Evaluación
previa y
monitorización
del
paciente
en
tratamiento
con anti-TNF
Especial
consideración
merece
el mayor
riesgo
de
tuberculosis,
frecuentemente
con
clínica
y
localización
atípicas,
en
pacientes
tratados
con
antagonistas
del TNF,
sobre
todo con
los
anticuerpos
monoclonales
(104-105).
Se
considera
obligatorio
excluir
en todo
paciente
que vaya
a
iniciar
tratamiento
biológico
la
existencia
de
tuberculosis
activa o
contacto
reciente
con
enfermos
con
tuberculosis,
así como
investigar
la
posibilidad
de
infección
tuberculosa
latente.
Para
ello se
debe
recoger
en la
historia:
a)
Antecedentes
de
tuberculosis
y
contactos
recientes
con
pacientes
con
tuberculosis
b)
Realizar
una
radiografía
de tórax
para
descartar
tuberculosis
activa o
signos
radiográficos
concordantes
con una
antigua
infección
tuberculosa.
c)
Prueba
de
tuberculina
(PPD).
Si el
PPD es
positivo,
considerando
como tal
en estos
pacientes
con AR
una
induración
≥ 5 mm a
las
48-72 h,
se
considera
que
tiene
una
infección
tuberculosa
latente.
Si se
detectara
anergia
o una
induración
< 5 mm,
se debe
realizar
una
nueva
prueba
de
tuberculina
(booster),
1-2
semanas
después.
Si a las
48-72 h
del
booster
la
induración
es ≥ 5
mm, se
considera
igualmente
que el
paciente
tiene
una
infección
tuberculosa
latente
(106,107).
Se debe
instaurar
tratamiento
para
infección
tuberculosa
latente
antes de
iniciar
la
terapia
biológica
en las
siguientes
circunstancias:
1)
contacto
reciente
con
paciente
con
tuberculosis
documentada;
2)
antecedentes
de
tuberculosis
parcialmente
tratada;
3)
test
de PPD
positivo
4)
lesiones
residuales
en la
radiografía
de
tórax.
Además,
es
preciso
una
vigilancia
permanente
en
pacientes
en
tratamiento
con
agentes
anti-TNF
para
prevenir
una
reactivación
o
detectar
una
primoinfección
tuberculosa.
Es
importante
instruir
a los
pacientes
sobre el
riesgo
que
conlleva
su
exposición
a
pacientes
con
tuberculosis
activa.
Si se
procede
al
tratamiento
de
profilaxis
de TB se
recomienda
iniciar
el
tratamiento
con anti-TNF
por lo
menos 1
mes
luego de
iniciado.
La pauta
de
elección
para el
tratamiento
de la
infección
tuberculosa
latente
(108) es
con
isoniazida
(5 mg/kg/día
hasta un
máximo
de 300
mg
diarios)
con
suplementos
de
vitamina
B6,
durante
9 meses.
En caso
de
intolerancia
a la
isoniazida,
se
recomienda
rifampicina
en dosis
de 10 mg/kg/día
(máximo,
600 mg
diarios)
durante
4 meses.
La
efectividad
de estas
normas
para
prevenir
la
reactivación
de una
infección
tuberculosa
latente
ha sido
demostrada
por la
importante
disminución
de
nuevos
casos de
tuberculosis
desde
la
implantación
de esta
estrategia
diagnóstica
y
terapéutica
en 2002
(109).
En
pacientes
con
historia
de
tuberculosis,
en los
que el
clínico
tenga
constancia
de su
curación
tras un
tratamiento
correcto,
se puede
iniciar
tratamiento
con anti-TNF.
Sin
embargo
consideramos
que con
la
disponibilidad
de otros
agentes
biológicos
con
menos
riesgo
para TB
los anti-TNF
deberían
ser
considerados
en este
subgrupo
de
pacientes
luego
del
fracaso
de
Rituximab,
abatacept
o
tocilizumab.
Especial
precaución
con los
antagonistas
del TNF
se
recomienda
en
pacientes
con
insuficiencia
cardíaca
congestiva
moderada
o grave,
ya que
ésta
puede
agravarse.
En estos
casos
los
otros
agentes
biológicos
(anakinra,
abatacept
y
rituximab)
son una
opción
terapéutica
interesante.
En
pacientes
con
insuficiencia
cardíaca
leve, se
debe
vigilar
estrechamente
al
paciente
y
suspender
el
tratamiento
en caso
de que
aparezcan
datos de
empeoramiento
de la
insuficiencia
cardíaca.
Se han
descrito
casos de
enfermedad
desmielinizante
con
agentes
anti-TNF,
especialmente
con
etanercept
(110);
se
debería
suspenderlos
si
aparece
un
cuadro
compatible,
o la
presencia
de
neuritis
óptica,
y se
debe
evitar
su uso
en
personas
con
antecedentes
de estos
procesos.
En lo
que
respecta
a la
aparición
de
tumores
en
pacientes
tratados
con
agentes
anti-TNF,
no hay
evidencia
de
riesgo
incrementado
de
tumores
sólidos
más allá
de lo
esperado
en
pacientes
con
artritis
reumatoide
con un
alto
grado de
actividad.
Existen
datos
discordantes
en lo
referente
a
enfermedades
linfoproliferativas
(111,112),
por lo
que se
debe
mantener
una
vigilancia
activa.
En
pacientes
tratados
con
agentes
anti-TNF
se han
detectado
diversos
autoanticuerpos,
así como
cuadros
clínicos
similares
al lupus
inducido
por
fármacos
(113,114).
Si
aparece
clínica
de
lupus,
se
recomienda
suspenderlos
y tratar
los
síntomas
y
signos. |
