro reporte reafirma esta conclusión2.

Al revisar las vías de intoxicación la segunda más importante es la parenteral por mordedura que a su vez corresponde a la intoxicación más frecuente dentro de la casuística que presentamos: la mordedura por ofidio. Esta particularidad no se repite en la casuística intemaciona14-6. Citando los reportes del sistema de recolección de datos del AAPCC, se menciona que el 75% de sus casos sucede por vía oral, siendo los tóxicos industriales los más frecuentes. En el reporte anual de SINITOX se reportó que la causa de intoxicación más frecuente fue la medicamentosa mientras que el ofidismo representa sólo el 6,63% del total de casos. También en Rusia, los reportes indican una incidencia elevada de intoxicaciones medicamentosas de hasta el 63,1 % 7. Incluso en la sierra ecuatoriana, refiriéndonos a un estudio retrospectivo realizado en Quito, la vía oral ocupó el primer lugar. como vía de intoxicación mientras que la mordedura por ofidio no fue mencionada entre las primeras causas8.

La incidencia de ofidismo en nuestro reporte se debe probablemente a que nuestros pacientes provienen de zonas en donde las características climáticas son compatibles con el hábitat requerido por los ofidios para subsist¡¡9. Es probable que la mayor incidencia de ofidismo no corresponda sólo a las diferencias climatológicas sino a un problema laboral ya que el 82,3% de los casos correspondió a hombres encargados de los cultivos en el área del litoral ecuatoriano. La mayoría de estos pacientes admitió haber estado trabajando al momento de la mordedura. Esto difiere de la situación en otros países donde las serpientes son vistas como mascotas o atraccioneslO-ll.

Todos los pacientes con mordedura por ofídio sintomáticos presentaron un cuadro clínico compatible con el reportado para serpientes de la familia Crotalidae, género BothropsI2-13. Esto se correlaciona con reportes previos, que citan al género Bothrops, seguido de los géneros Lachesis y Micruros como los ofidios venenosos más prevalentes del Ecuador 9-14.

Más allá de la evidente distribución masculina del problema con la mordedura por ofídio, los otros síndromes también presentan una incidencia por sexo definida. De esta manera nos llamó la atención que las mujeres tienden a presentar toxico síndromes colinérgico, simpaticomimético, metahemo- globinemia, salicilismo y sedante hipnótico. Estos síndromes tienen la particularidad de ser intoxicaciones intencionales (suicidio) en su gran mayoría. En la contraparte masculina, la inclinacIón se realiza a los síndromes: etílico,abstinencia, mor- dedura por ofídio y BPS. Excluyendo el ya explicado ofidismo, podemos hablar de tendencia a intoxicaciones de tipo de- lictivo. La distribución referida se debe probablemente a raíces psicosociales y culturales. Curiosamente el BPS con un por- centaje de 17.11 %, es el toxicosíndrome intencional más común en hombres. El BPS no se encuentra dentro de las principales causas de consulta toxicológica reportada nacional ni intemacionalmente 4-8.

Concluimos que las intoxicaciones representan definitivamente un problema de la práctica médica general y que es necesario determinar sus principales causas ya que estas varían notablemente en diferentes áreas geográficas. Cabe resaltar la necesidad urgente de un sistema de atención psiquiátrica para diagnosticar y tratar adecuadamente a aquellos que lo ameriten 15. De esta forma se podrán prevenir intentos suicidas ulteriores y mejorar la calidad de vida en la población suicida. Complementariamente a los potenciales pacientes del área laboral agrícola, más propensos a sufrir mordeduras por ofídios, se los debe incentivar a conocer métodos preventivos y capacitarlos a fin de que puedan manejar adecuadamente esta eventualidad que en series previas ha reportado una mortalidad del 5%16-17.

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