Es el tipo más utilizado y ofrece una amplia exposición de la cavidad pleural, la incisión sigue el recorrido de la sexta costilla o del quinto espacio intercostal y es curvilínea o en L; uno o dos dedos debajo de la escápula o en el espacio interescápulo vertebral contornea el ángulo de la escápula y llega por delante hacia la línea mamilar, 3 o 4 pulgadas debajo del pezón en el caso de los hombres. Se prepara los colgajos y se seccionan los planos musculares, se secciona el músculo dorsal ancho, el borde inferior del trapecio, se incide parte del músculo romboides y por delante se dividen las fibras del serrato mayor. Si el tórax es rígido se puede resecar un pequeño segmento posterior de dos costillas adyacentes. (Dibujo 2).

Para la identificación de la primera o segunda costilla se toman en cuenta dos puntos: 1) El primer espacio intercostal es más ancho que el segundo; y, 2) El músculo escaleno posterior se inserta en la segunda costilla.

En el caso de la resección pulmonar se valoran 3 estructuras vitales. Para la resección tumoral completa se toma un buen margen de la arteria pulmonar, de la vena pulmonar y el bronquio.

Las estructuras hiliares superiores se investigan con mayor facilidad que las inferiores, aunque es menos traumatizante, permite efectuar neumonectomía, lobectomía superior y media y las lobectomías. La incisión cutánea es curvilínea y va desde el margen esternal a nivel del cuarto espacio intercostal y llega a 3 cms. de la areola hasta la base de la axila detrás del pilar anterior; y en la mujer la incisión cutánea sigue el surco submamario, se secciona el músculo pectoral mayor parte del pectoral menor. El acceso a la cavidad pleural se efectúa en el cuarto espacio intercostal incidiendo los músculos intercostales y seccionando uno o dos centímetros del cuarto cartílago costal a nivel de la articulación esternocostal. (Dibujo 3).

Es importante en el caso de las lobectomías o resecciones conservadoras de pulmón identificar la arteria pulmonar principal y las dos venas pulmonares; y antes de comenzar cualquier procedimiento lo cual puede prevenir una hemorragia durante la operación.

• Se puede utilizar stapler o sutura antes de seccionar el mismo, dejando un buen margen de seguridad. Se puede prevenir dehiscencias y fístulas del muñón bronquial utilizando una cobertura con pleura o un colgajo de teflón. Desviando hacia adelante y arriba se secciona el ligamento pulmonar inferior y se eliminan los ganglios linfáticos contenidos en él y los ganglios linfáticos paraesofágicos inferiores, realizando una cuidadosa hemostasia. Manteniendo el pulmón fraccionado hacia adelante y arriba se libera el esófago de la pared posterior del bronquio, se localiza la bifurcación traqueal y se realiza la disección de los ganglios de la cara posterior del bronquio contralateral.

• Si el tumor está cerca de 2 a 3 mm de la carina o envolviendo se puede realizar una broncoplastia, para asegurar un margen seguro de resección.

Lobectomía Superior Derecha: Al nivel del hilio se localiza la arteria pulmonar y se liga las ramas anteriores y apical posterior del tronco anterior, pudiéndose reforzar con suturas. Incidiendo la adventicia de la vena pulmonar superior se puede tener acceso al plano de clivaje en que permite enganchar el vaso y ligar al nivel de la confluencia de las ramas anterior, posterior y apical, que se ligan distalmente y por separado. Se tracciona el lóbulo liberado de las conexiones vasculares, se diseca el bronquio lobular superior que se sutura de raíz con el engrapador o con puntos separados y se secciona previamente pinzando la porción distal para evitar que el campo operatorio se contamine. Se liberan adherencias laxas del lóbulo superior, la disección linfoganglionar paratraqueal se realiza con las mismas modalidades de la neumonectomía.

Lobectomía media: Se localiza la cisura mayor y la arteria pulmonar, se individualiza la arteria lobular media y se liga y separa, las venas lobular medias son identificadas, a menudo las venas pulmonar superior se subdividen en: superior y venas lobulares medias, que también son ligadas y suturadas por separado. El bronquio lobular medio es identificado, es separado y se realiza la sección con las técnicas anteriores de sutura o con un estapler de TA 30 (3.5 mm).

Lobectomía inferior derecha: Se prefiere una toracotomía posterolateral, las arterias para el lobulor inferior se identifican en la cisura mayor, se prefiere ligar por separado las ramas del segmento superior y las ramas del segmento basal, antes de hacer esto debe identificarse las arterias del lóbulo medio para ser preservadas, se identifica la vena pulmonar inferior, el lóbulo inferior se estira hacia arriba para poder incidir el ligamento pulmonar inferior realizando hemostasia, se secciona el ligamento pulmonar junto con los ganglios linfáticos de ese nivel y los ganglios paroesofágicos bajos. Se liga la vena pulmonar inferior o se puede utilizar una separación con stapler TA 30. Posteriormente se realiza disección a nivel de la cisura menor, para localizar el bronquio, se identifica el segmento superior y un segmento basal, son seccionado y suturados por separados para evitar compromiso del bronquio para el lóbulo medio, se tracciona los lóbulos superior y medio hacia arriba y hacia adentro y se completa la disección de los ganglios linfáticos carinales.

Disección de los linfáticos mediastinales: este procedimiento es esencial en la resección del tumor por carcinomas. Para los nódulos subcardinales (7) se identifica la carina en el mediastino posterior. Los nódulos son disecados a lo largo del borde interno de los bronquios mayores, se realiza hemostasia para prevenir hemotorax posoperatorios. Para los nódulos paratraqueales (2 - 4) la vena ácigo es ligada en la porción media sobre la traquea, se realiza una incisión longitudinal en la pleura mediastinal y se diseca el tejido adiposo que contiene vasos linfáticos y nódulos entre la traquea y la vena cava superior.

Las técnicas son parecidas, pero se consideran varias relaciones anatómicas diferentes en el lado izquierdo, en la parte anterosuperior del hilio se identifica la arteria pulmonar, se identificará con cuidado el nervios frénico, vagos y laríngeo recurrentes. En la parte inferior se diseca la vena pulmonar superior y cuando se retrae hacia la parte superior y anterior el pulmón se identifica la vena pulmonar inferior, incidiendo también el ligamento pulmonar inferior, en la parte posterior e inferior de la arteria pulmonar se localiza el bronquio principal, la pleura mediastinal se incide a lo largo del borde medial de la aorta descendente y la disección del bronquio principal se hace con mucho cuidado, realizando hemostasias, por las pequeñas arteriolas que pueden llegar a un sangrado.

Lobectomías: Parte anterosuperior del hilio, se identifican las ramas anteriores y ápicos posteriores de las arterias pulmonar.

Se realiza una apertura de la cisura mayor, y se identifican preparados ramas arteriales pulmonar superior lingular y para el segmento basal, al igual que se identifican las venas pulmonares. Posteriormente a esto se identifican las ramas bronquiales.

Lobectomía Superior: El bronquio lobular superior es cortado con cuidado para no comprometer el lumen del bronquio lobular inferior, y en el caso de una lobectomía inferior las ramas bronquiales superior y del segmento basal son tomados separadamente.

Disección de los nódulos linfáticos del lado izquierdo.- Los ganglios del grupo 6 de la arteria aórtica y los números 5 de la ventana subaórtica son fácilmente removidos cuando se diseca el hilio pulmonar. Se tiene cuidado de identificar el nervio laríngeo recurrente y el nervio frénico, los ganglios subcardinales (7) son disecados con facilidad pero hay que cuidar de realizar una hemostasia meticulosa.

Los nódulos paratraqueales inferiores, los traqueobronqueales (4) se indentifican siguiendo el bronquio principal izquierdo por encima y detrás de la arteria aórtica. Aparece el nervio laríngeo recurrente anterior a esto. Se incide la pleura mediastinal longitudinalmente al cayado aórtico, entre las arterarias carótidas y subclavia, y se encuentran los nódulos paratraqueales altos (2 - 1).