Criterios
para
suspender
un anti-TNF
1.
Desarrollo
de
toxicidad
relacionada
al
medicamento
(116-121)
2.
Ineficacia
definida
como:
incapacidad
de
llevar
al
paciente
a un das
28 <3.2
en 3
meses.
Sin
embargo,
si
dentro
de estos
3 meses
se ha
conseguido
otros
cambios,
como
reducción
de
esteroides,
recomendamos
mantener
el
medicamento
por
otros 3
meses.
Luego de
esto si
no
conseguimos
das 28
<3.2 lo
retiramos.
3.
Infección
intercurrente
severa (
suspensión
temporal
)
4.
Embarazo
(
suspensión
temporal
)
Que
anti-TNF
usar de
inicio
No
existe
evidencia
que un
anti-TNF
sea
superior
a otro
(122,123).
La
selección
del anti-TNF
debe
estar
basada
en la
rapidez
necesaria
de
controlar
la
enfermedad,
preferencia
del
paciente,
y la
mayor
adherencia
al
tratamiento
que se
pueda
lograr.
Con
infliximab
se
podría
conseguir
un
efecto
más
rápido,
y puede
ser
especialmente
útil en
pacientes
con gran
actividad
inflamatoria,
pero a
las 12
semanas
no
existen
diferencias
entre
los 3
anti-TNF.
El
etanercept
y
adalimumab
por otro
lado no
requieren
co-prescripción
de MTX,
por lo
que son
atractivos
en
pacientes
que no
pueden
utilizar
este
fármaco.
Que
hacer
cuando
un
paciente
no tiene
respuesta
a un
anti-TNF
Existe
evidencia
limitada
a pocos
estudios
que
muestran
que
cuando
hay
falta de
respuesta
primaria
a un
anti-TNF,
el
cambio a
otro
anti-TNF
funcione.
La
evidencia
corriente
sugiere
que ante
la falla
de
etanercept
puede
usarse
infliximab,
y
viceversa
(
124,125).
También
hay
evidencias
de
sustituciones
por
adalimumab
(126,127),
por lo
que
consideramos
que los
3 anti-TNF
son
necesarios,
y no
sustituibles
entre si
(128,129).
Otra
conducta
es
utilizar
un
biológico
de
diferente
mecanismo
de
acción
ante la
falla de
un anti-TNF.
Pueden
otros
DMAR ser
utilizados
asociados
a anti-TNF
Existen
pocos
estudios,
la
mayoría
limitado
a pocos
pacientes,
en los
que
otros
fármacos,
como
Leflunomida
o
azatioprina
pueden
ser
usados
como co-prescripción
de anti-TNF(130,131).
Sin
embargo
hasta
que
tengamos
estudios
definitivos
la única
recomendación
de co-prescripción
es el
metotrexate
(MTX).
Si bien
etanercept
y
adalimumab
no
requieren
de co-prescripción
de MTX,
los
resultados
son
mejores
cuando
se
asocian
(132,133),
y
utilizarlos
combinados
es
nuestra
recomendación.
Dosis
recomendadas
vs dosis
variables
en anti-TNF
en AR
En la
práctica
diaria,
el
paciente
aprende
a
conocer
la
enfermedad,
y
podemos
observar
que
utilizando
dosis
menores,
ej. 25
mg.
semanales
de
etanercept,
o
administración
más
prolongada
ej. 40
mg. de
adalimumab
cada 3 o
4
semanas
se
mantiene
la
eficacia
clínica.
Al no
disponer
de
estudios
que nos
indiquen
que la
eficacia
sobre
progresión
radiológica
se
mantiene
con
dosis
menores
a las
recomendadas,
no
podemos
validar
estas
prácticas.
Nuestra
recomendación
es
mantener
las
dosis
establecidas,
es decir
50 mg.
semanales
para
etanercept,
40 mg.
cada 14
días
para
adalimumab,
y 3 mg./kg
para
infliximab.
En el
caso de
Infliximab
se ha
visto
que
pacientes
que no
responden
a la
dosis
habitual
pueden
hacerlo
al
incrementar
la dosis
a 5 mg./kg.,o
disminuir
el
intervalo
de 8 a 4
semanas.
Nuestra
recomendación
es
mantener
la dosis
y
frecuencia
establecida,
para
mantener
una
relación
costo/beneficio
adecuadas.
Cancer y
anti-TNF
Hay
reportes
aislados
de
algunos
tipos de
cáncer,
incluyendo
linfoma,
reportados
en
estudios
y
postmarketing
en
asociación
con anti-TNF
(134).
No
existe
sin
embargo
evidencia
que
indique
incremento
de
tumores
sólidos
o
procesos
linfoproliferativos
superiores
a lo
esperado
en AR
(135-137).
Un anti-TNF
no debe
iniciarse
en
presencia
de
cáncer.
Si un
cáncer
se
presenta
dentro
de un
tratamiento
con anti-TNF,este
debe
suspenderse.
Los
efectos
en
condiciones
pre-malignas
como
esófago
de
Barrett,
displasia
cervical
y
pólipos
en colon
son
desconocidos,
por lo
que se
recomienda
precaución
en estas
circunstancias.
Procedimientos
quirúrgicos
en
presencia
de anti-TNF
El
tratamiento
con IFX,
ETN o
ADM debe
suspenderse
2 a 4
semanas
antes
del
procedimiento
quirúrgico.
El
tratamiento
debe
restituirse
luego
del
postoperatorio,
en
ausencia
de
infección,
y con
cicatrización
satisfactoria
(
información
proporcionada
por
compañias
farmacéuticas
)
Lupus
eritematoso
sistémico
y
autoinmunidad
Raramente
se ha
reportado
LES en
asociación
con anti-TNF
(138-143),
los
síntomas
se
resuelven
al
suspender
el
tratamiento,
usualmente
dentro
de 6
semanas
a 14
meses.
No se ha
reportado
casos
fatales
o
complicaciones
de
órganos
mayores.
Si se
desarrolla
un LES
mientras
recibe
anti-TNF
La
recomendación
es:
·
Suspender
el anti-TNF
·
Indicar
el
tratamiento
que
precise
en
paciente
con
Lupus-like |
