En la década de los 80 del siglo pasado XX, los
pacientes que se infectaban VIH y tenían SIDA, no tenían mucha
expectativa de vida, no más que unos pocos años. Hoy, hay más o
menos unas 31 drogas antiretrovirales ARVs aprobados por la FDA (Food
and Drug Administration) para el tratamiento de la infección por VIH
o SIDA. La terapia antiretroviral standard consiste en la
combinación de al menos tres drogas antiretrovirales, que suprimen
al VIH y detienen la progresión de la enfermedad. Una enorme
reducción en la tasa de mortalidad y morbilidad, en los pacientes
infectados por VIH, además de mejorar su calidad de vida,
particularmente, si se inicia en estadios tempranos de la
enfermedad. 1,2 La temprana iniciación de la terapia
antiretroviral disminuye la frecuencia de transmisión sexual del VIH
y los eventos clínicos. 3
INTRODUCCION.
La terapia antiretroviral TAR,
se refiere al uso de agentes farmacológicos que producen un efecto
inhibitorio específico contra la replicación o multiplicación del
VIH. Estos agentes pertenecen al menos a 6 clases de drogas: Inhibidores
de la transcriptasa reversa nucleósidos y nucleótidos ITIN, ITINt;
los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos ITNN;
inhibidores de proteasas IP; Inhibidores de la fusión IFs;
Antagonista de los receptores CCR5 e inhibidores de las integrasas.
Las recomendaciones para TAR fueron publicadas por la
Organización Mundial de la Salud, en el 2013. Los adultos y
adolescentes, que son reactivos (VIH +), ellos pueden iniciar
con una terapia de primera línea; dos inhibidores de la
transcriptasa reversa nucleósido ITIN, más un inhibidor de la
transcriptasa inversa no nucleósido ITINN: (TDF) Tenofovir: (3TC)
Lamivudine o (FTC) Emtricitabine mas (EFV) Efavirenz.
Cuando la terapia antiretroviral TAR, está
disponible en forma ampliada, la reducción de la transmisión
heterosexual de VIH, es de aproximadamente 80%. 4
Las guías de la IAS (Sociedad Internacional del
SIDA), para el tratamiento antiretroviral, recomiendan comenzar la
terapia antiretroviral:
a.- Enfermedad por VIH sintomática, o
b.- Enfermedad asintomática con contaje de CD4 menor
a 350 células por mm3.
Para los pacientes asintomáticos con recuentos de CD4
mayores a 350 células por mm3, la guía sugiere que se
debe considerar escenarios particulares como cargas virales elevadas
mayor a 100.000 copias por ml o una disminución rápida de CD4 mayor
100 células por mm3 por año, o para la prevención de la
transmisión entre parejas. El análisis de 18 estudios de cohorte
encontraron una mayor tasa de resultados combinados de SIDA y
muertes en los pacientes que difirieron la terapia antiretroviral
con CD4 entre 251-350 células por mm3, comparados con el
inicio de tratamiento, en los pacientes con recuentos de CD4 mayores
350 células por mm3, lo que
demuestra el beneficio clínico de una estrategia más precoz de
tratamiento.5
Recientes estudios han demostrado definitivamente que
la terapia antiretroviral (TAR) reduce marcadamente la
transmisión heterosexual de VIH, a parejas no infectadas por VIH, en
medio de pacientes con contaje de CD4 de menos 550 células por mm3.
Iniciar tempranamente el tratamiento antiretroviral, puede conferir
beneficios clínicos, son seguros y bien tolerados. Los datos indican
con insistencia un mayor descenso de tasas de muertes, infecciones
oportunistas y cuadros graves no relacionados con el SIDA, así como
una mayor supresión virológica y mejor recuperación inmunológica si
se inicia el tratamiento con recuento CD4 entre 200 y 350 células
por mm3. 6 Por eso, las normas actuales de tratamiento en
Estados Unidos recomiendan iniciar el TAR en todos los pacientes
infectados por VIH con recuentos de CD4 inferiores a 350 células por
mm3. En algunos estudios se ha sugerido que los pacientes con
recuentos de CD4 entre 350 y 500 células por mm3, tienen un menor
riesgo de muerte en los años sucesivos si se instaura precozmente el
TAR. 7,8
Por lo tanto, la relación riesgo-beneficio de iniciar
más precozmente el TAR en el transcurso de la enfermedad se ha
desplazado a favor de comenzar el tratamiento con recuentos de
células CD4 más alto. El nivel y cambios en la carga viral, es un
importante indicador de progresión de la enfermedad.
Cúal es el mejor régimen
para empezar, hay que considerar varios escenarios: como factores
virales, enfermedades asociadas al paciente, los posibles efectos
adversos de los fármacos y las interacciones medicamentosas, el
embarazo etc. Las combinaciones dosis fijas se han convertido en el
pilar de los regímenes terapéuticos iniciales, y se han simplificado
las opciones disponibles. La mayoría de los regímenes estarán
formados por una combinación de dos ITIN (tenofovir mas
emtricitabina), con un ITINN (Efavirenz) o un IP reforzado con
ritonavir. En un estudio de 48 semanas de tenofovir más
emtricitabina frente a zidovudina mas lamivudina, ambos con
efavirenz, la combinación de tenofovir mas emtricitabina, no fue
inferior a la combinación zidovudina más lamivudina para conseguir
niveles de carga viral de ARN del VIH-1 menor 400 copias, también
tenían mayores incrementos de recuentos de CD4, tasas menores de
resistencia a fármacos y menos efectos adversos que diera lugar a la
retirada del tratamiento que los tratados con zidovudina más
lamivudina. Después de 96 semanas, los pacientes tratados con
tenofovir mas emtricitabina también tenían más grasa en las
extremidades y uno valores más bajos de triglicéridos que los
tratados con zidovudina más lamivudina. 8,9
Profilaxis Post Exposición (PEP), es
la medicación que se debe tomar, si hay una sospecha de haber estado
expuesto al VIH entre las últimas 72 horas(3 días), a relaciones
sexuales de riesgo, accidentes laborales (pinchazos con agujas),
para que la medicación sea má efectiva, debería iniciado la toma
entre 72 horas del inicio del probable contagio del virus. La PEP,
debería ser comenzada mejor, en las primeras horas posteriores al
contacto con paciente reactivo para VIH.10
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