Cáncer de Estómago 

10a PARTE

9.1.7.Maniobras que se realizan en la gastrectomía curativa.- Tanto en la gastrectomía total como en la subtotal se realizan una serie de pasos pre-establecidos con propósito de hacer una cirugía curativa y estos son:

Omentectomia: consiste en remover y resecar el epiplón mayor, así como los ganglios subpilóricos, y valorar el mesocolon y la arteria colica media.

Maniobra de Kocher: Nos permite poder realizar la disección de las cadenas ganglionares suprapilóricas, del ligamento hepatoduodenal, los ganglios: retropancreáticos, de la mesentérica superior y los de la aorta abdominal. Permite también movilizar el duodeno para la anastomosis los que usan el Bilroth 1, o realizar un buen cierre del muñón duodenal como es el caso nuestro.

División y sección de la membrana serosa que recubre el páncreas en su borde superior. Nos permite disecar la arteria hepática común, el tronco celíaco y el origen de la arteria esplénica así como ligar en su origen a la arteria coronaria estomáquica con la remoción de los ganglios a ese nivel.

División y sección del ligamento triangular del lóbulo izquierdo, avascular que permite evaluar el esófago abdominal, disecar y resecar los ganglios del grupo 1-2.

Movilización del bazo y cola del páncreas. Nos permite poder disecar los ganglios a lo largo de la arteria esplénica, los del hílio esplénico y si podemos preservar el bazo, remover los vasos cortos, o realizar la esplenectomía con o sin pancreatectomía distal, muchos autores prefieren evitarla por la elevada morbilidad que produce.

9.1.8. Restablecimiento de la Continuidad. La continuidad del tránsito intestinal varía de acuerdo al tipo de gastrectomía, sí esta es total o subtotal. Cuando se realiza gastrectomía total el restablecimiento lo hacemos con una anastomósis esófago yeyunal (Dibujo 3), la misma que puede realizarse con un asa de yeyuno (término-lateral), o con una Y de Roux (termino-terminal).

Gastrectomía total: preferimos la anastomosis en Y de Roux. La sutura la realizamos con monofilamento, en un solo plano y puntos separados. Normalmente realizamos primero los puntos angulares que involucran todos los planos, comenzando por el esófago de fuera adentro, el punto toma nuevamente la mucosa esofágica y sale hacia la mucosa yeyunal que es incluída en la sutura para luego salir por el yeyuno de adentro hacia fuera para realizar el anudamiento de los 2 segmentos. Igual maniobra realizamos en el otro ángulo. Ambos puntos se dejan diferidos. Se procede a realizar después un punto central en la cara posterior que entrando por yeyuno atraviesa todas las capas de éste y luego abarca el esófago por fuera atravesando todas las capas y luego un punto simple que involucra solo las mucosas esofágica y yeyunal anudando este punto(Dibujo 4-5) y traccionándolo realizamos 2 puntos por cada lado entre el ángulo y el punto medio, luego con una pinza de ángulo recto procedemos a comprobar la integridad de la pared anastomótica (Dibujo 6-7). En caso detectemos un orificio realizamos una sutura similar que involucre primero todas las capas esofágicas y yeyunales y luego uno simple que incluya solo la mucosa. Procedemos después a realizar la sutura de la cara anterior para lo cual realizamos una sutura simple que incluye toda la pared esofágica y comenzando por el esófago se realiza un punto de dentro afuera y luego un punto al yeyuno que se lo realiza de afuera adentro saliendo casi a nivel del borde. Se realizan 2 o 3 puntos por cada lado los mismos que su anudamiento se los difiere hasta haber realizado todas las suturas, se procede luego a realizar el anudamiento. En el centro colocamos normalmente un punto en U que abarca todas las capas del esófago y del yeyuno. Luego fijamos o anclamos la anastomosis a los pilares del diafragma(Dibujo 8). Previo a la sutura de la cara anterior se canaliza el esófago y el yeyuno con 2 sondas. Una de Levine que es pasada luego a través de la anastomosis yeyuno-yeyunal(20 o 25 cm más caudalmente) al asa aferente, y otra que es para alimentación enteral que se canaliza por el asa eferente en toda su extensión (Dibujo 9). Sistemáticamente procedemos después a comprobar la impermeabilidad de la anastomosis para lo cual el anestesiólogo introduce por la sonda de Levine solución salina con algún colorante. Comprobado que no hay fuga se da por terminada esta fase de la operación y fijamos con puntos a los pilares difragmáticos la anastomosis.

Luego procedemos a realizar la entero-entero anastomosis la que la hacemos siempre término lateral, a unos 20 o 25 cm por debajo de la anterior de la misma forma, por lo general utilizamos material tipo vicryl 00, realizamos el plano posterior con un surget, luego incidimos el segmento del yeyuno y realizamos una nueva sutura con vicryl 00, primero en la cara posterior de la anastomosis y luego sobre el borde anterior de la misma, reforzando el plano anterior con un plano de surget con vicryl 00. Antes de cerrar la anastomosis pasamos como ya establecimos hacia el asa eferente la sonda de Levine con lo que disminuimos la presión a nivel del duodeno.

Cuando tenemos oportunidad todo el proceso de restablecer la continuidad lo realizamos con Autosutura. Para la anastomosis del esófago realizamos la Y de Roux y utilizamos un aparato EEA diámetro 29 o 31. la anastomosis yeyuno-yeyunal la hacemos con una pinza TA de 35mm(Dibujo 10). En el primer tiempo unimos las caras posteriores del yeyuno y luego haciendo un triángulo procedemos a realizar la primera anastomosis con una TA de 35mm que involucra la primera mitad y luego con la misma pinza y una nueva carga hacemos el otro triángulo de la cara anterior. También se puede realizar este procedimiento utilizando una GIA de 50 mm con lo que se hace la anastomosis latero-lateral y luego el defecto se cierra con una TA de 55mm o con un surget de vicryl 00, en 2 planos.

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