6a PARTE

Desgraciadamente los cánceres tempranos y por ende curables no dan ningún síntoma. Es a medida que el tumor crece que se producen manifestaciones que en la gran mayoría de las veces se manifiestan como cualquier síntoma digestivo asociado a gastritis. Los síntomas pueden ir desde la anorexia, intolerancia a ciertos alimentos, sensación de plenitud hasta perdida de peso, vómito y masa palpable en la parte superior del abdomen. Quizás uno de los síntomas que se pueden establecer de inicio es la astenia producida por la anemia.

El diagnóstico del Cáncer Gástrico, se basa en varios parámetros; como son el examen clínico, semiológico, los antecedentes personales y familiares que se resumen en la historia clínica, teniendo un papel muy importante, en ocasiones la correlación de los estudios bioquímicos, radiológicos, ecosonográficos y la endoscopía digestiva.

La edad de presentación por lo general es la quinta y sexta década de la vida. Afecta por lo general a hombres y mujeres en una proporción de 2 a 1,5.

El diagnóstico clínico del Cáncer Gástrico, cuando se encuentra en fase precoz, es muy difícil, debido a lo inespecífico de su sintomatología. Es en esta etapa la mayor esperanza de sobrevida que tiene el enfermo, por su elevado índice de resecabilidad y curabilidad. El cáncer gástrico temprano es prácticamente asintomático, y en la mayoría de los casos es descubierto de manera casual, al practicar una endoscopía digestiva alta, por causas inespecíficas como una dispepsia, malestar epigástrico, náuseas, sensación de plenitud; por eso la endoscopía alta debe ser el procedimiento inicial en la valoración de todo sujeto dispéptico.

En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza en fase tardía o cuando hay metástasis, lo que ensombrece el pronóstico del paciente. Los síntomas de presentación de un cáncer gástrico avanzado son: dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia, debilidad y fatiga. Con el tiempo, vómitos, signos de obstrucción intestinal; ninguno de los cuales son específicos de esta patología.

Algunos pacientes presentan síntomas y signos de una lesión con localización específica. La disfagia indica un tumor en cardias y extensión esofagogástrica, la sensación de plenitud gástrica, puede indicar un tumor que infiltra la pared gástrica, reduciendo su distensión. Vómito persistente se presenta en un carcinoma del antro con obstrucción pilórica. La parálisis de la cuerda vocal izquierda, la tos persistente, sugieren metástasis con fistulización, hemoptisis, etc.

Un 5 a 10% de los pacientes con cáncer gástrico pueden tener molestias similares a los enfermos con úlcera péptica clásica, otro 10% tienen síntomas inespecíficos de enfermedad crónica, como anemia y debilidad.

Un pequeño número de enfermos debutan con problemas abdominales agudos, como hemorragia gastrointestinal alta masiva, obstrucción aguda del esófago o del píloro, o con perforación gástrica.

Al igual que sucede con la historia clínica, el examen físico rara vez ayuda, salvo cuando hay signos de enfermedad avanzada, y a menudo incurable. La observación va en busca de la anemia, de distensión abdominal, la ubicación de masas y la fascie del paciente. La palpación en busca de adenopatías, como las supraclaviculares, y la palpación del ganglio de Virchow, adenopatías axilares, inguinales, ganglios epitrocleares. Es importante también la palpación adecuada del abdomen en busca de masas o tumores así como de visceromegalias, especialmente en los anexos del tubo digestivo, como hígado, bazo, vesícula biliar, que al estar aumentados de tamaño sugieren diseminación de la enfermedad.

Es importante realizar un examen pélvico-ginecológico. La ubicación de masas ováricas palpables, sugieren metástasis o tumores como el tumor de Krukemberg. El tacto rectal es imperativo. La presencia de una zona de endurecimiento en el fondo de saco de Douglas (anaquel de Blummer) es sujestivo de metástasis. La hepatomegalia, la existencia de ascitis o ictericia, son presentación de enfermedad avanzada.

No siempre un cáncer gástrico palpable indica incurabilidad, a veces son elegibles para una extirpación quirúrgica, pero generalmente este hallazgo es de mal pronóstico. Cuando hay diseminación peritoneal, puede haber implantes en todo el intestino y en pelvis, que pueden producir obstrucciones del intestino delgado y/o grueso, así como fístulas o perforación.

En ausencia de signos o síntomas, diagnósticos de cáncer de estómago, el médico debe estudiar a todo paciente con síntomas gastrointestinales altos persistentes, sobretodo si se trata de pacientes de más de 40 años, los exámenes de laboratorios, examen de sangre oculta en heces, están destinados a descubrir anemia, el estado de inmunidad del paciente y el estado de nutrición del mismo.

El uso de los marcadores tumorales tiene un indiscutible valor especialmente en el pronóstico. Su alteración en cifras elevadas se observa por lo general en tumores bien diferenciados y su uso sirve como indicador de un tratamiento adecuado. Los más utilizados son el CEA (antígeno carcino embrionario), pero es inepecífico para cáncer gástrico puesto que puede elevarse en otros tumores del tubo digestivo. El CA 72-4 es una molécula con un peso de 400000 daltons, que está constituido por 2 anticuerpos el uno que es específico para las células epiteliales del tubo digestivo, y otro que reacciona para las células humanas con lo que tiene una sensibilidad de cerca del 48% y una especificidad del 100% y el 19.9 que es un antígeno carbohidratado tipo mucina que se encuentra en los tejidos del estómago, intestino, páncreas, células hepáticas y pulmonares, tiene una sensibilidad para cáncer gástrico del 30%. Debido a lo inespecífico de los mismos su aplicación en screening tiene poco valor. En ION Solca(42) la combinación de los 3 marcadores estableció una sensibilidad del 98% en pacientes con cánceres gástrico conocido.

La dosificación de electrolitos, albúminas séricas y pruebas funcionales hepáticas deben orientar no sólo a determinar el estado nutricional, sino a determinar también el estado metabólico general del paciente y la sospecha de metástasis.

6.1 Estudios Endoscópicos.- La endoscopía gastrointestinal alta combinada con la toma de biopsias y citologías dirigidas, es la técnica habitual, con la que se obtiene un diagnóstico en el más del 95% de los casos. A fin de lograr un diagnóstico precoz, se debe recomendar el empleo de la endoscopía digestiva, como método de primera elección de todo sujeto dispéptico o asintomático con antecedentes familiares de cáncer.

Se controlan también con endoscopías, a aquellos sujetos portadores de condiciones consideradas preneoplásicas, como la anemia perniciosa, gastritis crónica atrófica, especialmente aquellas asociadas a infección por Helicobacter pylori y metaplasia intestinal, la presencia de pólipos gástricos y gastrectomías por causas benignas por más de 15 años de evolución.

Es útil para el diagnóstico diferencial entre las neoplasias y la úlcera gástrica benigna y es muy útil para la identificación de los cánceres precoces o superficiales. Deben tomarse muestras en toda la zona de mucosas sospechosas, de las ulceraciones que se encuentren y de las lesiones polipoides (foto 8). Se describe el tamaño, la localización, la morfología de un tumor. Extremo proximal o distal, las anormalidades, la evaluación en la infiltración de la mucosa, submucosa, en ocasiones la distensibilidad del estómago o la actividad peristáltica anormal o la función pilórica que pueden indicar infiltración extensiva de la submucosa, o extensión extramural de un tumor. Además si se lo complementa con instrumental adecuado como pinzas de biopsias, asas de diatermia, rayos láser se obtendrán muestras de biopsias que permitirán un diagnóstico preciso de cáncer gástrico (Fotos 9-10).

El estudio macroscópico del cáncer gástrico puede ser el correspondiente a una úlcera claramente neoplásica con bordes aplanados o una úlcera aparentemente benigna o tumores fungoides o nodulares. Los lugares afectados con más frecuencia en el cáncer gástrico precoz son el antro y la curvatura menor del estómago, por eso hay que hacer un estudio minucioso endoscópicamente de esta zona.

El tipo infiltrativo conocido como linitis plástica es menos frecuente, la neoplasia se disemina ampliamente a través de todas las capas de la pared gástrica, la ulceración puede ser mínima o estar ausente y las anomalías endoscópicas ser mínimas, salvo una reducción en la distensibilidad gástrica (Fotos 11-12).

La clasificación TNM es la preferida en la actualidad para definir el estadiaje y el pronóstico, se define como carcinoma gástrico precoz al que está limitado a la mucosa y submucosa.

Se puede utilizar una clasificación macroscópica del cáncer gástrico precoz basados en las imágenes endoscópicas y se las puede dividir en 5 grupos:

La ecografía endoscópica es una tecnología relativamente nueva, permite visualizar todas las capas de la pared gástrica, con lo que se identifica la extensión completa de la neoplasia ayudando al diagnóstico y contribuyendo a un mejor estadiamiento.

6.3.1 Tránsito Esófago Gastroduenal (TEGD): Es útil en el diagnóstico del cáncer gástrico. Era el primer examen que se utilizaba para la valoración inicial de un paciente dispéptico, sin embargo la utilidad del estudio radiológico baritado de la porción alta del tubo digestivo ha ido declinando, debido a que la endoscopía constituye el examen de elección en los pacientes sintomáticos. En la mayoría de las instituciones los exámenes radiológicos de doble contrastes, se los realiza sólo en casos seleccionados como en la linitis plástica o estómago en bota de vino, que tiene un aspecto radiográfico característico, que se manifiesta por la pérdida de las rugosidades de la pared gástrica y una disminución de la distensibilidad observada en la fluoroscopía (Foto 13).

6.3.2 Tomografía Computarizada: Como examen de primera elección la tomografía computarizada no se indica en pacientes sintomáticos. El screening se lo realiza preferentemente por endoscopía o en caso que no se disponga de este procedimiento un estudio radiológico de la porción alta del tubo digestivo. En el estadiaje del cáncer gástrico los signos tomográficos son de gran ayuda, y los más comunes son los siguientes (Foto 14):

Presencia de márgenes irregulares, engrosamiento difuso o localizado de la pared gástrica, masas ulcerosas, estómago.

Determinación de una diseminación local o metástasis a distancia o por continuidad hacia esófago, hígado, páncreas, colón.

La tomografía puede demostrar si la serosa está severamente involucrada y sus estructuras vecinas están afectadas, sin embargo no es capaz de demostrar la arquitectura de la pared gástrica, consecuentemente no se puede diagnosticar el límite de la invasión de la pared gástrica.

Por Tomografía se considera que un ganglio que mide más de 1 cm. puede ser metastásico, aunque muchas veces podría ser inflamatorio. Rara vez un ganglio menor a 1 cm. es metastásico, por lo tanto el diagnóstico de metástasis a ganglio linfático se hace con dificultad cuando son tumores pequeños.

El TAC se ha utilizado también como un indicador de comportamiento de respuesta de los ganglios metastásicos durante la quimioterapia.

Para la estadificación de cáncer gástrico los exámenes clínicos y radiológicos, deben correlacionarse con los aspectos endoscópicos y los resultados de la laparoscopia y la cirugía. En ocasiones la tomografía se utiliza para realizar biopsias percutáneas dirigidas. Es también útil en el planeamiento de campos de radiación y en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia así como para detectar recurrencia tumoral temprana.

Para detectar la recurrencia local de un cáncer gástrico después de una gastrectomía se utiliza la endoscopía y el estudio baritado de la parte alta del tubo digestivo, sin embargo en caso de enfermedad localizada la tomografía, cumple un papel muy importante para demostrar enfermedad recurrente en el cuadrante superior izquierdo y parte abdominal anterior, así como metástasis a ganglios regionales o al hígado. Los signos tomográficos que sugieren recurrencia tumoral incluyen masas de tejido blando en el área de la boca anastomótica, obliteración de los planos de clivaje entre el área de la anastomosis y el lecho pancreático.

La presencia de adenopatías locales o evidencia de metástasis a distancia indican recurrencia tumoral, sin embargo hay que descartar ciertos signos como una fibrosis postoperatoria, hematomas, asas intestinales no opacificadas por lo que es necesario realizar una tomografía de control a los dos meses de la gastrectomía.

Las tomografías de tórax, abdomen y pelvis pueden ser utilizadas para determinar la extensión de un tumor

gástrico así como metástasis a distancia, sin embargo en un 50% de pacientes en el momento de la laparotomía presentan mayor extensión de la enfermedad que no se había determinado en una tomografía preoperatora.

La estadificación radiológica del cáncer gástrico se divide en:

Estadío I: El cáncer del estómago produce una masa intraluminal sin engrosamiento de la pared o evidencia de diseminación a distancia o a órganos adyacentes.

Estadío II: El cáncer gástrico muestra engrosamiento de la pared mayor a 1 cm pero sin diseminación más allá del estómago.

Estadío III: Hay engrosamiento de la pared gástrica, con directa extensión de tumor a órganos adyacentes pero sin evidencia de metástasis a distancia.

Estadío IV: Cualquier tumor con metástasis a distancia

6.3.3 Resonancia Magnética: la evaluación de la utilidad de este método diagnóstico ha sido revisada en varios estudios con la finalidad de diagnosticar el grado de invasión extraserosa en cáncer gástrico avanzado y para afinar el diagnóstico preoperatorio de compromiso linfático regional. En estos estudios se ha podido demostrar la desaparición de una banda hipointensa paralela a la pared gástrica con cáncer signo indicativo de compromiso de la pared, dicha banda corresponde al espacio entre la pared gástrica y la grasa perigástrica. Así mismo, se encontró una tasa de detección de metástasis ganglionares macronodulares de un 88%, micronodulares de un 66% y de un 57% para metástasis difusa, porcentajes superiores a los detectados por TC. Actualmente existen estudios preliminares promisorios de RM endoscópica para el tracto gastrointestinal superior que podría tener un papel definitivo para el estadiaje loco regional y la visualización tridimensional de las lesiones.

Este es un procedimiento que ha tenido un impulso grande en el diagnóstico y evaluación preoperatoria del cáncer gástrico (43-44). Recientemente ha aumentado el interés por la laparoscopía unido a la ecografía, proceso denominado laparoscopía endoscópica (45) que ha aumentado grandemente la sensibilidad diagnóstica preoperatoria especialmente en casos en los que el TAC y otros elementos diagnóstico han fracasado, evitando así innecesarias laparotomías.