MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

"Si un hombre comienza con certeza puede terminar con dudas; pero si comienza con dudas, puede terminar con certeza. "- Sir Francis Bacon.

La medicina moderna del siglo XXI, no admite ningún otro tipo de medicina alternativa que no tenga fundamento científico. Los médicos que practicamos la medicina tradicional, empleamos tanto la idoneidad clínica individual como la mejor evidencia externa existente para llegar a un diagnóstico clínico exacto. Si una medicina alternativa se fundamenta solo en la idoneidad clínica, sin tomar en cuenta las evidencias se estaría practicando una medicina empírica sin fundamentos científicos que respalden los hallazgos clínicos.

Tal como se define en la actualidad, " la medicina basada en la evidencia es el uso explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones acerca de la atención de los pacientes individuales]. Significa integrar la experiencia clínica individual, entendida como la habilidad y el juicio que se adquiere individualmente durante su entrenamiento y práctica clínicas, junto con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación clínica cuantitativa para llegar a decisiones pertinentes a los problemas clínicos de un paciente individual. Cuando nos referimos a la mejor evidencia clínica externa disponible, queremos decir investigaciones que tienen relevancia clínica provenientes frecuentemente de las ciencias básicas de la medicina, pero de manera especial de investigaciones clínicas centradas en pacientes que procuran determinar la precisión y sensibilidad de las pruebas diagnósticas (incluyendo los exámenes clínicos), el poder de los marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, preventivos y de rehabilitación. La evidencia clínica externa tanto puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados, como sustituidos con otros más poderosos, precisos, eficaces y seguros. Como por ejemplo, el estudio CAST (Estudio de Supresión de Arritmias Cardiacas) demostró que no todos los medicamentos antiarrítmicos de la Clase 1", reducen la mortalidad en pacientes con arritmia ventricular posterior al IAM, y que inclusive pueden disminuir la sobre vida2. Por consiguiente, para atender al paciente, el clínico utiliza su juicio personal para integrar las pistas diagnósticas con las situaciones individualizadas de un paciente determinado junto con los hallazgos relevantes de la investigación clínica. El aumento de la experiencia se refleja especialmente en diagnósticos más eficaces y eficientes, y en la identificación más reflexiva y la integración humanista de las situaciones, derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones clínicas sobre su cuidado.

Los estudios clínicos aleatorios controlados son en la actualidad considerados como el estándar de oro de la evidencia a ser aplicada a los problemas clínicos y permanecen como la mejor fuente de evidencia. Nuestras decisiones terapéuticas no deben basarse solamente en la autoridad o experiencia clínica, sino deben integrar nuestro juicio con la evidencia relevante3. Las decisiones basadas solamente en la experiencia clínica individual y el consenso pueden resultar equivocados.

La práctica apropiada de la medicina basada en la evidencia requiere la consideración de tres elementos: calidad de la evidencia disponible, valores (país, sistema de asistencia sanitaria, y cada paciente) y contexto (país y paciente). La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFt y la American Task Force on Preven ti ve Services5 exploran el problema de la evidencia y su calidad y proporcionaron un sistema de clasificación para la calidad de la evidencia disponible en la bibliografía sobre los temas que revisaron. La evidencia de nivel I-la mayor calidad de evidencia indicativa de confianza para recomendar la implementación de una estrategia preventiva- requiere la presencia de al menos un ensayo aleatorio controlado (EAC) llevado a cabo adecuadamente que conteste la pregunta. Los estudios buenos con metodologías que no están a la altura en algún aspecto se clasifican como evidencia de nivel 11. La ausencia de estudios apropiados o los buenos estudios con resultados contradictorios proporcionan una evidencia de nivel 111. El médico debe proporcionar una orientación sobre la calidad de la evidencia disponible y su relevancia para el contexto personal del individuo. Los pacientes necesitan evaluar sus propias creencias y valores para determinar si consideran que el beneficio propuesto merece la pena. En condiciones ideales este proceso se produce de manera asociada: el médico informa al paciente sobre la calidad y relevancia de la evidencia para la sociedad, mientras que el paciente aporta su contexto y valores6.

Por consiguiente en una medicina de primer nivel, el diagnóstico clínico debe ser confirmado con el diagnóstico de laboratorio clínico, inmunológico, histopatológico e imagenológico, las cuales son evidencias objetivas que respaldan el diagnóstico clínico. Además el tratamiento tanto clínico como quirúrgico debe estar fundamentado en estudios científicos serios multicéntricos, comparativos y prospectivos, que sean tomados en cuenta para llegar a un consenso mundial o en la realización de meta-análisis.

La historia de la medicina está repleta con prácticas que han sido abandonadas, debido a que demostraron ser dañinas o inútiles o porque los avances en la ciencia básica hizo que su fundamento teórico de fondo sea insostenible. Por lo tanto no se recomienda la práctica de este tipo (medicina basada en autoridad, consenso, o tradición). Por otro lado, la medicina basada en la evidencia (basada en la investigación cuantitativa sistemática) sin el juicio clínico tiene sus propias limitaciones.

En consecuencia, el buen clínico debe usar la evidencia científica así como la habilidad clínica y el juicio.

Para terminar vale recordar los comentarios de Sackett et al. sobre la medicina basada en evidencia: " los buenos médicos emplean tanto la idoneidad clínica individual como la mejor evidencia externa existente, y ninguna de ellas sola es suficiente. Sin idoneidad clínica, la práctica corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia." 7

DR: JAIME BENITES SOLIS.  jabensol@gye.satnetnet

Bibliografía 1. Sackett DL, Scott RW, Rosenberg W, et aL How to practice and teach
EBM. Evidence-Based Medicine. New York, NY:Churchill-Livingston;
1997.

2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et aL Mortality and morbidity in patients receiving ecainide, flecainide, or placebo. The Cardiaca Arrhythmia Suppresión Trial. N Endl 1 Med 1991; 324:781.

3. Kostis lB, Benedict C. Evidence-Based Medicine.Disease Management and Clinical Outcomes 2000;2:58-68.

4. The Canadian Task Force on fue Periodic Health Examination. Clinical preventive health careo Ottawa: Minister of Supplies and Services, 1994;xxv-xxxvi.

5. The Report of the OS Preventive Services Task Force. Guide to preventive services(2a ed.). Baltimore: Williams, 1996; xxxix-iv.

6. Leopold N, Cooper l, Clancy C. Sustained partnership in primary care. lFamPract 1996;42:129-137.

7. Sackett DL, Rosenberg WMM, Gray lAM, Haynes RB, Richhardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMl 1996; 31:71-2.