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Cáncer
de Pulmón
2a. parte
2.- Cuadro Clínico
2.1 Sintomatología
Es más frecuente que los pacientes
con cáncer de pulmón presenten signos y síntomas al momento de su evaluación, pero
esto generalmente se asocia con enfermedad avanzada y solo un pequeño porcentaje son
asintomáticos, siendo su manifestación inicial una radiografía de tórax anormal en un
examen clínico de rutina.
La sintomatología que se presenta en un
cáncer de pulmón puede resultar de:
a.- Del tumor primario que da origen a
manifestaciones intratorácicas tanto locales como diseminadas.
b.- De metástasis que originan
manifestaciones extratorácicas
c.- De síndromes paraneoplásicos que dan
manifestaciones sistémicas.
2.2 Manifestaciones Intratorácicas
Tos crónica, es el síntoma más
frecuente y que debe ser motivo de investigación principalmente en pacientes mayores de
40 años y fumadores, además en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con
agudizaciones que no ceden rápidamente con la terapia convencional. Hemoptisis, la cual
es común y no es muy severa, el paciente la describe más como en forma de «hilos de
sangre en el esputo». Disnea, que también es muy frecuente y se presenta en más del 60%
de los casos, y está dada por el efecto obstructivo del tumor sobre la vía aérea y en
ocasiones se acompaña de sibilancias unilaterales. Malestar torácico, que se presenta en
más del 60% de los pacientes y se lo refiere como de carácter doloroso con una severidad
que va de intermitente para luego hacerse persistente e insoportable. El dolor puede ser
de origen pleural, ya sea por invasión tumoral o por infección, puede ser de origen
óseo por invasión costal o vertebral, y en el caso de tumores del sulcus superior, el
dolor puede localizarse en el hombro y en la parte superior e interna del brazo. Síndrome
de Horner, que se presenta cuando el tumor afecta el último segmento cervical y el primer
segmento torácico del tronco simpático. Disfonía, por afectación del nervio laríngeo
recurrente izquierdo. Síndrome de Vena Cava Superior, que se produce por obstrucción de
la vena cava superior por el mismo tumor o por trombosis tumoral de la misma. Disfagia,
que resulta de la compresión del esófago por parte de los nódulos linfáticos
mediastinales agrandados o menos frecuentemente por invasión directa del tumor.
Pericarditis con derrame pericárdico que puede ocasionar un taponamiento cardiaco.
2.3 Manifestaciones extratorácicas
Los reportes
internacionales refieren que 1/3 de los pacientes con cáncer pulmonar
presentan manifestaciones extratorácias secundarias a metástasis a distancia
en el momento de su valoración. De ellos, el 15 al 30% tienen agrandados los
ganglios linfáticos supraclaviculares y cervicales anteriores, el 20% tienen
dolor óseo, el 10% tienen metástasis intracraneales, siendo menos común las
metástasis a médula espinal. Existen también manifestaciones hepáticas y
de lesión adrenal.
2.4 Manifestaciones sistémicas
Estas manifestaciones son
secundarias a los síndromes paraneoplásicos que están asociados a cáncer
de pulmón y son reportados por la literatura con una frecuencia del 10 al
20%. Pueden ser sistémicos, cutáneos, endócrinos o metabólicos, hematológicos,
neurológicos y renales. (Ver tabla).
3.-Estadificación.
El sistema de estadificación
del cáncer de pulmón de células no pequeñas tiene como objetivo principal
agrupar a los pacientes de la manera más exacta posible en diferentes
subgrupos en base a criterios clínicos y patológicos, con el fin de
seleccionar la mejor opción terapéutica para ellos y determinar su evolución
pronóstica.
La American Joint Committe on
Cancer (AJCC) y Union Internatinale Controle Cancer (UICC) adoptaron en 1997
una nueva estadificación revisada de cáncer de pulmón de células no pequeñas,
la cual tiene una mayor especificidad en la agrupación de los pacientes.
Comparándola con la estadificación anterior, existen diferencias importantes
a ser tomada en cuenta:
Hay una categoría para tumores
no invasivos y se la define como tumor in situ (TIS) y corresponde al estadio
0
El T3 se define como un tumor
que invade estructuras pero que es resecable quirúrgicamente, un ejemplo es
el tumor de sulcus superior que no invade cuerpo vertebral.
La presencia de derrame pleural
maligno comprobado por citología o T4, representa una enfermedad no
resecable.
El Estadio I se lo ha dividido,
por el tamaño del tumor, en IA (T1N0M0) y IB (T2N0M0). El Estadio II se lo ha
dividido, por el tamaño del tumor y estadio de los ganglios, en IIA (T1N1M0)
y IIB (T2N1M0).
El T3N0M0 fue movido del
estadio IIIA al IIB por su relativa mejor sobrevida.
El Estadio IIIB se mantiene
igual.
El Estadio IV incluye a
cualquier paciente con metástasis a distancia (M1), pero se dice que la línea
de demarcación para ganglio supraclvicular (N3) versus ganglio cervical (M1)
es inexacta, entonces si hay duda se sugiere que el paciente sea asignado al
mejor estadio pronóstico.
El otro cambio ha sido para
clarificar los nódulos tumorales múltiples, así un nódulo o nódulos satélites
localizado en el mismo lóbulo donde está el tumor primario debe ser
clasificado como T4. Si el nódulo o los nódulos están localizados en el
mismo pulmón en donde está el tumor primario pero en diferente lóbulo, se
lo clasifica como M1 (Estadio IV).
El sistema clasifica el nivel
10 de ganglios linfáticos como ganglio intrapulmonar, el término ganglio
hiliar se refiere a ganglio intrapulmonar. Si un ganglio linfático puede ser
biopsiado con mediastinoscopía sin causar neumotórax, se lo clasifica como
ganglio mediastinal (N2).
3.1 TNM
3.1. a Tumor Primario (T):
TX Es un tumor primario que no
puede ser evaluado o que se lo detecta por la presencia de células malignas
en esputo o en lavado bronquial pero que no puede ser visualizado por
imagenología o fibrobroncoscopía.
T0 Sin evidencia de tumor
primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 3 cm o menos,
rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión
más proximal que la de un bronquio lobar, no está en un bronquio principal.
Tumor superficial de cualquier tamaño con un componente invasivo limitado a
la pared bronquial el cual puede extenderse proximal a un bronquio principal.
T2 Tumor mayor de 3cm que
involucra a un bronquio principal y que está a 2cm o más de la carina.
Invade la pleura visceral o está asociado con atelectasia o neumonitis
obstructiva que se extiende hacia la región hiliar pero que no involucra todo
el pulmón.
T3 Tumor de cualquier tamaño
que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica
(incluye tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal o
pericardio; el tumor está en un bronquio principal a menos de 2cm de la
carina pero sin involucrarla; y está asociado con atelectasia o neumonitis
obstructiva de todo el pulmón.
T4 Tumor de cualquier tamaño
que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón,
grandes vasos, traquea esófago, cuerpo vertebral o carina; o tumor con
derrame pleural maligno o pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales
asociados a cáncer de pulmón son debido al tumor.
Sin embargo hay unos pocos
pacientes en quienes el examen citológico repetido del líquido pleural es
negativo para cáncer, en estos casos el fluído no es
sanguinolento y no es un
exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no
está relacionado con el tumor, este debe ser excluido para la estadificación
y el paciente debe ser estadificado como T1, T2 o T3, el derrame pericardico
se maneja igual. Presencia de un nódulo o nódulos tumorales satélites
dentro del mismo lóbulo pulmonar donde se encuentra el tumor primario.
3.1.b Ganglio Linfático (N)
NX Los ganglios linfáticos
regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin evidencia de metástasis
a ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a ganglios linfáticos
ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares, incluyendo extensión directa.
N2 Metástasis en ganglios linfáticos
mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales.
N3 Metástasis a ganglios linfáticos
mediastinal e hiliar contralaterales, a escalenos ipsilaterales o
contralaterales o supraclaviculares. (Dibujo 1)
3.1.c. Metástasis a distancia
(M)
MX Presencia de metástasis a
distancia que no puede ser evaluada.
M0 Sin evidencia de metástasis
a distancia.
M1 Con evidencia de metástasis
a distancia. O presencia de un nódulo o nódulos tumorales en el mismo pulmón
donde se encuentra el tumor primario pero en un lóbulo diferente a donde se
localiza el tumor primario.
3.2. Nueva Estadificación
Revisada
Estadio 0 TIS
Estadio IA T1,N0,M0
Estadio IB T2,N0,M0
Estadio IIA T1,N1,M0
Estadio IIB T2,N1,M0
T3,N0,M0
Estadio IIIA T1-3,N2,M0
T3,N1,M0
Estadio IIIB T4, cualquier N,M0
Cualquier T,N3,M0
Estadio IV Cualquier T,
Cualquier N, M1
Tomado de Mountain, C.F.
1997. The new lung cancer staging system
4.- Diagnóstico
4.1.- Historia Clínica y
examen físico.
El estudio diagnóstico debe
iniciarse con una historia clínica y un examen físico completo. En cualquier
tipo de tumor pulmonar primario puede encontrase un signo fácilmente
reconocible, como son las acropaquias. La cara típica del síndrome de
Cushing es también fácil de apreciar y puede ser un signo indicador de un
carcinoma de células pequeñas, mientras que el síndrome de Horner puede ser
consecuencia de un tumor del surco superior. La sensibilidad a la palpación
del tórax puede deberse a una infiltración tumoral de la pared torácica y
un dolor a la palpación en la tibia puede deberse a la ostoartropatía
pulmonar hipertrófica. Una hepatomegalia nodular hipertrófica puede indicar
la presencia de metástasis hepática. La auscultación y la percusión del
pulmón pueden poner de manifiesto sibilancias unilaterales o signos de
derrame pleural.
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click aquí para ver
la 3a. parte >
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