Cáncer
de Pulmón
1a. parte
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Autor:
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Dr. Jaime Sánchez S.
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Coautores:
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Dr. Fernando Cano
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Dr. Fernando Salazar
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Dr. Darío Sarasti S
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Dr. Killen Briones
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Dra. María Teresa Espejo
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1.- Generalidades.
1.1 Introducción
El cáncer del pulmón es la
neoplasia que mayor número de muertes ocasiona en el mundo entero al momento. Su
incremento esta directamente relacionado al tabaco. En el Ecuador si bien es cierto su
frecuencia global es relativamente menor, se evidencia una tendencia al incremento de esta
enfermedad y constituye después del cáncer gástrico y próstata, la primera causa de
muerte, por neoplasia en hombre(1). En el presente capítulo nos dedicaremos
exclusivamente al tratamiento del cáncer pulmonar no células en avena.
La cirugía constituye el tratamiento de
elección para el cáncer de pulmón no células en avena, anatómicamente localizado,
aunque su efectividad a largo plazo permanece incierta. Esto es debido a que existen
muchas variables que se relacionan principalmente con las condiciones inmunológicas y
fisiológicas del huésped, así como de las características biológicas del tumor, la
localización, la extensión y la carga tumoral del organismo(2).
Muchas de estas variables son susceptibles
de ser valoradas en el pre-operatorio, de modo que puedan establecerse juicios en cuanto a
la individualización de la terapéutica a imponer con cada paciente portador de cáncer
de pulmón. Se pueden además establecer antes de iniciar el tratamiento, factores
predictivos independientes que tienen que ver con la sobrevida libres de enfermedad en el
individuo(3).
La aplicación racional de la cirugía, en
la individualización del tratamiento comprende un sopesado equilibrio entre estos
factores. La prudencia y el buen juicio con que se obre en este análisis ejercen una
profunda influencia sobre el pronóstico de la enfermedad, en el paciente quirúrgicamente
estable.
La evolución de la cirugía torácica ha
sido grandemente influenciada por el descenso de la mortalidad operatoria, lo cual se debe
al mejoramiento de las técnicas anestésicas, al uso de antibióticos apropiados, al
mejoramiento en el reemplazo de los fluidos, así como al tratamiento de enfermedades
pulmonares no malignas que, en otra ocasión, tenían un aporte significativo aumentando
la morbi-mortalidad.
1.2 Epidemiología
El cáncer del pulmón es la
tercera causa de nuevos cánceres y constituye la primera de muerte tanto en hombres como
en mujeres en los Estados Unidos de Norte América(4). El cáncer del pulmón constituyó
el 14% de los nuevos casos reportados en 1998 y aproximadamente 160.100 hombres y mujeres
murieron por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norte América(5). Las estadísticas
de Canadá indican que el cáncer del pulmón puede causar aproximadamente 14.200 muertes
y 17.000 nuevos casos en 1998(5).
1.3 Etiología
La etiología del Cáncer del
Pulmón tiene en cuenta la inhalación de sustancia que poseen actividad carcinogenética.
El factor aislado más importante es el tabaco(6), sin embargo la incidencia de cáncer
del pulmón ha ido en aumento en no fumadores, lo cual sugiere que otros factores además
del tabaco tienen importancia en su etiología.
Especial importancia tiene una gran
diversidad de partículas y sustancias químicas inhaladas en el lugar de trabajo,
especialmente el asbesto.
Muchos estudios muestran
que el cáncer del pulmón es más común en fumadores que en no fumadores, por ejemplo en
un estudio de seguimiento de 6.071 varones de 45 años de edad o más, desarrollaron
cáncer del pulmón en un 4 %, pero no se detectó en ninguno de los 805 no fumadores.
Hay también una asociación entre
fumadores pasivos y el desarrollo de cáncer del pulmón.
De hecho puede atribuirse que en más de
más de un 20% de cánceres en no fumadores puede atribuirse al hecho que han sido pasivos
durante alguna etapa de su vida.
Muchos estudios han demostrado que el
riesgo de cáncer de pulmón aumenta en proporción directa con el número de cigarrillo
fumados, simultáneamente se ha establecido que dejar de fumar o disminuir el número de
cigarrillos de forma apreciable esta relacionado con una disminución del riesgo para
desarrollar la enfermedad, aunque esta puede tardar 20 años en disminuir
apreciablemente(6).
Aunque existen datos conflictivos algunos
trabajos sugieren que el tabaco con escasa nicotina o alquitrán o bien los cigarrillos
con filtros se asocian con una menor incidencia de cáncer del pulmón, probablemente
porque el material cancerígeno inhalado es mucho menor. Muchos gases y partículas
cancerígenas han sido identificados en el tabaco, incluyendo benzopirenos y otros
hidrocarburos aromáticos, nitrosamidas, fenoles, polónium 210 y arsénico(7) etc.
Estudios patológicos han demostrado que la
pérdida de la morfología epitelial bronquial normal acompañada de atipia celular es
común encontrarla en fumadores.(7,8.9)
El grado de atipía , así como la
extensión a través del árbol bronquial , es mayor en fumadores y se ha comprobado que
disminuye en individuos que dejan de fumar.
El riesgo del cáncer del pulmón
también se encuentra en determinadas ocupaciones en las cuales la exposición ocurre
durante un largo período de tiempo y la concentración de los materiales nocivos para
llegar a niveles peligrosos.
Existe una asociación entre cáncer y
determinadas ocupaciones aunque no está demostrado claramente cuales son las sustancias
específicas.
El agente inhalado más importante en el
desarrollo del cáncer del pulmón después del tabaco es el asbesto(10).
La asociación entre el asbesto y cáncer
del pulmón ha sido documentada en fumadores y no fumadores, el riego es 4 a 5 veces mayor
en los fumadores que en los no fumadores. La exposición al asbesto esta asociada con un
riesgo relativo de 20 a 1 en el desarrollo de cáncer del pulmón en fumadores comparados
con los no fumadores (6,7,8).
El riesgo para desarrollar un carcinoma del
pulmón después de la exposición al asbesto depende, de varios factores entre ellos, el
tipo de fibra que el individuo se ha expuesto; así como la exposición moderada a
crisidolita no necesariamente aumenta el riego de cáncer de pulmón mientras que la
exposición a fibras anfíbolas (crisidolita, amosita, antrofilita) se asocian con un
aumento significativo de cáncer de pulmón(9,10)
La asociación entre asbesto y cáncer de
pulmón se ha visto tanto en la exposición de forma directa de los trabajadores en la
mina, como en la exposición de forma secundaria de los trabajadores de una gran cantidad
de ocupaciones, como la manufactura de productos de fricción de asbesto, textiles o bien
la manipulación o uso de materiales de la industria de la construcción.
El riesgo de desarrollo de un carcinoma en
este tipo de industrias depende del estado de las fibras de asbesto durante el período de
exposición.
La radiación podría ser otro de los
agentes etiológicos, sin embargo aún existen dudas sobre su participación. La
exposición a material radiactivo inhalado como resultado a la irradiación por radio 226,
que es una sustancia normalmente presente en el deposito de tierra y que se ha reconocido
como sustancia de riesgo para los mineros. Otro agente radiactivo el Polónium 210 emisor
alfa radiactivo se ha mostrado que está presente en los cigarrillos y que se depositan en
el árbol traqueobronquial, está sustancia se ha encontrado en una concentración más
alta en fumadores que no fumadores (11).
Es conocida la asociación entre papilomas
laríngotraqueales con la infección por papilomavirus, así como algunos carcinomas
escamosos del pulmón se han desarrollado en asociación con papilomas causados por virus.
La fibrosis pulmonar también es otro
agente asociado al desarrollo de cáncer de pulmón. El término "scar
carcinoma" hace referencia a un carcinoma que está íntimamente relacionado con un
área de fibrosis parenquimatosa. La etiología de la fibrosis es variada e incluye
Fibrosis, infartos, abscesos crónicos y la neumonía organizada. También se ha
documentado la asociación entre fibrosis pulmonar intersticial difusa y carcinoma de
pulmón.
También hay estudios que están dirigidos
para demostrar la asociación entre carcinoma de pulmón, y el bajo consumo de vitaminas
antioxidantes A;C;E así como los carotenos.
La asociación entre dieta grasa y
colesterol también ha sido documentada.
El papel de los factores hereditarios en la
patogénesis del carcinoma de pulmón es difícil de establecer, ya que su importancia es
relativamente baja comparada con el tabaco o la exposición a sustancias ambientales.
Existen evidencias epidemiológicas que sugieren un aumento en el riesgo de cáncer de
pulmón en pacientes con historia familiar.
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